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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN PACIENTES DEL
HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO AÑO 2014-2015
PROYECTO DE TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO
COMO
REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO
AUTOR: MARJORIE ESTEFANIA GONZALEZ ROCANO
TUTOR: Dr. JOSUE PILCO TARIRA
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO
2016 – 2017
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN PACIENTES DEL
HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO AÑO 2014-2015
PROYECTO DE TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO
COMO
REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO
AUTOR: MARJORIE ESTEFANIA GONZALEZ ROCANO
TUTOR: Dr. JOSUE PILCO TARIRA
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO
2016 – 2017
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a MARJORIE
ESTEFANIA GONZALEZ ROCANO ha sido aprobado, luego de su defensa
publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado
Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el
título de MÉDICO.
----------------------------------------- ----------------------------------------
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
------------------------------------------
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
---------------------------------------
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA
OPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE
TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA. MARJORIE
ESTEFANIA GONZALEZ ROCANO CON C.I. # 0924965296
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA EN PACIENTES DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO ANO 2014-2015
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
______________________________________
DR. JOSUE PILCO TARIRA
DOCENTE TUTOR REVISOR
III
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Jehová por darme la oportunidad de vivir y por estar
conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi corazón e iluminar mi
mente y por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi
soporte y compañía durante todo el periodo de estudio.
Mi madre Margarita Rocano, por darme la vida, creer en mí y porque
siempre me apoyo ayudándome con mi bebe mientras culmine este trabajo.
A mi padre Ángel González por su apoyo moral.
A mi esposo José León, que ha sido un pilar fundamental en estos últimos
años de esta carrera universitaria.
A mi hijo José David León González, que ha sido mi mayor impulso para
culminar este trabajo.
IV
AGRADECIMIENTO
Agradezo a mi familia que son la base fundamental en mi vida por su apoyo
y ayuda incondicional .
Mi esposo por aportar con sus conocimientos en este trabajo y por la gran
paciencia que me tine para concluir las metas que nos hemos propuesto .
A mis amigos que de una u otra manera han sido parte de esta carrera a
largo de estos años compartiendo anecdotas experiencias cada dia
dandonos fuerzas en momentos muy dificiles.
V
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE TITULACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: . TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN PACIENTES DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO AÑO 2014-2015
AUTOR MARJORIE ESTEFANIA GONZALEZ ROCANO
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) DR.JOSUE PILCO TARIRA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: MEDICINA
TITULO OBTENIDO: MEDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN:
10 DE mayo de 2017 No. DE PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS: CIRUGIA VASCULAR -CIRUGIA
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA –FACTORES DE RIESGO- PREVALENCIA.
RESUMEN/ABSTRACT La trombosis venosa profunda es una patología frecuente en nuestro medio por lo tanto de importancia estudiarla tiene varios factores de riesgos Este trabajo de investigación es de nivel descriptivo cuantitativo que tiene como objetivo determinar la prevalencia de la TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN PACIENTES DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO AÑO 2014-2015 se lo realizara en una población determinada que cumplan con los factores de inclusión ya descritos resaltando los rangos de edad, sexo y principales factores de riesgo a fin de elaborar recomendaciones de acuerdo a los resultados obtenidos posterior al estudio realizado. La investigación se obtuvo mediante las H.C. de 134 casos encontrados en el HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO AÑO 2014- 2015. Se observa en el total de los casos encontrados el 25,38% corresponde a los pacientes entre las edades 60-69 años de estos el sexo femenino con un 55% el de mayor frecuencia y que el miembro más afectado es el miembro inferior izquierdo y con mayor predominio en pacientes hospitalizados y con antecedentes Neoplásicos. La complicación más frecuente que arrojo el estudio fue de TROMBOEMBOLISMO PULMONAR siendo el 11%.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 0991171179/2602206
E-mail: mayu1919@outlook.com
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN (C00RDINADOR DEL PROCESO UTE)::
Nombre:
Teléfono:
E-mail:
SECCIÓN PARA USO DE BIBLIOTECA
No. DE REGISTRO (en base a datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
VI
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, MARJORIE ESTEFANIA GONZALEZ ROCANO con CC: #
0924965296; autora del trabajo de titulación: TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA EN PACIENTES DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO AÑO 2014-2015 previo a la obtención del título de Médico en la
Universidad Estatal de Guayaquil.
1.- Declaro tener pleno conocimiento de la obligación que tienen las
instituciones de educación superior, de conformidad con el Artículo 144 de la
Ley Orgánica de Educación Superior, de entregar a la SENESCYT en
formato digital una copia del referido trabajo de titulación para que sea
integrado al Sistema Nacional de Información de la Educación Superior del
Ecuador para su difusión pública respetando los derechos de autor.
2.- Autorizo a la SENESCYT a tener una copia del referido trabajo de
titulación, con el propósito de generar un repositorio que democratice la
información, respetando las políticas de propiedad intelectual vigentes.
Guayaquil, 09 de mayo de 2017
f. ______________
Marjorie Estefanía González Rocano
CC: 0924965296
VII
RESUMEN
La trombosis venosa profunda es una patología frecuente en nuestro medio
por lo tanto de importancia estudiarla tiene varios factores de riesgos
Este trabajo de investigación es de nivel descriptivo cuantitativo que tiene
como objetivo determinar la prevalencia de la TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA EN PACIENTES DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO AÑO 2014-2015 se lo realizara en una población determinada que
cumplan con los factores de inclusión ya descritos resaltando los rangos de
edad, sexo y principales factores de riesgo a fin de elaborar
recomendaciones de acuerdo a los resultados obtenidos posterior al estudio
realizado.
La investigación se obtuvo mediante las H.C. de 134 casos encontrados en
el HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO AÑO 2014- 2015.
Se observa en el total de los casos encontrados el 25,38% corresponde a
los pacientes entre las edades 60-69 años de estos el sexo femenino con
un 55% el de mayor frecuencia y que el miembro más afectado es el
miembro inferior izquierdo y con mayor predominio en pacientes
hospitalizados y con antecedentes Neoplásicos.
La complicación más frecuente que arrojo el estudio fue de
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR siendo el 11%.
PALABRAS CLAVES: PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO,
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.
VIII
ABSTRACT
Deep venous thrombosis is a common pathology in our environment and
therefore of importance because of its multiple risk factors
This research is a quantitative descriptive level that aims to determine the
prevalence of DEEP VENOUS TROMBOSIS IN PATIENTS OF THE
HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO YEAR 2014-2015 was
performed in a given population that meet the inclusion factors and
highlighting the Ranges Of age, sex and main risk factors in order to make
recommendations according to the results obtained after the study.
The research was obtained by H.C. Of 134 cases found in HOSPITAL
TEODORO MALDONADO CARBO YEAR 2014-2015.
It is observed in the total of the cases found the 25.38% corresponds to the
patients between the ages 60-69 years of these female sex with 55% the one
of greater frequency and that the member more affected is the lower left limb
and Con Greater prevalence in hospitalized patients and with neoplastic
antecedents.
The most frequent complication of the study was PULMONARY
THROMBOEMBOLISM being 11%.
