INCIDENCIA POLITICA PARA LA ACCION TRANSECTORIAL

Dr. Rita Ferrelli Instituto Nacional de Salud, Italia

rita.ferrelli@iss.it

EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE ACCIÓN TRANSECTORIAL PARA LA EQUIDAD

EN SALUD Y EL DESARROLLO HUMANO

Bogotá, Colombia

26 de noviembre de 2014

CONTENIDOS

1. Determinantes de salud y mecanismos de generacion de inequidades en salud

2. Como y donde actuar

3. Hacia un acercamiento integral para reducir las inequidades en salud actuando en los determinantes sociales de la salud

4. Accion multisectorial en los determinantes sociales de salud para la equidad y el desarrollo: caracteristicas y ejemplos internacionales

DETERMINANTES DE SALUD Y MECANISMOS DE GENERACION DE

INEQUIDADES EN SALUD

MODELO MULTINIVEL DE LOS DETERMINANTES DE LA SALUD

Fuente: Dahlgren & Whitehead, 1991

PRODUCCION DE DESIGUALDADES DE SALUD: MODELO DE DIDERICHSEN

Fuente: Diderichsen et al. 2001

MARCO CONCEPTUAL OMS DE GENERACION DE DESIGUALDADES EN SALUD

Fuente: Solar e Irwin, 1997

MECANISMOS DE GENERACIÓN DE LAS DESIGUALDADES SOCIALES EN LA SALUD:

PSDP 2012-2021

Fuente: marco conceptual de los determinantes sociales de la salud. OMS 2010. Adaptación PSDP 2012-2021 Colombia 2012

INEQUIDADES EN SALUD

• Inequidades en salud son diferencias de salud que se producen socialmentey de manera sistematica, no son necesarias, son evitables y, por ende, injustas

• Pueden ser eliminadas con intervenciones politicas

• Reconocen multiples factores, los determinantes sociales de la salud, por lo que requieren de una intervencion coordinada y multisectorial

DONDE Y COMO ACTUAR

10

Posición social

Factor de riesgo

Salud / enfermedad

Consecuencias económicas

y sociales

Contexto social

-Políticas sociales y

sanitarias

Intervenciones sobre las desigualdades

sociales en salud

Exposición diferencial Vulnerabilidad diferencial

Diferencias en las consecuencias

Estratificación social

Fuente: Diderichsen F. 2001

Mayor estratificación social

11

Posición social

Factor de riesgo

Salud / enfermedad

Consecuencias económicas

y sociales

Contexto social

-Políticas sociales y

sanitarias

Intervenciones sobre las desigualdades

sociales en salud

Exposición diferencial Vulnerabilidad diferencial

Diferencias en las consecuenicias

Estratificación social

Reducción de la estratificación social

Reducción de la exposición

Reducción de la vulnerabilidad

Reducción de la consecuencias sociales e económicas

Mayor estratificación social

Fuente: Diderichsen F. 2001

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MARCO CONCEPTUAL PARA ACTUAR EN LOS DETERMINANTES DE LAS INEQUIDADES DE SALUD

ESTRATEGIAS DE REDUCCION DE LAS INEQUIDADES EN SALUD

• Las estrategias para la reducción de las inequidades en salud deben ser dirigidas a los determinantes estructurales e intermedios de la salud, actuando a nivel del contexto socio-económico y político, por medio de:

• acciones intersectoriales,

• participación social

• empoderamiento de la ciudadanía

Fuente: Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice). WHO, 2010.

POLÍTICAS PARA DISMINUIR DESIGUALDADES EN SALUD

• La reducción de las desigualdades en la salud requiere pasar del paradigma biomédico centrado en los problemas de salud, que coloca la responsabilidad principal en el ámbito sanitario, a otro basado en los determinantes sociales de la salud, que requiere un alto compromiso político que implica a todas las áreas del gobierno y a la participación de la ciudadanía en la priorización de los problemas, su diagnóstico, diseño de programas, implementación y evaluación.

