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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGOFACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA ATENDIDOS EN
EL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO PERÍODO 2009 – 2014.
TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
AUTOR: VÍCTOR OMAR FLORES LAZO
ASESOR: Dr. JORGE LUIS TAPIA ZERPA
Trujillo – Perú2015
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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
JURADO EVALUADOR
DR. VICTOR PERALTA CHAVEZPRESIDENTE
DR. JUAN CARLOS RAMIREZ LARRIVIERYSECRETARIO
DRA. LUZ CISNEROS INFANTASVOCAL
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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar agradezco a mis padres, por su invaluable apoyo. Gracias a ellos conozco el significado del esfuerzo y el trabajo constante. Siempre
estuvieron junto a mí y jamás me dieron la espalda. Fueron 7 años de sacrificio, finalmente lo logramos, ahora sólo queda continuar y seguir creciendo.
A mi esposa Mónica, mujer que vela por mi día a día y me brinda la fuerza y consejo necesario para seguir adelante. A ti mi eterno agradecimiento,
admiración y amor.
A los doctores Víctor Peralta Chávez, Juan Ramírez Larriviery y la doctora Luz Cisneros Infantas, jurados de esta tesis, porque gracias a ellos y sus acertadas
observaciones previas hicieron mejoría no sólo en este trabajo, sino también me impulsaron a alimentar mucho más mis conocimientos.
Al Dr. Jorge Tapia, asesor de esta tesis. Su acertada enseñanza y vastos conocimientos permitieron que este trabajo pueda desarrollarse
adecuadamente.
Finalmente agradezco de sobremanera a la Universidad Privada Antenor Orrego, claustro magno que me dio las herramientas necesarias y valiosa
educación científica, tecnológica y humana que me permitirán convertirme en un buen profesional.
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DEDICATORIA
A mi amado hijo Joaquín Adrián FloresOviedo, motor de mi vida y principal estímulo para ser mejor día a día. Parati va este trabajo y todo el amor de mi vida, ahora y siempre.
A mis eternos amigos Santiago Díaz y Daniel Santos, por los años y enormes cosas que compartí junto a ustedes en la universidad.
A Pancho, Kri Kri, Suricata, Lupo, Fabian, Lucho, Cristian, Mauricio y Oscar,miembros de mi banda de rock, “Mr.Pucho”.muchos años luchando en la música yserán muchos más. Gracias por su apoyo.
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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
TABLA DE CONTENIDOS
PAGINAS PRELIMINARES
PORTADA
PAGINA DE DEDICATORIA
PAGINA DE AGRADECIMIENTOS
TABLA DE CONTENIDOS.........................................................................1
RESUMEN..................................................................................................2
ABSTRACT………………………………………………………………………3
INTRODUCCION…………………………………………………….…..……...4
MATERIAL Y METODOS…………..……………………………..………......12
RESULTADOS…………………….……………………………………………21
DISCUSION………………………….……………………………….…………33
CONCLUSIONES…………………………………………………….………...36
RECOMENDACIONES…………………….………………………….……….38
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………….....39
Anexos:……………………………………………………………..…….……...42
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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
RESUMEN
Objetivo: Determinar los factores pronósticos de mortalidad en neonatos
con enfermedad de membrana hialina atendidos en el Hospital Belén de
Trujillo.
Material y Métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo analítico,
observacional, retrospectivo, de casos y controles. La población de
estudio estuvo constituida por 80 neonatos con enfermedad de membrana
hialina según criterios de inclusión y exclusión establecidos distribuidos en
dos grupos: muertos y sobrevivientes.
Resultados: El analisis estadistico sobre las variables en estudio como
factores de riesgo fue: 1) Muy bajo peso al nacer (OR: 5.72; p < 0.01), 2)
Prematuridad extrema (OR: 8.5; p < 0.01), 3) Apgar bajo al minuto de
nacer (OR: 9; p < 0.01), 4) No uso de corticoides antenatales (OR: 4.84; p
< 0.05), 5) Sepsis (OR: 4.1; p < 0.05).
Conclusiones: El muy bajo peso al nacer, la prematuridad extrema, el
Apgar bajo al minuto de nacimiento, el no uso corticoides antenatales y la
sepsis son factores pronósticos de mortalidad en neonatos con
enfermedad de membrana hialina.
Palabras Clave: Factores pronósticos, mortalidad, enfermedad de
membrana hialina.
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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
ABSTRACT
Objective: Determine prognosis factors related to mortality in newborns
with hyaline membrane disease at Belen Trujillo Hospital.
Material and Methods: We made an analytic, observational,
retrospective, cases and controls. The population were integrated by 80
newborns with hyaline membrane disease according to inclusion and
exclusion criteria set divided into two groups: death and survivors.
Results: The estadistical analysis about the variables in study like risk
factors were: 1) very low weight at birth (OR: 5.72; p < 0.01), 2) extreme
prematurity (OR: 8.5; p < 0.01), 3) low Apgar at birth minute (OR: 9; p <
0.01), 4) no prenatal corticoids (OR: 4.84; p < 0.05), 5) sepsis (OR: 4.1; p
< 0.05).
Conclusions: Very low weight at birth, extreme prematurity, low Apgar at
birth minute, no prenatal corticoids and sepsis are prognosis factors
related to mortality in newborns with hyaline membrane disease.
Keywords: Prognosis factors, mortality, hyaline membrane disease.
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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
I. INTRODUCCION
1.1. Marco Teórico:
La enfermedad de membrana hialina (EMH) es causa importante de
morbilidad y mortalidad neonatal. La enfermedad presenta una alta
letalidad, que ha disminuido en los últimos años. Es la causa de dificultad
respiratoria más frecuente en el neonato pretérmino con incidencia mayor
a menor edad gestacional, llegando a afectar casi al 50% de los RN
menores de 1500 g. al nacer1.