KEY WORDS: PREVALENCE, RISK FACTORS, DEEP VENOUS
IX
TABLA DE CONTENIDO
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR …………………………………………..…….I
REVISOR.......................................................................................................ii
DEDICATORIA..............................................................................................iii
AGRADECIMIENTO A..................................................................................iv
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL
USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS.…vii
RESUMEN....................................................................................................viii
SUMMARY.....................................................................................................x
ÍNDICE DE TABLAS.................................................................................. xiv
ÍNDICE DE GRÁFICOS............................................................................ xvi
GLOSARIO................................................................................................xviii
ABREVIATURAS: ..................................................................................... xix
INTRODUCCIÓN.............................................................................................1
CAPÍTULO I....................................................................................................3
EL PROBLEMA…………………………………………………….…………… 3
Planteamiento del problema……………………………………………………..3
Determinación del problema……………………………………………………..4
Formulación del problema………………………………………...…………….5
Objetivo general…………………………………………………….…………….6
Objetivos específicos……………………………………………….……………6
CAPITULO II ……………………………………………………………………..7
MARCO TEORICO ………………………………………………..….…………7
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA…………………………………………..7
ETIOPATOGENIA…………………………………………………………..……8
Epidemiologia………………………………………………………………..….10
X
Fisiopatología…………………………………………………………………….10
factores de riesgo……………………………………………………………….12
Signos y síntomas………………………………………………………………13
Diagnostico ……………………………………………………………………...14
Pruebas complementarias……………………………………………………..16
Tratamiento ……………………………………………………………………...18
Profilaxis…………………………………………………………………………..26
CAPÍTULO III......................................................................................................28
MATERIALES Y MÉTODOS........................................................................28
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO.....................................28
PERIODO DE INVESTIGACION …………..…………………………………29
UNIVERSO Y MUESTRA.............................................................................30
CRITERIOS DE INCLUSION……………………..……………………………30
CRITERIOS DE EXCLUSION……………………..…………………………...30
VIABILIDAD..................................................................................................30
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS...............................................................31
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES………………….…………..32
OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS
DE INVESTIGACION……………………………………………….……..…….33
CAPÍTULO IV................................................................................................34
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADo…………………….-34
CAPÍTULO V................................................................................................ 44
CONCLUSIONES……………………………..................................................44
RECOMENDACIONES..................................................................................45
BIBLIOGRAFÍA............................................................................................ 46
XI
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1. PRESENTACIÓN DE LOS CASOS DIAGNOSTICADOS CON
“TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN PACIENTES DEL HOSPITAL DR.
TEODORO MALDONADO CARBO 2014-2105……………….......................34
TABLA 2. PRESENTACIÓN DE LOS CASOS ENCONTRADOS DE
ACUERDO AL SEX………………………………………..…………………….36
TABLA 3. PRESENTACIÓN DE LOS CASOS ENCONTRADOS, DE
ACUERDO AL MIEMBRO AFECTO……………………………………………38
TABLA 5. PRESENTACION DE LOS CASOS ENCONTRADOS DE LOS
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO EN LA POBLACION EN
ESTUDIO………………………………………………………………………….40
TABLA 6. PRESENTACION DE LOS CASOS ENCONTRADOS DE
ACUERDO A LA PREVALENCIA DE LA TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA EN PACIENTES DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO AÑO 2014-2015…..…………………………………………………….42
TABLA 7. . PRESENTACION DE LOS CASOS ENCONTRADOS
DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES……………………43
XII
INDICE DE GRAFICOS
GRAFICO 1. REPRESENTACIÓN PORCENTUAL Y NUMÉRICA DE LOS
CASOS REGISTRADOS DE TVP SEGÚN EL RANGO DE
EDAD……………………………………………………………………………….35
GRAFICO 2. PRESENTACIÓN DE LOS CASOS SEGÚN EL SEXO.…...37
GRAFICO 3. PRESENTACIÓN DE LOS CASOS SEGÚN EL MIEMBRO
CON AFECTACIÓN MÁS FRECUENTE……………………………………..38
GRAFICO 4. PRESENTACIÓN DE LOS CASOS ENCONTRADOS SEGÚN
LA INMOVILIZACIÓN……………………………………….…………………..39
GRAFICO 5. REPRESENTACION DE LOS CASOS ENCONTRADOS, DE
ACUERDO A LOS FACTORES DE RIESGO MÁS COMUNES EN LA
POLABCION ESTUDIADA ………………………………………………..…...41
GRAFICO 6. REPRESENTACION DE LOS CASOS ENCONTRADOS DE
ACUERDO A LA PREVALENCIA DE LA TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA EN PACIENTES DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO AÑO 2014-2015………………………..……………………………….42
GRAFICO 7. PRESENTACION DE LOS CASOS ENCONTRADOS DE LAS
PRINCIPALES COMPLICACIONES…………………………...………………43
XIII
GLOSARIO
Trombosis venosa o tromboflebitis.-La presencia de un trombo,
habitualmente compuesto por fibrina, plaquetas y hematíes, y la respuesta
inflamatoria que le acompaña, es lo que se conoce como
Ecografía Doppler.-Es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico
de la trombosis venosa. Permite ver las venas del sistema profundo y la
respuesta de éstas a la compresión.
Dímero D.- Es un producto de la degradación de la fibrina, y se halla en la
circulación sanguínea tras la lisis de la misma.
VI
ABREVIATURAS
ETE.- Enfermedad Trombo Embolica.
TEP.-Trombo Embolismo Pulmonar.
TVP.- Trombosis venosa profunda.
IVC.-insuficiencia venosa crónica.
EPOC.-enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
TEV.-Tromboembolismo Venoso
EP.- Embolia Pulmonar.
MII.- Miembro inferior izquierdo.
MID.-miembro inferior derecho.
- 1 -
INTRODUCCION
La patología del sistema venoso profundo se centra en la Enfermedad
Trombo Embolica (ETE)siendo las principales afecciones dentro de esta
enfermedad la trombosis venosa profunda (TVP) y su complicación aguda el
tromboembolismo pulmonar (TEP) y crónica, el Síndrome post trombótico y
la hipertensión pulmonar crónica. La TVP corresponde al 66%de todos los
ETE con una incidencia en la población de 4-9/10000, esta incidencia
aumenta con la edad y con los factores de riesgo asociados. La incidencia
en la población general es de 0.1%, con la edad aumenta a 1%, en
pacientes hospitalizados aumenta a 15%, en cirugía Traumatológica de
rodilla a más de 45% 2, y hasta 60% según diferentes estudios.
La identificación de los factores de riesgo ha ido aumentando lo que es
esencial teniendo en cuenta que la profilaxis de esta enfermedad se basa en
la identificación de los mismos. Con respecto a la etiología la trombosis se
desarrolla como resultado de una alteración en algunos de los aspectos
clásicamente descritos por Virchow: daño endotelial hipercoagulabilidad y
estasis venosa. La hipercoagulabilidad parece ser el factor más importante
en los casos de TVP idiopática, mientras que el daño endotelial y el estasis
venoso juegan un rol primordial en la TVP secundaria a inmovilización,
cirugía o trauma. (Ossés, 2014)
La presentación clínica tiene un espectro muy variable, desde asintomático
hasta manifestaciones más severas. Los síntomas clásicos incluyen: dolor,
edema, decoloración (color de piel púrpura o rojizo azulado) y calor. El signo
- 2 -
de Homan es sugestivo pero no diagnóstico y el edema unilateral con fóvea
es importante, pues indica trombosis en el 70% de los pacientes. (ortiz.P,
2013)
La trombosis venosa profunda es la principal causa prevenible de muerte
intrahospitalaria. Este evento y sus consecuencias constituyen un problema
que afecta a diversas especialidades hospitalarias y habitualmente son
incidentales al problema base que llevó al paciente al hospital. (Ossés,
2014)
Las guías clínicas nacionales e internacionales para la profilaxis de la
trombosis venosa profunda se basan en evidencia que demuestra que esta
medida constituye una estrategia sencilla, mínimamente invasiva y, en
general, de bajo costo; el principio fundamental es la estratificación del
paciente de acuerdo con el nivel de riesgo de la trombosis venosa profunda
y el uso de tratamiento profiláctico durante el periodo de hospitalización.3
Sin embargo, a pesar de la amplia evidencia, una proporción significativa de
los pacientes en riesgo no recibe profilaxis durante su estancia hospitalaria;
según informes internacionales, menos de 40 % de los pacientes no
quirúrgicos y menos de 60 % de los pacientes quirúrgicos con alto riesgo
reciben profilaxis. (ortiz.P, 2013)
En el Ecuador se estima una incidencia de 1 por cada 1000 habitantes (Inec.
