Post on 09-Feb-2021
MÁSTER EN MEDICINA COSMETICA Y DEL ENVEJECIMIENTO
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BARCELONA
Tesinante: Carmen Patricia Avalos Correa
Estudio prospectivo experimental de
la Ozonoterapia en el Tratamiento de
Onicomicosis: Ozono gaseoso y
aceite de girasol ozonizado
(OLEOZON), una terapia combinada
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
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RESUMEN
Existen múltiples estudios para comprobar la eficacia del aceite ozonizado en el campo
de la dermatología. También existen varios estudios realizados para demostrar la acción
antibacteriana, antimicótica, regenerativa del aceite de girasol ozonizado OLEOZON y de otros
aceites ozonizados. Sin embargo, no existen estudios que utilicen el ozono gaseoso en pacientes
para comprobar su eficacia en el manejo de la onicomicosis. Objetivo: Demostrar que la terapia
combinada utilizando ozono gaseoso y aceite ozonizado OLEOZON reduce el tiempo para lograr
una mejoría clínica y/o curación micológica en pacientes con onicomicosis. Método: Se realizó
un estudio prospectivo experimental con una muestra de 21 sujetos de ambos sexos y edad entre
18 y 70 años (edad promedio 51 años) con previo diagnóstico realizado por medio de una prueba
KOH y/o cultivo positivo (85.71% pacientes con cultivo y KOH positivo; la mayoría positivos
para T. rubrum). Los sujetos incluidos en el estudio debían tener dos o más años de presentar
onicomicosis con historia de persistencia por incumplimiento del tratamiento o por no haber
seguido ningún régimen terapéutico aun teniendo conocimiento de la onicomicosis, tratamiento
fallido o recurrencia. Se realizó la ozonoterapia combinada utilizando el equipo Medozon
Compact HAB para administrar el ozono gaseoso una vez por semana (80 µg/ml, 60 µg/ml y 45
µg/ml), máximo de 3 aplicaciones, y aceite ozonizado OLEOZON con aplicaciones diarias,
durante 30 días, en el día y la noche. Se utilizó el aceite OLEOZON ya que cuenta con múltiples
estudios que han demostrado su seguridad, efectividad y acción antibacteriana y antimicótica.
Conforme a la mejoría clínica evaluada con el índice SCIO, se redujo la concentración y el
tiempo de exposición de ozono gaseoso. Los pacientes acudieron una vez por semana al
consultorio. El ozono gaseoso se aplicó una vez por semana, 3 aplicaciones en total excepto en
aquellos pacientes que obtuvieron un índice de severidad de cero puntos antes de las tres
aplicaciones de ozono gaseoso calculadas para la ozonoterapia combinada. Sin embargo, las
aplicaciones de aceite ozonizado sí se realizaron durante 30 días, independientemente del SCIO.
Luego se solicitó a los pacientes realizar un cultivo en agar Sabouraud para confirmar la curación
micológica. Diseño: Se obtuvo toda la información por medio de una historia clínica completa y
los resultados de cultivo y KOH realizados con anterioridad por los pacientes. Las evaluaciones
y el seguimiento se realizaron en el consultorio de la investigadora ubicado en la ciudad de
Guatemala desde mayo 2012 hasta mayo 2013. Resultados: Se determinó que 57.5% de las uñas afectadas correspondía al primer artejo del pie; 47.82% correspondían al pie derecho
(72.72% de ellos, hombres) y 52.17% de los casos correspondían al pie izquierdo (58.33% de
ellos hombres). El 70.73% de las uñas (29 de 41 uñas) tuvo una puntuación inicial severa
( 26.2757 y DS 5.8480); la puntuación más alta fue de 35 puntos (20.68% de los dedos) y la
puntuación severa más baja fue de 16 puntos (6.9% de los dedos). Entre las uñas con SCIO
severo el 62.06% eran casos de onicomicosis en el primer artejo del pie. Ya que la mayoría de
los casos se presentó en el primer artejo del pie, se separó las 41 uñas en dos grupos:
onicomicosis en el primer artejo del pie y onicomicosis en el 2°, 3°, 4° , 5° artejo del pie y dedo
índice de mano derecha. Se utilizó la prueba de Friedman para evaluar si existe diferencia en el
índice de severidad SCIO medido en cuatro tiempos diferentes (día 0, día 7, día 14 y día 21) y se
demostró que la diferencia de la puntuación SCIO medida en cuatro tiempos diferentes no es
significativa (el valor obtenido fue menor al valor tabular para ambos grupos). Por lo que se
procedió a realizar la prueba no paramétrica de Wilcoxson y se demostró que la diferencia en la
puntuación SCIO al día 0 y al día 21 sí era significativa en los dos grupos (p < 0.0005 y p <
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3
0.0005 respectivamente). Al finalizar el tratamiento 7% de las uñas (3 de 41) tenía puntuación
moderada (SCIO: 8, 10 y 12 puntos) - mostrando una reducción del 37.5% en la cantidad inicial
de uñas con puntuaciones moderadas- y 92.68% de las uñas (38 de 41) contaban con una
puntuación leve, de las cuales 60.53% (23 de 38 uñas) alcanzó una puntuación de cero en el
índice de severidad. Los once pies izquierdos lograron una puntuación SCIO ≤ 1 en un
promedio de 15.27 días y 66.67% de las uñas de lado derecho (dedo índice y 9 pies derechos)
obtuvo un índice de severidad ≤ 1 en un promedio de 11.2 días. En cuanto al resultado final del
cultivo 85.71% de pacientes obtuvo un cultivo negativo y 14.28% de ellos obtuvo un cultivo
positivo, 2 positivos para Trichophyton rubrum y uno positivo para Epidermophyton floccosum,
con una mejoría clínica (reducción de 10, 13 y 33 puntos en el índice inicial respectivamente).
En dos pacientes con cultivo control negativo se obtuvo un índice de severidad moderado con
una reducción de 10 y 20 puntos en el índice inicial, respectivamente. En los días que los
pacientes continuaron únicamente con aplicaciones de aceite ozonizado, no se obtuvo ningún
cambio adicional en las uñas. Conclusiones: La ozonoterapia combinada es efectiva para lograr
una mejoría clínica ya que la diferencia de la puntuación inicial y final del índice de severidad es
significativa. De todas las uñas evaluadas, el 80.55% (29 de 36) obtuvo un cultivo negativo con
un índice de severidad igual o menor de 1 (79.31% de ellas con un índice de severidad de 0
puntos), 16.66% (6 de 26 uñas) obtuvo un cultivo negativo con un índice de severidad de 2
puntos y 2.77% (1 de 36 uñas) obtuvo un cultivo negativo con un índice de severidad de 4
puntos. Ya que únicamente el 14.3% de los pacientes obtuvo un cultivo positivo al final del
estudio, se considera que la ozonoterapia combinada es un método efectivo para lograr una
mejoría clínica y una curación micológica.
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
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INDICE
1. INTRODUCCION…………………………………………………………………….. 6
1.1 Antecedentes………………………………………………………………………...6-7
1.1.1 Definición de Onicomicosis………………………………………………………7-8
1.1.2 Factores de Riesgo………………………………………………………………..8-9
1.1.3 Anatomía de la uña normal………………………………………………………9-10
1.1.4 Métodos de inspección……………………………………………………………..10
1.1.4.i Inspección de la uña…………………………………………………………..10-11
1.1.4.ii Índice de Severidad de Onicomicosis………………………………………..11-16
1.1.5 Clasificación de la Onicomicosis…………………………………...………….16-18
1.1.6 Diagnóstico.…………………………………………………………………….21-22
1.1.6i Confirmación del diagnóstico antes de iniciar el tratamiento……………………..21
1.1.6ii Diagnóstico Diferencial……………………………………………………….21-22
1.1.6iii Factores de Mal Pronóstico……………………………………………………...22
1.1.7 Tratamiento.………………………………………………….…………………22-29
1.1.7i Antimicóticos orales………………………………………………………...…22-26
1.1.7ii Antimicóticos tópicos…………………………………………………………26-28
1.1.7iii Terapia combinadas……………………………………………………………..28
1.1.7iiii Opciones terapéuticas adyuvantes…………………………………………...28-29
1.1.8 Recurrencia……………………………………………………………………..29-30
1.1.9 Curación…………………………………………………………………………...30
1.1.10 Pronóstico………………………………………………………………………..30
1.1.11 OZONO………….……………………………………………………………31-43
1.1.11i Propiedades del Ozono………………………………………………………….31
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5
1.1.11ii Historia……………………………………………………………….31-33
1.1.11iii Mecanismo de acción del ozono……………………………………………33-34
1.1.11iv Efectos Clínicos del ozono………………………………………………….34-35
1.1.11v Precauciones al usar el ozono………………………………………………..35-36
1.1.11vi Aplicaciones de la ozonoterapia…………………………………………….36-38
1.1.11vii Aceite Ozonizado…………………………………………………………..39-43
1.1.11viii Acción antibacteriana, antimicrobiana y antifúngica del aceite ozonizado.41-42
1.1.11ix Aplicaciones Terapéuticas del Ozono Gaseoso y del Aceite Ozonizado…..42-43
1.2 JUSTIFICACION………………………………………………………………...43-44
2. OBJETIVOS…………………………………………………………………………..44
2.1 Objetivo General…………………………………………………………….……….44
2.2 Objetivo Específico…………………………………………………………………..44
3. METODOLOGIA………………………………………………………………….45-47
3.1 Diseño del estudio………………………………………………………………..46-47
3.2 Población de estudio……………………………………………………………........46
3.2.1 Criterios de inclusión y exclusión……………………………………………...46-47
3.3 Hipótesis del estudio…………………………………………………………………47
4. MATERIAL y METODOS……………………………………………………......48-49
5. RESULTADOS………………………………………………………………...….49-55
6. DISCUSION……………………………………………………………………….55-58
7. CONCLUSIONES y RECOMENDACIONES……………………………….………58
8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…..………………………………………...59-61
9. ANEXOS…………………………………………………………………………..62-69
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1. INTRODUCCION
Las infecciones fúngicas en piel, cabello y uñas están entre las infecciones más comunes
a nivel mundial. Dicha infección predomina en la niñez, la tercera edad, el sexo masculino e
inmunocomprometidos con enfermedades como la diabetes, el cáncer o el VIH.