La enfermedad de membrana hialina está asociada a varios factores de
riesgo, de los que el más importante es la prematuridad. La frecuencia
calculada para niños prematuros es de 14 %, mientras que para todos los
recién nacidos es del 2 %. La predisposición genética o los factores
heredo familiares juegan un papel importante, siendo 90 % la probabilidad
de tener esta patología si existe un hermano anterior afectado. Otros de
los factores que se han reportado son diabetes mellitus materna, sexo,
edad de la madre y ser segundo entre gemelos2.
Existen tres situaciones en las que la cesárea puede condicionar la
aparición de membrana hialina. En primer lugar están aquellos factores
que obligan a realizar la cesárea; luego el acto quirúrgico en sí, y
finalmente practicar la cesárea antes de completar el período gestacional.
Existen otros factores como son la ruptura prolongada de membranas
fetales, el retraso en el crecimiento intrauterino, los trastornos
hipertensivos del embarazo y la adicción a la heroína3.
La EMH es causada por un déficit cuantitativo o cualitativo de surfactante
pulmonar, sustancia tensoactiva capaz de reducir la tensión superficial. El
déficit de surfactante produce colapso alveolar y microatelectasias
difusas, con edema y daño celular, produciéndose, en consecuencia, una
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disminución de la distensibilidad pulmonar, de la capacidad residual
funcional y alteración de la relación ventilación perfusión4.
El surfactante se encuentra en el pulmón de los mamíferos; su función
principal es disminuir la tensión superficial de los alvéolos y evitar la
atelectasia. En la formación del surfactante intervienen factores
hormonales y otras sustancias. La deficiente síntesis o liberación del
surfactante produce atelectasia e hipoxia. El flujo pulmonar se reduce y la
injuria isquémica de las células produce efusión de material proteínaceo
que inhibe la formación de surfactante4.
El estudio del surfactante en el líquido amniótico (índice lecitina-
esfingomielina y fosfatidilglicerol) es útil como pronóstico de la EMH; para
conocer la maduración del pulmón fetal y la probabilidad de EMH se
estudia en el líquido amniótico, el índice de lecitina-esfingomielina (l/s). Si
es > 2 hay muy poca probabilidad de EMH, 1.5 - 2 un 21% y < 1.5 un
80%5.
El diagnóstico tiene un componente clínico caracterizado por un cuadro
de dificultad respiratoria progresiva, de aparición precoz, luego del
nacimiento. Se manifiesta por quejido espiratorio, aleteo nasal, retracción,
polipnea y cianosis. La auscultación revela un murmullo pulmonar
disminuido en ambos campos y el neonato puede verse pálido, mal
perfundido y encontrarse con diuresis escasa5.
La evolución clásica, sin uso de surfactante pulmonar exógeno, es a un
agravamiento progresivo hasta el 3° día, luego de lo cual se produce una
mejoría paulatina. La radiografía de tórax muestra un infiltrado
reticulogranular difuso descrito como en “vidrio esmerilado”, disminución
de los volúmenes pulmonares e imágenes de broncograma aéreo. Si las
imágenes radiológicas son demasiado precoces, la radiología puede ser
menos característica6.
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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
El tratamiento está encaminado fundamentalmente a conseguir una
buena función pulmonar y un adecuado intercambio gaseoso, evitando
complicaciones como el enfisema intersticial, neumotórax y la enfermedad
pulmonar crónica. La administración traqueal de surfactante exógeno es
el tratamiento mejor evaluado en el cuidado neonatal. Produce una rápida
mejoría de la oxigenación y de la función pulmonar, lo que supone una
disminución de las necesidades de O2 y del soporte ventilatorio, con
menores tasas de enfisema intersticial y neumotórax, además, aumenta la
supervivencia y la calidad de vida7.
La EMH continúa siendo una complicación importante de la prematuridad
y es causa de una mayor mortalidad y morbilidad, inmediatas y a largo
plazo, a pesar de los grandes avances para su prevención y tratamiento
perinatal (principalmente uso de corticoide antenatal y terapia con
surfactante). Datos de Chile muestran que la EMH sigue constituyendo
una de las principales causas de mortalidad neonatal. La letalidad de la
EMH ha presentado una progresiva declinación en los años, desde cifras
iniciales de 80% hasta una letalidad actual aproximada de 10% en países
desarrollados y menos del 30% en países en vías de desarrollo8.
En relación a los factores pronósticos asociados a mortalidad
intrahospitalaria es sencillo entender el impacto del bajo peso al nacer y
de la prematuridad en relación a la evolución desfavorable en el contexto
de patología y por ende en cuanto al riesgo de presentar desenlace fatal;
considerando que a mayor inmadurez la enfermedad es más grave, tanto
por deficiencia de surfactante como por inmadurez estructural, puesto que
el pulmón estará en fase sacular o incluso canalicular y la respuesta al
surfactante exógeno será menor9.
Por otro lado en presencia de EMH el empleo de corticoide antenatal
mostro una importante reducción en la mortalidad, así como también del
uso de recursos. Estos resultados concuerdan con estudios en los que se
demostró sinergismo entre la administración de corticoide antenatal y el
empleo de surfactante postnatal, con disminución de la mortalidad y la
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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
incidencia de ruptura alveolar, atribuible a que los corticoides mejoran la
función pulmonar postnatal; es por ello que la falta de empleo de este
fármaco en el periodo antenatal limita las expectativas en cuanto a la
respuesta favorable al tratamiento y por ende condiciona el pronóstico10.
Respecto al neumotórax; su aparición se considera como una
complicación aguda asociada al uso de ventilación mecánica de manera
prolongada; siendo una de las más frecuentes por lo mismo condiciona el
riesgo de evolución fatal en los casos en que aparezca; puesto que
incrementa el deterioro funcional del sistema respiratorio del neonato;
condicionando la persistencia en la dependencia del neonato respecto al
soporte ventilatorio y por ende el riesgo de desarrollar infecciones
nosocomiales11.
