Post on 27-Jun-2022
Dra. Carmen Estrada Blande 2018
ESTUDIOS DE IMAGEN EN PACIENTES DE
RIESGO INCREMENTADO:
MODERADO Y ALTO RIESGO
13 de Febrero de 2021
CÁNCER DE MAMA
Enfermedad de etiología multifactorialHormonalesMetabólicosGenéticosAmbientales
75-80% esporádicos (No AF)10-15% AF (agregación familiar)5-10% hereditarios (mutación ADN)
DIGITAL
MAMMOGRAPHY
ULTRASOUND
CONTRAST
MAMMOGRAPHY
MRI
BIOPSIES
PET-TC
TOMOSYNTHESIS
MULTIMODAL
ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO
MUJERES CON RIESGO INCREMENTADO
DE CA DE MAMA
Se utiliza para hacer referencia a una cifra o
porcentaje que describe la probabilidad de que
ocurra un hecho
• Riesgo absoluto: probabilidad de que una mujer
desarrolle un cáncer de mama
• Riesgo relativo: compara el riesgo de desarrollar
cáncer de mama entre dos grupos
¿Qué es el riesgo?
Riesgo absoluto
• Se estima que 1 de cada 8 mujeres
• 12 – 13 %
• Variable según grupos de edad
• Variable según otros factores (AP, AF,
raza…)
Compara riesgo de grupos de mujeres con diferentes características o conductas, para determinar si un grupo presenta riesgo mayor o menor que el otro
• RR del grupo basal: 1 → RA: 12%
• RR del grupo a comparar: 1,5
> relativo del riesgo de 0,5 0,12 x 1,5 = 0,18 → RA: 18 %
Riesgo relativo
• RIESGO PROMEDIO: < 15 %
• RIESGO INTERMEDIO: 15 – 20 %
• ALTO RIESGO: > 20 %
MUJERES CON RIESGO INCREMENTADO
DE CA DE MAMA
Janice S. Sung, D. David Dershaw. Breast Magnetic Resonance Imaging for Screening High-Risk Women
Magn Reson Imaging Clin N Am 21 (2013) 509-517
Sospecha de riesgo > que población general
“Unidad de Valoración de Riesgo y Consejo Genético”
RIESGO INCREMENTADO
Sospecha de riesgo > que población general
✓ ANTECEDENTES PERSONALES (Hª CLÍNICA)
✓ ANTECEDENTES FAMILIARES
✓ TEST GENÉTICOS
IDENTIFICACIÓN DE MUJERES CON RIESGO
INCREMENTADO DE CA DE MAMA
EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO
PARA CÁNCER DE MAMA
EdadRazaEdad menarquia
Edad menopausiaEdad 1 rn vivo / no hijosTHS postmenop. > 5 añosAlcoholTabaco
RadioterapiaNúmero de biopsias HDA, HLA, CLIS, CDISDensidad mamaria
HISTORIA PERSONAL HISTORIA FAMILIAR
Edad diagnóstico CAMutación genética conocidaEnfermedad bilateral
Grado parentescoHistoria de Ca de inicio tempranoNúmero de individuos afectosCa mama en el varónCa ovario
INDICADORES CLÍNICOS DE RIESGO
✓AP Ca mama contralateral
✓ HDA
✓CLIS y HLA
✓ E. de Hodgkin
✓Densidad mamográfica ?
