Eva Pavo RojoLaura Muñoz Abad

Livia Manchón LópezResidentes MFyC

17 de diciembre de 2014 Unidad de Emergencias

de Badajoz

Sesiones Clínicas

� 5. ACERCA DE LAS COMPLICACIONES

� 6. ALARMA 2009

◦ Actuación urgente

� 7. CONCLUSIONES

� En 2009, pandemia nivel 6 declarada por la OMS, lo queno ocurría desde 1968.

1918-1919 (H1N1) 1957-1963 (H2N2) 1968-1970 (H3N2)

� Inquietud sanitaria y social sin precedentes. “Principiode precaución”.

� En España, la conducta de la población, de los pacientesy de los profesionales fue la racional y científica tantoen el uso de urgencias como en el manejo de los casos.

� Se debe analizar cómo se abordó la gripe A:◦ Alarma social (¿inocente?).

◦ Los médicos clínicos cuentan con un importante margen demaniobra que exige responsabilidad y formación.

◦ El conocimiento científico es “débil” incluso en cuestionesfrecuentes e importantes como la gripe.

Virus A, California, 7/2009/H1N1

Marzo-Abril de 2009

29 de Abril, la OMS elevó la alerta de

pandemia a la fase 5. 11 de Junio,pandemia fase 6

� Al menos 1:◦ Sdr. Influenza-like:� Inicio súbito de los síntomas.� Al menos 1 de los siguientes síntomas:

� Fiebre o febrícula.� Mal estado general.� Cefalea.� Mialgias.

� Al menos 1 de los 3 síntomasrespiratorios:� Tos.� Odinofagia.� Disnea.

◦ Síndrome de infección respiratoria aguda:� Inicio súbito de los síntomas.

� Al menos 1 de los siguientes síntomas respiratorios:� Tos.� Odinofagia.

� Juicio clínico de que la enfermedad es de causainfecciosa.

� Disnea.� Coriza.

� Al menos 1 de los 4 siguientes.

◦ Aislamiento del virus A (H1N1) en una muestraespecífica (frotis, suero, cultivo viral…).

◦ Detección de ácidos nucleicos del virus A (H1N1) en unamuestra específica.

◦ Identificación del antígeno del virus A (H1N1) por pruebade difusión-fluorescencia en una muestra clínica.

◦ Detección de anticuerpos específicos frente al virus A(H1N1).

Existencia de una condición epidemiológicade transmisión persona-persona del virus

◦ Caso posible: criterio clínico.

◦ Caso probable: criterio clínico + criterio epidemiológico.

◦ Caso confirmado: criterio clínico + criterio de laboratorio.

FiebreTos

OdinofagiaRinorrea

…Vómitos y diarrea

Progresión

Dolor torácicoHipoxemia

Insuficiencia cardiacaDeshidratación grave

Alt. S.N.C.

Hipoxemia refractariaEncefalopatíaShock, FMOMiocarditis

RabdomiolisisSobreinfección bact.

LABORATORIO

LinfopeniaHipopotasemia

Aumento creatinina séricaAumento de LDH

Incu

bac

ión

1-4

día

s

5-7 días

� Objetivos:◦ Reduce complicaciones del virus A en personas

con factores de riesgo◦ Reduce replicación viral � reduce gravedad y

duración síntomas◦ Útiles como profilaxis en pacientes con enf

confirmada

� La efectividad del tratamiento es mucho mayorsi se administra en las primeras 48 horas

� Grupos de población para la administración de antivirales:◦ Embarazadas◦ Enf cardiovasculares crónicas (excepto HTA)

◦ Enf respiratorias crónicas

◦ DM tipos 1 y 2 en tto

◦ IRC moderada-grave

◦ Enf hepática crónica avanzada◦ Asplenia

◦ Anemias moderadas-graves, hemoglobinopatías◦ Enf neuromusculares graves◦ Inmunosupresión◦ Obesidad mórbida

◦ <18 a en tto prolongado con AAS (riesgo Sdr Reye)

INGRESO HOSPITALARIO

GRUPOS DE RIESGO

� QUIMIOPROFILAXIS. Indicaciones:◦ Alto riesgo de complicaciones◦ Trabajadores sanitarios y personal del área de

Urgencias◦ Embarazadas

� OSELTAMIVIR (inhibidor neuraminidasa) � >1 año, síntomas> 2 días

� ZANAMIVIR (inhibidor neuraminidasa)� vía inhalada,>7 a.Síntomas leves > 2 días.