En relación a la sepsis; esta suele ser una condición adquirida por el
neonato como consecuencia de la exposición a técnicas de soporte
invasivo, las cuales en determinadas circunstancias favorecen la
colonización y posterior infección por gérmenes del ámbito nosocomial,
los cuales presentan la característica de mayores grados de resistencia y
por ende suelen requerir una antibioticoterapia de amplio espectro y
prolongada; es por ello que la aparición de un proceso infeccioso
sistémico por bacterias intrahospitalarias va a condicionar el pronóstico de
estos neonatos12.
1.2. Antecedentes:
Galarza S, y col. (Cuba, 2009); precisaron factores asociados a
mortalidad en neonatos con EMH a través de un estudio descriptivo
retrospectivo en el que se revisaron las historias clínicas de los pacientes
con diagnóstico de EMH que ingresaron a ventilación asistida. De los 41
pacientes, 25 (61%) fueron varones y 16 (39%) mujeres. El promedio de
edad gestacional de los RN fue de 33.8+-2.7 semanas y el promedio del
peso al nacer fue de 1713.9 ± 554.9g. La mortalidad global fue de 36.6%
(15/41); de ellos, 6 (40%) fueron varones y 9 (60%) mujeres. Los 2
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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
pacientes con peso menor de 1000 gramos al nacer fallecieron. La mayor
cantidad de pacientes fallecidos se encontraban en el grupo entre 1000 y
1499 gramos (8/14). El promedio de peso de los neonatos fallecidos fue
de 1282.6 g., mientras que los que sobrevivieron fue de 1962.0 g (p <
0.05). El promedio de edad gestacional de los neonatos fallecidos fue de
32.03 semanas, en comparación con 34.82 semanas que fue el promedio
de los que sobrevivieron (p < 0.05)12.
Bhutta Z, et al (Arabia, 2009); llevaron a cabo un estudio para precisar los
factores de riesgo asociados a EMH y la evolución de neonatos en la
Unidad de Cuidados Críticos por medio de un estudio de casos y
controles retrospectivo que incluyó a 200 pacientes, en donde la
mortalidad global de neonatos con EMH fue de 41% y de 70% en los
neonatos con peso inferior a 1000 gramos; en este sentido se encontró
diferencia significativa entre el peso al nacer y la edad gestacional de los
pacientes fallecidos respecto de los sobrevivientes (p < 0.05); también se
identificaron como condiciones relacionadas a desenlace fatal el tener un
puntaje Apgar menor de 7 al minuto de nacimiento (p < 0.05), la
hemorragia intraventricular (RR 2.6; IC 95% 1.3-5.2) y el neumotórax
(RR 3.7; IC 95% 1.8-7.7)13.
Deng R, et al (China, 2010); desarrolló un estudio con la finalidad de
identificar los factores de riesgo asociados a la aparición de EMH en
neonatos a través de un estudio de casos y controles con 62 y 248
pacientes respectivamente, todos ellos procedentes de cuidados
intensivos, encontrándose como condiciones asociadas a mortalidad la
prematuridad extrema (p < 0.05), el muy bajo peso al nacer (p < 0.05), el
Apgar menor de 7 al minuto de nacimiento (p < 0.05) y dentro de las
complicaciones se observó la hemorragia intracerebral (p < 0.05)14.
Fidanovski D, et al (Serbia, 2011); desarrollaron un estudio con la
finalidad de precisar los factores asociados a mortalidad en neonatos con
EMH en 126 pacientes quienes requirieron ventilación asistida,
observando que la tasa de mortalidad incrementó desde 47% en los
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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
pacientes de buen peso al nacer hasta 75% en los de extremadamente
bajo peso al nacer. Dentro de las condiciones asociadas se encontraron el
muy bajo peso al nacer (p < 0.05), la prematuridad extrema (p < 0.05), la
presencia de neumotórax (p < 0.05), el tener una puntuación de Apgar
menor de 7 al minuto de nacimiento (p < 0.05)15.
Fehlmann E, et al (Argentina, 2011); llevaron a cabo un estudio con la
finalidad de analizar la incidencia y los factores de riesgo de
complicaciones y mortalidad en neonatos de muy bajo peso de nacimiento
(< 1500 g) con EMH, por medio de un estudio observacional y analítico.
Se incluyeron 5991 neonatos vivos con peso < 1500 gramos, encontrando
que la edad gestacional (media) fue de 29,1 semanas y el peso de
nacimiento (medio) de 1100,5 g. La incidencia de EMH en este grupo
específico de pacientes fue del 74%; dentro de los factores relacionados a
mortalidad intrahospitalaria se describen el no empleo antenatal de
corticoides (OR: 2.5; IC 95% 1,34-2,17), así como la prematuridad
extrema (p < 0.05) y la presencia concomitante de sepsis (p < 0.05)16.
Gutiérrez V, y col. (México, 2012); desarrollaron un estudio con el objeto
de precisar las condiciones asociadas a mortalidad en neonatos con EMH
a través de un estudio descriptivo transversal en el cual se analizaron 137
neonatos afectados, el 63% de sexo masculino; cuyas edades
gestacionales fluctuaban entre las 15-38 semanas, con un promedio de
27,8 semanas, con un promedio de peso al nacer de 1359 gramos. El
peso al nacer promedio en los egresados vivos fue de 1513 g. en
comparación con el de los muertos que fue de 866g. De los prematuros
afectados con hemorragia intracerebral, el 43.7% falleció en comparación
con un 17% en los no afectados con esta patología (p: 0,004). Finalmente
el neumotórax aumentó de 19.3% a 61.5% el número de neonatos
fallecidos (p: 0,002)17.