✓ A.P. Ca mama < 50 años
✓ A.P. Ca mama Triple Negativo < 60 años
✓ A.P. Ca ovario
REMITIR A CONSEJO GENÉTICO
POR HISTORIA PERSONAL
✓ ANTECEDENTES PERSONALES (Hª CLÍNICA)
✓ ANTECEDENTES FAMILIARES
✓ TEST GENÉTICOS
IDENTIFICACIÓN DE MUJERES CON RIESGO
INCREMENTADO DE CA DE MAMA
EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO
PARA CÁNCER DE MAMA
EdadRazaEdad menarquia
Edad menopausiaEdad 1 rn vivo / no hijosTHS postmenop. > 5 añosAlcoholTabaco
RadioterapiaNúmero de biopsias HDA, HLA, CLIS, CDISDensidad mamaria
HISTORIA PERSONAL HISTORIA FAMILIAR
Edad diagnóstico CAMutación genética conocidaEnfermedad bilateral
Grado parentescoHistoria de Ca de inicio tempranoNúmero de individuos afectosCa mama en el varónCa ovario
HISTORIA FAMILIAR
✓ 2 ó más familiares de 1 ó 2 grado con Ca de mama u ovario
✓ Familiar de 1 ó 2 grado Ca de mama en < 50 a
(premenopaúsica)
✓ 1 ó más familiares con 2 cánceres (mama y ovario o dos Ca de
mama independientes)
✓ Familiares varones con Ca de mama
✓ Historia familiar Ca colon, páncreas, próstata y endometrio
HISTORIA FAMILIAR
✓ Se han identificado dos genes de susceptibilidad de Ca
de mama/ovario:
✓ BRCA1
✓ BRCA2
✓ En aprox 50% de familias con sospecha alta de riesgo
hereditario (basado en frec y edad de los casos de Ca)
existen mutaciones heredadas en estos genes
HISTORIA FAMILIAR
✓ Cálculo del riesgo: Modelos de Gail, Claus y Tyrer-Cuzick
✓ Dos modelos calculan la probabilidad de mutación BRCA:
✓ BRCAPRO
✓ BOADICEA (Breast and Ovarian Analysis of Disease
Incidence and Carrier Estimation Algorithm)----calcula
también el riesgo de Ca de mama
MODELO DE GAIL
Edad
Edad menarquiaEdad 1º recién nacido vivoNº de biopsias benignas previas (HDA)Nº familiares 1º grado con Ca de mamaRaza
Determina la probabilidad de que una mujer sea portadora de la mutación BRCA1 y BRCA2✓Basado en AP de Ca mama✓AF Ca ovario o mama en familiares de primer y segundo grado
MODELO BOADICEA
Estima:
✓la probabilidad de ser portadora de
BRCA1 o BRCA2
✓probabilidad de desarrollar cáncer
MODELO BRCAPRO
NINGÚN MODELO TENÍA EN CUENTA COMO
FACTOR DE RIESGO LA DENSIDAD MAMARIA
NI A.F. DE TERCER GRADO
MODELO DE GAIL
EdadEdad menarquiaEdad 1º recién nacido vivo
Nº de biopsias benignas previas (HDA)Nº familiares 1º grado con Ca de mamaRaza
MODELO DE TYRER-CUZICK v.8
EdadÍndice de masa corporalEdad menarquia
Edad 1º recién nacido vivoUso de THSNº de biopsias benignas previas (HDA)Densidad mamariaNº familiares 1º, 2º, 3º grado con Ca de mamaCáncer de ovarioCáncer de mama en varónRaza
MODELO DE CLAUS
Edad
Edad menarquiaEdad 1º recién nacido vivoNº de biopsias benignas previas (HDA)Nº familiares 1º grado con Ca de mamaRaza
✓ ANTECEDENTES PERSONALES (Hª CLÍNICA)
✓ ANTECEDENTES FAMILIARES
✓ TEST GENÉTICOS
IDENTIFICACIÓN DE MUJERES CON RIESGO
INCREMENTADO DE CA DE MAMA
TEST GENÉTICOS
✓ La prevalencia de mutaciones BRCA se estima
entre 1/500-1/1000 en la población general
✓ En mujeres JUDÍAS la prevalencia es 1/50
✓ Las mujeres con mutación BRCA 1 y 2 tienen
riesgo aumentado de padecer Ca de mama y
ovario
o Mut BRCA 1 ----- Riesgo 46 - 87 % a los 70 a
o Mut BRCA 2 ----- Riesgo 37 - 84 % a los 70 a
TEST GENÉTICOS
Herencia AD
La madre, hermana o hija de una mujer con mutación BRCA ….