El diagnostico de una dermatofitosis (infección fúngica en la piel) generalmente se basa
en las características clínicas y la respuesta al tratamiento empírico y puede ser confirmado por
medio de una prueba con hidróxido de potasio (KOH), por medio de un estudio histológico,
examinando un raspado bajo la luz de una lámpara de Wood o haciendo un cultivo.
En el caso de la tinea ungueal u onicomicosis, usualmente se presenta cuando hay una
infección crónica subyacente causada por dermatofitos. Es común en pacientes de edad
avanzada, diabéticos e inmunocomprometidos pero también se presenta sin necesidad de algún
factor predisponente.
La onicomicosis se puede presentar de varias maneras pero la más común comienza en el
margen distal y lateral subungueal, puede extenderse hasta involucrar a toda la uña y es causada
por el Trichophytum rubrum. Las uñas que están afectadas generalmente son gruesas y
levantadas, con una descoloración blanca o amarilla y agrietadas. Puede verse afectado el
crecimiento de la uña y en ocasiones puede haber un desprendimiento espontaneo con o sin una
mínima presión.
La Candidiasis casi siempre resulta exclusiva de las uñas de las manos, en ocasiones
inoculada por morderlas y generalmente es menos extensa que la típica infección por
dermatofitos. (1)
El impacto de la onicomicosis varía y puede reducir sustancialmente la calidad de vida y
causar incapacidad física además de limitaciones sociales y psicológicas (a nivel emocional), por
lo cual es de gran importancia establecer un tratamiento efectivo que motive a los pacientes ya
que las actuales líneas de tratamiento desalientan fácilmente y muchos otros simplemente se
acostumbran a vivir con esta condición sin crear conciencia.
1.1. Antecedentes
La onicomicosis es una enfermedad común de la uña, causada por dermatofitos,
levaduras y hongos, que afecta al lecho o a la lámina o placa ungueal. Tiene una prevalencia
mundial de aproximadamente 2-13% y representa el 40% de toda alteración en la uña. (2,3) En
el 80% de los casos involucra a las uñas de los pies, especialmente la del primer ortejo. (3)
En España en un estudio de 10.000 habitantes se determinó una prevalencia de 2,6%; en
el Reino Unido 2,7% sobre 9.000 habitantes; en Estados Unidos 2%-3%; en Guatemala 2,6%, sin
embargo la prevalencia aumenta cuando se incluyen datos de laboratorio, como en Finlandia, con
una prevalencia de 8,4%. (4)
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En un estudio realizado en 1995, se determinó que la prevalencia de la onicomicosis
incrementa con la edad y se reportaron los siguientes resultados para Estados Unidos:
Entre la edad de 16 y 34 años, la prevalencia fue del 1.3%, entre 35 y 50 años de edad fue del 2.4% y a los 50 años de edad se encontró una prevalencia del 4.7%. Roberts, quien
realizó el estudio, aclaró que se han reportado resultados similares para España. (3)
Durante una convención, se propuso desarrollar un sistema numérico reproducible que
graduara la extensión y evolución de la onicomicosis distal para clasificarla en leve, moderada y
severa. Esta nueva guía de tratamiento permite establecer el grado de afección de acuerdo a los
hallazgos clínicos para determinar clínicamente la severidad de la onicomicosis, guiar la elección
terapéutica y predecir el resultado del tratamiento, por lo tanto también permite predecir la
respuesta al tratamiento (2).
1.1.1 DEFINICION: Onicomicosis
La palabra onicomicosis proviene del griego onyx y mykes que significan uña y hongo,
respectivamente. Es el término usado para describir una infección de las uñas causada
principalmente por dermatofitos (90%) como Tricofiton rubrum (responsable de 71% de los
casos), Tricofiton mengagrophytes (responsable de 5% de los casos), Mycrosporum y especies de
Epidermofiton. Un 5-7% es causado por especies de Candida y un 3% por no dermatofitos como
Fusarium, Aspergilus, Acremonium y Escopulariopsis. (3, 5)
Para algunos pacientes, una enfermedad ungueal es solo un inconveniente cosmético y no
un problema médico, por lo cual buscan consejo o asesoría por motivos estéticos y cosméticos.
Sin embargo, puede ocasionar dolor, incomodidad social y emocional, daño permanente en la
uña y contagio a otras personas. Dependiendo de su clasificación, el paciente puede requerir un
tratamiento a largo plazo. (5)
Aunque la mayoría de agentes etiológicos son hongos, no todas las afecciones de la uña
son de origen fúngico ya que pueden ser causadas por otras condiciones clínicas como un
trauma, trabajos húmedos (constante sumersión en agua), VIH-SIDA, inmunodeficiencia como
resultado de un trasplante de órgano o de medula ósea, edad avanzada, psoriasis, dermatitis
atópica, diabetes (con predominancia de Candida spp), receptores de un trasplante renal, etc.
Los Dermatofitos spp. se encuentran con mayor frecuencia en países occidentales de
clima templado y son comunes en el sexo masculino en las uñas de los pies como resultado del
uso constante de zapato cerrado, sudor y ejercicio . Las levaduras, Candida spp. (Candida
albicans, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, etc.), en su mayoría se encuentran en
regiones tropicales y subtropicales y en personas cuyas manos con frecuencia están sumergidas
en el agua, por lo cual es más común encontrarlas en las uñas de las manos de las mujeres. En
general los más afectados son principalmente pacientes de edad media.
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
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Entre las especies de moho como Aspergilus spp., Scytalidium spp., Geotricum candidum
y Fusarium spp., el Scytadilium es un hongo saprofitico que está presente en agua, tierra, plantas
y ciertos materiales en descomposición y se transmite por contacto directo. Las personas más
afectadas son aquellas mayores de 60 años de edad. (5)
Los dermatofitos son responsables del 90% de onicomicosis en uñas del pie y 50% de las
onicomicosis en uñas de la mano. Las especies de Candida, particularmente Candida albicans,
predominan en las infecciones de las uñas de la mano. (6)
Los dermatofitos del estrato córneo, cabello y uñas son comunes, pero la infección a nivel
de la dermis y del tejido subcutáneo es muy rara. Aunque la infección dermatofítica rara vez es
peligrosa, su alta incidencia y prevalencia y morbilidad asociada, la hacen un importante
problema de salud pública. (7)
1.1.2 Factores de Riesgo
1. Uso de instalaciones comunales de baño y de actividades recreacionales 2. Calzado oclusivo y de tacón alto 3. Inmunocompromiso
a. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) b. Trasplante de órganos c. Medicamentos y/o terapias inmunosupresoras, como por ejemplo para cáncer o
antibióticos de amplio espectro.
4. Edad avanzada a. Mala circulación periférica b. Diabetes miellitus c. Trauma ungueal a repetición d. Mayor exposición a hongos patógenos e. Funcionamiento subóptimo del sistema inmune f. Inactividad g. Incapacidad para recortar las uñas del pie o para mantener adecuado cuidado e
higiene en las uñas del pie.
5. Contacto con la fuente de infección, por ejemplo el contacto de la cara al ordeñar la vaca es una infección común por Trichophyton verrucosum.
6. Trauma o malos hábitos como morderse las uñas (3, 7)
La prevalencia de onicomicosis es muy variable tanto en adultos como en jóvenes. Esto
se comprobó luego de una revisión realizada en 1997, con estudios en varios países, que
establecía una prevalencia de onicomicosis en la niños y jóvenes con un rango del 0% (Estados
Unidos, Inglaterra y Finlandia) al 2.6% (Guatemala).
Para conocer más acerca de la prevalencia de onicomicosis en los jóvenes de Norte
América, se efectuó un estudio prospectivo con una muestra de 2,500 sujetos de 18 años de edad;
pacientes y familiares residentes de Canadá y Estados Unidos. Las uñas fueron inspeccionadas
para hallazgos de onicomicosis y se tomó muestras para cultivo y evaluación microscópica.
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
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Once sujetos fueron diagnosticados con onicomicosis (10 sujetos con onicomicosis en
uñas del pie y 1 sujeto con onicomicosis en las uñas de la mano), indicando una prevalencia del
0.44%; sin embargo, 7 de estos sujetos habían sido referidos para ser tratados por onicomicosis o
tinea pedis. Por lo tanto, la prevalencia de sujetos con un diagnóstico primario de onicomicosis o
tinea pedis fue del 0.16% (4/2,500).
La onicomicosis es menos frecuente entre jóvenes ya que están menos expuestos a
ambientes que contienen a los patógenos, el crecimiento de sus uñas es mucho más rápido, hay
menor superficie ungueal para invasión y existe una menor prevalencia de tinea pedis. (7)
1.1.3 ANATOMIA DE LA UÑA NORMAL
Para comprender la patogénesis dermatofítica del hongo, es necesario conocer la
anatomía y el crecimiento normal de la uña. Una uña normal, además de estar formada por
queratina densa, está compuesta por las siguientes partes:
1. La raíz: porción de uña por debajo de la piel 2. El cuerpo, lámina o placa: la parte expuesta de la uña 3. Las paredes: son los márgenes de piel que se encuentran en el límite lateral y proximal
del cuerpo de la uña; también llamados pliegues laterales y pliegue proximal.
4. El eponiquio o pliegue distal: es la parte más distal en el lecho ungueal y la extensión distal del estrato corneo de la piel. Cubre la raíz de la uña y está conformado por la
epidermis que incluye a una capa granular similar a la de la superficie plantar y volar.