Fuente: Borrell C, Artazcoza L. Las políticas para disminuir las

desigualdades en salud. Gac Sanit. 2008;22(5):465-73

BRECHAS DE SALUD

Son diferencias de salud en distintos grupos poblacionasles

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Mortalidad por todas las causas por año de seguimiento y categoría. Cohorte de hombres funcionarios Whitehall (Londres), entre 40-64 años

0

5

10

15

20

25

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35

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Menos cualificados Administrativos Prof. y ejecutivos Altos cargos

Años de seguimiento

(%) Probabilidad acumulada de mortalidad

Fuente: Marmot et al. 1995

Gradiente social de la

salud

GRADIENTE SOCIAL DE LA SALUD

BRECHAS Y GRADIENTE DE INGRESOS EN LAS AMERICAS: 1980-2008

Fuente: Salud en las Américas, PAHO, 2012

LEVEL UP

Hay que inalzar las condiciones de salud de los que estàn peor hacia las condiciones de los que estàn mejor

UNIVERSALISMO PROPORCIONAL

Fuente: adaptado de “Health Inequalities Commissioning Framework. NHS Kensington and Chelsea”

LIFECOURSE APPROACH: ENFOQUE DE CICLO DE VIDA

Fuente: Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region: final report. Copenhagen: WHO Regional Office Europe; 2013 (http://www.euro.who.int/data/assets/pdf_file/0006/215196/Review-of-social-determinants-and-the-health-dividein-the-WHO-European-Region-final-report-Eng.pdf; acceso: 24/11/14)

ENFOQUE DE CICLO DE VIDA Y TRANSMISION INTERGENERACIONAL DE INEQUIDADES EN SALUD

Fuente: Centre for Health Equity Studies, 2012

APORTE SECTORIAL

RESPONSABILIDAD SECTORIAL ATRIBUIDA

EL ICEBERG AL REVES

UPSTREAM

DOWNSTREAM

Las causas de las causas

HACIA UN ACERCAMIENTO INTEGRAL PARA REDUCIR LAS INEQUIDADES EN

SALUD ACTUANDO EN LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

Fuente: Whitehead M. Diffusion of Ideas on Social Inequalities in Health: A European Perspective. The Millbank Quarterly. 1998; 76(3): 469-92.

ESPECTRO DE ACCION SOBRE

INEQUIDADES EN SALUD

Medición

Reconocimiento

Sensibilización

Voluntad de actuar

Iniciativas aisladas

Desarrollo estructurado

POLITICA INTEGRAL Y COORDINADA

Preocupación

Bloque mental

Negación/indiferencia

ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES PARA REDUCIR LAS INEQUIDADES DE SALUD

REVISION DE EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DEL INSP QUEBEC

• Reino Unido, Finlandia, Suecia, Noruega, Australia, Nueva Zelanda, Canada, Quebec

INTERVENCIONES EFICACES PARA REDUCIR INEQUIDADES EN SALUD

• No hay un consenso cientìfico sobre intervenciones eficaces en la reducciòn de las desigualdades de salud

• Sì hay un consenso en relaciòn a:

– Universalismo proporcional: hay que actuar en toda la poblaciòn y con especial atenciòn hacia los grupos vulnerables sin estigmatizarlos

– Agredir el gradiente social

– Mobilizar todos los actores

– Participaciòn de la ciudadania

– Integraciòn de los servicios Fuente: INSPQ. Policy avenues:

Interventions to reduce social inequalities in Health. 2014

ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES: REINO UNIDO

• 1980: Black Report

Partido conservador

• 1998: Acheson Report

• 1999: Libro Blanco “Saving Lives: Our Healthier Nation”

Plan de acciòn: “Reducing Health Inequalities”

• 2003: “Cross sectoral Action Plan: Tackling Health Inequalities”

• 2010: National Audit Report

Sir M. Marmot: “Fair Society, Healthy Lives”: Universalismo proporcional como mejor estrategia para reducir la brecha de salud entre los grupos poblacionales

ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES: FINLANDIA

• 1986: Health for All by 2000. The Finnish National Strategy

• 2001: Health 2015. Public Health Program

• 2010 : “Socially Sustainable Finland 2020.”

Ministerio de Salud y Servicios Sociales:

Responsabilidad de coordinar y monitorear la implementacion de las intervenciones enfocadas en los determinantes sociales de las inequidades de salud

• Cabina de regìa: Intersectoral Advisory Board for Public Health

ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES: SUECIA

• Tradiciòn social-democràtica con implementaciòn de polìticas pùblicas con enfoque universal, de equidad y de promociòn de la salud

• Swedish National Institute of Public Health:

Agencia gubernamental de monitoreo de la implementaciòn y de la evaluaciòn de las polìticas nacionales

• 2003: Swedish National Public Health Policy:

“good health on equal terms”

• 2007 : mas responsabilidad individual

ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES: NORUEGA

• Sistema universal de apoyo social

• 2003: Libro blanco

• 2005: Plan de acciòn:

“The Challenge of the Gradient”

• 2007: National Strategy to Reduce Social Inequalities in Health

Equidad como “politica de buena salud pùblica”

• 2007: National Health Plan for Norway 2007 - 2010

Estrategia de salud alineada con lìneas polìticas y con intervenciones en empleo, protecciòn social y programas de inclusiòn

Ministerio de Salud y de los Servicios Sociales:

Responsable de monitoreo y evaluaciòn; fuerte involucracioòn de todos los sectores

ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES: AUSTRALIA

• 1973: Community Health Program

para un acceso universal a la Atenciòn Primaria de Salud

• 2004: Equity Focused Health Impact Assessment Framework

• 2008: “Closing the Gap: the Indigenous Reform Agenda”

• 2010: “Taking preventive action”

• 2010: Australian National Preventive Health Agency

para un partenariado estratégico entre todos los sectores y niveles de gobierno en aras de reducir las inequidades en salud

ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES: NUEVA ZELANDA

• 2002: Reducing Inequalities in Health

estrategia de acciòn en 4 niveles:

a) Determinantes estructurales:

sociales, culturales, econòmicos,

històricos

• 2000: Enfoque integral para reducir las inequidades sociales en

salud

b) Determinantes intermedios: factores materiales, conductuales y psico-sociales

c) Servicios de salud

d) Impacto de los determinantes sociales de las iniquidades en salud a nivel nacional, regional y local

• 2008: Desarrollo de “Health Equity Assessment Tool”

ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES: CANADA

• 1985: Canada Health Act

define los principios que los sistemas provinciales de salud deben cumplir, en términos de acceso universal y gratuito a los servicios de salud, para recibir transferencias federales

Acciòn sobre los inequidades en salud por medio de:

o Ingreso mìnimo

o Viviendas

o Transferencias federales monetarias para desempleados, ancianos y familias

ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES: CANADA, Quebec (1)

• Estrategias de soporte a la acciòn intersectorial: promociòn de la salud y evaluaciòn de impacto en la salud

• Proceso de movilizaciòn ciudadana liderado por el “Colectivo para un Quebec sin pobreza”

• 1998: Forum sobre desarrollo social

• 2000: Red del Quebec para el desarrollo social, con

producciòn de un ìndice de deprivaciòn

• 2002: Comité Ministerial para la Reducciòn de las Inequidades

Sociales de Salud y publicaciòn de informe

• 2004: National Strategy to Combat Poverty and Social Exclusion

Movilizaciòn de todos los sectores

• Government Sustainable Development Strategy 2008 – 20013: promociòn de la acciòn intersectorial para disminuir las inequidades sociales y econòmicas y coordinar la implementaciòn de planes de desarroollo sostenible en todos los sectores

• 2011: Informe acerca de las iniquidades sociales de salud en

Montreal

• 2012: Informe acerca de las iniquidades sociales de salud en

Centro Quebec

• 2013: Informe acerca de las iniquidades sociales de salud en la

Regiòn de la Capital Nacional

ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES: CANADA, Quebec (2)

ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES PARA REDUCIR LAS IS: CONCLUSIONES

• Todos los Paises examinados han reconocido la necesidad de trabajar a nivel intersecortrial para abordar las inequidades de salud

• Estrategias sistemàticas e integrales permiten a los gobiernos de modificar su polìtica econòmica, social y de salud en aras de promover la equidad social

• Sin embargo, estas estrategias, si bien pueden mejorar la salud de todos los grupos sociales, no logran reducir las diferencias de salud entre los grupos.

• Es oportuno fortalecer las intervenciones intersectoriales de promociòn de acceso egalitario a los recursos (ingresos, trabajo, servicios educativos y de salud)

INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE DETERMINANTES ESPECIFICOS

PRIMERA INFANCIA Y EDUCACION

• Reino Unido: Sure start

• Suecia: Politica Nacional para la familia

• Irlanda: Delivering Equality of Opportunity in Schools

• Noruega: Early intervention for life-long learning

INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE DETERMINANTES ESPECIFICOS

EMPLEO, INGRESOS, SOLIDARIDAD SOCIAL

• Quebec: Programa de solidaridad social con ingresos

minimos adecuados

• Alemania, Suecia, Reino Unido:

ayuda economica para calefacciòn, vivienda e impuestos locales para nucleos familaires con bajos ingresos

• Australia: Polìtica de inclusion social

A stronger, fairer Australia

• Irlanda: Plan para la inclusiòn social 2007 - 2016

INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE DETERMINANTES ESPECIFICOS