Tiene el 50% de probabilidad de
tener la misma mutación
TEST GENÉTICOS
GENES ALTO RIESGO
✓ BRCA 1 y 2
✓ TP53
✓ PTEN
✓ CDH 1
✓ STK11
GENES MODERADO RIESGO
✓ ATM
✓ CHEK2
✓ PALB2
Riesgo vida Otros tumores Características NCCN
BRCA 1 65% OvarioT. FalopioCa Peritoneal 1ºPáncreasPróstataColon
CDIAp.Benigna en imagenMedular Triple Negativo
- 25-29 a: RM anual- 30-75 a: Mx + RM anual- Considerar CRR mastectomía
y Salpingo- ooforectomía- 40-50 a: Colonoscopia cada
3-5 años
BRCA 2 45% OvarioT. FalopioCa Peritoneal 1ºPáncreasPróstataMelanoma
CDICDIsRR estrógeno +
- 25-29 a: RM anual- 30-75 a: Mx + RM anual- Considerar CRR mastectomía
y Salpingo- ooforectomía
Riesgo vida Otros tumores Características NCCN
TP53Li-Fraumeni
85% a los 60 a
SarcomasTumores SNCSuprarrenalGastro-intestinalT. radioinducidos
CDICDIsHer 2 +RR HH +
- 20-29 a: RM anual- 30-75 a: Mx + RM anual- Discutir CRR mastectomía- Colonoscopia - Examen dermatológ. anual- Scan Body anual (incl. SNC)
PTENCowden
67-87% TiroidesEndometrioColo-rectalRenal
CDICDIs
- 30—35 a: RM anual (ó 5-10 años antes que edad de familiar)
- Discutir CRR mastectomía- Biopsia y / o US endometrial- US tiroides- Colonoscopia- US renal
Riesgo vida Otros tumores Características NCCN
CDH1 42-60% Ca gástrico difuso CLIRR estrógenos +
- A p. 30 años: Mx +/- RM- Evidencia insuficiente para
mastectomía CRR
STK11Peutz-Jeghers
44-50% GastrointestinalPáncreasÚteroOvarioCérvixT cels Sertoli
CDICDIs
Ginecomastia
- 20-29 a: RM anual- 30-75 a: Mx + RM anual- Discutir CRR mastectomía
Mamografía método de Screening
disminuye mortalidad Ca de mama
Limitaciones
Alto riesgo
Otros métodos de imagen complementarios
RM SCREENING
> 20% 15-20% < 15%
ACS + RM NO NO
NCCN + RM CONSIDERAR NO
SBI + RM CONSIDERAR NO
ACR + RM CONSIDERAR NO
SCREENING CON RM MAMA:
Recomendaciones Guías Clínicas
RM MAMA
• Estudio morfológico y funcional (dinámico)
• Alta sensibilidad, menor especificidad
• Requiere administración iv de Gd
• Disponibilidad ?
• Alto costeSecuencias rápidas ---- Difusión ?
RM Abreviada
“Ultrafast RM”
✓ Describe el movimiento aleatorio microscópico de las moléculas de agua en respuesta a la energía térmica
✓ Refleja la celularidad e integridad de las membranas celulares, correlacionándose con el índice de proliferación tumoral
✓ Cuantificación: CDA: mm2/sg
RESTRICCIÓN AUMENTADA
SECUENCIAS RÁPIDAS: DIFUSIÓN
Técnica emergente, no totalmente implantada pero con
grandes posibilidades de futuro…
Limitaciones:
• Gran variabilidad técnica y estructural en trabajos publicados
• No existe un valor medio de CDA aceptado globalmente por
la comunidad científica para lesiones malignas de mama
• Dificulta integración completa de la secuencia de Difusión y
su incorporación al sistema Bi-Rads
SECUENCIAS RÁPIDAS: DIFUSIÓN
Protocolo (Kuhl et al.)
▪ T1 Basal pre contraste + T1 (1 adquisición post contraste)
▪ Corte fino 3 mm
▪ Se puede añadir (o no) una secuencia T2
RM ABREVIADA
Ventajas:
Más rápida
Mejor tolerancia
Mayor eficiencia
Menor coste
Desventajas:
Requiere civ
RM ABREVIADA VS PROTOCOLO COMPLETO
• Documenta el flujo precoz de contraste en la lesión
• Permite la valoración dinámica sin necesidad de tiempos de
adquisición largos
“ULTRAFAST RM”
Lesiones malignas:
Realce más precoz y más rápido
La lesión que antes realza en la mama es la más
sospechosa
▪ Time to enhancement
M: 10 sg tras la llegada de contraste a Ao desc
B: 15 sg
▪ Pendiente máxima de la curva de realce
“ULTRAFAST RM”
“ULTRAFAST RM”
Limitaciones:
• Requiere técnicas de imagen con adquisiciones muy rápidas (5 seg
para todo el volumen mamario)
• No disponible en todos los equipos
“ULTRAFAST RM”
ESTRATEGIA
✓¿A QUIENES?
✓¿POR QUÉ?
✓¿CÓMO?
✓¿CUÁNDO?
Genético
Familiar
Personal
BRCA + comprobada
Fam. 1 grado BRCA +
Riesgo Hªfamiliar 15-20% ??
AP RT torácica
Ca mama previo
Riesgo Hªfamiliar >20%
CLIS
Genético
Familiar
Personal
BRCA + comprobada
Fam. 1 grado BRCA +
Riesgo Hªfamiliar 15-20% ??
AP RT torácica
Ca mama previo
25-29 a RM anual30-75 a Mx + RM anual
Riesgo Hªfamiliar >20%
CLIS
Genético
Familiar
Personal
BRCA + comprobada
Fam. 1 grado BRCA +
Riesgo Hªfamiliar 15-20% ??