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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
1.3. Justificación:
Tomando en cuenta la información disponible; resulta ampliamente
reconocido el impacto de la enfermedad de membrana hialina en relación
a la morbimortalidad en un grupo particular de pacientes como son los
neonatos prematuros y de bajo peso al nacer; es en este sentido que
durante la última década se han llevado a cabo investigaciones en
relación a la participación de una serie de condiciones cuya presencia es
determinante en el pronóstico de estos pacientes con respecto a la
aparición de un desenlace fatal; y ante la posibilidad de ejercer una
influencia directa e inmediata sobre algunas de estas circunstancias las
cuales al ser identificadas de manera precoz podrían ser objeto de los
esfuerzos terapéuticos por parte del equipo médico responsable o en todo
caso le permitirían al facultativo valerse de los mismos para tener una
idea del riesgo en el neonato con miras a predecir su aparición;
considerando por otro lado la ausencia de publicaciones en nuestro medio
sobre un aspecto relevante en una patología de actualidad creciente, es
por esto que nos planteamos la siguiente interrogante.
1.4. Formulación del problema científico:
¿Son el muy bajo peso al nacer, la prematuridad extrema, el Apgar bajo al
minuto de nacimiento, el no uso de corticoides antenatales y la sepsis
factores pronósticos de mortalidad en neonatos con enfermedad de
membrana hialina atendidos en el Hospital Belén de Trujillo?
1.5. Objetivos
Objetivos generales:
Determinar si el muy bajo peso al nacer, la prematuridad extrema, el
Apgar bajo al minuto, el no uso de corticoides antenatales y la sepsis son
factores pronósticos de mortalidad en neonatos con enfermedad de
membrana hialina atendidos en el Hospital Belén de Trujillo.
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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
Objetivos específicos:
Comparar la proporción de muy bajo peso al nacer entre neonatos con
enfermedad de membrana hialina fallecidos y no fallecidos.
Comparar la proporción de prematuridad extrema entre neonatos con
enfermedad de membrana hialina fallecidos y no fallecidos.
Comparar la proporción de Apgar bajo al minuto de nacimiento entre
neonatos con enfermedad de membrana hialina fallecidos y no fallecidos.
Comparar la proporción de no uso de corticoides antenatales entre
neonatos con enfermedad de membrana hialina fallecidos y no fallecidos.
Comparar la proporción de sepsis entre neonatos con enfermedad de
membrana hialina fallecidos y no fallecidos.
1.6. Hipótesis
Hipótesis alterna (Ha):
El muy bajo peso al nacer, la prematuridad extrema, el Apgar bajo al
minuto de nacimiento, el no uso de corticoides antenatales y la sepsis son
factores pronósticos de mortalidad en neonatos con enfermedad de
membrana hialina atendidos en el Hospital Belén de Trujillo.
Hipótesis nula (Ho):
El muy bajo peso al nacer, la prematuridad extrema, el Apgar bajo al
minuto de nacimiento, el no uso de corticoides antenatales y la sepsis no
son factores pronósticos de mortalidad en neonatos con enfermedad de
membrana hialina atendidos en el Hospital Belén de Trujillo.
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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
II. MATERIAL Y MÉTODOS
2.1. Población Universo:
Neonatos con enfermedad de membrana hialina atendidos en el
Departamento de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante el
período 2009 – 2014.
2.2. Poblaciones de Estudio:
Neonatos con enfermedad de membrana hialina atendidos en el
Departamento de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante el
período 2009 – 2014 y que cumplan con los siguientes criterios de
selección:
Criterios de Inclusión
Casos:
o Neonatos con enfermedad de membrana hialina fallecidos.
o Neonatos de ambos sexos
o Neonatos en cuyas historias clínicas se puedan precisar los
factores predictores en evaluación.
o Neonatos que hayan recibido terapia con surfactante.
Controles:
o Neonatos con enfermedad de membrana hialina sobrevivientes.
o Neonatos de ambos sexos.
o Neonatos en cuyas historias clínicas se puedan precisar los
factores predictores en evaluación.
o Neonatos que hayan recibido terapia con surfactante.
Criterios de Exclusión
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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
o Neonatos con malformaciones congénitas.
o Neonatos con enfermedades crónicas: nefropatía, neumopatia,
endocrinopatía, neuropatía, patología infecciosa (tuberculosis,
hepatitis B o C, infección por virus de inmunodeficiencia
adquirida), hemopatía.
o Neonatos expuestos recientemente a intervención quirúrgica.
o Neonatos con hemorragia intraventricular.
2.3. Muestra:
2.3.1. Unidad de AnálisisNeonato con enfermedad de membrana hialina atendido en el
Departamento de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante el
período 2009 – 2014 y que cumpla con los criterios de selección.
2.3.2. Unidad de MuestreoHistoria clínica correspondiente.
2.3.3. Tamaño muestral:Para la determinación del tamaño de muestra se utilizó la fórmula
estadística para 2 grupos de estudio15.
(Z α/2 + Z β) 2 P (1 – P) (r + 1 )
n =
d2r
Donde:
p2 + r p1
P = = promedio ponderado de p1 y p2
1 + r
p1 = Proporción de casos expuestos al factor de riesgo.
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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
p2 = Proporción de controles expuestos al factor de riesgo.
r = Razón de número de controles por caso
n = Número de casos
d = Valor nulo de las diferencias en proporciones = p1 – p2
Z α/2 = 1,96 para α = 0.05
Z β = 0,84 para β = 0.20
P1 = 0.8215
P2 = 0.4815
R: 1
Fidanovski D, et al (Serbia, 2011); observó que la prematuridad extrema se
presentó en el 82% de los fallecidos y únicamente en el 48% de los
sobrevivientes
Reemplazando los valores, se tiene:
n = 40
- CASOS: Neonatos con enfermedad de membrana hialina fallecidos:
40 pacientes
- CONTROLES: Neonatos con enfermedad de membrana hialina
sobrevivientes: 40 pacientes.
2.4. Diseño de Estudio
Tipo de estudio:
El estudio fue analítico, retrospectivo de casos y controles.