5. La cutícula: límite distal del eponiquio y capa cuernuda del pliegue proximal de la uña. 6. El lecho ungueal: continuación del estrato germinativo en el cual se recuesta la uña 7. Matriz distal o lúmula: área semilunar de color blanco que se encuentra en la base de la
uña. (7, 8)
La matriz es el centro de crecimiento de la uña y se extiende 5mm por debajo del pliegue
proximal de la uña. Esta consiste de varias capas de células del estrato germinativo y tiene dos
componentes, la matriz estéril y la matriz germinativa. En el pie, la matriz germinativa se
extiende a 5-8mm de la lúnula en sentido proximal y profundo respecto al eponiquio. La matriz
germinativa contribuye al crecimiento de la uña. La cutícula está formada por un estrato córneo
modificado y protege a la matriz contra cualquier infección. (8)
A medida que crece la uña, las células de la matriz se dividen, se diferencian y queratinizan;
finalmente son incorporadas a la placa ungueal. La placa es la estructura ungueal de mayor
tamaño y crece deslizándose hacia adelante y sobre el lecho ungueal, en donde el límite distal de
la placa se libera del lecho.
En general las uñas crecen a una velocidad promedio de 0.1mm/día (1cm cada 100 días). Las
uñas de la mano crecen 2-3mm al mes y las del pie crecen tan sólo 1mm al mes. Por lo tanto,
deben pasar aproximadamente 3-6 meses para reemplazar totalmente una uña de la mano y entre
12 y 18 meses para reemplazar totalmente una uña del pie. Esta velocidad de crecimiento
depende de la edad, la estación, el nivel de ejercicio realizado y factores de herencia y con
frecuencia se ve reducida en caso de una enfermedad vascular periférica, onicomicosis y en
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
10
personas de edad avanzada. Esta característica provee información reciente del estado de salud y
alteraciones fisiológicas por lo que en el pasado se utilizó como una herramienta diagnóstica. (7,
9)
1.1.4 METODOS DE INSPECCION
Signos clínicos de la onicomicosis:
1. Oncolísis (separación de la uña respecto su lecho) 2. Hiperqueratosis (uñas callosas y gruesas) 3. Uñas opacas 4. Inflamación del parénquima (debido a la inflamación de la piel plegada en la orilla de la
uña)
5. Cambio de color (2)
Evaluar otros cambios en las uñas:
1. Onicogrifosis (engrosamiento de la uña) 2. Onicodistrofia (degeneración en la forma de la uña) (9) 3. Paroniquia
La paroniquia es una inflamación dolorosa y de rápida evolución que se desarrolla en el
pliegue lateral y proximal de la uña. Puede ocurrir espontáneamente o puede ser secundario a un
trauma o manipulación de la uña. En caso de existir material purulento, este se extrae utilizando
una aguja 23 ó 21G y con ello alivia el dolor inmediatamente. Es raro que la paroniquia aguda
progrese a una forma crónica. El tratamiento de la paroniquia aguda depende del grado de
inflamación y la presencia o ausencia de un absceso. Se da tratamiento tópico con un anestésico
(mupirocina o bacitracin/neomicina/polimixina B “neobol”) y un corticoesteroide del grupo II o
III como la betametasona (crema).
Una paroniquia crónica evoluciona lentamente y generalmente afecta varias uñas
simultáneamente. La piel alrededor de la uña está inflamada e irritada y al realizar un cultivo
este es positivo para Candida u organismos gram negativo o positivo. La respuesta al
tratamiento es lenta y se debe procurar mantener secas las manos por lo que se aconseja no lavar
platos ni su propio cabello. El tratamiento consiste en aplicar antimicóticos tópicos. (10)
1.1.4.i Inspección de las uñas
Para evaluar la uña, la puntuación del área involucrada (0-5) es multiplicada por la
puntuación de la proximidad de la afección a la matriz (1-5) y luego se suman 10 puntos en caso
de existir un parchado o una raya longitudinal (dermatofitoma) o ante la presencia de
hiperqueratosis subungueal mayor de 2mm.
Ya que la presencia de una raya longitudinal o un parchado e hiperqueratosis subungueal
representa una gran carga fúngica, la puntuación de estos hallazgos se toma en cuenta una única
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
11
vez. Por lo tanto, si se observa múltiples rayas o una raya y un parchado e hiperqueratosis
subungueal >2mm, únicamente se asignan 10 puntos.
La puntuación máxima por cada uña es de 35 puntos. (2)
La severidad de la onicomicosis se clasifica de la siguiente manera, de acuerdo a la puntuación:
Puntuación ≥5: onicomicosis con una afección leve en la uña
Puntuación 6-15: onicomicosis moderada
Puntuación 16-35: onicomicosis severa
Cuando se considera a una uña clínicamente curada, se le asigna una puntuación de 0.
El sistema de puntuación permite leves variaciones en la calificación; si el médico
califica la severidad como una onicomicosis que ha abarcado un 50% pero otro médico
considera que la onicomicosis severa es cuando el área afectada consiste en un 55% de la uña, al
multiplicar el área afectada por la proximidad de la afección a la matriz ungueal proveerá la
misma puntuación para una afección leve, moderada o severa. (2)
1.1.4.ii Índice de Severidad de la Onicomicosis
Previamente al índice de severidad de la onicomicosis (OSI), se desarrollaron dos
sistemas para determinar la severidad de la afección. El primer sistema, Sergeev et al., basa sus
puntuaciones en la manifestación clínica de la onicomicosis, la extensión de la infección, el
grado de hiperqueratosis subungueal y la velocidad de crecimiento de la uña de acuerdo con la
edad del paciente. (11, 12)
Indice de severidad de onicomicosis desarollado por Sergeev et al.
Hallazgo de importancia Grado 1 Grado 2 Grado 3 Presentación clínica (f) DLSO SWO PSO
Profundidad de la infección fúngica (d) < 1/3 1/3 - 2/3 > 2/3
Grado de hiperqueratosis (h) < 1mm o ausente 1-2 mm >2mm *DLSO: Onicomicosis distal lateral subungueal. SWO: Onicomicosis blanca superficial. PSO: Onicomicosis subungueal
proximal.
Estos datos luego se debían introducir en la siguiente fórmula:
Índice Clínico: [(d/3)3-f (f + h(3 - f))]1- [(2 - f)(3 - f)/2]
Hallazgo de importancia Grado 1 Grado 2 Grado 3
Localización (l) uña de 2 - 5 dedo en la mano uña del pulgar o del 2-5 uña del primer
dedo del pie dedo del pie
Edad del paciente en años (a) < 25 25 - 60 > 60
(12, 13)
Al utilizar la fórmula, los valores de SWO, PSO y DLSO serán 1, 3 y 1-5
respectivamente. El índice toma en cuenta el crecimiento de la uña. Este componente puede
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
12
reflejar la cantidad de terapia necesaria para erradicar la onicomicosis e indica aproximadamente
el tiempo necesario para crecimiento completo de la uña en tratamiento. Las puntuaciones del
índice tienen un rango de 1-30 y se calcula con la siguiente ecuación:
SCIO = [(d/3)3-f (f + h (3-f)) ( l) (a + 3)/3]1-[(2-f)(3-f)/2]
Tratamiento según la puntuación del Índice Clínico de Severidad de Onicomicosis (SCIO)
Puntuación Esquema de tratamiento Tratamiento tópico: retirar (recortar o limar) las partes marginales de la uña
1-3 que se encuentran afectadas y aplicar antifúngico local hasta que vuelva a
crecer una uña sana.
Tratamiento tópico con menor éxito que con frecuencia depende de la velocidad
3-6 de crecimiento de la uña. La terapia sistémica se recomienda en uñas de creci-
miento lento o con onicomicosis proximal.
6-9 Terapia sistémica: ITRACONAZOL
Esquema propuesto para uñas de la mano: 2 pulsos de 200mg BID
9-12 Terapia sistémica: ITRACONAZOL
Esquema propuesto para uñas del pie: 3 pulsos de 200mg BID
12-16 Terapia sistémica: ITRACONAZOL
Esquema popuesto: 4-5 pulsos de 200mg BID
16-20 Terapia combinada con tratamiento tópico y sistémico
Se recomienda un tratamiento queratolítico adecuado
20-30 Considerar avulsión de la uña
Continuar con terapia sistémica
(12)
El segundo sistema, Baran et al., considera 10 criterios sopesados por la implicación de
un pronóstico. No es capaz de clasificar la afección en leve, moderada y severa. Sin embargo,
se utilizaba para predecir la respuesta al tratamiento y una puntuación alta sugería un mal
pronóstico.
Ninguno de los dos sistemas mencionados fue validado. (11)
Para desarrollar el sistema de puntuación para la severidad de la onicomicosis, se utilizó
como modelo el índice de severidad del área de la psoriasis. Al momento de seleccionar los
hallazgos clínicos que debían evaluarse, el grupo de dermatólogos expertos en onicomicosis
tomó en cuenta el progreso de la onicomicosis superficial distal y los factores de mal pronóstico
de la onicomicosis.
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
13
Además de tomar en cuenta los factores de mal pronóstico, se realizó un estudio con 100
fotografías de uñas afectadas para ser examinadas y de esta manera seleccionar hallazgos
fácilmente identificables que representen la severidad de la enfermedad y ayuden a determinar la
respuesta al tratamiento y probabilidad de una cura, la duración del tratamiento y la percepción
del paciente respecto a la enfermedad. (2)
Se realizaron dos evaluaciones para demostrar la confiabilidad del sistema de puntuación.
La confiabilidad fue asesorada utilizando el coeficiente de correlación de intraclase (ICC) y el
coeficiente Cronbach. Un valor Cronbach > 0.7 generalmente se considera un marcador de alta
confiabilidad y valores ICC > 0.9 generalmente indican una excelente correlación.
