ESTRATEGIAS DE PRESERVACIÓN VESICAL EN

CÁNCER MÚSCULO-INVASIVO

TIENEN ALGÚN USO?

JUAN LUIS JARAMILLO VALENCIA

Residente Urología Universidad CES

EPIDEMIOLOGÍA

Neoplasía mas común de sistema urinario

90% células transicionales

74.000 nuevos casos y 16.000 muertes en USA

Adjuvant chemotherapy for muscle invasive urothelial carcinoma of the bladder. Up to date. 2015

Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169-180

73 años

EPIDEMIOLOGÍA

70% no son músculo-invasores al diagnóstico

12° 4°

La profundidad de la invasión es el factor pronóstico mas importante en la sobrevida y la recurrencia

Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169-180

OPCIONES DE MANEJO??

TERAPIAS CONSERVADORAS RTU

RTU + braquiterapia

Cistectomía parcial

Radiación + quimioterapia

Bladder preservation treatment options for muscle invasive urothelial bladder cáncer, UpToDate 2015

Recurrencia 5 años: 50%

J.A. Witjes (Chair), E. Compérat, N.C. Cowan. Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. European Association of Urology 2015

RADIOTERAPIAINDICACIÓN

Pacientes de edad avanzada

Paliación de síntomas locales

Recurrencia después de Rt sola 70%

Sobrevida a 5 años 20-40%

Radical cystectomy and bladder sparing treatments for urothelial bladder cancer. UpToDate2015

NO ES UNA ALTERANTIVA ACEPTABLE

RADIOTERAPIA Componente crítico de TMT

Variable Dosis de irradiación Esquemas de fraccionamiento Secuencias de tratamiento Volumen de tratamiento

Técnicas: Radioterapia de intensidad modulada (IMRT) Radioterapia guiada por imágenes (IGRT)

64-66 Gy en 32-33 fracciones 55 Gy en 20 fracciones

Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169-180

Simulacíón previa con vejiga vacia con poco contraste

Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169-180

RADIOTERAPIA DE INTENSIDAD MODULADA

Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169-180

BRAQUITERAPIA

INDICACIONES Únicos Menores de 5 cm

Radical cystectomy and bladder sparing treatments for urothelial bladder cancer. UpToDate2015

Datos no concluyentes, por lo cual aún no se recomienda

Mejores resultados: Terapia trimodal (TMT)

RTU Vesical / Quimioradioterapia concurrente ------CR Salvamento

J.A. Witjes (Chair), E. Compérat, N.C. Cowan. Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. European Association of Urology 2015

TERAPIA MULTIMODAL

RTUV + radiación + quimioterapia : “terapia trimodal”

1980

Universidad de París, Harvard y Erlanger

Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. UpToDate.2015

RC: 70%

CRITERIOS DE SELECCIÓN

Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169-180

OTROS CANDIDATOS

No candidatos a cirugía

Deseo de conservar vejiga nativa

Cáncer urotelial

Tumores unifocales <5cm

No ubicación en el domo

Bladder preservation treatment options for muscle invasive urothelial bladder cáncer, UpToDate 2015Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. UpToDate.2015

FACTORES ASOCIADO A RESPUESTA COMPLETA

RTUV Completa Estadio tumoral Hidronefrosis Multifocalidad CIS Función vesical basal

Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169-180

RESECCIÓN TRANSURETRAL

CANDIDATOS Únicos

Ubicación en trígono o paredes laterales

Radical cystectomy and bladder sparing treatments for urothelial bladder cancer. UpToDate2015

RESECCIÓN TRANSURETRAL

Criti cal Analysis of Bladder Sparing with Trimodal Therapy in Muscle-invasive Bladder Cancer: A Systematic Review- e u r o p e a n u r o l o g y ( 2 0 1 4 )

“Es conocido que la RTU de vejiga sola brinda un control oncológico inadecuado en cáncer vesical músculo-invasor con altas tasas de recurrencia y progresión”

RESECCIÓN TRANSURETRAL RTOG

Erlangen Massachusetts General Hospital

tasas de RC (79% vs 57%)

Una RTUV menos que completa no es un contraindicación absoluta para

preservación vesical

Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169-180

HIDRONEFROSIS Predictor etapa avanzada y disminución de OS

RTOG 89-03: OS a 5 años 33% y sin 54%

Ha sido criterio de exclusión en varios ensayos de TMT. RTOG 89-03

RC HNF 38% y sin 64% Hospital General de Massachusetts tasa

RC con HNF 52% y sin 77% Pacientes con HNF malos candidatos para preservación vesical

Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169-180

MODALIDADES TRTSPLIT

Massachusetts General Hospital (MGH) y Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) RTUV QT RDT Inducción Cistoscopia

CR: QT-RDT Consolidación No CR: Cistectomía radical

CONTINUO

The University of Erlangen RTUV CRT curso completo

No respuesta cistectomía salvamento

• Búsqueda literatura en Ingles 1990 – 2013

• Comparación Regimen continuo y dos fases (Split)

OS 5 años No hubo diferencias significativas entre los dos regímenes de tratamiento

Los peores resultados se observaron en pacientes con estadio> T2 o uropatía obstructiva

> Eficaz terapia continua > RC

Estudio multicéntrico, fase 3 , Asignación aleatoria

360 pacientes radioterapia con o sin quimioterapia concurrente QT fluorouracilo y mitomicina

RESULTADOS A los 2 años

supervivencia libre de enfermedad locorregional QT RDT 67% RDT 54%

seguimiento de 69,9

A los 5 años supervivencia global

QT RDT 48% RDT 35%

EA grado 3 o 4 > quimiorradioterapia 36,0% vs. 27,5%

1980- 2013 RT externa a la vejiga y linfáticos pélvicos: Dosis inicial de 40 Gy Refuerzo vesical de 54 Gy QT: cisplatino y mitomicina+ 5 fluorouracilo

Dosis total 64-65 Gy

Resultados 5 años

CS: 25-30%OS: 36-

82%CSS: 50-

82%

348 pacientes

T2-T4

RTUV+quimioradición 64-65Gy

Re-biopsia 40Gy

T2 5 años 74% 10 años 67%15 años 63%

T25 años 61%10 años 43% 15 años 28%

T3–45 años 53%, 10 años 49%15 años 49%

T3–4 5 años 41%10 años 27% 15 años16%

Para pacientes no candidatos a cistectomía, la terapia trimodal es una opción de preservación vesical con altas tasas de sobrevida a largo plazo . Se requiere de un equipo multidisciplinario para lograr estos resultados.

n: 468 6 estudios

5 estudios fase II (RTOG 8802, 9506, 9706, 9906, and 0233)

1 studio fase III (RTOG 8903)

Exclusión: compromiso nodal o metástasis

T2 61%

T3 35%

T4 4%

Seguimiento 4.3 años ( 7.8 años sobrevivientes) (205)

RC después de quimioradiación: 69%

Sobrevida enfermedad especifica 5 años 71% 10 años 65%

Recaída enfermedad músculo invasora 5 años 13 % 10 años 14%

Recaída de enfermedad no invasora : 5 años 31% 10 años 36%

Metástasis a distancia: 5 años 31% 10 años 35%

Sobrevida global : 5 años 57% 10 años 36%

La sobrevida especifica por enfermedad en la terapia trimodal en los diferentes estudios es comparable con la cistectomía inmediata en paciente con tumor músculo invasor en estadios similares.

Dada la baja tasa de recurrencia a largo plazo, la terapia trimodal es considerada una alternativa a la cistectomía, especialmente en pacientes que no son buenos candidatos a cirugía.

RESULTADOS TERAPIA TRIMODAL

Resultados prospectivos y retrospectivos similares a los obtenidos después de cistectomía radical en OS

CR 70% OS 73% Sobrevida cáncer especifica 50% -82%. Conservación vesical 80% a los 5 años

Guillaume Ploussard. Critical Analysis of Bladder Sparing with Trimodal Therapy in Muscle-invasive Bladder Cancer: A Systematic Review. European Urology. 66 (2014) 120–137

Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169-180

v

TMT inferior a la cistectomía?

Discrepancia en 50% entre clínica y espécimen

MATERIALES Y METODOS Ausencia de ensayos aleatorizados controlados

estudios prospectivos y retrospectivos.