Diseño Específico:
G FACTORES DE RIESGO
G1 X1 X2 X3 X4 X5
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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
G2 X1 X2 X3 X4 X5
G1: Neonatos con enfermedad de membrana hialina fallecidos.
G2: Neonatos con enfermedad de membrana hialina sobrevivientes.}
X1: Muy bajo peso al nacer
X2: Prematuridad extrema
X3: Apgar bajo al minuto de nacimiento
X4: No uso de corticoides antenatales
X5: Sepsis neonatal
Tiempo
Dirección
19
Casos:
Neonatos con enfermedad de membrana hialina fallecidos.
Controles:
Neonatos con enfermedad de membrana hialina no fallecidos.
Presencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
POBLACION: Neonatos con enfermedad de
membrana hialina
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Presencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
Ausencia de factor pronostico
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
2.5. Variables y escalas de medición:
VARIABLEDEPENDIENTE
Mortalidad intrahospitalaria
TIPO
Cualitativa
ESCALA
Nominal
INDICADORES
H. clínica
ÍNDICES
Si-No
INDEPENDIENTE:
Muy bajo peso al nacer
Prematuridad extrema
Apgar bajo al minuto de nacimiento
No uso de corticoides antenatales
Sepsis
Cualitativa
Cualitativa
Cualitativa
Cualitativa
Cualitativa
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
H. clínica
H. clínica
H. clínica
H. clínica
H. clínica
Si - No
Si – No
Si – No
Si - No
Si - No
20
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
2.6. Definiciones operacionales:
- Mortalidad : Fallecimiento del neonato en cualquier momento
durante su permanencia intrahospitalaria12.
- Enfermedad de membrana hialina : Se clasificará en grados de
severidad según los hallazgos radiológicos:
Grado 1: Imagen retículo nodular fina localizado, broncograma
discreto, imagen cardiotímica conservada y transparencia pulmonar
conservada.
Grado 2: Imagen retículo nodular en todo el campo pulmonar,
broncograma bien visible, imagen cardiotímica alterada por
broncograma y transparencia disminuida.
Grado 3: Imagen retículo nodular en nodulos confluentes,
broncograma muy visible, imagen cardiotímica muy alterada por
broncograma y transparencia muy disminuida.
Grado 4: Imagen retículo nodular no visible, broncograma total,
imagen cardiotímica no visible y transparencia pulmonar ausente.
- Muy bajo peso al nacer: Condición del neonato por el cual nace
con un peso entre 1000 a 1500 gramos13.
- Prematuridad extrema : Condición del neonato por el cual el
nacimiento se produce antes de que se cumplan las 30 semanas
de edad gestacional; edad que será calculada empleando el Test
de Capurro12.
21
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
- Apgar bajo al minuto de nacimiento: Corresponde al valor del
puntaje Apgar en el neonato inferior a 7 puntos al minuto de
nacido14.
- No uso de corticoides antenatales: Corresponde a la omisión en
la aplicación de la corticoterapia establecida para maduración
pulmonar en las 48 previas al nacimiento16.
- Sepsis Neonatal: Corresponde al síndrome clínico caracterizado
por signos y síntomas de infección sistémica sumado a hallazgos
analíticos compatibles como el hemograma y la proteína c reactiva.
2.7. Procedimientos:
Ingresaron al estudio los Neonatos con enfermedad de membrana hialina
atendidos en el Departamento de Neonatología del Hospital Belén de
Trujillo durante el período 2009 – 2014 y que cumplieron con los criterios
de selección; se solicitó la autorización en el departamento académico
correspondiente desde donde se obtuvieron los números de historias
clínicas para luego proceder a:
1. Realizar la captación de las historias clínicas de los pacientes
según su pertenencia a uno u otro grupo de estudio por muestreo
aleatorio simple.
2. Recoger los datos pertinentes correspondientes a las variables en
estudio las cuales se incorporaran en la hoja de recolección de
datos (Anexo 1).
3. Continuar con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta
completar los tamaños muestrales en ambos grupos de estudio.
4. Recoger la información de todas las hojas de recolección de datos
con la finalidad de elaborar la base de datos respectiva para
proceder a realizar el análisis respectivo.
2.8. Procesamiento y análisis de la información:
22
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes
hojas de recolección fueron procesados utilizando el paquete estadístico
SPSS V 21.0, los que luego fueron presentados en cuadros de entrada
simple y doble, así como gráficos de relevancia.
Estadística Descriptiva:
Se obtuvieron datos de distribución de frecuencias para las variables
cualitativas.
Estadística Analítica:
Se hizo uso de la prueba estadística chi cuadrado para las variables
cualitativas; para verificar la significancia estadística de las
asociaciones encontradas con los factores pronósticos en estudio; las
asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de
equivocarse fue menor al 5% (p < 0.05).
Estadígrafo propio del estudio:
Se obtuvo el OR para el correspondiente factor pronóstico en cuanto a
su asociación con la presencia de mortalidad, si este fue mayor de 1 se
realizó el cálculo del intervalo de confianza al 95%. Se aplicara el
método de regresión logística para precisar el análisis multivariado de
los factores pronósticos en estudio.
23
Mortalidad en enfermedad de
membrana hialina
SI NO
Factor pronostico
Si a b
No c d
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
ODSS RATIO: a x d / c x b
2.9 Aspectos éticos:
La presente investigación contó con la autorización del comité de
Investigación y Ética del Hospital Belén de Trujillo y de la Universidad
Privada Antenor Orrego. Debido a que fue un estudio de casos y controles
en donde solo se recogieron datos clínicos de las historias de los
pacientes; se tomó en cuenta la declaración de Helsinki II (Numerales: 11,
12, 14, 15,22 y 23)19 y la ley general de salud (D.S. 017-2006-SA y D.S.
006-2007-SA)20.