El primer estudio incluyó 37 dermatólogos a quienes se les pidió evaluar 8 fotografías de
uñas con onicomicosis, después de haberles enseñado como utilizar el sistema OSI
(Onychomycosis Severity Index) con diferentes imágenes de uñas. Se le entregó a cada uno, una
hoja con un formato estándar para apuntar las puntuaciones de las ocho fotografías que fueron
proyectadas para ser evaluadas por los dermatólogos.
Las fotos de las uñas representaban un amplio rango de severidad. El sistema de
puntuación demostró ser muy confiable para todas las uñas (Cronbach = 0.99 e ICC = 0.95).
En la segunda evaluación se mostraron 49 uñas onicomicóticas a 3 personas: un experto
en el sistema OSI y dos dermatólogos a quienes se enseñó cómo utilizar el sistema de
puntuación. Se pidió a los tres médicos que evaluaran al mismo paciente y luego apuntaran la
puntuación en la hoja estándar. Ningún médico tuvo acceso a las puntuaciones realizadas por los
otros evaluadores.
Este estudio fue realizado en la Universidad de Alabama en Birmingham (34 pacientes) y
en el Centro de Investigaciones de Dermatología en Oregón (24 pacientes). Las uñas evaluadas
en ambos lugares proveían un amplio rango de severidad (puntuación de severidad, promedio de
15.6 puntos en Alabama y un promedio de 17.5 puntos en Oregón).
El sistema de puntuación OSI demostró una elevada confiabilidad en ambos lugares
donde se realizó el estudio (Universidad de Alabama: Cronbach = 0.99 e ICC = 0.96 y en el
Centro de Investigaciones Dermatológicas de Oregon: Cronbach = 0.98 e ICC = 0.93). (2)
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
14
Los hallazgos clínicos seleccionados para el índice de severidad de onicomicosis (OSI:
Onychomycosis Severity Index) son los siguientes:
Área afectada
Proximidad de la enfermedad respecto a la matriz
Presencia de dermatofitomas
Presencia de hiperqueratosis subungueal severa (>2mm)
El área afectada y la proximidad de la enfermedad respecto a la matriz son dos factores
fácilmente cuantificables y también son medidas claras de la severidad de la infección. La
presencia de un dermatofitoma e hiperqueratosis subungueal son hallazgos críticos porque
representan una manifestación fúngica localizada. (2)
Área afectada
Comprende el porcentaje de la uña afectada por la onicomicosis.
La medición se obtiene basándose en los límites del pliegue proximal y distal y los pliegues laterales de la uña.
Esta determinación resulta difícil en los casos de onicomicosis crónica porque el lecho ungueal deja de existir a medida que aparecen dermatoglifos y la porción distal del lecho
comienza a queratinizarse. En estos casos, debe aproximarse la hendidura distal. En
otras situaciones el paciente o el medico ha retirado la uña afectada y el área afectada
debe aproximarse desde la hendidura distal.
Aunque puede ser difícil determinar el porcentaje exacto del área afectada, es más fácil
determinar un rango utilizando una escala. Por lo cual se asignó una puntuación de la siguiente
manera:
0 puntos: no se observa un área afectada. Uña considerada clínicamente curada.
1 punto: 1-10% de la uña está afectada.
2 puntos: 11-25% de la uña está afectada
3 puntos: 26-50% de la uña está afectada
4 puntos: 51-75% de la uña está afectada
5 puntos: ≥ 76% de la uña está afectada
Cuando el área afectada está entre 1-10%, ocasionalmente puede indicar una “cura” si el
resultado del análisis micológico es negativo para hongos. (2)
Proximidad de la enfermedad respecto a la matriz
Este es un hallazgo importante para determinar el pronóstico de la uña y también es un
componente crítico en el índice de severidad de la onicomicosis. Cuando la matriz está
involucrada, es indicativo de un mal pronóstico y amerita una puntuación separada.
La proximidad de la infección es especialmente importante cuando sólo hay infección en
la cara lateral de la uña porque ésta puede extenderse hacia la lúnula y con ello involucrar sólo el
10% del área de la uña con lo cual se clasificaría erróneamente con una puntuación baja si no se
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
15
estuviera considerando la cercanía de la onicomicosis a la matriz. En este caso la puntuación
realmente es de 5 puntos puesto que la cercanía a la matriz denota severidad.
Puntuación según la proximidad de onicomicosis respecto a la matriz
La uña está dividida en 4 secciones horizontales. (Figura 1)
Onicomicosis presente en el cuarto distal: 1 punto
Onicomicosis que se extiende hasta la primera mitad de la uña: 2 puntos
Onicomicosis abarca hasta el tercer cuarto: 3 puntos
Onicomicosis en la sección proximal: 4 puntos
Onicomicosis involucra la lúnula y el pliegue proximal de la uña, por lo tanto afecta a la matriz: 5 puntos
Rayones longitudinales o parches (dermatofitoma)
Una raya longitudinal generalmente está cerca del pliegue lateral de la uña. Se debe tener
cuidado de no confundir la presencia de las rayas con una verdadera onicolisis. Por ello se ha
definido la presencia de rayas longitudinales como aquellas líneas que se extienden desde un
borde libre de la uña hacia el extremo proximal de la misma.
Los dermatofitomas representan colecciones de hifas fúngicas al examen histológico,
similares a un aspergiloma. La penetración de los antimicóticos en un dermatofitoma es
limitada. Los pacientes con dermatofitoma tienen menor probabilidad de lograr una cura cuando
son tratados con terbinafina.
Un dermatofitoma puede existir como una raya amarilla, blanca o anaranjada longitudinal
o una mancha amarilla redonda. Al evaluar la mancha, el área no debe estar contiguo a un borde
de la uña libre de infección y el parche no debe confundirse con la onicolisis (ver Figura 2 A y
B). Puede existir más de un dermatofitoma en la misma uña, pero solo a uno se le asigna la
puntuación con un máximo de 10 puntos. La presencia del dermatofitoma por lo tanto clasifica a
la uña como una categoría moderada o severa según el área y el tamaño de la afección.
Puntuación de acuerdo a la presencia de rayones o parches en la uña
Uña con un dermatofitoma (1 raya o 1 parche): 10 puntos
Hiperqueratosis subungueal
Representa un engrosamiento del estrato corneo en respuesta a una infección fúngica. La altura se mide desde el lecho ungueal hasta la lámina.
Este hallazgo se considera de mal pronóstico porque la terapia antimicótica puede tener dificultad para penetrar cuando el área tiene un grosor mayor a 2mm.
Es importante que al momento de hacer la medición, sólo se tome en cuenta el área de debridamiento y no la placa ungueal en sí.
Puntuación según el grosor:
Hiperqueratosis subungueal >2mm: 10 puntos
Hiperqueratosis subungueal
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
16
En general, una uña con una puntuación baja tiene una mayor probabilidad de responder
favorablemente a una terapia convencional. Una uña con una puntuación alta resulta más difícil
de tratar. De igual manera, una uña afectada moderadamente que tiene una puntuación de 6 será
más fácil de tratar que una uña de afección moderada con una puntuación de 15.
El OSI se desarrolló analizando fotografías de uñas afectadas sin embargo, la intensión
del sistema es para aplicación clínica. Este sistema provee un método de evaluación
estandarizado y por lo tanto la medición de la severidad es objetiva. En la práctica clínica, esta
herramienta permite una evaluación rápida y fácil que puede utilizarse a lo largo del tratamiento
para una efectiva documentación. (12)
1.1.5 Clasificación de la Onicomicosis
La onicomicosis se clasifica de la siguiente manera:
1. Onicomicosis distal subungueal (DSO): es la más común y afecta inicialmente las plantas de los pies y las palmas de las manos y a las uñas, aunque es más común la
infección de las uñas de los pies. Afecta la porción distal del lecho de la uña y la capa
interior de la uña. El agente causal migra proximalmente a través la matriz subyacente.
Se genera una inflamación leve con lo cual resulta una paraqueratosis focal e
hiperqueratosis, con dos consecuencias: onicolisis y engrosamiento de la región
subungueal. El espacio subungueal puede actuar como reservorio para bacterias y
mohos, que pueden sobreinfectar, dando a la placa ungueal una apariencia café
amarillenta. (5, 7)
En la onicomicosis superficial distal (DSO), la infección primero se extiende desde la piel
hacia el borde distal libre o a los pliegues laterales. En una infección temprana, la placa
de la uña parecer ser normal y la infección está limitada al estrato córneo del lecho
ungueal y al eponiquio. Frecuentemente con el tiempo esto lleva a un engrosamiento del
estrato córneo (hiperqueratosis subungueal). Luego de ello la infección ya puede
progresar proximalmente a lo largo de los bordes dando una apariencia quebradiza que se
manifiesta con la aparición de líneas sobre la uña.
A medida que se ve involucrada la placa, puede cambiar de color a un tono amarillo, café
o gris. Después la hiperqueratosis sugungueal progresa y se despega la placa ungueal
resultando en una onicolisis. Con el tiempo la placa ungueal comienza a desmoronarse y
se hace gruesa.
En algunos casos, la hiperqueratosis subungueal no es un hallazgo prominente y en vez
de ella, hay rayones longitudinales, parches o ambos que son característicos de
dermatofitomas o de un absceso fúngico.
Por lo tanto, en los casos severos de DSO hay 2 subtipos que pueden ocurrir
concomitantemente:
1. Hiperqueratosis subungueal prominente (medida desde el lecho hasta la placa). 2. Parches fúngicos y/o rayones en la uña. (2)
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
17
Usualmente es causada por el dermatofito Tricophyton rubrum, aunque también puede
ser causada por Tricophyton mentagrophytes, Tricophyton tonsurans y E floccosum.
2. Onicomicosis superficial blanca (WSO): Es mucho menos común que la DSO, se estima que es responsable de 10% de casos de onicomicosis. Afecta únicamente las uñas
de los pies, principalmente de individuos saludables. La invasión es directa a la placa
superficial de las uñas y al progresar abarca toda la placa e infecta la capa cornea del
lecho ungueal y el eponiquio.
