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ESTATINAS EN PREVENCIÓN PRIMARIA:
DE LAS GUÍAS A LA PRÁCTICA CLÍNICA
Ángela Trinidad Gutiérrez PérezMédico de Familia. Centro de Salud El Calero (Gran Canaria)Coordinadora Grupo de Trabajo Cardiovascular SoCaMFyC
Estatinas en Prevención Primaria
Las causas más importantes de cardiopatía y AVC son una dieta malsana, la inactividad física, el consumo de tabaco y el consumo nocivo de alcohol.
AVADs atribuidos a factores de riesgo. Europa occidental 2010 (OMS)
Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2224 60. ‐
- HTA: 40% de las muertes- IMC alto: 15%- Nivel de glucosa alto: 15%- Colesterol alto: 10%
Principales factores de riesgo responsables de mortalidad por ECV, ERC y DM
N Engl J Med 2013; 368:1279-1290April 4, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1200303
GUÍAS DISLIPEMIAS
Relación entre el colesterol total séricoy la mortalidad
Rev Esp Cardiol. 2007;60(2):184-95
PREVENCIÓN 1ª y 2ª DE LA ENFERMEDAD CARDIOCASCULAR
Programa de prevención y control de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica de Canarias
RECOMENDACIONES PARA LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Programa de Prevención y control de la EVA
de CANARIAS
Riesgo estimado Objetivo c-LDL
Pacientes con ECV <100 mg/dl (ó <80 mg/dl)
Pacientes de ALTO riesgo •Alteraciones específicas de los lípidos de carácter genético: HF, HFC y Hipoalfalipoproteinemia, cHDL < 35 mg/dl.• Alteración acusada de uno o más de los siguientes FR:• TA ≥ 180/110 mmHg.• CT ≥ 320 mg/dl• cLDL ≥ 240 mg/dl• Hipertensión Arterial con lesión de órgano diana.• Diabetes tipo 1 con microalbuminuria• Diabetes tipo 2.• Algún FRCV y RCV≥ 20%
<130 mg/dl.
Si Diabetes <100 mg/dl
Pacientes riesgo MODERADO Algún FRCV y RCV < 20%
<130 mg/dl.
Tabla clásica de Framingahm-Anderson
Indicaciones Estatinas en Prevención Primaria
• RCV Alto (RCV ≥ 20%) y c- LDL ≥ 130 mg/dl, tras tres meses de tratamiento con medidas no farmacologicas: Estatinas
• LDL ≥ 240 mg/dl: estatinas desde el diagnostico. Objetivo: < 130 mg/dl.• DM: estatinas si el cLDL es ≥ 100 mg/d.
Guías Europeas ESC/EAS 2011
NIVELES DE RIESGO CARDIOVASCULARESC/SEA 2011
Riesgo estimado
Pacientes de MUY ALTO riesgo(ECV, DM 2 o DM 1 y LOD,ERC moderada o grave , SCORE ≥ 10%
Pacientes de ALTO riesgo (FR muy elevado SCORE ≥ 5 a < 10%)
Pacientes riesgo MODERADO (SCORE ≥ 1 a < 5%)
Pacientes de BAJO riesgo (SCORE < 1%)
Reiner, et al. E Heart J 2011;32:1769-1818
SCORE
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO PARA EL CLDL
Reiner, et al. E Heart J 2011;32:1769-1818
Clases de recomendación
Niveles de evidencia
Reiner, et al. E Heart J 2011;32:1769-1818
Clases de recomendación y niveles de evidencia
Estrategias de intervención en función del RVC total y cLDL
Reiner, et al. E Heart J 2011;32:1769-1818
RECOMENDACIONES PARA LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ESC/SEA 2011
Riesgo estimado Objetivo cLDL Rec Estudios
Pacientes de MUY ALTO riesgo(ECV, DM 2 o DM 1 y LOD,ERC moderada o grave , SCORE ≥ 10%
<70 mg/dl ó50%
I. A 15, 32, 33
Pacientes de ALTO riesgo (1FR muy elevado SCORE ≥ 5 a < 10%)
< 100 mg/dl IIa. A 15-17
Pacientes riesgo MODERADO (SCORE > 1 a ≤ 5%)
< 115 mg/dl IIa. C ?
Pacientes de BAJO riesgo (SCORE ≤ 1%)
? ? ?
Reiner, et al. E Heart J 2011;32:1769-1818
Guías Americanas ACC/AHA 2013
-
TRATAMIENTO
No se recomienda tratar para alcanzar unas determinadas cifras objetivo de cLDL.