MEDIO AMBIENTE Y USO DE TERRITORIO

• Noruega: Working Environment Act

• Francia: Estrategia Nacional para el Desarrollo Sostenible

implementaciòn de acciones intersectoriales para reducir las inequidades en salud y lograr un desarrollo sostenible

• Quebec: Government Sustainable Development Strategy (2008):

la prevenciòn y la reducciòn de las inequidades de salud son a la base de la estrategia del Quebec para el desarerollo sostenible

Stratégie pour assurer l’occupation et la vitalité des territoires 2011 – 2016

Public Transposrt Policy

INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE DETERMINANTES ESPECIFICOS

MEDIO AMBIENTE Y USO DE TERRITORIO

• Alemania: Socially Integrative Cities

redes sociales y mejora del entorno fìsico de barrios “vulnerables” (disadvantaged); integracion de polìticas barriales a nivel federal, nacional y local, con la involuxcraciòn del sector privado

• Cataluña: Ley Catalana de Desarrollo de Barrios

• Gales: Welsh Housing Quality Standards

• Colombia: Trans-Milenio y Ciclo Rutas

Ejemplo de politicas nacionales a soporte de la gobernanza municipal y la participacion de la ciudadania

• Quebec: Plan Strategique de la Societé d’Habitacion du Quebec

Con acciòn intersectorial de redes de salud, servicios sociales y vivienda

INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE DETERMINANTES ESPECIFICOS

ESTILOS DE VIDA Y FACTORES CONDUCTUALES

Promociòn de estilos de vida saludable y prevenciòn de la obesidad

• Reino Unido: Food Poverty Eradication Bill

• Paìses Nòrdicos: Nordic Plan of Action on better health and

quality of life through diet and physical activity (2006)

• Quebec: Investir pour l’avenir: Plan de accion de promotion des

saines habitudes de vie (2006 – 2012)

Act to establish physical activity fund (2006)

• Slovenia: Proyecto MURA

Consorcio entre sectores salud, agroalimentario y eco-turismo en la region mas pobre del Paìs con producciòn de fruta y verdura organica, eco-turismo, promocion de estilos de vida saludable en la poblaciòn local y en los grupos vulnerables

INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE DETERMINANTES ESPECIFICOS

ESTILOS DE VIDA Y FACTORES CONDUCTUALES

Tabacos, drogas y adicciones

• Australia: National Drug Strategy 2010 – 2015

Con promociòn de la inclusiòn social y de la resiliencia individual

• Nueva Zelanda: Preventing and Minimising Gambling Harm:

Six-year strategic plan 2011 – 2016

Acercamineto integral e intersectoial con involucraciòn de gobierno, industria, comunidades., familias para activiades de prevenciòn

INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE DETERMINANTES ESPECIFICOS

SERVICIOS DE SALUD

• Universal Health Coverage in Latina America. Lancet, October 16, 2014

Numero especial de estudio sobre los factores polìticos, econòmicos y solciales que concurren a definir politicas de salud en Latinoamérica

• INSPQ: la cobertura universal de salud puede promover la equidad pero, al mismo tiempo, puede cuestionar el acceso y la calidad de los servicios, a menos que se tomen medidas especificas para los grupos vulnerables

INTERVENCIONES SOBRE DETERMINATES ESPECIFICOS: CONCLUSIONES

• Sinergias entre los niveles gubernamentales, nacionales, regionales y locales, junto a la pareticipacion de la ciudadania, son esenciales para el éxito de las politicas

• Polìticas y acciones para el empleo, los ingresos y la solidariedad social contribuien a reducir las inequidades sociales

• Las intervenciones para la primera infancia son màs efectivas si, ademàs de interesar a los grupos vulnerables, tienen un enfoque universal

• Actuar en los estilos de vida mejora la salud de las personas. Sin embargo, la evidencia que estas intervenciones logren reducir las inequidades sociales de la salud, son limitadas

• Los programas especificamente dirigidos hacia grupos vulnerables, como por ej. el MURA en Slovenia o el North Karelia Project en Finlandia, han producido buenos resultados en términos de reducciòn de las inequidades en salud.