Se reconoce por la presencia de “islas blancas” opacas y bien delineadas en la placa
externa de la uña que se aglomeran y esparcen a medida que avanza la enfermedad,
destacándose luego una uña áspera, blanda y quebradiza. Hay inflamación pero es
mínima. Usualmente el agente causal es el Tricophyton mentagrofites y produce una
apariencia blanca susceptible a desmoronarse. Sin embargo, otros no dermatofitos
también pueden ser agentes causales: Aspergillus terreus, Acremonium roseogrisum
(Acremonium potronii) y Fusarium oxysporum.
3. Onicomicosis subungueal proximal (PSO): Muy poco común. El hongo entra a través de la cutícula para posteriormente invadir la porción proximal del lecho y la placa
recientemente formada de la uña y entonces migrar distalmente. La placa de la uña se
torna blanca cerca de la cutícula.
Clínicamente se presenta con hiperqueratosis subungueal, onicolisis, leuconiquia y
destrucción de la placa proximal de la uña. Su patrón de crecimiento es desde el pliegue
proximal en la lúnula distalmente hasta involucrar todas las capas de la uña.
Aunque esta es la manifestación menos frecuente de onicomicosis en la población
general, es muy común en los pacientes con SIDA y es considerado un hallazgo temprano
importante del VIH (virus de inmunodeficiencia humana). El agente causal más común
es el Tricophyton rubrum.
4. Infección causada por Cándida: Es la onicomicosis de los pacientes con candidiasis mucocutánea crónica y su agente etiológico es la Candida albicans. Hay una invasión de
la totalidad de la placa ungueal. La Cándida spp. Puede causar otros síndromes como la
onicolisis y paroniquia. Estas manifestaciones son más comunes en las mujeres y con
frecuencia afectan el dedo medio de la mano que puede estar en contacto con la Candida
presente en la vagina o a nivel intestinal.
Esta onicomicosis puede clasificarse en tres categorías:
Uñero o panadizo (whitlow): Infección que comienza como una paroniquia y afecta las estructuras que rodean a la uña. Inicialmente hay edema y
enrojecimiento del tejido circundante. A diferencia de una invasión dermatofítica,
la Cándida penetra la placa ungueal sólo después de haber atacado al tejido
blando que rodea a la uña. Después de infectarse la matrix, pueden aparecer
depresiones transversas en la placa ungueal (líneas de Beau) que se vuelven
convexas, irregulares y ásperas y finalmente distróficas. Es la infección más
común de la Cándida
Granuloma de Cándida: Responsable de menos del 1% de los casos de onicomicosis. Los pacientes con candidiasis mucocutánea crónica están en riesgo
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
18
de desarrollar este tipo de onicomicosis. Se observa en pacientes con
inmunocompromiso e involucra una invasión directa de la placa ungueal y puede
afectar a la uña en todo su grosor. En casos avanzados hay edema en el pliegue
lateral y proximal hasta que los dedos tienen aspecto de garra (pseudo-clubbing
or “chicken drumstick” appearance).
Onicolisis: Puede presentarse cuando la placa de la uña se ha separado del lecho ungueal. Es más común en las uñas de las manos. La hiperqueratosis subungueal
distal se puede ver como desprendimientos amarillo-grisáceos en la placa
ungueal.
5. Onicomicosis total distrófica (TDO): Esta clasificación se utiliza para describir una enfermedad ungueal en fase terminal, aunque algunos lo consideran simplemente otro
subtipo de onicomicosis. Puede tratarse del resultado final de cualquiera de los cuatro
patrones principales de onicomicosis. Toda la uña se encuentra engrosada y distrófica y
la lesión es muy similar a la de una DSO. (5, 7)
1.1.6 Diagnóstico
El diagnóstico de la onicomicosis es clínico, epidemiológico y micólogico. Se basa en la
historia clínica, examen físico, microscópico y el cultivo de especímenes de la uña. Es
importante recordar que varios desórdenes de las uñas pueden enmascarar las infecciones por
hongos como por ejemplo: la acrodermatitis halopea, el liquen plano, el melanoma del lecho de
la uña, psoriasis del lecho de la uña, oncolisis, paroniquia, síndrome de Reiter y el síndrome de la
uña amarilla. (4, 13)
El aspecto clínico de la lesión ungueal orienta a la posible causa micótica y también
puede sugerir el agente de la misma. (4)
No todas las uñas con apariencia distrófica son el resultado de una infección fúngica. En
un estudio realizado en 1979 menos del 50% de los pacientes con diagnóstico clínico, presentó
un cultivo positivo para hongos. (13)
En relación con los datos epidemiológicos, la procedencia del paciente puede orientar en
la valoración de cultivos de especies exóticas o pocos frecuentes; también interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas, como tinea pedis, dada la frecuente asociación
que se ha encontrado entre éstas y las onicomicosis; contacto con posibles focos infectantes,
como otras personas o animales; la ocupación que favorezca el desarrollo de la micosis; el
antecedente de traumatismo ungueal, etcétera.
Las pruebas de laboratorio más comunes para confirmar el diagnóstico de onicomicosis
son la microscopía directa con hidróxido de potasio (KOH) y un medio de cultivo para hongos.
Si la muestra se obtiene de la porción más proximal de la uña afectada, se registrará un mayor
campo con presencia de organismos. (3)
Antes de obtener la muestra, se debe limpiar adecuadamente el área.
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
19
Onicomicosis distal subungueal: utilizar un bisturí número 15 o una pequeña lima. Se sujeta
proximalmente y se procede a limar y debridar el lecho y la superficie de la lámina ungueal
afectada. Pero deben descartarse antes los residuos del primer raspado ya que los útiles serán los
del siguiente raspado. Si el patrón de afectación subungueal es distal y lateral, se recolecta el
material debajo de la lámina ungueal tratando de llegar al límite entre la zona sana y la afectada.
(4, 6)
Onicomicosis proximal subungueal: cortar la superficie normal de la placa de la uña a la altura
de la lúnula y colectar los desechos blancos de la porción más profunda de la placa. La
obtención de esta muestra es dificultosa. Se debe comenzar con un raspado a nivel de la lámina
externa de la uña y se labrara progresivamente un orificio en la parte más profunda hasta llegar
objetivamente a la zona afectada. (4, 6)
Onicomicosis superficial blanca: raspar las manchas blancas sobre la uña y descartar la
superficie más exterior para luego recolectar los residuos blancos mediante un raspado intenso de
la zona afectada.
Cuando se sospecha que la onicomicosis es causada por Cándida, se debe recolectar el
material más cercano a las orillas proximal y lateral de la uña. Y en caso de onicolisis por
Cándida, se debe recolectar el material del lecho de la uña y si es necesario raspar la capa
exterior de la uña. (6)
Si hay exudado, se debe recolectar el mismo o raspar por debajo del pliegue ungueal o
hacer las dos cosas. En el caso de los exudados que se observan en casos con distrofia total de la
uña, se toman muestras de la parte superficial y subungueal además de tomar una muestra del
exudado.
Algunos autores mencionan la “biopsia de la uña” como una muestra a partir de la cual se
puede establecer un diagnóstico definitivo, sobre todo en aquellos pacientes en los que se
sospecha otra enfermedad (por ejemplo, psoriasis), sin embargo dado que se trata de una
maniobra cruenta que no mejora significativamente la sensibilidad del estudio, no se realiza en
forma rutinaria. (4)
Los raspados se colocan en un tubo de ensayo para luego agregar el hidróxido de potasio
al 20 ó 25% mezclado con glicerol al 5%. Se coloca una gota en el portaobjetos y se tapa con el
cubreobjetos. Se investiga por microscopía indirecta si hay presencia de hongos descartando
hifas o levaduras.
La combinación de la técnica de hidróxido de potasio (KOH) y el cultivo de la muestra
obtenida se considera el método diagnóstico gold standard. Se obtiene una prueba KOH positiva
40-60% de las veces y esto puede ser por una muestra insuficiente o una técnica inadecuada al
momento de realizar el examen. En cuanto al medio de cultivo, un resultado positivo para
hongos se reporta en 50-75% de las muestras que han sido KOH positivas. (6)
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
20
El cultivo confirma el diagnóstico, y antes de afirmar un diagnóstico negativo para
onicomicosis deben realizarse tres cultivos. (3, 4)
Cundo el examen directo es negativo y en el cultivo hay presencia de levaduras o mohos
no dermatofitos, se cita nuevamente al paciente para tomar nuevas muestras para confirmar o
descartar la causa micótica de la lesión. Sin embargo, resulta difícil que el paciente regrese para
la segunda muestra y por ello, aunque puede resultar costoso, es recomendable tomar múltiples
muestras y si crece el mismo hongo en más de cinco de los veinte fragmentos de uñas
sembrados, se puede interpretar que ese es el agente etiológico. (4)
Hidróxido de Potasio
Se coloca la muestra obtenida en KOH al 10 ó 15% y se agrega calcoflúor y un poco de
calor para ayudar en el diagnóstico, pero pueden ocurrir falsos negativos y falsos positivos. La
tinción de calcoflúor resalta la pared celular del hongo porque tiñe a la quitina y con ello
aumenta la probabilidad de un verdadero resultado positivo y reduce el riesgo de obtener
resultados con falsos negativos. (13)
El examen microscópico directo de la muestra se hace con el agregado de KOH al 40%,
esto permite ablandar, digerir y aclarar parcialmente la queratina, facilitando la visualización de
los elementos fúngicos. La preparación se observa en un microscopio óptico a 200 y 400
aumentos y puede orientar en la etiología del agente fúngico. La presencia de filamentos
hialinos, regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos; la presencia de hifas sinuosas,
irregulares, con o sin conidias, con o sin pigmento, entre otras características, hacen sospechar la
existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos; si se observan levaduras ovaladas con o
sin seudofilamentos, no pigmentadas, dispuestas en acúmulos, ello induce a plantear la causa
candidiásica. (4)
Estudio micológico
Es la principal herramienta diagnóstica y consiste en el examen directo y cultivos con la muestra obtenida. La muestra debe ser adecuada en calidad y cantidad.