2013)
- 3 -
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del problema.
Las trombosis venosas profunda que se presenta en el sistema venoso
profundo son más importantes que las del sistema venoso superficial, debido
a la gravedad de sus complicaciones potenciales (embolia pulmonar,
síndrome postrombótico). La vena poplítea divide el sistema venoso
profundo de la extremidad inferior en sistema venoso profundo distal y
proximal, respectivamente. Los trombos localizados a nivel poplíteo o en
áreas más proximales presentan mayor riesgo de producir embolia
pulmonar; un 50% de las TVP proximales embolizarán, frente a un 30% de
las distales (Ossés, 2014)
Se ha estimado que la incidencia de TVP en la población general es de 1,92
casos por 1.000 habitantes/año. La tasa es más alta en hombres que en
mujeres y aumenta en ambos sexos a medida que lo hace la edad (1,9
veces por cada 10 años); así, en ancianos se alcanza la cifra de 10 casos
por 1.000 habitantes/año2. Pese a un tratamiento correcto, el 1-8% de los
pacientes desarrolla una embolia pulmonar, mientras que hasta el 40% de
los mismos presentará un síndrome postrombótico. (Ascanio Fernández del
Castillo, 2012)
La trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores
(proximal y distal) y tromboembolismo del pulmón (TEP), son enfermedades
que tienen una alta tasa de morbimortalidad y son frecuentemente no
diagnosticadas (Taboada, 2015)
- 4 -
Alrededor de 900,000 americanos sufren de trombosis venosa profunda
(TVP) cada año. De aquellas, cerca 380.000 de las TVP son sintomática
(presencia edema o hinchazón de la pierna). De los cuales cerca de
300.000 personas mueren cada año. Solo 50% de aquellos pacientes con
TVP tienen síntomas, el tratamiento oportuno y efectivo es crítico.
(ortiz.P, 2013)
Laos resultados obtenidos de este trabajo nos guiara a determinar los
factores de riesgo de trombosis venosa profunda en los pacientes de
hospital de especialidades “Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil y
partir de esta información plantear estrategias que nos permitan reducir los
factores de riesgo de esta patología.
Determinación del problema.
Partamos desde el campo de la epidemióloga del área de consulta externa y
hospitalización del hospital Teodoro Maldonado Carbo en el año 2015 - 2016
se requiere conocer todos los datos relacionados con los factores de riesgos
de la trombosis venosa profunda en dichos pacientes para lo cual se tomara
como fuentes de información las historia clínica registradas en el sistema
As/400, los exámenes complementarios que nos guiaran a determinar y
analizar los factores de riesgos en pacientes con patología de trombosis
venosa profunda. Y su posterior análisis estadístico podremos mediante
métodos comparativos con otros trabajos si hubo o no un aumento de los
factores de riesgo lo que generara un impacto en la promoción de nuevos
- 5 -
trabajos tomando como partida las conclusiones emitidas en este trabajo
investigación considerando los factores de riesgo encontrados.
Formulación de problema.
¿Cuáles son los factores de riesgo que se presentan en los pacientes con
trombosis venosa profunda en el hospital Teodoro Maldonado Carbo?
Los datos actualizados de este trabajo de investigación orientan a
especificar los casos de trombosis venosa profunda y sus factores de riesgo,
la evolución de esta patología y su pronóstico con esto la promoción y la
prevención se tomaran como nuevas guías para reducir la morbilidad y
mortalidad en estos pacientes.
¿Cuál es el rango de edad de pacientes con mayor riesgo de padecer una
trombosis venosa profunda en pacientes del hospital Teodoro Maldonado
Carbo.
El rango de edad es muy importante mediante la cual se verifica si ha
variado la edad en pacientes que presentan factores de riesgo para
trombosis venosa profunda durante los últimos años.
¿Cuál es el sexo en el que se presenta con mayor frecuencia el riesgo de
padecer trombosis venosa profunda en pacientes del hospital Teodoro
Maldonado Carbo ?
- 6 -
Objetivo general
Determinar la prevalencia de trombosis venosa profunda en los años 2014-
2015 en el hospital de especialidades “Teodoro Maldonado Carbo” de
Guayaquil.
Objetivos especifico
1 -Identificar las variables demográficas importantes (sexo y edad) y otras
de riesgo en la población de estudio.
2.- Cuantificar las variables asociadas a trombosis venosa profunda en los
años 2014-2015 en pacientes del hospital de especialidades “Teodoro
Maldonado Carbo” de Guayaquil.
3.- Describir las complicaciones más frecuentes en pacientes con trombosis
venosa profunda en los años 2014-2015 en pacientes del hospital de
especialidades “Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil.
- 7 -
CAPITULO II
MARCO TEORICO
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Definición
La presencia de un trombo, habitualmente compuesto por fibrina, plaquetas
y hematíes, y la respuesta inflamatoria que le acompaña, es lo que se
conoce como trombosis venosa o tromboflebitis. Habitualmente el trombo es
lisado en otros menores que se disuelven espontáneamente en el torrente
sanguíneo, produciéndose una recanalización y reendotelización de la vena,
con el restablecimiento del flujo en unos 10 días. En el caso de trombos de
gran tamaño se produce una destrucción permanente de las válvulas
venosas, con lo que aparecerá el síndrome postrombótico y la insuficiencia
venosa crónica. (ortiz.P, 2013)
La trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar son dos
manifestaciones de un mismo proceso, la tromboembolia venosa. La embolia
pulmonar es consecuencia de trombos originados en venas proximales de
los miembros inferiores. Por otro lado, la terapia anticoagulante es la base
del tratamiento de ambas situaciones, al igual que las pruebas diagnósticas
de la TVP son también importantes en el diagnóstico de la embolia pulmonar
aguda. Se ha estimado que la incidencia de TVP en la población general es
de 1,92 casos por 1.000 habitantes/año1 . La tasa es más alta en hombres
que en mujeres y aumenta en ambos sexos a medida que lo hace la edad
(1,9 veces por década); así, en ancianos se alcanza la cifra de 10 casos por
- 8 -
1.000 habitantes/año2 . Pese a un tratamiento correcto, el 1-8% de los
pacientes desarrolla una embolia pulmonar, mientras que hasta el 40% de
los mismos presentará un síndrome postrombótico. Las trombosis venosas
que se producen en el sistema venoso profundo son más importantes que
las del sistema venoso superficial, debido a la gravedad de sus
complicaciones potenciales (embolia pulmonar, síndrome postrombótico)3 .
La vena poplítea divide el sistema venoso profundo de la extremidad inferior
en sistema venoso profundo distal y proximal, respectivamente. Los trombos
localizados a nivel poplíteo o en áreas más proximales presentan mayor
riesgo de producir embolia pulmonar; un 50% de las TVP proximales
embolizarán, frente a un 30% de las distales. (ortiz.P, 2013)
ETIOPATOGENIA
Con respecto a la etiología la trombosis se desarrolla como resultado de una
alteración en algunos de los aspectos clásicamente descritos por Virchow:
daño endotelial hipercoagulabilidad y estasis venosa. La hipercoagulabilidad
parece ser el factor más importante en los casos de TVP idiopática, mientras
que el daño endotelial y el estasis venoso juegan un rol primordial en la TVP
secundaria a inmovilización, cirugía o trauma1. Los trombos de las
extremidades inferiores se originan en áreas donde existe un desequilibrio
en la coagulación dado por estasis generalmente en los lagos del soleo
detrás de las válvulas o en confluencia venosa. Las venas de la pantorrilla
son donde habitualmente se inicia una TVP, aunque hasta en un 40% se
originan en venas femorales o iliacas. Si las condiciones locales lo favorecen
- 9 -
se produce crecimiento del trombo y extensión del mismo por aposición
laminal. Frente a la formación del trombo ocurre una respuesta inflamatoria
aguda y luego crónica en la pared vascular con la consiguiente amplificación
del trombo (Taboada, 2015)
Las P y E selectinas son responsables de este proceso inflamatorio de
extensión. La regulación en más de estas selectinas está asociada a la
formación de microparticulas de fragmentos de fosfolípidos de membrana
(MP). Estos fragmentos promueven la coagulación y modulan a su vez un
gran número de interacciones entre las células de la pared. Las MP
derivadas de plaquetas están involucradas en la formación de trombos en
patologías como la Trombocitopenia inducida por heparina (HIT) [6] .