� PERAMIVIR (i.v.) � sólo para casos de no poder dar v.o. o trasno respuesta de los anteriores.

� Aspectos técnicos de la vacuna:◦ A) COMPOSICIÓN:� mezcla genética inusual:

cepa aviar, cepa porcina y cepa humana

+ + =

Virus A/California/7/2009 H1N1 (Virus A/Brisbane/59/2007 (H1N1) Vacuna estacional 09/10)

� Aspectos técnicos de la vacuna:◦ A) COMPOSICIÓN:� Las vacunas pandémicas de campañas anteriores

cumplían estándares de CALIDAD, EFICACIA ySEGURIDAD. Al sustituir el H5N1 inicial por el nuevoH1N1, no eran necesarios muchos estudioscomplementarios.

� Décadas de experiencia con v. estacionales indican que lainserción de una nueva cepa (cambio de H5N1 a H1N1),“no debe afectar sustancialmente a la seguridad o el nivelde protección”

NombreFabricante

FOCETRIA®Novartis

PANDEMRIX®Glaxo Smith Kline

CELVAPAN®Baxter

Antígenos de superficie

Virus fraccionados inactivados

Virus completos inactivados

Desarrollo Propagado en huevos embrionados

Propagado en huevos embrionados

Propagado en cultivo celular (Vero)

Adyuvante MF59C.1 Con y sin tiomersal

AS03 5 µg tiomersal

Sin adyuvante

Dosis equiv de antígeno (HA)/0,5ml

7,5 µg 3,75µg 7,5µg

Cepa Variante A/California/7/2009 (H1N1): (X-179A)

A/California/7/2009 (H1N1): (X-179A)

A/California/7/2009 (H1N1)v

Ensayos realizados A/Vietnam/1194/2004 (H5/N1)

A/Vietnam/1194/2004 (H5/N1)

A/Vietnam/1203/2004 (H5/N1)

◦ A) COMPOSICIÓN � Aprobadas por la Comisión Europea

� Aspectos técnicos de la vacuna:◦ B) INDICACIONES Y POSOLOGÍA:� Importante hacer vigilancia poscomercialización:

Debido al potencial de mutación del virus de lagripe � hacer seguimiento activo de la efectividady aparición de efectos adversos

� Hacer balance beneficio/riesgo para cada vacuna

NombreFabricante

FOCETRIA®Novartis

PANDEMRIX®Glaxo Smith Kline

CELVAPAN®Baxter

Vía administración Intramuscular (acondicionamiento del recinto por si anafiláxia)

Posología� Adultos� >60 años� 10 años a 17 años

Una dosis.Se debería poner una segunda a los 21 días

Una dosis.Se debe administrar una segunda a los 21 días

Una dosis.Debe administrarse una segunda a los 21 días

� 6 meses a 9 años Una dosisSe debería poner una segunda a los 21 días

Media dosis (0,25ml)Se debe administrar otra media a los 21 días

Una dosisDebe administrarse una segunda a los 21 días

� < 6 meses No recomendada

Embarazo Datos seguros con vacunas estacionales inactivadas sin adyuvantes (no recomendadas las atenuadas)

No existen datos sobre intercambiabilidad entre ellas

� Aspectos técnicos de la vacuna:◦ B) INDICACIONES Y POSOLOGÍA:

� Aspectos técnicos de la vacuna:◦ C) EF ADVERSOS Y PARTICULARIDADES:� Se comercializó con un Ensayo Clínico (Novartis) en Fase

I, con Nivel de Evidencia 3 � en 2 semanas,seroconversión en 92% .

� Proceso fabricación idéntico a vacunas estacionales.� No hubo grupo control en el estudio � seroconversión

espontánea no valorable.� Ef adversos poco frecuentes no valorables � hubo que

establecer plan de farmacovigilancia.

� Vacunas estacionales a partir de 2009…◦ A) COMPOSICIÓN:� Desde entonces � virus gripe A = cepa 2009 (H1N1)� Campaña 2014-2015 (vacuna trivalente OMS):

� A/California/7/2009 (H1N1)pdm09� A/Texas/50/2012 (H3N2)� B/Massachusetts/2/2012 (linaje Yamagata)� Si es tetravalente, incluye cepa A/Victoria

� La mejor medida frente a la gripe� Recomendaciones de higiene:

◦ Lavarse las manos con frecuencia.