24
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
III. RESULTADOS
Tabla N° 01. Características de los pacientes incluidos en el estudio en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014:
Características Fallecidos(n=40)
No fallecidos(n=40)
Significancia
Sociodemográficas
22 (55%)18 (45%)
0(0%)4(10%)15(38%)21(52%)
24 (60%)16(40%)
16 (40%)21(52%)
2(5%)1(3%)
Sexo:- Masculino- Femenino
ClínicasGrado de EMH
- Grado 1- Grado 2- Grado 3- Grado 4
Chi cuadrado: 1.96
p > 0.05
Chi cuadrado: 14.38
p < 0.05
FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO- Archivo de historias clínicas: 2009 - 2014
25
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
TABLA 2: Muy bajo peso al nacer como pronóstico de mortalidad en neonatos con enfermedad de membrana hialina Hospital Belén de Trujillo período 2009 – 2014:
Mortalidad
Muy bajo peso
al nacerSi No Total
n° % n° %
Si 35 88 22 55 57
No 5 12 18 45 23
Total 40 100.0 40 100.0 80FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO - Archivo de historias clínicas: 2009-2014
Chi Cuadrado: 11.4
p < 0.01
Odds Ratio: 5.72
Intervalo de confianza al 95%: (1.44; 9.76)
26
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
GRAFICO 1: Muy bajo peso al nacer como pronóstico de mortalidad en neonatos con enfermedad de membrana hialina Hospital Belén de Trujillo período 2009 – 2014:
MORTALIDAD NO MORTALIDAD0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
88%
55%
12%
45%
MUY BAJO PESO AL NACER
NO MUY BAJO PESO AL NACER
La frecuencia de muy bajo peso al nacer en el grupo con mortalidad fue de 88% mientras que en el grupo sin mortalidad fue de 55%.
27
nº: 35
nº: 5
nº: 22
nNº: 18
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
TABLA 3: Prematuridad extrema como pronóstico de mortalidad en neonatos con enfermedad de membrana hialina Hospital Belén de Trujillo período 2009 – 2014:
Mortalidad
Prematuridad
extremaSi No Total
n° % n° %
Si 35 88 18 45 53
No 5 12 22 55 27
Total 40 100.0 40 100.0 80FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO- Archivo de historias clínicas: 2009-2014
Chi Cuadrado: 23.8
P < 0.01
Odds Ratio: 8.5
Intervalo de confianza al 95%: (2.16; 15.32)
28
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
GRAFICO 2: Prematuridad extrema como pronóstico de mortalidad en neonatos con enfermedad de membrana hialina Hospital Belén de Trujillo período 2009 – 2014:
MORTALIDAD NO MORTALIDAD0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
88%
45
12
55PREMATURIDAD EXTREMA
NO PREMA-TURIDAD EX-TREMA
La frecuencia de prematuridad extrema en el grupo con mortalidad fue de 88% mientras que en el grupo sin mortalidad fue de 45%.
29
nº: 35
nº: 5
nº: 18
nº: 22
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
TABLA 4: Apgar bajo al minuto de nacimiento como pronóstico de mortalidad en neonatos con enfermedad de membrana hialina. Hospital Belén de Trujillo período 2009 – 2014:
Mortalidad
Apgar bajo al
minuto de
nacimiento
Si No Total
n° % n° %
Si 36 90 20 50 56
No 4 10 20 50 24
Total 40 100.0 40 100.0 80FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO- Archivo de historias clínicas: 2009-2014
Chi Cuadrado: 23.8
P < 0.01
Odds Ratio: 9
Intervalo de confianza al 95%: (2.42; 17.58)
30
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
GRAFICO 3: Apgar bajo al minuto de nacimiento como pronóstico de mortalidad en neonatos con enfermedad de membrana hialina Hospital Belén de Trujillo período 2009 – 2014:
MORTALIDAD NO MORTALIDAD0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
10090
50
10
50 APGAR BAJO AL NACER
APGAR NORMAL
La frecuencia de Apgar bajo al nacer en el grupo con mortalidad fue de 90% mientras que en el grupo sin mortalidad fue de 50%.
31
nº: 36
nº: 4
nº: 20 nº: 20
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
TABLA 5: No uso de corticoides antenatales como pronóstico de mortalidad en neonatos con enfermedad de membrana hialina Hospital Belén de Trujillo período 2009 – 2014:
Mortalidad
No uso de
corticoides
antenatales
Si No Total
n° % n° %
No 36 90 26 65 52
Si 4 10 14 35 28
Total 40 100.0 40 100.0 80FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO- Archivo de historias clínicas: 2009-2014
Chi Cuadrado: 9.2
P < 0.01
Odds Ratio: 4.84
Intervalo de confianza al 95%: (1.26; 8.16)
32
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
GRAFICO 4: No administración de corticoides antenatales como pronóstico de mortalidad en neonatos con enfermedad de membrana hialina Hospital Belén de Trujillo período 2009 – 2014:
MORTALIDAD NO MORTALIDAD0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
10090
65
10
35
NO CORTICOIDES
CORTICOIDES
La frecuencia de no uso de corticoides antenatales en el grupo con mortalidad fue de 90% mientras que en el grupo sin mortalidad fue de 65%.
33
nº: 36
nº: 4
nº: 26
nº: 14
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
TABLA 6: Sepsis como pronóstico de mortalidad en neonatos con enfermedad de membrana hialina Hospital Belén de Trujillo período 2009 – 2014:
Mortalidad
Sepsis Si No Total
n° % n° %
Si 38 95 33 83 71
No 2 5 7 17 9
Total 40 100.0 40 100.0 80FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO- Archivo de historias clínicas: 2009-2014
Chi Cuadrado: 4.1
P < 0.05
Odds Ratio: 4.1
Intervalo de confianza al 95%: (1.14; 7.28)
34
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
GRAFICO 5: Sepsis como pronóstico de mortalidad en neonatos con enfermedad de membrana hialina Hospital Belén de Trujillo período 2009 – 2014:
MORTALIDAD NO MORTALIDAD0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 95
83
5
17
SEPSIS
SEPSIS
La frecuencia de sepsis en el grupo con mortalidad fue de 95% mientras que en el grupo sin mortalidad fue de 83%.