ACERCAMIENTO INTEGRAL PARA LA REDUCCION DE LAS INEQUIDADES EN SALUD

Requiere:

• Compromiso politico

• Inteligencia

• Sistemas y estructuras de rendiciòn de cuenta

• Coherencia polìtica en todos niveles y sectores gubernamentales

• Involucraciòn de la comunidad

• Desarrollo de recursos institucionales y humanos

• Salud pùblica con nuevo enfoque

• Sistemas de aprendizaje e inovaciòn

Fuente: OMS - Oficina Regional para Europe, 2014

ETAPAS

– Asegurar el compromiso politico y la cooperacion de distintos sectores

– Evaluar la dimension del problema, identificando brechas de informacion y tomando en cuenta posibles puntos de intervencion de una estrategia de implementacion y eventuales barreras

– Ponderar los mejores arreglos organizativos y los requerimientos financieros

– Disenar el plan de accion, especificando responsables, recursos, productos y resultados

Fuente: Whitehead M et al. The equity action spectrum: taking a

comprehensive approach. WHO. 2014

DESARROLLO DE POLITICAS INTEGRALES Y PLANES DE ACCION PARA LA EQUIDAD EN SALUD

ACCION INTERSECTORAL

ACCION INTERSECTORIAL • La intersectorialidad es un proceso polìtico, administrativo y técnico

que involucra negociaciòn y redistribuciòn de: – poder, recursos y capacidades (técnicas e institucionales) entre

diferentes sectores. • La intensidad de la acciòn intersectorial varìa de la informaciòn a la

cooperaciòn, a la coordinaciòn y a la integraciòn de polìticas y estrategias para implementar la salud en todas las polìticas, actuando en los determinantes de la salud

Información

Cooperación

Coordinación

Integración

SALUD EN TODAS LAS POLITICAS

– enfoque de salud pública de la OMS que toma en cuenta las implicaciones de las decisiones sobre la salud

– evita impactos negativos sobre la salud, con el objetivo de mejorar la salud de la población y la equidad en salud

– se centra en la legitimidad, rendición de cuentas, transparencia, acceso a la información, participación, sostenibilidad y colaboración multisectorial

– Como el monstruo de Loch Ness???? (EUPHA 2014)

SALUD EN TODAS LAS POLITICAS

• combinación de procedimientos, métodos y herramientas a través de las cuales se puede juzgar una política, programa o proyecto en relación a sus potenciales efectos en la salud de la población, y acerca de la distribución de esos efectos dentro de la población

EVALUACIÓN DEL IMPACTO EN LA SALUD

Fuente: WHO. Health Impact Assessment. Gothenburg Consensus paper. 1995

Ejemplos de acciòn intersectorial enfocada en los determinantes sociales de salud en Latinoamérica se encuentran en muchos Paìses:

• Brasil: Bolsa Familia

• Chile: Chile Crece Contigo

• Colombia: De Cero a Siempre

• Venezuela: Barrio adentro

• México: Programa de Desarrollo Humano “Oportunidades”

ACCIÓN INTERSECTORIAL EN LOS DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD

Para lograr una acciòn intersectorial enfocada en los determinantes sociales d esalud es importante:

• Juntar demanda y oferta (ej Bolsa Familia en Brasil)

• Involucrar el liderazgo local y garantizar su capacity building

• Apoyar la participacion comunitaria, de especial manera los grupos vulnerables

• Utilizar datos desagregados a nivel de comunidad para que los tomadores de decisiòn puedan basrse en estos para la definiciòn e implementaciòn de polìticas y la alocaciòn de recursos

• Integrar planificaciòn, presupuestos, implementaciòn y monitoreo entre los sectores

• Utilizar el universalismo proporcional

• Crear un entorno favorable a la acciòn intersectorial

ACCIÓN INTERSECTORIAL EN LOS DSS:

LECCIONES APRENDIDAS

Fuente: Monteiro de Andrade et al. Social determinants of health, universal health coverage and sustainable development: case studies form Latin American countries.

Lancet October 16, 2014

CONCLUSIONES

• A partir de los ‘90, muchos Paises de Latinoamerica introducieron politicas redistributivas y reformas del sector social dirigidas a las iniquidades de salud y los escasos resultados en relacion al desarrollo humano.

• A partir del 2000 estas politicas empezaron a evidenciar resultados positivos en contrarrestar las inequidades en salud.

• Los Paises de Latinoamérica han desarrollado experiencias substanciales en la acciòn intersectorial de distinto alcance, intensidad y acercamiento gestional en aras de lograr màs equidad en salud.

INFORME OMS 2013 SOBRE DSS

RECOMENDACIONES

1. Hagas algo

2. Hagas màs

3. Hagas mejor

M. Marmot, 2013

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!