◦ Taparse la boca y la nariz con un pañuelo de papel al estornudar o toser y justodespués tirar el pañuelo usado a la basura.

◦ Limpiar más frecuentemente las superficies de muebles, pomos de las puertas,objetos… con los productos de limpieza habituales y ventilar más a menudo abriendolas ventanas.

◦ Evitar contagiar a otras personas siguiendo los consejos de losprofesionales sanitarios si está enfermo.

◦ Evitar los besos y contacto muy cercano, así comocompartir vasos, cubiertos y otros objetos que hayan podido estar en contacto consaliva o secreciones.

◦ Llevar una vida sana: duerme bien, ten una alimentación saludable,bebe agua, lleva una vida físicamente activa, evita las bebidas alcohólicas y el tabaco.

� Equipo de protección personal (EPP) �

transmisión aérea :

� Bata de manga larga limpia no estéril (si se prevénsalpicaduras, añadir un delantal de plástico).

� Guantes limpios no estériles� Protección respiratoria: mascarilla quirúrgica y si

riesgo de generación de aerosoles o si el paciente nolleva la mascarilla quirúrgica � FFP2.

◦ HIGIENE DE MANOS DESPUÉS DE QUITARSEEPP.

� Notificación de RAMs a fármacos o vacunas,mediante programa Tarjeta Amarilla.

� ¿QUIÉN NOTIFICA? � todos los profesionalessanitarios (clínicos, vacunación, salud pública…).

� ¿QUÉ NOTIFICA? � todo síntoma o signo noatribuíble a otra causa probable.

� ANTIVIRALES � cuidado conalteraciones cutáneas, hepáticas yneuropsiquiátricas.

Oseltamivir y Zanamivir en Extremadura

LA CIFRA DE NIÑOS FALLECIDOS EN EEUU POR

EL H1N1 SEXTUPLICA A LA DE LA GRIPE ESTACIONAL

EMERGENCIA PLANETARIA

NO ME BESÉIS, QUE NO SE PUEDE

UNA FALSA ENFERMERA “VACUNA” A MÁS DE 120 PERSONAS EN UNA ESCUELA DE COLOMBIA

LA OMS REPARTIRÁ 180 MILLONES DE VACUNAS CONTRA LA GRIPE A EN 85 PAÍSES

EL GOBIERNO COMPRA 37 MILLONES DE VACUNAS PARA LA GRIPE A

ESPAÑA HA DESTRUIDO 6 MILLONES

DE VACUNAS CONTRA LA GRIPE A

Cabeceras Nº de informaciones

(1)

Nº de páginas

(1)

Total de páginas de

cada periódico (2)

Porcentaje sobre el espacio total (2)

El País 48 30,5 432 7,1%

El Mundo 72 37 472 7,3%

Abc 57 36 720 5%

La Vanguardia

47 29,6

392

7,6%

La Razón 50 39 544 7,2%

Total 274 172,1 2.560 6,7%

� ATENCIÓN PRIMARIA:◦Consulta a demanda.◦Consultas concertadas-programadas.

◦ATENCIÓN DOMICILIARIA.

� “Triaje presencial”� Registro de EDO´s : gripe CIAP R80� Anular sesiones clínicas, formación continuada.

Plan de preparación y actuación frente a un pandemia de gripe en Extremadura. Octubre 2009

En ningún caso se modificará la consulta programada de enfermería para la administración de las dosis de vacunas correspondientes.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL HOSPITAL1.Grupos de riesgo/comorbilidades:- Sospecha de neumonía.- Insuficiencia respiratoria aguda.- Factores socio-familiares que imposibiliten el aislamiento domiciliario.- Factores de comorbilidad asociada al cuadro gripal (insuficiencia renal, cardíaca…).- Aesplenia.- Deterioro del estado general.- Ancianos institucionalizados con deterioro.- ACV con secuelas.- Enfermedades neuromusculares.

2. Signos de gravedad/alarma:- FR>30 rpm- Saturación de O2 por pulsioximetría < 95%- Shock o hipotensión.- Neumonía bilateral o multilobar.- Derrame pleural extenso.- Alteración del nivel de consciencia habitual.- Incapacidad para la ingesta oral.