- Nueva ecuación para el cálculo de RCV
Grupos Intensidad Estatinas
ECV establecida
cLDL ≥190 mg/dL
cLDL 70-189mg/dLY edad 40-75 años
Diabetes
cLDL 70-189mg/dLY edad 40-75 años
RCV ≥7,5%
- Nueva ecuación para el cálculo de RCV
Grupos Intensidad Estatinas
ECV establecida ≤ 75 años: Estatina de Alta intensidad> 75 a: Estatina Moderada intensidad
cLDL ≥190 mg/dL Estatina de Alta intensidad
cLDL 70-189mg/dLY edad 40-75 años
Diabetes Estatina Moderada intensidad (Alta intensidad si RCV ≥7,5%).
cLDL 70-189mg/dLY edad 40-75 años
RCV ≥7,5% Estatina de Alta intensidad
RCV 5 – 7,5%O edad < 40 años o > 75
Valorar Estatina Moderada intensidad
Se reafirma en las recomendaciones de las guías europeas de dislipemias
y de prevención cardiovascular en la práctica clínica actualmente vigentes
En las evaluaciones económicas, las estatinas son coste-efectivas
respecto a los tratamientos no activos en prevención secundaria de la
ECV y en prevención primaria de pacientes de alto riesgo, pero su
relación coste-efectividad se va haciendo más incierta conforme
disminuye el riesgo
“El original de la guía se actualiza en parte para
permitir la consideración de nuevas pruebas en las
herramientas de evaluación de riesgos y para
reflejar los cambios en los precios y la
disponibilidad de estatinas genéricas”.
National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE). Lipid modification, [accedido septiembre 2014];Disponible en: www.nice.org.uk/.
Recomendaciones
• Identificación y evaluación de la ECV: QRISK2• Recomienda el uso de no-HDL-c en lugar de c-LDL. • Agrupan las estatinas en 3 categorías:• baja intensidad si la reducción es de 20% a 30%• intensidad media si la reducción es 31% a 40%• de alta intensidad si la reducción está por encima de 40%.
National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE). Lipid modification,
Recomendaciones NICE 2014
Prevención primariaOfrecer atorvastatina 20 mg o equivalente si el riesgo QRISK2 ≥ 10% [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
En las personas con diabetes tipo 1• Ofrecer estatinas si DM 1 > de 40 años, DM > 10 años evolución,
nefropatía o tienen otros FRCV. • DM1: Considerar estatinas: Atorvastatina 20 mg. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
En las personas con diabetes tipo 2• DM2 y riesgo QRISK ≥ 10%: Ofrecer Atorvastatina 20 mg
National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE). Lipid modification, [accedido septiembre 2014];Disponible en: www.nice.org.uk/.
Conclusión
Casi dos tercios (62%) de las publicaciones citadas para apoyar las recomendaciones de atención primaria eran de relevancia incierta a los pacientes en la atención primaria. Los grupos de desarrollo de las guías deben identificar con mayor claridad las recomendaciones están destinadas a la atención primaria y las incertidumbres acerca de la relevancia de la evidencia en la que se apoya para los pacientes de atención primaria, para evitar el posible sobretratamiento.
Estatinas en prevención primaria
Implicaciones para la práctica
Estatinas para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares(Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews
2014 Issue 1. Art. No.: CD004816. DOI: 10.1002/14651858.CD004816
Actualmente la totalidad de las pruebas apoya los beneficios
de las estatinas para la prevención primaria. Los metanálisis
de los datos de pacientes individuales ahora aportan pruebas
sólidas para apoyar su uso en pacientes en bajo riesgo de
enfermedades cardiovasculares. Actualmente, se necesitan
análisis adicionales del costo-eficacia para guiar la
ampliación del uso a estos grupos de bajo riesgo.
OBJETIVOS EN PREVENCIÓN 1ª DE LA ENFERMEDAD CARDIOCASCULAR
DM
EVA
RCV MOD
SEC/EAS
NICE: QRISK2 ≥ 10%: Atorvastatina 20 mgObjetivo: ↓40% el no -HDL-c.ACC/AHA: 40 a 75 años con
LDL 70-189 mg/dl
-DM: Estatina moderada Int- RCV≥ 7,5%: Estatina alta Int
N Engl J Med 2013; 368:1279-1290April 4, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1200303
Åkesson A et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(13):1299-1306.