35
nº: 38
nº: 2
nº: 33
nº: 7
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
TABLA 7: Análisis multivariado de factores pronósticos de mortalidad en neonatos con enfermedad de membrana hialina Hospital Belén de Trujillo período 2009 – 2014:
Variable independiente
Mortalidad
pOR IC 95%
Muy bajo peso al
nacer5.14 (1.3 – 8.8) < 0.01
Prematuridad extrema 7.4 (1.5-12.2) < 0.01
Apgar bajo al minuto 6.8 (1.4 – 10.5) < 0.01
No uso de corticoides
antenatales3.6 (1.2-5.6) < 0.05
Sepsis 3.2 (1.08-5.5) < 0.05FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO - Archivo de historias clínicas: 2009 - 2014
36
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
IV. DISCUSIÓN
En la Tabla 1 observamos el predominio del sexo masculino tanto en los
fallecidos como en los no fallecidos con frecuencias de 55% y de 60% para
esta condición de género en los casos y controles respectivamente; esta
tendencia además de garantizar homogeneidad entre los grupos y hacerlos
comparables en este sentido; es coincidente con los hallazgos descritos por
Fehlmann E, et al en Argentina en el 2011, quienes en su muestra describen
de manera global el predominio del sexo masculino el cual se encontró en el
52% de los individuos en la muestra; asimismo guarda concordancia con lo
observado por Gutiérrez V, et al en México en el 2012 quienes observan
también un predominio del sexo masculino en ambos grupos de estudio; si bien
en este caso el predominio fue en el grupo de casos y en nuestra serie en el
grupo de controles; finalmente las diferencias no fueron significativas conforme
a lo registrado por nosotros.
En relación a lo señalado de acuerdo a los grados de severidad precisados por
el compromiso radiológico; se evidencia asociación entre los grados 3 y 4 con
el mayor riesgo de mortalidad lo cual resulta coincidente con los hallazgos
descritos por Deng R, et al en China en el 2010 quienes señalan una
correlación entre el grado de compromiso radiológico y el pronóstico de
mortalidad en estos pacientes.
En la Tabla 2 se identifica que el 88% de los neonatos fallecidos presentó muy
bajo peso al nacer mientras que en los no fallecidos solo el 55% presenta esta
característica en el peso al nacer; esto determina un riesgo muestral de 5.72 el
cual resulta significativo en nuestra serie; esta tendencia resulta común con lo
descrito por Galarza S, et al en Cuba en el 2009 quienes identifican esta
característica en el 67% de sus casos y solo en el 30% de sus controles lo que
resulta suficiente para asignarle la condición de factor pronóstico; en la misma
línea respecto al factor en mención se señalan los hallazgos de Bhutta Z, et al en Arabia en el 2009 quienes registran que la totalidad de su grupo de
fallecidos correspondieron a neonatos de muy bajo peso al nacer, porcentaje
que fue significativamente menor en el grupo de no fallecidos.
37
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
En la Tabla 3 se reconoce que el 88% de los neonatos fallecidos presentó
prematuridad extrema mientras que en los no fallecidos solo el 45% alcanza
esta categoría de prematuridad; que en nuestro medio corresponde a una edad
gestacional menor a 30 semanas; esta diferencia porcentual determina un
riesgo muestral de 8.5 que alcanza la significancia estadística necesaria; estos
hallazgos resultan comunes con lo descrito por Galarza S, et al en Cuba en el
2009 quienes identifican esta variable en el 50% de sus fallecidos y solo en el
10% de sus no fallecidos; así mismo se corresponde con lo encontrado por
Deng R, et al en China en el 2010 quienes concluyen que la mortalidad en la
enfermedad de membrana hialina se incrementa significativamente al tener
menor edad gestacional; lo cual se aproxima a la valoración realizada para el
factor prematuridad extrema.
En la Tabla 4 en relación al Apgar bajo al minuto de nacimiento; se identifica
esta característica en el 90% de los fallecidos y únicamente en el 50% de los
controles; diferencia que condiciona un odss ratio de 9; riesgo muestral que
tiene significancia estadística; este hallazgo coincide con lo expresado por
Bhutta Z, et al en Arabia en el 2009, quienes reconocen la influencia de la
variable Apgar bajo al minuto respecto al pronóstico desfavorable en esta
patología, asignándole significancia con un valor de p de 0.003; en ese mismo
sentido Fidanovski D, et al en Serbia en el 2011; identifican al puntaje Apgar
tanto al minuto como a los 5 minutos como características relacionadas
directamente con el riesgo de mortalidad en este contexto patológico
especifico.
En la Tabla 5 se precisan las frecuencias de los neonatos con enfermedad de
membrana hialina que fueron privados de los beneficios de la corticoterapia
antenatal; encontrando esta situación en el 90% de los fallecidos y solo en el
65% de los sobrevivientes; esta diferencia se traduce en un odds ratio de 4.84,
el mismo que alcanza la significancia estadística necesaria; esta asociación es
verificada también por Fehlmann E, et al en Argentina en el 2011; quienes
registran por medio de un estudio multicentrico en su región la tendencia de
que en los centros que presentan menor mortalidad, el porcentaje de uso de
corticoide antenatal fueron estadísticamente mayores (< 0,001) a los
38
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
observados entre los centros con mayor mortalidad; en este sentido concluyen
en el efecto protector de la corticoterapia antenatal en relación al pronóstico de
mortalidad en esta patología; lo que en relación a nuestras conclusiones
resultaría equivalente pues se asigna el riesgo al no uso de estos fármacos.