El equipo e instrumentos utilizados para recoger, conservar y transportar la muestra deben ser estériles.
Adecuada asepsia y antisepsia de la zona afectada para minimizar la posibilidad de contaminación que puede confundirse con los agentes etiológicos de la onicomicosis.
Determinar si el paciente está recibiendo tratamiento con antifúngicos tópicos o sistémicos al momento de realizar el estudio micológico ya que esto puede ser causa de
falsos negativos (siendo ideal la ausencia de estos tratamientos). (4)
Para el cultivo, se debe usar:
Agar dextrosado de Sabouraud con Cloranfenicol y Ciclohexamida o Para aislar e identificar dermatofitos y cándidas
Agar dextrosado con Cloranfenico y sin Cicloheximida o Para aislar e identificar patógenos ambientales y oportunistas o Para inhibir total o parcialmente el desarrollo de hongos concomitantes
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
21
Agar de harina de maíz
o Suplementado con Tween 80: para diferenciar distintas especies de cándida y para realizar subcultivos ya que estimula la esporulación de hongos miceliales.
o Suplementado con 10 gramos de glucosa: para diferenciar Tricohpyton
Agar de Urea o Para diferenciar entre levaduras e identificar diferentes especies de Tricophyton
(4, 6)
1.1.6.i Confirmación del diagnóstico antes de iniciar tratamiento
La confirmación es importante para evitar un mal diagnóstico ya que no toda uña con
apariencia distrófica es el resultado de una onicomicosis y deben considerarse otros diagnósticos
como la psoriasis, el trauma, eczema, liquen plano y tumores. Muchas veces es posible que el
tratamiento falle como resultado de un mal diagnóstico.
Otro punto que se debe tener en cuenta al momento de escoger el tratamiento, es que el
medicamento sea el adecuado para el organismo causante ya que los antimicóticos tienen
diferentes espectros de acción. Además es importante detectar tempranamente la posibilidad de
resistencia farmacológica del agente causal. (3)
1.1.6ii Diagnóstico Diferencial
Se deben tomar precauciones para identificar signos y síntomas de otras enfermedades
que mimetizan con las onicomicosis. Entre ellas se incluyen:
1. Onicolisis idiopática, traumática o secundaria a infección: Es importante determinar la causa de la onicolisis ya que puede ser causada por un trauma, psoriasis, Candida o
Pseudomona, medicamentos, fotoquimoterapia (PUVA), contacto con químicos,
maceración por una inmersión prolongada y dermatitis por contacto (esmaltes que
endurecen la uña y adhesivos).
También se sabe que la onicolisis está asociada con alteraciones del tiroides,
especialmente el hipertiroidismo por lo cual es aconsejable realizar pruebas serológicas
para descartar esta posible causa. Cuando no existen otros signos de enfermedad en la
piel, es muy frecuente encontrar onicolisis en mujeres con uñas largas que tienden a
golpear las uñas contra objetos. (10)
3. Psoriasis (la más común de estas alteraciones) 4. Liquen plano 5. Infecciones bacterianas 6. Dermatitis de contacto 7. Onicodistrofia traumática 8. Paquioniquia congénita 9. Tumores del lecho de la uña (melanoma maligno) 10. Líneas de Beau: depresiones transversas en todas las uñas, que aparecen en la base de la
lúnula semanas después de un evento estresante que ha interrumpido temporalmente la
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
22
formación de la uña. Las líneas progresan distalmente conforme continua creciendo
normalmente la uña y desaparecen eventualmente en el borde libre de la uña. Este
hallazgo se desarrolla en respuesta a enfermedades como sífilis, diabetes mellitus no
controlada, miocarditis, enfermedad vascular periférica, deficiencia de zinc y
enfermedades asociadas a fiebre alta como la fiebre escarlatina, paperas, sarampión y
agentes etiológicos de neumonía (ver Figura 3).
11. Síndrome de la uña amarilla: condición rara y adquirida que se caracteriza por la presencia de uñas amarillas asociadas con linfedema y/o manifestaciones respiratorias
crónicas como derrame pleural, bronquiectasias, sinusitis crónica y neumonía recurrente.
El color amarillo aparece antes, durante o después de las enfermedades respiratorias y
ante enfermedades asociadas con linfedema. Se ha reportado en pacientes con SIDA.
El crecimiento de la uña es más lento y pareciera detenerse (disminuye de 0.5-
2mm/semana a 0.1-0.25mm/semana). El cuerpo de la uña puede volverse excesivamente
curvo y toma un color amarillo oscuro. Se pierde la lúnula y la cutícula (ver Figura 4).
12. Uñas en pinza, y curvadas (pincer nails): se observan en uñas de manos pero es más común en las uñas del pie en donde la causa es la compresión del calzado.
13. Coiloniquia (uñas en forma de cuchara)
Los productos para uñas con formaldehído pueden causar onicolisis, en esta situación las
uñas se vuelven amarillas. El hábito de morderse las uñas o la cutícula, o ambas, también puede
ser origen de anormalidades. (2, 4, 10)
1.1.6iii Factores de mal pronóstico
1. Área afectada en la uña >50% 2. Enfermedad lateral significativa 3. Hiperqueratosis subungueal >2mm 4. Presencia de rayones blanco/amarillo o naranja/café 5. Onicomicosis distrófica total (involucrando la matriz) 6. Organismos que no responden al tratamiento (ejemplo: el moho Scytalidium) 7. Pacientes con inmunosupresión 8. Reducción en la circulación periférica (10, 14)
1.1.7 Tratamiento de la Onicomicosis Menos del 20% de los casos responde al tratamiento tópico como resultado de una pobre
penetración en la uña. Algunos recomiendan continuar el tratamiento hasta que la uña afectada
sea reemplazada por una uña normal de adecuado crecimiento y ello puede tardar más meses de
los que sugieren los regímenes por lo cual la duración del tratamiento resulta controversial. (13)
1.1.7i Antimicóticos Orales Se considera que estos agentes son los más efectivos entre las diversas opciones de
tratamiento disponibles actualmente para el manejo de la onicomicosis. Antes de comenzar la
terapia se debe tomar en cuenta si el paciente está tomando algún otro medicamento. Esto
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
23
resulta especialmente importante cuando se tratan personas diabéticas, con enfermedades
hepáticas o inmunocomprometidas.
A pesar de que el ketoconazol y fluconazol son recetados frecuentemente para el
tratamiento de la onicomicosis, sólo la griseofulvina, el itraconzaol y la terbinafina están
aprobadas por la FDA y permitidas como tratamiento tanto en Estados Unidos como en el Reino
Unido. (13)
La administración por vía oral de terbinafina, itraconazol o fluconazol es el tratamiento
de primera línea para la onicomicosis causada por dermatofitos. Itraconazol y Fluconazol
pueden utilizarse en base a un régimen de dosis pulsadas pero el Itraconazol también puede
usarse de forma continua.
La terbinafina e itraconazol tienen una mejor tasa de curación que el resto de antifúngicos
(ver Tabla 2). En la tabla 3 se puede observar una comparación del mecanismo de acción de los
siguientes antimicóticos. (7, 13, 15)
Azoles (imidazoles y triazoles) Han sido esenciales en el manejo de las infecciones fúngicas invasivas, desde mediados
de 1940. Su mecanismo de acción consiste en inhibir a la enzima lanosterol C14-α -demetilasa
(enzima citocromo P450) con lo cual se inhibe la conversión de lanosterol en ergosterol y por lo
tanto altera la síntesis de la pared celular del hongo. Esto conlleva a un incremento en la
permeabilidad celular fúngica e inhibición de la división y el crecimiento celular del hongo.
Su acción es fungistática pero no fungicida, excepto cuando se administra en muy altas
concentraciones. Tiene un amplio espectro de acción contra dermatofitos, levaduras y otros
hongos. (4, 15)
La terbinafina, el itraconazol y el fluconazol son bien tolerados e involucran un bajo
riesgo de daño hepático (menos de 1 por cada 70,000 casos). En casos raros la terbinafina causa
alteraciones o pérdida del gusto. Los tres medicamentos tienen evidencia de eficacia. (16)
Terbinafina
Antimicótico de elección en el tratamiento de la onicomicosis.
Fue la primera alquilamina sintética oral aprobada para el manejo de la onicomicosis.
Acción fungicida. Inhibe la síntesis de ergosterol en la etapa de epoxidación, con lo cual provoca una alteración y destrucción de la pared celular del hongo.
Acción fungicida contra dermatofitos y fungistática contra levaduras y mohos como Aspergillus fumigatus y Scopulariopsis brevicaulis. (15)
En pacientes adultos se administra 250mg diarios durante 6 semanas para tratar uñas de la mano y durante 12 semanas o más, para tratar las uñas del pie.
En niños la dosis depende del peso:
Peso menor a 20kg: administrar 62.5mg al día
Peso entre 20-40kg: administrar 125mg al día (13, 16)
Se obtienen mejores tasas de curación comparado con la acción del itraconazol. (15, 16)
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
24
Posee la particularidad farmacocinética de acumularse en el tejido adiposo y provee un
efecto de depósito. En las primeras 24horas de la primera dosis aparece en el estrato
córneo y mantiene una concentración terapéuticamente activa en las uñas.
La concentración activa promedio permanece en el cuerpo hasta un período de 3 meses después de haber terminado el tratamiento por vía oral.
Efectos secundarios más comunes: náusea, vómitos y otras alteraciones gastrointestinales. Otros efectos adversos incluyen alteraciones en el gusto y caída del
cabello.