No se incluyeron pacientes con ganglios regionales clínicamente positivos

DISCUSIÓN La mayoría ECA fase III no llegan a su fin

Falta de interés de muchos urólogos

Problema de la asignación al azar

No adherencia TMT

Muestra heterogénea tipo paciente, estadio tumoral, modalidad de tratamiento y presentación de datos

CONCLUSIÓN Verdadera ventaja en OS a 5 años de TMT sobre RC

No diferencia en subgrupos T2 o > T2

TMT debería opción de tratamiento en vez de una alternativa a la RC en el tratamiento para MIBC Elección bien informada

Preferencias y necesidades individuales

TOXICIDAD AGUDA DE TMT Toxicidad tolerable

Principales hematológica, gastrointestinal y genitourinario neuropatía QT Cisplatino

BC2001 : No aumento de toxicidad grado 3-4 con QT concurrente en comparación con RT sola

Guillaume Ploussard. Critical Analysis of Bladder Sparing with Trimodal Therapy in Muscle-invasive Bladder Cancer: A Systematic Review. European Urology. 66 (2014) 120–137

Guillaume Ploussard. Critical Analysis of Bladder Sparing with Trimodal Therapy in Muscle-invasive Bladder Cancer: A Systematic Review. European Urology. 66 (2014) 120–137

TOXICIDAD TARDIA No datos suficientes toxicidad después de 5 años

La tasa de estas complicaciones varía entre estudio

Toxicidad G I -II GU 10% a 25% GI 5% a 6%

urgencia, nocturia, disuria, diarrea, proctitis , cistitis hemorrágica, estenosis uretral

Guillaume Ploussard. Critical Analysis of Bladder Sparing with Trimodal Therapy in Muscle-invasive Bladder Cancer: A Systematic Review. European Urology. 66 (2014) 120–137

SEGUIMIENTO EN TERAPIA CONSERVADORA Cistoscopia y citología

Cada 3 meses por los primeros 2 años

Cada 6 meses 2-5 años

Luego cada año

Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. UpToDate.2015

RECURRENCIA DESPUÉS DE MANEJO CONSERVADOR

Cistectomía de salvamento: sobrevida 40-50% (lo que representa 10-20% menos comparado con la cirugía

inmediata)

Radical cystectomy and bladder sparing treatments for urothelial bladder cancer. UpToDate2015

CISTECTOMÍA PARCIAL

INDICACIONES

Único

Localización anterior o domo

En divertículos

CONTRAINDICACIONES

CIS

Compromiso de uretra

Recurrencia de tumores vesicales o uroteliales altos

Radical cystectomy and bladder sparing treatments for urothelial bladder cancer. UpToDate2015

Margen 2 cm

THE JOURNAL OF UROLOGY, Vol. 175, 2058-2062, June 2006

THE JOURNAL OF UROLOGY, Vol. 175, 2058-2062, June 2006

n: 25 Tumor único Recurrencia??

5 años Libre de recurrencia 64% Sobevida enfermdad especifica:84% Sobrevida global: 70%,

Tamaño tumoral: asociado a recurrencia, <p 0,03

CISTECTOMÍA RADICAL

Sobrevida 50-65% (80% pT2) T2 : 74% T3 52% T 36%

El estadio tumoral y compromiso nodal son predictores independientes de sobrevida

Adjuvant chemotherapy for muscle invasive urothelial carcinoma of the bladder. Up to date. 2015

Mortlidad de la cistectomía a 90 días < 69 años : 2% 70-79 aos : 5 % > 80 años : 9 %

Bladder preservation treatment options for muscle invasive urothelial bladder cáncer, UpToDate 2015

CISTECTOMÍA RADICAL

Lancet 2003; 361: 1927–34

E U R O P E A N U R O L O G Y 6 2 ( 2 0 1 2 ) 5 2 3 – 5 3 3

NEOADYUDANCIA A todos antes de la cirugía: menor riesgo de recurrencia y aumenta la sobrevida con respecto a la cirugía sola

Pero el administrarlo no justifica que se retrase la cirugía

Radical cystectomy and bladder sparing treatments for urothelial bladder cancer. UpToDate2015

CONCLUSIONES

Las terapias conservadoras son una ALTERNATIVA a la cistectomía radical, aunque existan estudios con resultados similares en cuanto a OS y DSS, ya que muchos de ellos tienen sesgos.

Considerar la terapia cnservadora en pacientes altamente seleccionados con facilidad en el seguimiento, lo cual es poco probable en nuestra población.

Seguir de manera estricta los criterios de selección para la escogencia de los pacientes que se beneficien de este tipo de terapia.

Ofrecer a todos los pacientes con enfermedad músculo-invasora la cistectomía radical coma el GOLD STANDARD.