En la Tabla 6 se registran las frecuencias de sepsis entre ambos grupos de
estudio las cuales fueron de 95% y 83% en los fallecidos y no fallecidos;
haciendo énfasis en que se empleó en la definición de esta variable la
definición clínico analítica de la entidad puesto que la mayoría de hemocultivos
en neonatos con sospecha y que recibieron esquemas completos de
antibioticoterapia, resultaron negativos; en el análisis estadístico el odds ratio
alcanzado fue 4.1 siendo significativo; esto es común con lo encontrado por
Fehlmann E, et al en Argentina en el 2011 quienes le asignan un riesgo
muestral de 1.31 con la significancia mínima requerida (p < 0.05); así mismo se
verifican tendencias similares en la serie de Gutiérrez V, et al en México en el
2012 quienes reconocen el impacto deletéreo en el pronóstico de neonatos con
enfermedad de membrana hialina de ciertas comorbilidades, dentro de las
cuales se mencionan como una tipo específico de sepsis a la enterocolitis
necrotizante como una entidad determinante en la mortalidad con significancia
estadística (p<0.05).
En la Tabla 7 se aplica la técnica estadística de regresión logística con la
finalidad de introducir un análisis multivariado en nuestros factores,
considerando el número de variables tomadas en cuenta, este análisis era
pertinente; el mismo que fue realizado además por la mayoría de referentes
tomados en cuenta en nuestros antecedentes; producto del cual se corroboran
los hallazgos del análisis bivariado al reconocer a las 5 variables
independientes estudiadas como factores pronósticos de mortalidad en
enfermedad de membrana hialina.
39
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
V. CONCLUSIONES
1. El muy bajo peso al nacer es factor pronóstico de mortalidad en neonatos
con enfermedad de membrana hialina.
2. La presencia de muy bajo peso al nacer versus la presencia de no muy
bajo peso al nacer es 5.72 veces más frecuente en los neonatos con
enfermedad de membrana hialina fallecidos en comparación a los neonatos
con enfermedad de membrana hialina no fallecidos.
3. La prematuridad extrema es factor pronóstico de mortalidad en neonatos
con enfermedad de membrana hialina.
4. La presencia de prematuridad extrema versus la presencia de no
prematuridad extrema es 8.5 veces más frecuente en los neonatos con
enfermedad de membrana hialina fallecidos en comparación a los neonatos
con enfermedad de membrana hialina no fallecidos.
5. El Apgar bajo al minuto de nacimiento es factor pronóstico de mortalidad en
neonatos con enfermedad de membrana hialina.
6. La presencia de Apgar bajo al minuto de nacimiento versus la presencia de
Apgar normal al minuto de nacimiento es 9 veces más frecuente en los
neonatos con enfermedad de membrana hialina fallecidos en comparación
a los neonatos con enfermedad de membrana hialina no fallecidos.
40
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
7. El no uso de corticoides antenatales es factor pronóstico de mortalidad en
neonatos con enfermedad de membrana hialina.
8. La presencia del no uso de corticoides antenatales versus la presencia de
uso de corticoides antenatales es 4.84 veces más frecuente en los
neonatos con enfermedad de membrana hialina fallecidos en comparación
a los neonatos con enfermedad de membrana hialina no fallecidos.
9. La sepsis es factor pronóstico de mortalidad en neonatos con enfermedad
de membrana hialina.
10.La presencia de sepsis neonatal versus la no presencia de sepsis neonatal
es 4.1 veces más frecuente en los neonatos con enfermedad de membrana
hialina fallecidos en comparación a los neonatos con enfermedad de
membrana hialina no fallecidos.
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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
VI. RECOMENDACIONES
1. La presencia de las asociaciones encontradas entre estas variables y la
mortalidad en enfermedad de membrana hialina deberían ser tomadas
en cuenta y su presencia orientar la decisión de emprender estrategias
de vigilancia estrecha para minimizar este desenlace adverso.
2. La intervención sobre aquellas condiciones de riesgo modificables o
factibles de controlar debiera ser considerada por el personal sanitario a
cargo de estos pacientes con la finalidad de disminuir la frecuencia de
esta patología y sus complicaciones.
3. Dada la importancia de confirmar las asociaciones descritas en la
presente investigación en otras poblaciones de nuestra localidad; se
recomienda la realización de estudios multicéntricos con mayor muestra,
prospectivos con la finalidad de obtener una mayor validez interna y
conocer el comportamiento de la tendencia del riesgo expresado por
estos factores en poblaciones más numerosas.
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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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respiratory distress syndrome: A randomized, controlled, prospective
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enfermedad de membranas hialina. Enfermedades del Tórax 2009; 46
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membrana hialina: análisis de casos egresados año 2006-2007 en Unidad
de Neonatología Hospital Regional Temuco. REMS. 2012; 7(1): 9-14.
18.Kleinbaum DG. Statistics in the health sciences: Survival analysis. New
York: Springer-Verlag publishers; 2006.p78.
19.Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Adoptada por la
18 Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y
enmendada por la 29 Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre
de 1975, la 35 Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre de
1983 y la 41 Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre de 1989.
20.Ley general de salud. Nº 26842. Concordancias: D.S.Nº 007-98-SA. Perú:
20 de julio de 2009.
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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. HBT. 2009 – 2014.
ANEXO Nº 01
PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN NEONATOS CON
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO.
Fecha: ………………………………………
I. DATOS GENERALES:1.-Nro de historia clínica: __________________
2.-Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )
3.-Grado de Enfermedad de membrana hialina:
I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )
CASO: ( ) CONTROL: ( )
II. FACTORES DE ESTUDIO:
1. MUY BAJO PESO AL NACER: SI ( ) NO ( )
2. PREMATURIDAD EXTREMA: SI ( ) NO ( )
3. APGAR BAJO AL MINUTO DE VIDA: SI ( ) NO ( )
4. NO USO DE CORTICOIDES ANTENATALES: SI ( ) NO ( )
5. SEPSIS NEONATAL: SI ( ) NO ( )
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