Es un medicamento hepatotóxico y por ello se aconseja realizar pruebas de laboratorio para evaluar la función hepática antes de iniciar el tratamiento y repetir después de 6
semanas. También debe evaluarse la función hepática en caso de haber signos o síntomas
de alteración hepática y luego se deben repetir las pruebas después de 4 semanas. (13, 15)
Itraconazol
Es un triazol de amplio espectro de actividad contra dermatofitos y levaduras y otros mohos. (4)
Fue el primer antimicótico sistémico aprobado para el tratamiento de la onicomicosis.
Se metaboliza en el hígado. Es lipofílico y queratinofílico y por ello tiene una alta afinidad por los tejidos queratinizados (piel, mucosas y uñas) por lo cual tiene mayor
nivel en tejidos que en plasma. (4, 15)
Los niveles alcanzados en los tejidos permanecen en altas concentraciones después de terminar el tratamiento; hasta 3-4 semanas en pelo y piel y hasta 4-6 meses en las uñas.
Por ello permite administarse en dosis pulsadas mensuales aun manteniendo la eficacia
del fármaco y reduciendo sus efectos secundarios y los costos. (4)
Cuando se administra una dosis de 100 ó 200mg/día, este medicamento permanece en el citoplasma lipofílico de los queratinocitos en la placa ungueal y se acumúla ahí después
de 3 meses de tratamiento, generando un reservorio que dura hasta por 7 meses después
de haber descontinuado el tratamiento. Esto facilita un manejo de menor duración. (15)
Dosis pulsada de Itraconazol o 400mg diarios o 200mg dos veces al día durante 1 semana de cada mes de
tratamiento (200mg BID/semana/mes)
o El ciclo se repite después de un mes para tratar las uñas de las manos (dos dosis pulsadas) y para tratar las uñas de los pies se repite el ciclo durante tres a cuatro
meses.
Dosis continua de Itraconazol es de 200mg diarios durante 2 meses para tratar las uñas de las manos y durante 3 meses para tratar las uñas de los pies. (13, 16)
No existen diferencias significativas entre las dos pautas; un estudio comparativo realizado por Heikkila y colaboradores en 1997, mostró una curación de 35% a los nueve
meses de finalizado el tratamiento en pacientes tratados con itraconazol en forma
continua y 35% en pacientes tratados con itraconazol en pulsos. (4)
Varios estudios han demostrado que el itraconazol es hepatotóxico y por ello se recomienda a los pacientes realizar pruebas de laboratorio para evaluar la función
hepática antes de iniciar el tratamiento, después de 1 mes de terapia y en intervalos,
especialmente si va a estar en tratamiento durante más de un mes. También se
recomienda evaluar la función hepática ante algún signo o síntoma de alteración hepática.
(13, 15)
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25
Interacciones farmacológicas con antihistamínicos, benzodiazepinas, fenitoína,
anticoagulantes cumarínicos, hipoglucemiantes orales, digoxina, quinina y ciclosporina.
Efectos adversos son leves a nivel cutáneo, gastrointestinal y hepático. Los más frecuentes son náusea, dispepsia y dolor abdominal. (4)
Fluconazol
Es un triazol más hidrófilo que se puede administrar tanto por vía oral como por vía parenteral y se une menos a la queratina que el itraconazol.
Se absorbe rápidamente por vía oral y alcanza concentraciones plasmáticas máximas entre 1-2 horas desde su administración. Prácticamente no es metabolizado y se elimina
por la orina. (4)
En Estados Unidos no está aprobado para el tratamiento de la onicomicosis, pero sí está autorizada en varios otros países.
Estudios in vitro muestran una alta actividad contra dermatofitos y levaduras. Se recomienda como tratamiento de primera elección en el manejo de onicomicosis causada
por Candida.
Tiene una vida media de 20-50 horas y por ello puede administrarse en intervalos de 24horas o más.
Puede detectarse en el cuerpo hasta 5 meses después de haber suspendido el tratamiento por vía oral.
La dosis pulsada generalmente resulta efectiva cuando se administran 150, 300 ó 450mg una vez por semana durante 3 a 6 meses para tratar las uñas de las manos y durante 6 a 12
meses para tratar las uñas de los pies. (13, 15)
El 16% de los pacientes desarrollan efectos adversos y se han reportado alteraciones gastrointestinales, rash cutáneo, cefalea e insomnio. (4, 15)
A la fecha, no existen guías respecto a la obtención de pruebas de laboratorio cuando se prescribe este medicamento, pero los fabricantes sugieren realizar pruebas de laboratorio
para evaluar la función hepática antes de comenzar la terapia y en intervalos regulares
dependiendo de la dosis y la duración de la terapia. (13, 15)
Interacciones medicamentosas: aumenta la vida media de sulfonilureas causando hipoglucemias, cuando se administra con warfarina aumenta el tiempo de protrombina,
aumenta los niveles de fenitoína y benzodiazepinas; la rifampicina disminuye los niveles
plasmáticos de fluconazol, entre otras. (4)
Ketoconazol
Aprobado por la FDA en 1981.
Originalmente se utilizaba en el manejo sistémico de la onicomicosis y otras formas de tinea, con una tasa de curación similar a la observada con la griseofulvina.
Actualmente no se recomienda como tratamiento sistémico porque su hepatotoxicidad ha causado hepatitis farmacológica y actualmente existen otras opciones terapéuticas más
seguras y más eficaces. (15)
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Griseofulvina
Fue el primer antimicótico por vía oral aprobado para el tratamiento de la onicomicosis.
Su acción es fungistática, inhibe selectivamente la mitosis al fijarse a una tubulina (proteínas asociadas a microtúbulos) del huso mitótico. (4, 13, 15)
Efectiva únicamente cuando el agente etiológico es un dermatofito. Sin embargo, su utilidad se ve limitada por requerir un tratamiento de larga duración y altas dosis
(1000mg/día) y por su alta tasa de recaídas (aproximadamente 50%).
La dosis y duración del tratamiento puede variar si la uña afectada es de la mano o de un dedo del pie.
Su uso ha disminuido desde que surgieron nuevos medicamentos de amplio espectro antimicótico. (13, 15)
Su acción no es muy efectiva en el tratamiento de la onicomicosis de las uñas del pie. (9)
La curación requiere de un largo tiempo de tratamiento porque la griseofulvina se une fuertemente a las células precursoras de la queratina, de forma que cuando estas se
desarrollan se mantiene unida a la queratina de la piel, haciéndola resistente a la acción
queratinolítica del hongo. A medida que se desarrolla el tejido sano, este va desplazando
al infectado, y el tiempo de curación va a depender de la velocidad de recambio del tejido
infectado. (4)
Se sabe que la administración de una alta dosis por un largo período de tiempo causa reacciones adversas, entre ellas alteraciones gastrointestinales, fotosensibilidad, rash,
cefalea, fatiga, urticaria y hepatoxicidad.
Se ha dejado de utilizar este medicamento ya que toma mucho tiempo para lograr un efecto terapéutico y además se ha asociado con altas tasas de recurrencia.
En un metaanalisis se reportó el siguiente rango de curación para antimicóticos orales: Terbinafina 78±6 a 76± 3%, Fluconazol 48±5 a 53± 6%, Griseofulvina 55±8 a 60±6%,
Itraconazol en dosis continuas 59±5 a 63±5%, Itraconazol en pulsos 63±7 a 75±10%. (13)
1.1.7ii Antimicóticos Tópicos El tratamiento tópico sería el ideal ya que prácticamente no produce efectos colaterales,
pero proporciona resultados pobres en la mayoría de las onicomicosis y actualmente se emplean
como coadyuvantes de la terapia sistémica. (4) Actualmente está indicado casi exclusivamente
en:
1. onicomicosis blanca superficial con afectación menor a 50% de la lámina ungueal. 2. etapa temprana de una onicomicosis distal lateral, donde la enfermedad se limita al borde
distal de la uña
3. pacientes en los que el tratamiento sistémico está contraindicado. (4, 15)
Diversos estudios han investigado la utilidad de las lacas o esmaltes tópicos en el manejo
de la onicomicosis y han demostrado una mejoría clínica y cura micológica (ver Tabla 2). Sin
embargo, resulta difícil hacer una comparación efectiva con los resultados obtenidos por terapias
sistémicas. (15)
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27
Los principales antimicóticos tópicos utilizados para una dermatofitosis son aquellos con
actividad antifúngica específica. Los agentes queratolíticos como el ungüento de Whitfield
(ácido salicílico al 3% y ácido benzoico al 6%) suelen utilizarse en algunas ocasiones. (16)
Se han desarrollado nuevos antimicóticos tópicos con mayor capacidad de penetración
para incrementar su efectividad terapéutica, entre ellos el cicloprix y la amorolfina. Su nueva
composición facilita que se mantenga una alta concentración del medicamento activo en la placa
ungueal.
Después de aplicarse se evapora el solvente y la concentración del antimicótico en el
residuo de la capa de la laca incrementa hasta un 35% en el caso del cicloprix y hasta un 25% en
el caso de la amorolfina. Esta concentración actúa como un reservorio y permite que el
ingrediente activo permanezca en contacto con la placa ungueal por un mayor período de tiempo,
con lo que se logra que el principio activo contacte con la uña durante un período prolongado; la
liberación del fármaco es lenta, sostenida y en concentraciones adecuadas y aumenta la
posibilidad de un mejor resultado con el tratamiento. Además, esta capa residual promueve la
hidratación de la uña y amplía la difusión del ingrediente activo a través de la placa ungueal. (4,
15)
Cicloprix 8% (laca/esmalte)
Es un derivado sintético de la hidroxipiridona con acción fungicida y amplio espectro fungistático.
Su acción antifúngica se debe a la quelación de cationes polivalentes (Fe3+ o Al3+) que inhibe a las enzimas dependientes de metales (citocromos) que degradan los peróxidos
tóxicos en la célula micótica.