AP RT torácica
Ca mama previo
ó 5 - 10 años antes familiar más joven
Riesgo Hªfamiliar >20%
CLIS
25-29 a RM anual30-75 a Mx + RM anual
Genético
Familiar
Personal
BRCA + comprobada
Fam. 1 grado BRCA +
Riesgo Hªfamiliar 15-20% ??
AP RT torácica
Ca mama previo
8 años despuésdel trat RT
Riesgo Hªfamiliar >20%
CLIS
25-29 a RM anual30-75 a Mx + RM anual
Genético
Familiar
Personal
BRCA + comprobada
Fam. 1 grado BRCA +
Riesgo Hªfamiliar 15-20% ??
AP RT torácica
Ca mama previo
Riesgo Hªfamiliar >20%
CLIS
Riesgo intermedio
Considerar RM
SCREENING CON RM MAMA
Screening con RM
✓ No reemplaza a screening con MX
✓ Complementario / Suplementario
PERO...
SCREENING EN ALTO RIESGO
Baja Sensibilidad Mx para detección Ca (mama densa)
Alto riesgo potencial de carcinogénesis por radiación
Se valora posibilidad de eliminar Mx (s.t. < 40 a)
Se plantea retrasar hasta los 40 años la Mx a las BRCA 1
SCREENING EN ALTO RIESGO
SE CUESTIONA EL PAPEL DE LA MX
RETRASAR A 40 AÑOS MX EN BRCA 1 (OMITIRLA?)
Cada vez hay > nº de trabajos que evidencian que
MX SE PODRÍA OMITIR EN CRIBADO DE AR por el
escaso valor adicional de la MX a la RM en el
diagnóstico!!!)
Disparidad actual en guías en continentes y países
SCREENING CON RM MAMA
Screening con RM
✓ No reemplaza a screening con MX
✓ Complementario / Suplementario
CÓMO?
CUÁNDO INICIAR?
CUÁNDO FINALIZAR?
CUESTIONESPOR QUÉ?
SCREENING CON RM MAMA
¿Por qué?
✓ Alto riesgo
✓ Peculiaridades de Ca en BRCA
CA ESPORÁDICO CA BRCA
MEDIANA EDAD 61 40
RIESGO < 30 AÑOS 0,07% 3%
CA MEDULAR < 1% 19% (BRCA 1)
CDIS - NO BRCA 1
T. CONTRALATERAL A 25 AÑOS 11% 63%
TRIPLE NEGATIVO 10 – 20% 69 % (BRCA 1)
GRADO / DIFERENCIACIÓN - ALTO / POBRE
PRUEBAS DE IMAGEN SOSPECHOSO ASPECTO BENIGNO
M.V.Lee et al. BRCA-associated Cancers: Role of Imaging in Screening, Diagnosis and Management.
Radiographics 2017; 37: 1005-1023
MUTACIÓN BRCA
DIFERENCIAS CON CA ESPORÁDICO
✓ Aspecto radiológico benigno
✓ Grado histológico mayor
✓ Histopatología medular o ductal invasiva
✓ Infiltración linfocítica
✓ Más frec Triple Negativos
✓ Tasa de Ca de intervalo mayor (tiempo de duplicación
menor)
Veltman J et al. Breast tumor characteristics of BRCA1 and BRCA2 gene mutation carriers on MRI.
Eur Radiology. 2008;18:931-8
MÁS AGRESIVOS
MÁS JÓVENES
CDI Triple Negativo
SCREENING CON RM MAMA
Varios estudios prospectivos sobre screening con RM mama en pacientes con riesgo elevado han demostrado AUMENTO EN DETECCIÓN de cáncer mediante RM comparado con Mx de screening + US
RM MX
SENSIBILIDAD 71 – 100 % 16 – 40 %
ESPECIFICIDAD 81 - 99 % 93 – 99 %
Breast MRI: guidelines from the European Society of Breast Imaging. Eur Radiol (2008)
SCREENING CON RM MAMA
• Aumenta tasa de detección
• < Tamaño tumoral, < afectación axilar (< estadio)
• < Tasa de Ca de intervalo
• Aumenta supervivencia y disminuye mortalidad
• Efecto sobre supervivencia es comparable a la
mastectomía profiláctica
VENTAJAS
SCREENING CON RM MAMA
¿Cómo?
Simultáneamente Alternando / 6 meses
Correlación Control cada 6 meses
SCREENING CON RM MAMA
¿Cuándo?
✓ 25 - 30 años ✓ 5 – 10 años antes q la edad de
diagnóstico del familiar más joven
✓ 8 años post RT
No claro…
Iniciar Finalizar
25 años 75 años?
