FACULTAD DE MEDICINA

SECRETARÍA

SR. DECANO DE LA FACULTAD DE MEDICINA

D/ª _______________________________________________________________

Con D.N.I número ___________________

y domicilio en ______________________________________________________

número ______ piso ___ letra____ localidad ____________________________

código postal ________ provincia _____________________________________

teléfono con prefijo ____________________ móvil _______________________

Año de finalización de estudios _________ lugar: ________________________

EXPONE:

Que ha leído el trabajo de Grado con el siguiente título: __________________

___________________________________________________________________

_______________________________________________, por lo cual,

Solicita la expedición del

Título de Grado de Salamanca

Salamanca, de de

(Firma del solicitante)