En altas concentraciones reduce la captación celular de componentes esenciales y altera la membrana celular del hongo conllevando a una fuga de iones potasio y de otros
materiales intracelulares. (15)
Se ha visto que la aplicación tópica de un esmalte de Cicloprix 8% puede ser efectiva en la etapa inicial de una onicomicosis leve a moderada sin afectación de la lúnula causada
por Tricofiton rubrum. Para estos casos se indica aplicar el esmalte diariamente 8 horas
antes de lavarse y remover con alcohol una vez por semana. (13)
En las aplicaciones iniciales se recomienda aplicar en días alternos durante el primer mes e ir disminuyendo el número de aplicaciones hasta llegar a una vez por semana,
usualmente sin sobrepasar los 6 meses de tratamiento. (4)
Es la única laca aprobada por la FDA para su uso en Estados Unidos. Sin embargo, está aprobada en más de 40 países en el mundo y se ha reportado su eficacia en el manejo de
la onicomicosis, en diversos estudios controlados randomizados (ver Tabla 2).
Acción terapéutica contra dermatofitos (especies de Tricofiton, Microsporum, Epidermofiton floccosum), levaduras (especies de Candida, Malassezia, Cryptococcus
neoformans) y varios otros hongos como Aspergillus spp, y especies de Penicillum y
Fusarium.
Se recomienda debridar y cortar las uñas enfermas para mejorar el resultado del tratamiento.
Efectos secundarios más comunes: irritación, sensación urente y prurito. (15)
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El tiempo para que el tratamiento sea efectivo puede variar entre 6 meses y 1 año con una
tasa de curación de aproximadamente 5-8%. Se ha reportado una tasa de curación es del
29-36% cuando se aplica diariamente durante 48 semanas. (13, 15)
Amorolfina 5%
Es un derivado de la fenil-propil morfolina
Aprobada, para el manejo de la onicomicosis, en países como Australia, Reino Unido, Alemania, Francia e Italia pero no está aprobada en Estados Unidos.
Actúa interfiriendo con la vía de la síntesis de ergosterol; inhibiendo a la enzima D14-reductasa y D7-8-isomerasa. La inhibición de estas enzimas altera el crecimiento celular
y la función de la membrana provocando muerte celular. (15)
Es un antimicótico de amplio espectro con acción contra dermatofitos (Tricofiton, Microsporum y especies de Epidermofiton) y levaduras (Candida, Criptococcus y
Malassezia spp). (9, 15)
Al igual que con el Cicloprix, se recomienda limpiar adecuadamente, debridar y recortar la uña. La aplicación debe ser 1-2 veces por semana hasta que crezca nuevamente la uña;
usualmente 6 meses para las uñas de la mano y 6-12 meses para las uñas del pie. (4, 9,
15)
Generalmente el tratamiento es bien tolerado y en raras ocasiones puede desarrollarse cromoniquia debido a la oxidación de los componentes del antimicótico.
La amorolfina penetra hasta el área subungueal y mantiene una efectiva concentración del componente activo hasta por 2 semanas después de haber suspendido la aplicación del
tratamiento.
Se ha reportado que la amorolfina 5% aplicada una vez por semana durante 24 semanas tiene una tasa de curación micológica de hasta 60-71%. (15)
1.1.7iii Terapias Combinadas La terapia combinada consiste en utilizar un antimicótico tópico y otro de vía oral. Este
método ha mostrado mejores resultados que el uso aislado de uno u otro. La asociación de dos
antimicóticos orales considera riesgosa por la posibilidad de potenciar la hepatotoxicidad y
nefrotoxicidad.
Hay estudios comparan el tratamiento oral con terapia combinada; uno de ellos compara
el uso de terbinafina oral versus amorolfina en laca y terbinafina oral, obteniéndose mejores
resultados con la terapia combinada, con una curación clínica y micológica a los 18 meses
después de finalizado el tratamiento de 72%. Otro estudio comparativo muestra la eficacia del
tratamiento usando sólo itraconazol oral frente a la terapia combinada con terbinafina e
itraconazol, obteniéndose una curación clínica y micológica de 69% con la terapia vía oral y de
94% con la terapia combinada. (4)
1.1.7iiii Opciones de terapéuticas adyuvantes El concepto de una terapia combinada es relativamente nuevo. Este manejo consta de la
utilización de un medicamento tópico y otro por vía oral. Esta modalidad se beneficia de los
efectos sinérgicos de los medicamentos y acentúa el efecto terapéutico de una manera más
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
29
rápida. Además, amplifica la acción antimicótica y reduce la resistencia al tratamiento con lo
cual disminuye la duración de la terapia y la dosis de los medicamentos sistémicos utilizados.
En un estudio realizado en el 2008 (Baran et al.), se recomienda el tratamiento
combinado para los pacientes en quienes no hay respuesta después de 6 meses de tratamiento
tópico. Sin embargo, en base a factores pronósticos, la terapia combinada debe considerarse una
modalidad de primera línea cuando hay una alta probabilidad de que falle el tratamiento.
Se han realizado varios estudios con ciclopirox y terbinafina o terbinafina y ciclopirox o
almorofina que han mostrado una mejor tasa de curación comparada con la monoterapia
utilizando únicamente terbinafina. (15)
1.1.8 Recuerrencia
El tratamiento de las onicomicosis en general tiene una tasa de fracaso terapéutico de
aproximadamente 25% en los ensayos clínicos; esto se puede deber a:
La farmacocinética del antimicótico
El incumplimiento de un tratamiento completo por parte del paciente
Reinfecciones (4)
La recurrencia de la onicomicosis es común y se han reportado tasas de recaída entre 10 y
53%. (17) La recurrencia frecuentemente implica que aunque han resuelto los signos clínicos, no
se ha alcanzado una curación micológica y se ha desarrollado una nueva infección durante o
inmediatamente después del período del tratamiento. Por ello, es importante asegurarse de la
curación micológica en los casos dudosos para evitar una nueva infección.
Al momento de evaluar la uña recién formada para descartar presencia de infección es
importante recordar que el tiempo que se requiere para poder observar la eliminación visible de
la infección, depende de la velocidad del crecimiento de la uña.
Inmediatamente después de completar la terapia, la uña usualmente no tiene una
apariencia libre de infección. Puede existir un área proximal de uña con apariencia normal,
representando a la placa ungueal recientemente formada, que está libre de infección. Sin
embargo, la eliminación visible de la infección ocurrirá hasta después de completar la uña su
renovación. Por lo tanto el concepto de curación debe permitir un progreso y crecimiento desde
la base y estos mismos criterios se deben emplear durante las evaluaciones del seguimiento.
La curación micológica significa que la infección ha sido tratada satisfactoriamente y
además ésta ha resuelto pero no necesariamente concluirá en una uña normal al 100%. Tanto
factores intrínsecos como extrínsecos pueden influir en la apariencia de la uña. Esto es
especialmente cierto en casos en dónde ha existido trauma o en casos de onicomicosis severa.
En los casos de onicomicosis severa es posible que hasta un 10% de la superficie de la uña
permanezca anormal aun cuando el cultivo indica la erradicación de la infección. (14)
Prevenir la recurrencia de la tinea pedís puede prevenir la recurrencia de la onicomicosis.
Otra manera de prevenir la reinfección de la uña es con el uso prolongado de un antimicótico
Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis
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tópico en la uña y alrededor de ella, hasta durante un año, después de haber terminado el
tratamiento por vía oral. Se recomienda aplicarlo dos veces al día incluyendo los dedos y
plantas de los pies. (10)
1.1.9 Curación
Criterios de curación ungueal:
Ausencia del 100% de los signos clínicos de onicomicosis (estudio micológico no es necesario) o
Resultado micológico negativo con ≥1 de los siguientes signos clínicos: o Hiperqueratosis subungueal distal u onicolisis que afecta a menos del 10% de la
placa ungueal
o Engrosamiento de la placa ungueal que no mejora con el tratamiento debido a una condición comórbida
Criterios de una no curación ungueal:
Presencia de un resultado micológico positivo o
Presencia de uno de los cuatro signos clínicos, aun en presencia de un estudio micológico negativo:
o Cambios residuales importantes en >10% de la placa ungueal, compatible con una infección por dermatofito
o Rayones o parches de color blanco/amarillo o naranja/café en o por debajo de la uña
o Onicolisis lateral con residuos en una uña supuestamente libre de hongos o Hiperqueratosis en la placa ungueal lateral o en el borde de pliegue de la uña. (14)
1.1.10 Pronóstico La meta de la terapia es la curación micológica y clínica. La eliminación del agente
etiológico puede ser evaluada al finalizar la terapia pero para obtener una curación clínica se
requieren varios meses más como resultado del crecimiento lento de la uña.
Ensayos clínicos han demostrado repetidamente que la terbinafina tiene una mayor
eficacia en comparación con otros medicamentos antimicóticos. Un metaanálisis con 18 estudios
de terbinafina, 3 estudios con itraconazol en dosis pulsadas y 3 estudios con fluconazol para el
manejo de onicomicosis mostró una tasa de curación micológica del 76%, 63% y 48%
respectivamente.
La presencia de dermatofitomas se asocia con una respuesta pobre al tratamiento y la
onicomicosis causada por mohos, particularmente las especies de Fusarium, con frecuencia no
responden a la terapia sistémica.
En la mayoría de pacientes persisten cambios residuales en las uñas como resultado de
una asociación frecuente de la onicomicosis con distrofias generadas por trauma en las uñas de
los pies. En general la infección en la uña de las manos tiene un pronóstico más favorable que
las uñas de los pies. (17)
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31
1.1.11 OZONO
1.1.11i Propiedades del Ozono
El ozono (O3) es uno de los gases más importantes en la estratósfera porque protege a la
tierra contra la radiación ultravioleta de corta longitud de onda (260-280nm) y absorbe la
radiación de infrarrojo que proviene de la tierra. Es producido constantemente bajo la influencia
de la luz ultravioleta a 20-50km arriba de la superficie y es capaz de absorber una partícula de
luz ultravioleta con lo cual vuelve a generar oxígeno. El ozono se disocia en sus átomos
constituyentes y estos se combinan con las moléculas de oxígeno para formar el ozono y como
resultado de es