Post on 01-Sep-2019
EVALUACIÓN ONCOLÓGICA
DEL PACIENTE GERIÁTRICO
Carolina González Oncología Médica, H. La Moraleja
Madrid
➤ 60% de los nuevos casos
➤ 70% de la mortalidad por cáncer
➤ Poco representados en EC y pocos datos respecto a
riesgo/beneficio de los tratamientos
➤ Escasas guías clínicas dirigidas específicamente a la
evaluación y tratamiento en pacientes mayores
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
➤ Es menos frecuente que reciban todas las terapias estándar
comparados con pacientes jóvenes:
➤ Mayor toxicidad
➤ Comorbilidades
➤ Acceso limitado a servicios de salud
➤ Preferencia del clínico/paciente
INTRODUCCIÓN
➤ Edad cronológica?
➤ Nuestro paciente:
➤ Morirá con cáncer? o
➤ Morirá a causa del cáncer?
➤ VALORACIÓN GERIATRICA INTEGRAL
RETOS PARA EL ONCÓLOGO
➤ Evaluar los riesgos relacionados con el tratamiento
oncológico:
➤ POTENCIAL TOXICIDAD.
➤ Mantener / Mejorar la calidad de vida.
CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD
➤ DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN ORGÁNICA:
➤ Hepática
➤ Renal
➤ Medular ósea
➤ Cardíaca
➤ Muscular
➤ COMORBILIDADES
➤ CALIDAD DE VIDA
CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD
➤ FARMACOCINÉTICA:
➤ Función renal y excreción de fármacos
➤ La creatinina sérica NO es un indicador fiable!
➤ Estimar la depuración de creatinina.
➤ Función hepática y metabolismo
➤ Distribución
➤ Absorción
COMORBILIDAD
➤ Insuficiencia renal:
➤ Alta incidencia de insuficiencia renal oculta.
➤ Necesidad de ajustes posológicos.
➤ Enfermedad hepática:
➤ Riesgo aumentado de toxicidad sistémica.
➤ Más susceptibles a hepatotoxicidad inducida por quimioterapia.
➤ Enfermedad cardíaca oculta:
➤ Aumento de riesgo de de ICC asociada a agentes antraciclinicos y
trastuzumab o vasoespasmo de las arterias coronarias por
fluoropirimidinas.
➤ Especialmente importante en pacientes con HTA.
COMORBILIDAD
➤ Ascitis y derrame pleural:
➤ Actúan como depósito de algunos fármacos: Distribución
lenta en el plasma, aumento de la exposición sistémica y
mayor toxicidad.
➤ Precaución con uso de Metrotexato.
POLIFARMACIA
➤ Tres veces más medicamentos que los pacientes jóvenes.
➤ El 90% usa al menos un medicamento y en promedio cuatro.
➤ Mayor probabilidad de interacciones medicamentosas.
EVALUACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL Y
RESERVA ➤ Un anciano “en forma” (fit) puede tolerar dosis y esquemas
estándar de quimioterapia.
➤ Unfit >>> fit?: Ancianos vulnerables.
➤ Un anciano “frágil” (unfit) tiene un alto riesgo de toxicidad y
puede no tolerar los tratamientos estándar.
ESTADO FUNCIONAL
➤ Estado funcional:
➤ Karnofsky Performance Status
(IK)
➤ Eastern Cooperative Oncology
Group (ECOG)
➤ Evalúan el pronostico a corto plazo
independientemente de la edad
➤ ECOG >2 e IK <60: Mala
tolerancia a QT y supervivencia
global más corta.
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
➤ Proveen mayor información.
➤ Escalas:
➤ ADL (Actividades de la vida diaria), mide las actividades
necesarias para la vida básica: alimentación, cuidado,
traslado y aseo.
➤ IADL (Actividades instrumentales de la vida diaria), mide
habilidades necesarias para vivir independientemente:
compras, manejo de finanzas, limpieza, preparación de
alimentos y toma de medicamentos.
VALORACIÓN GERIATRICA INTEGRAL
➤ Identifica pacientes frágiles con mayor riesgo de resultados
adversos
➤ Influye en la toma de decisiones terapéuticas
➤ No hay una herramienta única, incluye una evaluación de:
situación funcional, comorbilidades, estado psicológico, apoyo
social, función cognitiva, nutrición, polifarmacia y sd
geriátricos.
CRIBADO DE FRAGILIDAD
➤ G8
➤ 8 preguntas
➤ Puede realizarse por enfermería
➤ Toma 5-10 minutos realizarlo, evalúa:
➤ Apetito, pérdida de peso, IMC
➤ Movilidad
➤ Estado de ánimo y cognición
➤ Número de medicamentos
➤ Percepción de salud del paciente
➤ Edad por categorías
➤ Se considera ANORMAL si menor o igual a 14
➤ Sensibilidad: 89.6%; Especificidad: 60.4%
C. A. Bellera et al.; Screening older cancer patients: first evaluation of the G-8 geriatric screening tool, Annals of Oncology, Volume 23, Issue 8, 1 August 2012, Pages 2166–
2172
MODELOS DE PREDICCIÓN DE TOXICIDAD
Y MUERTE
➤ CARG
MODELOS DE PREDICCIÓN DE TOXICIDAD
Y MUERTE
➤ CRASH
Extermann, M., et al., Predicting the risk of chemotherapy toxicity in older patients: The Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients (CRASH) score. Cancer,
Volume 118, Issue 13, 1 July 2012, Pages 3377–3386
TRATAMIENTO, A QUIEN Y COMO?
➤ Anciano en forma, activo y sin comorbilidades > ECOG 0-1 >
Tratamiento igual que en pacientes jóvenes.
➤ Anciano frágil > ECOG 3-4 > Tratamiento paliativo enfocado a
mantener/mejorar la calidad de vida.
➤ Pacientes vulnerables = Decisiones más complejas,
individualizadas.
CONCLUSIONES
➤ El cancer en el anciano es un problema creciente y por lo tanto la necesidad
de implementar instrumentos que nos permitan prestar una atención más
adecuada.
➤ La potencial mayor toxicidad obliga a una evaluación exhaustiva.
➤ Es necesaria alguna forma de evaluación geriátrica para la toma de
decisiones.
➤ Es conveniente evaluar comorbilidad y deterioro funcional antes y durante el
tratamiento e incorporarlo en el plan de tratamiento.
➤ Uso de herramientas de predicción: G8, CARG, CRASH, VGI.
➤ En el paciente anciano sano y con buena reserva funcional se justifica el
tratamiento con dosis plenas, especialmente en escenario potencialmente
curativo.
➤ Es indispensable promover la investigación en oncogeriatría.
HERRAMIENTAS ONLINE
➤ www.adjuvantonline.com
➤ www.predict.nhs.uk
➤ www.lifemath.net
➤ www.mycarg.org/chemo_toxicity_calculator