3. Problemática social u otros factores.

GRAVEDAD

GESTANTESMENORES DE 14 AÑOS

RESTANTES

SERÁN ATENDIDOS DE FORMA INMEDIATA

� URGENCIAS HOSPITALARIAS:◦ Llegada de pacientes◦1) Derivados por un médico de AP, especializadao remitidos y trasladados por UME

� URGENCIAS HOSPITALARIAS:◦ Llegada de pacientes◦2) PACIENTES QUE ACUDEN POR INICIATIVA PROPIA:◦ Pacientes con alto riesgo de complicaciones porgripe con síntomas/signos de alarma.

◦ Pacientes con alto riesgo de complicaciones porgripe sin síntomas/signos de alarma.

◦ Pacientes sin factores de riesgo decomplicaciones por gripe sin síntomas/signos dealarma.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO DE PACIENTE CON SOSPECHA DE GRIPE A� Paciente con cuadro clínico compatible con gripe y complicación grave de la misma como:

o Shock séptico.o Fallo multiorgánico.o Neumonía: pacientes de riesgo*/criterios de ingreso/neumonía

bilateral o multilobular.o Agudización grave de asma.

Embarazo, enfermedad crónica, inmunosupresión, DM, <18 años en tratamiento crónico conaas,obesidad mórbida, institucionalizados, FINE III-V, >30 rpm, PaO2< 60 mmHg, shock ohipotensión, alteración del nivel de consciencia, Derrame pleural, incapacidad para la ingestaoral, problemática física o social.!OjO! EPOC y ASMA.

URGENCIAS Y EMERGENCIAS (112)

Las líneas de actuación de respuesta a las Urgencias yEmergencias en la fase 6 del brote de pandemia gripal que secontemplan en Extremadura, se concretan en las siguientes:

1. Atención y apoyo telefónico.2. Regulación.3. Discriminación y atención directa.

URGENCIAS Y EMERGENCIAS (112)

900 777 112

OPERADOR DE DEMANDA

CONSULTAS DE CARÁCTER INFORMATIVO

CONSULTAS DE CARÁCTER ASISTENCIAL

URGENCIAS Y EMERGENCIAS (112)

PRIORIDAD 1: Paciente con síntomas de alarma.�Movilización de la UME.

PRIORIDAD 2: Paciente sin síntomas de alarma pero con afectación del estado general.

�Movilización del Equipo de AP.

PRIORIDAD 3: Paciente sin síntomas de alarma ni afectación del estado general, pero dentro de la población con factores de riesgo asociados a complicaciones por gripe.

�Derivación a su Centro de Salud. Consejo sanitario.

PRIORIDAD 4: Paciente sin síntomas de alarma, ni afectación del estado general ni con factores de riesgo asociados.

�Consejo sanitario.

ATENCIÓN ESPECIALIZADA

� Hospitalización.

� Medidas encaminadas a prevenir la extensiónde la enfermedad durante la hospitalización.

� Mantener la máxima disponibilidad de camashospitalarias.

� Habilitación de recursos extraordinarios.

ATENCIÓN ESPECIALIZADADiagnóstico microbiológico:� La muestra de mayor rentabilidad es la toma naso-faríngea:

o Sólo se aceptarán muestras de casos sospechosos graves queprecisen ingreso hospitalario, debidamente cumplimentadas eidentificadas.o Las muestras se remitirán al Servicio de Microbiología del HIC.o El resultado de la prueba se comunicará al facultativo que la hayasolicitado a la mayor brevedad posible.o Los casos graves confirmados, tras su notificación por el Servicio deMicrobiología del Hospital de San Pedro de Alcántara, deberán sercomunicados a la Dirección de Salud Pública, mediante el “Formulariode Notificación de Caso Grave”

RESPUESTA INICIAL RÁPIDA

GRAN COORDINACIÓNMEDIDAS

PREVENTIVAS

ALARMA SOCIALIMPACTO ECONÓMICOIMPACTO SANITARIO

� Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines:Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP) — United States, 2014–15 Influenza Season. Lisa A. Grohskopf, SonjaJ. Olsen, Leslie Z. Sokolow, Joseph S. Bresee, Nancy J. Cox, Karen R. Broder,Ruth A. Karron, Emmanuel B. Walter. Weekly. August 2014, 63(32);691-697

� Plan de preparación y actuación frente a una pandemia de gripe en Extremadura. Versión 8. Octubre-2009.

� http://www.msssi.gob.es

� Influenza A (H1N1): manifestaciones clínicas e indicaciones profi lácticas y terapéuticas. A. Huerta García et al / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 2).