Adicionalmente existe evidencia que el Factor Tisular asociado a leucocitos
o circulante en sangre está involucrado en el proceso de trombogenesis
(Parra, 2014).
Otros factores liberados frente a lesión vascular son el factor de von
Willebrand y fibronectina. Hacia el dia 8 aparece un infiltrado neutrófilo
dentro del trombo , los monocitos juegan un rol importante en cuanto a la
organización y posterior recanalización del mismo. Los monocitos asociados
a trombos parecen ser la principal fuente de t PA y u PA y pueden dirigir la
neo vascularización del trombo8 . Mientras éste se resuelve se liberan
numerosos factores proinflamatorias IL 1b, FNT y posteriormente aparece
fibrosis mediada por el aumento del colágeno I y III. Esta fibrosis con el
tiempo conlleva a la insuficiencia de las válvulas venosas y aparición de
- 10 -
síndrome post trombótico e IVC. Esto sucede en ausencia de propagación y
la completa resolución tiene lugar en 3-6 meses. El índice de recurrencia de
una TVP infrapatelar en pacientes sin tratamiento es 20-30% y a su vez el
50% de pacientes con TVP proximal inadecuadamente tratados pueden
desarrollar un TEP. La adecuada anticoagulación estabiliza el trombo,
previene su propagación y promueve su resolución a través de la
estimulación de plasmina endógena y sus mediadores. (ortiz.P, 2013)
Epidemiologia.
La trombosis venosa profunda (TVP) representa el 66% del
tromboembolismo venoso (TEV). La Embolia Pulmonar (PE) representa el
33% restante de TEV la embolia pulmonar acompaña la TVP proximal en el
40% la trombosis venosa profunda se identifica en el 70% de los pacientes
con embolia pulmonar (Antezana, Gac Med Col)
En el Ecuador se estima una incidencia de 1 por cada 1000 habitantes.
(Inec.2013)
Fisiopatología y factores de riesgo
La fisiopatología de la TVP se resume mediante la tríada de Virchow: estasis
sanguínea, daño endotelial e hipercoagulabilidad. Estas tres circunstancias,
aisladas o en asociación, intervienen en el desarrollo de un trombo. Los
factores de riesgo de trombosis venosa profunda aumentan la probabilidad
de desarrollar trombosis mediante uno o más de los mecanismos de la tríada
(Taboada, 2015)
- 11 -
Existen varios factores de riesgo bien reconocidos que actúan para producir
un evento trombótico. A continuación se describen algunos de ellos. Historia
de TVP y trombo embolismo pulmonar previo. Aumenta el riesgo hasta 5
veces . Malignidad. Las células tumorales pueden inducir la generación de
trombina y la expresión de actividad pro coagulante por tejidos normales
del huésped . Embarazo y puerperio. La gravidez confiere un estado de
hipercoagulabilidad transitoria que representan una respuesta fisiológica
para controlar la hemorragia que se produce durante el parto. Sin embargo,
esta respuesta puede progresar anormalmente a un estado patológico, y
aumentar el riesgo de fenómenos tromboembólicos . Trombofilia. Puede
ocurrir debido a las mutaciones genéticas por la pérdida defunción de la
antitrombina III, proteína C o proteína S; o a la ganancia de la función del
factor V Leiden y la protrombina 2021A. (ortiz.P, 2013)
Los altos niveles de factores de coagulación (factores VIII, IX y XI) y la
hiperhomocisteinemia también han sido implicados en el riesgo de TVP .
Hospitalización. al menos un tercio de los casos ocurren en los 3 meses
post-hospitalización10. Obesidad. Se estima que un índice de masa corporal
mayor de 30 kg/ m2 genera el doble de riesgo, está relacionado con la
inactividad física . Anticonceptivos orales y terapia de reemplazo hormonal.
Hay aumento de riesgo de TVP con bajas y altas dosis de preparados que
contienen estrógenos. Sin embargo, se ha demostrado que el riesgo de TVP
es muy bajo en mujeres sanas . Cirugía y trauma. Hay riesgo aumentado en
cirugía mayor especialmente pelvis, abdomen, cadera y rodilla. Vuelos de
largo recorrido. Existe débil evidencia del riesgo de TVP en vuelos de larga
- 12 -
distancia. La hipótesis es que la combinación de inmovilidad y
deshidratación predisponen a TVP (Becke, 2014)
Factores de riego Generales
• Edad: mayor a partir de los 40 años
• Inmovilización prolongada: incidencia del 13% si es > 8 días
• TVP o embolias pulmonares previas
• Insuficiencia venosa crónica
• Embarazo y posparto
• Traumatismos
• Obesidad
• Viajes prolongados
Fármacos
• Anticonceptivos orales
• Terapia hormonal sustitutiva
• Tamoxifeno
• Quimioterapia
Asociados a cirugía
• Cirugía ortopédica
• Cirugía mayor, sobre todo abdominal, neuroquirúrgica o pélvica
• Portadores de vía venosa central
Situaciones médicas
• Neoplasias
• Infarto agudo de miocardio
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Ictus isquémico, preferentemente en miembro hemipléjico
- 13 -
• Síndrome nefrótico
• EPOC
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Quemaduras (Taboada, 2015)
SIGNOS Y SÍNTOMAS
La mayoría de las TVP distales suelen ser asintomáticas. Los principales
síntomas y signos. Las manifestaciones clínicas, por su baja sensibilidad y
especificidad, son de escasa utilidad en el diagnóstico. Éste no debe ser
afirmado ni excluido basándose sólo en la presentación clínica. Sin embargo,
una anamnesis detallada posibilita la identificación de factores de riesgo que,
añadidos a determinados hallazgos clí- nicos, permiten desarrollar modelos
de predicción de presentar TVP. En esta idea se basa el modelo clínico para
determinar la probabilidad de TVP de Wells. Este modelo validado permite
desarrollar una estrategia diagnóstica y terapéutica segura cuando se
combina con pruebas complementarias no invasivas. Este modelo no se
puede utilizar en: embarazadas, pacientes anti coagulados, pacientes con
TVP previa, con síntomas de más de 60 días de duración, ante sospecha de
embolia pulmonar y en pacientes con una pierna amputada. (Almora
Rodríguez, 2016)
Signos y síntomas
• Dolor
• Edema blando y con fóvea al principio del proceso
• Calor local • Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema
- 14 -
• Circulación colateral: dilatación de venas superficiales
• Cordón venoso palpable
• Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al
realizar la dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada en un ángulo de 30°
(Ascanio Fernández del Castillo, 2012)
Diagnóstico
Sin embargo, una anamnesis detallada posibilita la identificación de factores
de riesgo que, añadidos a determinados hallazgos clínicos, permiten
desarrollar modelos de predicción de presentar TVP. (García Prieto, 2014)
En esta idea se basa el modelo clínico para determinar la probabilidad de
TVP de Wells Este modelo validado permite desarrollar una estrategia
diagnóstica y terapéutica segura cuando se combina con pruebas
complementarias no invasivas. Este modelo no se puede utilizar en:
embarazadas, pacientes anticoagulados, pacientes con TVP previa, con
síntomas de más de 60 días de duración, ante sospecha de embolia
pulmonar y en pacientes con una pierna amputada. El diagnóstico diferencial
de la TVP debe realizarse con: celulitis, tromboflebitis superficial, rotura de
quiste de Baker, hematoma muscular, esguince, edema de estasis, síndrome
postrombótico, artritis y linfedema. (AMF 2013)
- 15 -
CUADRO DE PROBABILIDAD DE WELLS
PARAMETRO CLINICO PUNTUACION
Cáncer activo 1
Diagnóstico alternativo tan
probable o más que la TVP –
1
Parálisis o inmovilización reciente
de un miembro inferior
1
Encajamiento reciente de más de 3
días o cirugía mayor en el último
mes
1
Dolor en trayecto venoso profundo 1
Tumefacción en toda la
extremidad inferior
1
Aumento del perímetro de la
extremidad afectada> 3 cm
respecto a la asintomática
(medido10 cm bajo la tuberosidad
tibial
1
Edema con fóvea (mayor en la
extremidad sintomática)
1
Presencia de circulación venosa
colateral superficial (no varices
preexistentes)
2
La probabilidad clínica pretest de TVP se clasifica en: • Probabilidad
alta: ≥ 3 puntos (el 75% tendrá TVP) • Probabilidad intermedia: 1-2
puntos (el 17% tendrá TVP) • Probabilidad baja: 0 puntos (el 3% tendrá
TVP)(AMF2014]
- 16 -
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Dímero D
Es un producto de la degradación de la fibrina, y se halla en la circulación
sanguínea tras la lisis de la misma. En la TVP, el dímero D, determinado
mediante la técnica de enzimoinmunoanálisis (ELISA), tiene un valor
predictivo positivo del 44% y un valor predictivo negativo del 98%10.
