Post on 13-Jan-2016
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Estudios experimentales ode intervencin
Cmo estudiamos en personas
si un nuevo frmaco es eficaz?
si una tcnica quirrgica es mejor que otra?
si vacunar previene la enfermedad?
si detectar precozmente una enfermedad salva vidas?
Serie de casosTransversalCohortesCasos y controlesObservacionalesExperimentalesEnsayo comunitarioEstudios ecolgicos antes-despusEcolgicosEnsayo clnico
Ensayo de campoHbridos Analticos Descriptivos
Definicin
Estudio en el que el investigador introduce el elemento que se quiere valorar.
Los estudios de intervencin son estudios de cohortes prospectivos (la exposicin se estudia desde el inicio) y experimentales
Ensayo del MRC (1948): estreptomicina y reposo en cama vs. reposo en cama en enfermos con TBC pulmonar.Asignacin aleatoria. 107 pacientes: 52 grupo reposo y 55 grupo estreptomicina
Estudio experimental o de intervencinTratadosNotratadosSujetosde estudioAleatorizacin
Tipos de estudios de intervencin segn el mbito en que se realizan
ensayo clnico Estudios para evaluar la eficacia de las intervenciones (procedimientos teraputicos: medicamentos, tcnicas.)
ensayo de campo o preventivo Estudios para evaluar la eficacia de las intervenciones preventivas aplicadas individualmente
estudio de intervencin comunitaria Estudios para evaluar la eficacia de las intervenciones preventivas aplicadas a grupos o poblaciones
Ensayo clnico (teraputico) [clinical trial] ensayo fase I: comportamiento del frmaco en voluntarios sanos (farmacocintica, farmacodinmica, tolerancia,)ensayo fase II: eficacia del frmaco en pacientes, sin grupo controlensayo fase III: eficacia del frmaco en un grupo de pacientes en comparacin con otro tratamiento en un grupo controlensayo fase IV: en pacientes que toman el frmaco (postcomercializacin) para evaluar su seguridad y efectividad
Tipos de estudios de intervencin segn la asignacin de la intervencin
Asignacin aleatoria: estudios experimentales paralelos: dos o ms grupos seguidos a lo largo del tiempo, en el que uno acta como control cruzados: con dos ramas, los grupos experimental y control se intercambian tras una fase de descanso
Asignacin no aleatoria: estudios cuasiexperimentales sin grupo control con grupo control paralelos pre-post control histrico
Pasos en la realizacin de un ensayo clnico aleatorizado
Pasos en la realizacin de un ensayo clnico aleatorizado Seleccin de los participantes. Medida de las variables basales. Aleatorizacin. Aplicacin de la intervencin. Medida de variables de resultado Anlisis de datos.
Estudio experimental o de intervencin
Seleccin de los participantes
Criterios de inclusin caractersticas clnicas o personales equilibrio entre generabilidad y validez interna
Criterios de exclusin contraindicaciones con el tratamiento, con el cumplimiento (aumentar viabilidad del estudio)
Objetivo: seleccionar los pacientes ms adecuados para responder la pregunta de investigacin
Medida de variables basales
1: Medida de variables elegibilidadCriterios de inclusin y exclusin2: Otras medidas para establecer sujetos a quien generalizar verificar la eficacia de la aleatorizacin descartar que el desenlace esperado al inicio del estudio registrar otros predictores u otras variables relacionadas
Aleatorizacin
Aleatorizacin Asignacin al azarRandomization Random allocation
Proceso de asignacin al azar del tratamiento a recibir por los pacientes, configurando dos grupos: pacientes que reciben el nuevo tratamiento o nueva intervencin (grupo tratamiento)
pacientes que reciben un tratamiento conocido o placebo
Por qu aleatorizamos?Para conseguir una distribucin homognea de los predicotres, conocidos o no, de la variable de resultado (y prevenir sesgos y confusin).Si tras la intervencin (tratamiento) los grupos difieren en el resultado (curacin) la nica variable explicativa ser el tipo de tratamiento, ya que el resto de variables se distribuye por igual en ambos grupos.
