Post on 24-Jan-2018
Esguince y luxofractura de tobillo
María Belén López EscalonaInternado Traumatología Victoria
Anatomía
Ligamentos: Visión lateral
Ligamentos: Visión medial
Sindesmosis tibiofibular inferior
Mantiene la unión tibiofibular por encima del nivel articular, siendo fundamental para la estabilidad del tobillo
El ligamento tibiofibular posteroinferior,junto con el ligamento interóseo son losmás resistentes de la sindesmosis y suintegridad determina su estabilidad.
ESGUINCE DE TOBILLO
Introducción
Es el principal motivo de consulta traumatológica en urgencias.
Corresponde a una lesión de los tejidos estabilizadores pasivos del tobillo (cápsula y ligamentos), producidohabitualmente por una torsión forzada más allá de los rangos de movilidad normales de la articulación.
El mecanismo de lesión más frecuente es la inversión forzada con lesión parcial o total del complejoligamentario lateral, aunque también puede afectar conjunta o aisladamente al complejo medial y/osindesmal inferior.
Su incidencia es 1:10.000 habs./día y representa del 15 al 20% de las lesiones deportivas, siendo másfrecuente en la población adulto-joven activa.
Estabilidad del
tobillo
Elementos
anatómicos
estáticos
Congruencia
articular
Complejos
ligamentarios
Elementos
anatómicos
dinámicos
Músculos Tendones
Mecanismo de lesión
Lesiones del complejo lateral
Fuerzas de inversión y/o rotación internaaplicadas al pie con el tobillo en flexiónplantar.
Durante el apoyo y despegue
La lesión del LPAA ocurre en primer lugar,seguida de un grado variable de lesión delLPC.
En raras ocasiones, una fuerza de mayorintensidad produce la rotura del LPAP eincluso la luxación del astrágalo.
Mecanismo de lesión
Lesiones del complejo medial
La rotura del ligamento deltoideo como lesión únicaes rara
Se ha estimado en el 5% de las lesiones ligamentosasdel tobillo.
Lo más probable es que una fuerza en eversión orotación externa de suficiente intensidad como paradesgarrar el ligamento deltoideo lesione también lasindesmosis o produzca una fractura de peroné.
Mecanismo de lesión
Sindesmosis tibiofibular inferior
Tanto la dorsiflexión como las fuerzas en rotaciónexterna son mecanismos implicados en la lesión dela sindesmosis.
La prevalencia real de estas lesiones esdesconocida, dado que no suelen reconocerse oregistrarse.
Su lesión completa provocaría una diástasis francao latente de la mortaja.
Clínica
DolorAumento de
volumen variable
Equimosis perimaleolar
variable
Historia clínica
• Antecedentes de trauma y/o cirugías en la zona.
• Episodios similares.
• Actividad que se desarrollaba al momento del accidente.
• Posición del pie durante el accidente.
• Intensidad y localización del dolor.
• Rapidez del aumento de volumen y hematomas.
• Posibilidad de apoyar la extremidad.
Examen físico
Inspección• La tumefacción es constante en lesiones significativas• Si la exploración se produce en las primeras horas, la
localización de la tumefacción puede contribuir aldiagnóstico preciso, mientras que pasado un tiempo seextenderá a toda la región lateral del tobillo y al pie.
• Inicialmente la hinchazón inmediatamente inferior yanterior al maléolo externo es característica de lesióndel complejo ligamentoso lateral.
Examen físico
Palpación• Debe recorrerse sistemáticamente el pie, el tobillo
y la pierna hasta la rodilla en busca de áreas sensibles tanto en los relieves óseos como en las partes blandas.
Criterios de Ottawa
Se describen para ayudar en la decisión de solicitar radiografías para descartar la presencia de una fractura en un esguince de tobillo.
Tienen una sensibilidad cercana al 93%.
Tomar radiografías de tobillo si hay dolor en la región maleolar y,
al menos uno de los siguientes signos:
• Dolor óseo en el borde posterior o la punta del maléolo lateral.
• Dolor óseo en el borde posterior o la punta del maléolo medial.
• Incapacidad de soportar peso.
Tomar radiografías del pie si hay dolor en la zona media del pie y, al
menos uno de los siguientes signos:
• Dolor óseo en la base del quinto metatarsiano.
• Dolor óseo en el hueso navicular.• Incapacidad de soportar peso.
Estudio
Radiografía
Es indispensable para descartarfracturas u otras lesiones asociadasal esguince, como fracturasosteocondrales o avulsiones.
Las proyecciones habituales debenser la anteroposterior y la lateral deltobillo, y puede completarse elestudio con la proyección demortaja.