SCREENING CON RM MAMA
¿Cuándo?
Edad de comienzo: ¿25 ó 30 años?
• BRCA: 25 años (30 si pariente más joven >40 años)
• AR familiar: 30 años (25 si pariente más joven < 35 años)
Excepciones:
Li-Fraumeni (20 años, no MX)
RT Torácica previa (25 años, u 8 después de acabar RT)
SCREENING CON RM MAMA
CONSIDERACIONES / DAÑOS POTENCIALES
AUMENTA COSTES
FALSOS POSITIVOS
FALSOS NEGATIVOS
Aumenta tasa rellamadas 8-17 %
Aumento tasa de biopsias 3-15 %
ANSIEDAD
SISTEMAS DE BIOPSIA O LOCALIZACIÓN GUIADAS POR RM
SCREENING CON RM MAMA
Sobrediagnóstico
• Mx >> de Ca detectados en Cribado son CDIS
• RM detecta Ca oculto, Ca infiltrante y CDIS
relevantes biológicamente (grado medio y alto)
• Los Ca que no detecta la RM son pocos y casi
siempre CDIS de bajo grado
DESVENTAJAS / CONSIDERACIONES
SCREENING CON RM MAMA
MX < sensibilidadRiesgo de radiación
RM > sensibilidad (cualquier edad, grupo de R y densidad Mx)
Mx añade poco a la RM (no aumenta mucho la sensibilidad)
Ca que solo se ven en Mx son pocos y gral/ CDIS de bajo gradoEn mujeres jóvenes los CDIS calcificados son menos frecuentes
NO INTRODUCIR LA MX ANTES DE LOS 35
NUNCA ANTES DE LOS 30
CASO 1
• Mujer 44 años
• Asintomática
• A.F. Ca mama– Madre 46 a
– Abuela materna 63 a
– Tia materna 50 a
CDI
CASO 2
• Mujer 45 años
• Asintomática / molestias MD
• Hermana Ca mama a los 42 años
CDI
CASO 3
• Mujer 55 años
• BAG previa de lesión en MI: CLIS
CDI
CASO 4
• Mujer 39 años
• Asintomática
• Portadora de implantes
• Mutación BRCA 1
MFQ
CASO 5
• Mujer 60 años
• Asintomática
• A.P. Ca MI con trat conservador
CDI
CONCLUSIONES
1.- El riesgo incrementado se define como áquel superior al 20%
(Alto Riesgo) o entre el 15-20% (Riesgo Intermedio), frente al riesgo promedio (12-13%, menor al 15%).
CONCLUSIONES
2.- Es importante identificar a los individuos y familias de alto riesgo,
reconocer los diferentes factores de riesgo y estratificar según el
nivel de riesgo.
3.- Remitir a las mujeres con sospecha de riesgo incrementado a la
Consulta de Valoración de Riesgo y Consejo Genético o, en su defecto, poder indicar adecuadamente exploraciones
complementarias en el screening de estas mujeres.
CONCLUSIONES
4.- Las mujeres con mutaciones BRCA presentan un riesgo incrementado de cáncer de mama y tienen tumores más agresivos y a edad más temprana. Además, la sensibilidad de la mamografía generalmente es menor.
5.- Existen otras mutaciones con menor prevalencia que también confieren un significativo incremento del riesgo.
CONCLUSIONES
6.- La RM de mama , aunque con ciertas consideraciones,
constituye un método de screening suplementario a la
mamografía, dada su alta sensibilidad en la detección de
lesiones.
7.- Su utilización debe limitarse a los casos de Alto Riesgo (tanto por los AP como por los AF) y considerarse en Riesgo Intermedio.
CONCLUSIONES
8.- En líneas generales, en mujeres de alto riesgo, deberá
realizarse RM de mama anual desde los 25 años, y Mamografía
y RM mama anual a partir de los 30 hasta los 75 años.
9.- Actualmente se debate la posibilidad de retrasar a los 40
años el inicio de Mamografía en el cribado de mujeres BRCA + (o incluso omitirla).
NUEVAS Y ACTUALES PERSPECTIVAS
Las recomendaciones de Screening irán siendo progresivamenteajustadas al riesgo individual en el futuro….
Métodos de Deep LearningRadiomicsSecuenciación Genética
Jugarán un papel fundamental en la estratificación del riesgopara ofrecer un screening suplementario a pacientes de alto riesgo.
Valoración individualizada del riesgo Screening “a medida”
NUEVAS Y ACTUALES PERSPECTIVAS
carmen.estrada@cpmama.es