Borrs et al. BMJ. 2001
Tipos de aleatorizacin- Aleatorizacin simple (nmeros aleatorios)- Aleatorizacin por bloques- Aleatorizacin estratificadaCaractersticas de una correcta aleatorizacinLista de asignacin realmente aleatoriaAleatorizacin segn el protocolo, sin interferencias
Aplicacin de la intervencin
Enmascaramiento Placebo Cumplimiento
EnmascaramientoProceso por el que se oculta el tipo de tratamiento que el participante recibe en el ensayoAbierto Simple Doble Triple ciego ciego ciegoEnmascaramientoPacienteInvestigadorAnalista de datos
Utilidad del enmascaramiento dificulta cointervenciones del paciente e investigadores previene factores de confusin tras la aleatorizacin previene sesgos de informacin (de medida) en la variable de resultado
pero el enmascaramiento no es siempre posible
Qu intervencin hacemos en el grupo control?
Opcin 1: tratamiento habitual aceptado
Opcin 2: frmaco no activo de aspecto y caractersticas organolpticas similares al frmaco a evaluar (= placebo)
Qu intervencin hacemos en el grupo control?
Opcin 1: tratamiento habitual aceptadoEFICACIA RELATIVA DEL FRMACO
Opcin 2: frmaco no activo de aspecto y caractersticas organolpticas similares al frmaco a evaluar (= placebo)EFICACIA ABSOLUTA DEL FRMACO
Cumplimiento teraputico
Objetivo: asegurar el cumplimiento
tratamiento de administracin sencilla seleccionar participantes motivados incluir perodos de prueba prealeatorizacin informar de la importancia del cumplimiento monitorizarlo analticamente
La eficacia del frmaco no se puede demostrar si el cumplimiento no es satisfactorio
Seguimiento de las cohortes
Seguimiento
Objetivo: evitar prdidas de participantes
Las prdidas son frecuentes en: ensayos de larga duracin ensayos con tratamientos crnicos ensayos sobre eventos poco frecuentes
Se pueden prevenir prdidas: recoger informacin para localizar al paciente procurar contactos frecuentes usar poblaciones cerradas (poca movilidad)
Medida de las variables de resultado
Variables de resultado
Caractersticas de los participantes adecuadas para describir la eficacia del frmaco o intervencin a evaluar.
Podemos tener: variable resultado principal variables resultado secundarias
Ej.:EC nuevo hipotensor (vs. frmaco conocido) var result principal: TA var result secundaria: morbilidad, efectos adversos
Limitaciones y ventajas
Limitaciones
Relativamente costoso en tiempo y dineroPoco til para algunas preguntas de investigacin (motivos ticos o de viabilidad) Miden eficacia en condiciones ms o menos ideales, con generalizacin limitada en muchas ocasionesAunque difcil, pueden ocurrir sesgos en su ejecucin
Potenciales sesgos en la realizacin de un ECRodrguez Artalejo et al. 2001
Pasos en la realizacin de un ECSeleccin de la cohorteAplicacin de la intervencinSegui- miento de la cohorteMedida de las variables resultadoPosibles sesgosSesgo de seleccinSesgo de co-intervencinSesgoporprdidasSesgo de informacinMedidas para evitarlosOcultar la secuencia de aleatorizacinEnmasca-ramiento de la intervencinAnlisis segn intencin de tratarEnmasca-ramiento de la intervencin
Ventajas
Prueba ms slida en que basar inferencias causales entre dos variables, gracias a la aleatorizacin
. siempre y cuando sean de calidad y estn bien publicados
Principios ticos
Los 4 principios ticosAutonomaReconocimiento y respeto de la capacidad de cada persona a ser informado y a decidir si desea participar.BeneficenciaVelar por el bienestar del paciente y que siempre sea superior el beneficio al riesgoJusticiaDistribucin equitativa de los riesgos y beneficios, sin discriminacionesNo maleficienciaLa investigacin no debe causar dao (primum non nocere)
Aspectos ticosConsentimiento informadoDocumento en el que el paciente accede a participar (por escrito) tras haber recibido suficiente in formacon sobre el estudioAutorizacin por un CEICLos EC (y todos los estudios en humanos) deben ser revisados y aprobados por el Comit tico de Investigacin Clnica de la Institucin en que se desarrollaPrivacidad, intimidad, confidencialidad y anonimato
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