Clasificación
Clásicamente los esguinces de tobillo han sido estratificados en tres grados siguiendopautas generales.
Estos grados combinarían la lesión anatómica con la clínica y la inestabilidad.
Elongación sin rotura macroscópica.
Clínica escasa sin inestabilidad.
GRADO I
Rotura macroscópica parcial.
Signos y síntomas más marcados con discreta pérdida de movilidad y cierto grado de inestabilidad.
GRADO II Rotura completa
con gran componente inflamatorio.
Limitación funcional e inestabilidad marcada.
GRADO III
Clasificación
Tratamiento
Aproximadamente el 80% de estas lesiones curarán sin secuelas
RICE
Reposo Hielo Compresión Elevación
Acrónimo del inglés rice, ice,
compression, elevation
LUXOFRACTURA DE TOBILLO
Introducción
Es la fractura más frecuente de una articulación decarga.
Se distribuye por igual en hombres y en mujeres,pero en hombres se da en edades más tempranas,mientras que en mujeres es más frecuente a partirde los 50 años.
Su mecanismo lesional involucra fuerzasrotacionales.
En hombres se relaciona con actividad física ytraumas de mayor energía, mientras que en mujeresse asocia fuertemente al uso de tacos.
Sobre la lesión influye la dirección de la rotación, laposición del pie, la magnitud de la fuerza, pesocorporal y peso cargado al momento de la lesión.
Clínica
Examen físico
• Tumefacción,hematoma, abrasioneso heridas unilaterales obilaterales
• La deformidad es unode los signos mássugerentes de unaluxofractura.
Palpación
• El tobillo debe serexploradocircunferencialmente, yla pierna, a lo largo detoda su longitud.
Estudio
Al completar la exploración física deberemostener idea de la extensión de las lesiones a uno o alos dos lados del tobillo y sobre la necesidad deextender la radiografía a toda la pierna y/o pie.
Estudio radiológico
Obligatorio
Incluye siempre 3 proyecciones:anteroposterior, lateral y mortaja.
Clasificación
Tratamiento
Ortopédico
• Tipos A y B estables
• Desplazamiento menor a 2 mm.
• Sin acortamiento ni rotación de lafíbula
• Sin lesión de complejo ligamentariomedial
• Sin inestabilidad sindesmal
Inmovilización con yeso bota corta o bota inmovilizadora, con pie en 90°, por 6-8 semanas
Carga parcial progresiva de acuerdo al dolor.
Control radiológico semanal.
Rehabilitación al tener consolidación inicial promedio a las 4-6 semanas
Ejercicios activos personales de flexo extensión
2-3 veces al día, luego con kinesiólogo.
Tratamiento
Quirúrgico
• Tipos B inestables, con desplazamiento>2 mm,
• Acortamiento o rotación de la fíbula
• Lesión de complejo ligamentario medial
• Lesión sindesmal.
• En las tipo C
• Falla del tratamiento ortopédico.
• Fracturas bi y trimaleolares
El tratamiento quirúrgico consiste enreducción abierta de la fractura yosteosíntesis mediante el uso deagujas, alambres, placas y/o tornillos.
Se debe realizar control radiológicoposquirúrgico y mantenerinmovilizado sin apoyo por 3 a 6semanas dependiendo del paciente yfractura.
Luxofractura de Maisonneuve
Mecanismo más frecuente
Torsión con eversión del tobillo
Asociada a rotación externa, que determina primero una lesión sindesmal, luego de la membrana interósea y,
finalmente, la liberación de la energía rotacional a nivel del tercio proximal de la fíbula.
Luxofractura de Maisonneuve
Complicaciones
Lesión de partes blandas.
Trombosis venosa
profunda.
Artrosis postraumática.
Retardo de consolidación o pseudoartrosis.
Mala uniónRigidez
articular.
Síndrome de dolor regional
complejo
Bibliografía
Martínez, F. M., & In Martínez-Aedo, A. L. U. (2015). Traumatología yortopedia: Para el grado en medicina.
Orrego, M., Morán, (2014). Ortopedia y Traumatología Básica. Universidadde los Andes.
Silberman, F. S., & Varaona, O. (2010). Ortopedia y traumatología. Madrid:Medica Panamericana.
Cardozo, D. F. R., Rodríguez, N. S., & Cardozo, P. A. R. (2015). Abordaje delesguince de tobillo para el médico general. Revista Salud UIS, 47(1).
Bauer, T., & Hardy, P. (2012). Esguinces de tobillo. EMC-Aparato Locomotor,45(1), 1-11.