Pacientes con bajo riesgo de TVP según el modelo de Wells, y un resultado
negativo del dímero D determinado por técnicas de ELISA, presentan un
valor predictivo negativo suficientemente alto para descartar la TVP sin
necesidad de recurrir a técnicas de imagen9,11 (grado de recomendación
A). Un dímero D elevado es insuficiente por sí mismo para el diagnóstico de
la tromboembolia venosa, ya que puede estar elevado en pacientes
hospitalizados, sobre todo ancianos, cirugía reciente, neoplasias y durante el
segundo y tercer trimestres del embarazo. (Tomada, 2013)
Ecografía Doppler
Es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de la trombosis
venosa. Permite ver las venas del sistema profundo y la respuesta de éstas
a la compresión por la sonda (la falta de compresibilidad de la vena es el
criterio diagnóstico de trombosis). Aporta información sobre el flujo
sanguíneo y sobre otras estructuras de la pierna. En la eco-Doppler
convencional, las señales de ultrasonidos son traducidas a imágenes
presentadas en una escala de grises, mientras que en la eco-Doppler color
la señal Doppler obtenida es traducida a imágenes usando una escala de
- 17 -
colores. Mediante esta última técnica se ha mejorado la eficacia de la eco-
Doppler, permitiendo la identificación más precisa del segmento venoso
trombosado. La ecografía está recomendada en pacientes con probabilidad
moderada o alta de TVP. Presenta una sensibilidad de entre el 89 y el 96% y
una especificidad de entre el 94 y el 99% en el diagnóstico de TVP
sintomáticas que afectan a venas proximales de la extremidad inferior, con
un valor predictivo positivo del 97% (grado de recomendación A). La
sensibilidad es inferior (47-62%) en pacientes asintomá- ticos, así como en
TVP sintomáticas localizadas en la pantorrilla. (Huarcaya Victoria J., 2016)
Flebografía
Aunque se considera la técnica de referencia para el diagnóstico de la TVP,
ha sido desplazada por la eco-Doppler debido a las reacciones adversas que
puede producir (alergia al material de contraste, necrosis cutánea y, en un 3-
15% de los casos, exacerbación del cuadro o una nueva trombosis venosa)
(Silva, 2014).
Venografía magnética nuclear
Presenta niveles de concordancia diagnósticos con la flebografía, con una
sensibilidad del 100% y una especificidad del 96%. No obstante, y debido a
su elevado coste, su empleo queda limitado a los casos en los que no se
alcanza el diagnóstico por medio de pruebas no invasivas. (Huarcaya
Victoria J., 2016)
- 18 -
Estrategia diagnóstica
Ante la sospecha de una TVP, se debe determinar en primer lugar la
probabilidad según el modelo clínico de Wells. A continuación debe
realizarse la determinación del dímero D. Una probabilidad clínica baja y un
dímero D negativo permiten descartar la presencia de TVP sin necesidad de
realización de eco-Doppler. Pacientes con sospecha clínica y dímero D
positivo pueden recibir tratamiento con heparina de bajo peso molecular
(HBPM) a dosis terapéuticas y diferir la prueba de imagen 12-24 h12 (La
estrategia diagnóstica ideal en pacientes sintomáticos consiste en la
combinación de la probabilidad clínica, el dímero D y la ultrasonografía
Doppler (García Prieto, 2014)
TRATAMIENTO
La trombosis venosa profunda es la principal causa prevenible de muerte
intrahospitalaria. Este evento y sus consecuencias constituyen un problema
que afecta a diversas especialidades hospitalarias y habitualmente son
incidentales al problema base que llevó al paciente al hospital. La
justificación para la profilaxis de la trombosis venosa profunda se basa en la
elevada prevalencia del tromboembolismo venoso en los pacientes
hospitalizados y en la morbilidad y potencial mortalidad relacionadas con
este evento (que contribuye a 10 % de las muertes hospitalarias). Las guías
clínicas nacionales e internacionales para la profilaxis de la trombosis
venosa profunda se basan en evidencia que demuestra que esta medida
constituye una estrategia sencilla, mínimamente invasiva y, en general, de
bajo costo; el principio fundamental es la estratificación del paciente de
- 19 -
acuerdo con el nivel de riesgo de la trombosis venosa profunda y el uso de
tratamiento profiláctico durante el periodo de hospitalización. Sin embargo, a
pesar de la amplia evidencia, una proporción significativa de los pacientes en
riesgo no recibe profilaxis durante su estancia hospitalaria;4 según informes
internacionales, menos de 40 % de los pacientes no quirúrgicos y menos de
60 % de los pacientes quirúrgicos con alto riesgo reciben profilaxis. (ortiz.P,
2013)
Anticoagulación.
La terapia anticoagulante se puede dividir en dos fases. La primera es el
tratamiento del episodio de presentación de aguda, que dura 3 meses. La
segunda, es una terapia prolongada diseñada para prevenir nuevos
episodios y es opcional ya que reduce el riesgo de TVP alrededor del 90%
pero aumenta el riesgo de sangrado de 2 a 3 veces; por lo que se
recomienda en quienes tienen cáncer activo sin alto riesgo de sangrado [7].
Se recomienda el tratamiento inicial con anticoagulación parenteral, ya sea
heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada (HNF) y
fondaparinux, y se prefiere utilizar HBPM o fondaparinux sobre HNF. La HNF
se debe considerar en pacientes con riesgo alto de sangrado (es reversible
más fácilmente) y en pacientes con enfermedad renal crónica (Almora
Rodríguez, 2016).
Además, se recomienda la iniciación temprana de warfarina, desde el mismo
día que se inició la terapia parenteral y continuar la terapia parenteral por un
mínimo de 5 días y hasta que el INR ser mayor de 2 por al menos 24 h.
- 20 -
Aquellos pacientes que mantengan INR estables se pueden controlar cada
12 semana. (Almora Rodríguez, 2016)
Trombólisis por catéter.
Consiste en la administración de un agente trombótico directamente por un
catéter para eliminar el coágulo que ocluye la vena, no es de primera línea.
(García Prieto, 2014)
Medias de compresión graduadas
Se sugiere utilizar medias de compresión todos los días durante 2 años
iniciando una semana después del evento. Confiere beneficio en la
prevención de las secuelas a largo plazo de insuficiencia venosa crónica y
ulceración después de la TVP (Ossés, 2014).
Filtros para vena cava inferior (VCI).
Los filtros para VCI evitan que los émbolos alcancen los pulmones9. Se
recomienda su uso en pacientes con TVP que tienen contraindicación para
anticoagulación o en pacientes con múltiples TVP recurrente a pesar de la
anticoagulación (Almora Rodríguez, 2016)
Terapia trombolítica sistémica. No se recomienda.
Aunque los anticoagulantes tradicionales son efectivos, tienen limitaciones y
necesidades no satisfechas, por lo que ha visto de necesidad de crear
nuevos tratamientos. La nueva clase de anticoagulantes está disponible para
- 21 -
la administración oral, alcanzan su efecto poco después de la ingesta, tienen
una vida media relativamente corta después de suspenderlo y en la mayoría
de circunstancias clínicas no necesitan vigilancia de laboratorio ni ajuste de
dosis (ortiz.P, 2013).
Dabigatrán etexilate
Un inhibidor directo de la trombina rápidamente convertido a su forma activa
Dabigatrán una vez que se absorbe por el tracto gastrointestinal, con vida
media de 12-14h. En el estudio RE-COVER y RECOVER II se demostró que
una dosis 2 veces al día de Dabigatrán tiene un perfil de eficacia y
seguridad, al menos igual a la warfarina. Sin embargo, dabigatrán aún no ha
sido aprobado por FDA y EMA para el tratamiento de TVP, solo está
aprobado para la profilaxis de TVP en pacientes con reemplazo de rodilla o
cadera (Vázquez, 2013).
Rivaroxaban.
Rivaroxaban es un selectivo inhibidor del factor Xa con vida media de 7-11h.
El estudio EINSTEIN en la rama de TVP, los pacientes fueron aleatorizados
desde el inicio con rivaroxaban 15 mg de 2 veces al día por 3 semanas y
luego 20 mg una vez al día versus terapia estándar (enoxaparina seguido de
warfarina). Los resultados muestran que la recurrencia de TVP y el sangrado
clínicamente relevante ocurrió en una tasa similar en ambos grupos (Bustillo
Santandreu, 2015)
- 22 -
Apixaban.
Se une selectivamente al sitio activo del factor Xa. El estudio AMPLIFY en
fase III está actualmente reclutando pacientes y se espera que los resultados
se completen pronto (Ossés, 2014).
Edoxaban.
Edoxaban es un inhibidor selectivo del factor Xa. El estudio de fase III
HOKUSAI está actualmente reclutando pacientes y serán aleatorizados con
edoxaban o warfarina después del tratamiento inicial con heparina por 5 días
(Parra, 2014).
Ximelagatran
Aun en fases iniciales de estudios.
En conclusión, los ensayos que se han realizado solo muestran la no
inferioridad de dabigatrán y rivaroxaban versus anticoagulantes tradicionales
en términos de eficacia y solo mostraron mejoría en ensayo EISNTEIN con
rivaroxaban para complicaciones hemorrágicas. Desafortunadamente,
dabigatrán y rivaroxaban, y en menor medida apixaban se excretan por el
riñón, lo que lo que lo contraindica en pacientes con aclaramientos de
creatinina menores de 30 ml/min6. Otro inconveniente es el alto costo de
estos medicamentos (Tomada, 2013)
- 23 -
.
TVP proximal
Igual que el tratamiento de TEP, se prefiere anticoagular a no anticoagular
HBPM enoxaparina 1mg kg cada 12hs o fondaparinux cada 24hs y agregar
warfarina desde el primer dia a dosis de 10mg dia hasta lograr un INR entre
2-3, luego continuar solo con warfarina por 3 meses preferiblemente. La FDA
recientemente aprobó el uso de anticoagulantes orales (rivaroxavan) para el
tratamiento de la TVP, por lo que el grado de evidencia para el uso de HBPM
es más débil actualmente frente al uso de anticoagulantes orales teniendo
en cuenta que estos últimos son menos molestos para los pacientes y con
mejores resultados clínicos.Nuevos anticoagulantes orales (Antezana, Gac
Med Col)
El rivaroxaban fue aprobado para la ETV. Los estudios confirman que no es
inferior a HBPM + warfarina, con perfil de seguridad similar (ensayo
EINSTEIN- DVT)16 Para la profilaxis de ETV en artroplastia de rodilla y
cadera el rivaroxaban es superior a la HBPM, con perfil de seguridad similar
(estudio RECORD)11-16 El dabigatran todavía no fue por la FDA para
enfermedad tromboembolica venosa, solo fue aprobado por la FDA para la
FA no valvular. El estudio RE-COVER demuestra que es tan efectivo como
la warfarina con perfil de seguridad similar. (ortiz.P, 2013)
• La FDA recomienda para el tratamiento de la TVP iniciar el rivaroxaban 15
mg cada 12 horas con las comidas durante 21 días y luego pasar a 20 mg
cada 24 horas por el tiempo de tratamiento indicado.
- 24 -
• Para la tromboprofilaxis en pacientes con cirugía de prótesis de cadera 10
mg dia por 35 días, y para tromboprofilaxis post cirugía de prótesis de rodilla
10 mg dia por 12 días. (Huarcaya Victoria J., 2016)
Esto es en pacientes con función renal conservada.
• Si la TVP es idiopática se anticoagula por tiempo indefinido si el riesgo de
sangrado es bajo, realizando eco doppler de control anual.
• Si la TVP se asocia a pacientes con cáncer activo se sugiere anticoagular
con HBPM indefinidamente, y no pasar a warfarina .
• Se recomienda el uso de medias de compresión 20 mmHg a todos los
pacientes para disminuir el riesgo de Sindrome Post trombótico y si a los 2
años presenta éste mantenerlasindefinidamente. (Bustillo Santandreu, 2015)
• En pacientes con TVP sintomática se sugiere uso de medias de
compresión.
• Hasta el momento, los diferentes estudios no han demostrado beneficio en
realizar trombectomía a pacientes con trombosis iliofemoral extensa para
disminuir riesgo de síndrome post trombótico.
• En pacientes con alto riesgo de sangrado o TVP recurrente bajo
tratamiento anticoagulante se recomienda colocar Filtro. (Huarcaya Victoria
J., 2016)
- 25 -
TVP Distal
• Si es sintomática o tiene riesgo de extensión se anticoagula igual que la
TVP proximal , por 3 meses preferentemente. Si es asintomática se sugiere
no anticoagular y realizar un eco doppler a las 2 semanas parasegurarse
que no se extendió (riesgo de extensión 15%) Si presenta alto riesgo de
extenderse: si es extensa o cercana a venas proximales, si se asocia a
cáncer o si tiene antecedente de TVP previa se anticoagula por 3 meses
preferentemente. (Becke, 2014)
TVP de Miembro superior
• Si comprometa la vena axilar o proximales se anticoagula por 3 meses
• Si se asocia a Via Venosa Central se sugiere no remover la misma si está
funcionando y se necesita, manteniendo la anticoagulación mientras la
mantenga . Si se retira se mantendrá la anticoagulación por 3 meses
• TVP de vena porta mesentérica, se sugiere no anti coagular si es
asintomática si es sintomática se recomienda anticoagulación. (Ossés, 2014)
- 26 -
PROFILAXIS
La trombosis venosa profunda es la principal causa prevenible de muerte
intrahospitalaria. Este evento y sus consecuencias constituyen un problema
que afecta a diversas especialidades hospitalarias y habitualmente son
incidentales al problema base que llevó al paciente al hospital. La
justificación para la profilaxis de la trombosis venosa profunda se basa en la
elevada prevalencia del tromboembolismo venoso en los pacientes
hospitalizados y en la morbilidad y potencial mortalidad relacionadas con
este evento que contribuye a 10 % de las muertes hospitalarias. (Bustillo
Santandreu, 2015)
La introducción de las heparinas de bajo peso molecular simplificó el
tratamiento de la trombosis venosa profunda permitiendo que estos
pacientes pudieran ser tratados en su domicilio con igual efectividad y
seguridad que los pacientes tratados en el hospital con heparina no
fraccionada . Este tipo de hospitalización ofrece ventajas para el paciente en
cuanto al entorno en el que se desarrolla el ingreso, permite una mejor
educación sanitaria y disminuye la ocupación de camas hospitalarias.
Permitiendo un seguimiento de la enfermedad y la posibilidad de vigilar la
aparición de complicaciones así como un ajuste adecuado del tratamiento
anticoagulante. (ortiz.P, 2013)
La revisión de los pacientes ingresados durante un año en la Unidad de
Hospitalización a domicilio apoya la seguridad y eficacia del tratamiento de
- 27 -
estos pacientes con heparinas de bajo peso molecular sin necesidad de
ingreso hospitalario convencional. (Ascanio Fernández del Castillo, 2012)
Medidas generales y mecánicas
• Movilización y ejercicios de miembros inferiores: la inmovilización 10 veces
el riesgo de TVP. En pacientes inmovilizados se recomiendan los ejercicios
por la disminución de la venostasis
• Hidratación: una deficiente hidratación favorece un aumento de
hemoconcentración y, por tanto, la viscosidad sanguínea
• Medias de compresión elástica graduada: reducen la dilatación venosa y
favorecen el flujo de retorno. El grado óptimo de presión es de 18 mmHg a
nivel del tobillo.
• Compresión neumática intermitente: dispositivos que comprimen pierna y/o
el muslo a una presión de 35-40 mmHg durante 10 s/min y favorecen la
fibrinólisis23. Están poco utilizadas en nuestro medio, y están indicadas en
enfermos con riesgo aumentado de hemorragia y contraindicación de terapia
anticoagulante. Se deben evitar en pacientes con riesgo de necrosis cutánea
isquémica y con neuropatía periférica. (Vázquez, 2013)
- 28 -
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
METODOLOGIA
La presente investigación de nivel descriptivo es de enfoque univariedad
cuantitativo retrospectivo siguiendo un método observacional
CARACTERIZACIÒN DE LA ZONA
El cantón Guayaquil está ubicado en la parte sur de la provincia del Guayas.
La ciudad de Guayaquil es su cabecera cantonal y está situada entre los 2º3’
y 2º17’ de latitud sur; y los 79º59’ y 79º49’ de longitud oeste. El Cantón
Guayaquil está compuesto por 16 Parroquias Urbanas y 5 Parroquias
Rurales. La ciudad de Guayaquil constituye el más importante centro
económico de la zona, siendo el que produce mayores ingresos a todo el
país. Se encuentra aproximadamente a 420 km. De la ciudad de Quito,
capital de la República. Según datos proporcionados por El Instituto Nacional
de Estadística y Censos (INEC) la ciudad de Guayaquil es la más poblada
del país con 2’291.158 habitantes.
Hospital de Alta Complejidad Dr. Teodoro Maldonado Carbo, Av. 25 de
Julio, ECUADOR, GUAYAS, GUAYAQUIL Teléfono: 04-2430010. El
desarrollo del Hospital a lo largo de los años lo situó desde siempre a la
- 29 -
vanguardia de la medicina ecuatoriana, marcando el paso en la
incorporación de nuevas tecnologías y nuevas especialidades para ponerlas
al servicio de los afiliados y a pesar de los avalares políticos que
cíclicamente han sacudido a la Institución, ha logrado mantener estándares
aceptables de atención.
PERIODO DE INVESTIGACION
El periodo de investigación se realizó desde el 1 de enero del 2014 hasta el
31de enero del 2015.
- 30 -
UNIVERSO
Se tomaran pacientes con TVP del hospital TEODORO MALDONADO
CARBO durante el periodo 2014-2015 de los cuales se tomaran aquellos
que cuenten con los criterios de inclusión.
MUESTRA
La muestra será de acuerdo al Universo
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
se consideraran pacientes con los siguientes criterios
• Pacientes de todas las edades
• Pacientes de cualquier sexo
• Pacientes que cuenten con Historia clínica completa desde su ingreso
hasta su alta.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Pacientes diagnosticados antes de la fecha de estudio.
• Aquellos pacientes que no cumplan los criterios de inclusión.
VIABILIDAD
La presente investigación es viable porque cursa con el apoyo de las
autoridades y el departamento de docencia de la institución, el permiso
correspondiente de la universidad y los recursos económicos del
investigador serán responsabilidad absoluta del investigador , la revisión de
la documentación la bibliografía, análisis y resultados estarán organizados
- 31 -
de manera cronológica teniendo metas para cada punto a realizar del
trabajo.
Los datos serán ingresados de manera digital y se colocaran de manera
ordenada esto se lograra por medio de recursos que tiene el investigador.
CONSIDERACIONES BIOETICAS
Los datos obtenidos dentro del material de investigación serán
interpretados de manera secuencial numérica sin considerar datos
personales del paciente evitando así la falta de confidencialidad medico
paciente que se respeta de acuerdo a la ley acorde con lo expuesto los
datos y conclusión podrán ser utilizados libremente como material de estudio
en las diversas áreas que se tengan a consideración.
- 32 -
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variables Definición
De las
Variables
Indicadores Fuente
Población
problema
Pacientes del
Hospital Teodoro
Maldonado Carbo
134 pacientes Historia clínica
Edad
Edad más
frecuente en la que
se produce la TVP
1. 30-39
2. 40-49
3. 50-59
4. 60-69
5. 70-79
6. 80-89
7. >90
Historia clínica
Sexo Masculino
Femenino
Sexo más
frecuente HISTORIA
CINICA
FACTORES DE
RIESGO
HOSPITALIZACION
NEOPLASIAS
EMBARAZO
EPOC
IVC
QX ORTOPEDICAS
Antecedentes
patológicos
personales
Historia clínica
Complicaciones TEP/ECV Registros H.C.
- 33 -
OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION
Para el actual trabajo los instrumentos a utilizar serán las historias clínicas
de los pacientes, se realizó una tabla dinámica en Excel revisando cada HC
del programa AS 400 con el cual se trabaja en el hospital Teoodoro
Maldonado Carbo.
RECURSOS HUMANOS Y FISICOS
RECURSOS HUMANOS
• Tutor
• Estudiante de medicina
RECURSOS FISICOS
• Computadora
• Programa AS400
• Revistas medicas
• Páginas web
• Papel bond
• Bolígrafos
FINACIAMIENTO
• 300 dólares americanos
- 34 -
CAPITULO IV
ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS.
TABLA 1. PRESENTACIÓN DE LOS CASOS DIAGNOSTICADOS CON
“TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN PACIENTES DEL HOSPITAL
DR. TEODORO MALDONADO CARBO 2014-2105”
Se adjuntaron datos de manera numérica y porcentual de los casos
diagnosticados y colocados en rangos de edad, dentro del cual se observa
que las edades con más número de casos se encuentra entre las edades de
60 a 69 años con evolución crónica, las edades entre los 50 a59 años
también tuvieron un considerable número de casos teniendo en cuenta la
evolución de la enfermedad y su epidemiologia estas son las edades más
frecuentes.
GRUPO ETARIO Nº DE CASOS PORCENTAJE
30-39 9 6,72%
40-49 14 10,44%
50-59 27 20,15%
60-69 34 25,38%
70-79 23 17,17%
80-89 15 11,19%
>90 12 8,95%
TOTAL 134 100%
- 35 -
GRAFICO 1. REPRESENTACIÓN PORCENTUAL Y NUMÉRICA DE LOS
CASOS REGISTRADOS DE TVP SEGÚN EL RANGO DE EDAD
Teniendo en cuenta la gráfica actual se observa que en el total de casos
encontrados el 25,38% son pacientes entre las edades 60-69 además se
observa 12 casos en mayores de 95 años que representa un 8,95%.
Observando también 9 casos entre las edades de 30-39 que representa el
- 36 -
6,72%. Demostrando que las edades más vulnerables de contraer la
patología esta entre los 60 y 69 años de edad.
TABLA 2. PRESENTACIÓN DE LOS CASOS ENCONTRADOS DE
ACUERDO AL SEXO
SEXO CANTIDAD PORCENTAJE
MASCULINO 60 45%
FEMENINO 74 55%
TOTAL 134 100,00%
En el total de casos encontrados, observamos que hay mayor número
de diagnósticos en el sexo femenino con relación al masculino
representa el 55% del total de los pacientes estudiados.
- 37 -
GRAFICO 2. PRESENTACIÓN DE LOS CASOS SEGÚN EL SEXO.
En este grafico se representa de manera numérica y porcentual de los
casos diagnosticados y la relación en cuanto al sexo dando por demostrado
que la trombosis venosa profunda se presentó más en el sexo femenino 55%
en relación al masculino con el 45%.
- 38 -
TABLA 3. PRESENTACIÓN DE LOS CASOS ENCONTRADOS, DE
ACUERDO AL MIEMBRO AFECTO.
MIEMBRO AFECTO CANTIDAD PORCENTAJE
MII 78 58
MID 56 42
TOTAL 134 100%
En el total de los casos encontrados se puede observar que el
miembro afecto con mayor frecuencia es el miembro inferior izquierdo.
GRAFICO 3. PRESENTACIÓN DE LOS CASOS SEGÚN EL MIEMBRO
CON AFECTACIÓN MÁS FRECUENTE.
En este grafico se representa de forma numérica y porcentual el miembro
afecto con mayor frecuencia. Quedando por demostrado que con mayor
frecuencia se presenta en el miembro inferior izquierdo.
- 39 -
TABLA 4. PRESENTACIÓN DE LOS CASOS ENCONTRADOS , DE
ACUERDO A LA INMOVILIZACIÓN DEL PACIENTE.
INMOVILIZACION Nº CASOS PORCENTAJE
<8 DIAS 94 70%
>8 DIAS 40 30%
TOTAL 134 100%
De acuerdo al total de casos encontrados se observa que la inmovilización
de los pacientes >a 8dias es mayor vs. Pacientes inmovilizados <de 8 días.
GRAFICO 4. PRESENTACIÓN DE LOS CASOS ENCONTRADOS SEGÚN
LA INMOVILIZACIÓN.
En este grafico se representa de forma numérica y porcentual la
inmovilización de los pacientes. Observándose que los pacientes
hospitalizados por más de 8 días tienen mayor riesgo de padecer TVP.
- 40 -
TABLA 5. PRESENTACION DE LOS CASOS ENCONTRADOS DE LOS
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO EN LA POBLACION EN
ESTUDIO
FACTORES DE RIESGO Nº DE CASOS PORCENTAJE
IVC 19 14%
NEOPLASIAS 49 37%
TRAUMATISMOS 22 16%
EPOC 11 8%
EMBARAZO 4 3%
QX ORTOPEDICA 16 12%
ICC 5 4%
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES 6 4%
PROCEDIMINETO INVASIVO 2 1%
TOTAL 134 100%
Se puede observar que dentro de los factores de riesgo que conllevan a
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA los que destacan son las neoplasias
con 49 casos en segundo lugar los traumatismos con 22 casos siendo los
procedimientos invasivos el que menor número de casos tiene
observándose 2 casos.
- 41 -
GRAFICO 5. REPRESENTACION DE LOS CASOS ENCONTRADOS, DE
ACUERDO A LOS FACTORES DE RIESGO MÁS COMUNES EN LA
POLABCION ESTUDIADA
El presente grafico proporciona información numérica y porcentual
destacando los principales factores de riesgo de la Trombosis Venosa
Profunda en la población estudiada. La información detallada en el grafico
nos demuestra el factor de riesgo de mayor frecuencia en esta población
estudiada son las neoplasia con un 37% demostrando asi la menor
frecuencia en el caso de los procedimientos invasivos con el 1%.
- 42 -
TABLA 6. PRESENTACION DE LOS CASOS ENCONTRADOS DE
ACUERDO A LA PREVALENCIA DE LA TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA EN PACIENTES DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO AÑO 2014-2015
De acuerdo a los datos registrados se observan 134 casos de Trombosis
Venosa Profunda en pacientes del Hospital Teodoro Maldonado Carbo
durante el periodo año 2014-2015
GRAFICO 6. REPRESENTACION DE LOS CASOS ENCONTRADOS DE
ACUERDO A LA PREVALENCIA DE LA TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA EN PACIENTES DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO AÑO 2014-2015.
El grafico proporciona información numérica de los casos presentados
durante el periodo 2014-2015 en PACIENTES DEL HOSPITAL TEODORO
MALDONADO CARBO demostrando que se presentaron 143 casos.
AÑOS Nº DE CASOS
2014-2015 134
- 43 -
TABLA 7. . PRESENTACION DE LOS CASOS ENCONTRADOS
DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES.
COMPLICACIONES Nº DE CASOS PORCENTAJE
TEP 11 8%
ECV 3 2%
NINGUNA 120 90%
TOTAL 134 100%
La tabla expuesta nos da datos sobre las principales complicaciones en los
pacientes estudiados demostrando su acertado manejo de la patología
estudiada dando de forma general un 10% en cuanto a complicaciones.
El presente grafico proporciona información numérica y porcentual
destacando la principal complicación en los pacientes estudiados
demostrando que el TEP corresponde a 11 casos siendo un 8 % y en
segundo lugar los ECV con 3 pacientes que responden a 2%.
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CAPITULO V
CONCLUSIONES
1. Mediante este estudio se determina la prevalencia de la Trombosis
Venosa Profunda en los años 2014-2015 en el hospital de
especialidades Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil siendo el
número de casos diagnosticados de 134 pacientes de estos se
demostró que el factor de riesgo en cuanto al sexo, en las mujeres es
más frecuente esta patología
2. Se concluye que en la población estudiada con trombosis venosa
profunda la complicación más frecuente es de Evento Cerebro
Vascular siendo 11 pacientes que corresponden al 8%.
Demostrando así que los protocolos de manejo de la patología antes
mencionada se llevan a cabalidad por parte del personal Médico.
3. En nuestro medio se demuestra que el principal factor de riesgo
Asociada a patologías de base son las Neoplasias y que las
edades en las que se presenta la TVP está entre los 60-69 años y que
el miembro afectado con mayor frecuencia es el izquierdo.
45
RECOMENDACIONES
1. Dar información oportuna sobre los riesgos que implica estar
hospitalizados a los familiares entre ellos las patologías más
frecuentes para evitar cualquier cuadro crónico que ponga en riesgo
la vida de los pacientes.
2. Implementar estrategias y más guías en cuanto a la medidas de
prevención generales que pueden aplicarse a estos pacientes
3. Realizar nuevos estudios profundos que nos brinden más información
oportuna para combatir esta patología.
46
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