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Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Fármaco Antihipertensivos
Hipertensión arterial: Se considera como hipertenso a un paciente con valores de presión arterial
de 140/90 para ser considerado hipertenso, cualquiera de los 2 valores puede verificar el
diagnostico el cual debe ser por al menos 2 a 3 veces como mínimo en un lugar cómodo y en
óptimas condiciones para el paciente, predomina un aumento en el tono del musculo liso vascular,
es la enfermedad crónica más frecuente en chile y de gran importancia por ser insidiosa además
de tener un rol muy importante en la morbimortalidad cardiovascular siendo esta la primera causa
de muerte en nuestro país, se clasifica dependiendo de su causa siendo la más común la HTA
primaria la cual es de causa desconocida y la secundaria la cual es de causa conocida y por lo tanto
curable.
Insuficiencia cardiaca: Estado fisiopatológico y clínico en el cual una anormalidad cardiaca es
responsable que el corazón no pueda responder adecuadamente a los requerimientos o que
funciones con presiones de llenado elevadas, entre las etiologías de esta condición podemos
encontrar la hipertensión arterial, las valvulopatías, cardiopatías coronarias y miocardiopatías,
esto se traduce en una mala calidad de vida para el enfermo, se puede clasificar en izquierda,
derecha o global y el tratamiento a seguir depende de la etapa en que se encuentre el paciente.
Diuréticos
Alrededor de un 16 a 20% del plasma que llega a la capsula de bowman filtra, sin embargo casi
todo lo que filtra es reabsorbido (un ejemplo de esto es el Na+ el cual es reabsorbido en un 99% de
lo filtrado), pueden ser usados tanto en enfermedades renales como en enfermedades
cardiovasculares, actuando muchas veces como antihipertensivos y en la ICC disminuyendo la
precarga y poscarga, la principal acción de estos agentes es excretar Na+ y con esta excreción se
produce un arrastro osmótico de agua.
Edema: el edema es un signo, esto nos obliga a tratar la patología de base y no solo el edema, en
el caso de la HTA estos agentes pueden actuar como antihipertensivos y además para corregir el
edema, sin embargo para tratarlo se debe estudiar cuidadosamente este signo y usar el fármaco
adecuado para cada caso.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Túbulo Proximal
En esta zona se reabsorbe activamente 2/3 del Na+ aproximadamente, sin embargo son poco
potentes, aproximadamente excretan un 5% del sodio que filtra, en este lugar actúan 2 tipos de
diuréticos.
Diuréticos osmóticos:
Prototipo: Manitol.
Mecanismo de acción: No actúan sobre receptores sino que su estructura físico-química produce
un arrastre osmótico, aumentando así la presión osmótica al interior del túbulo renal, estos no
pueden ser reabsorbidos y así generan el arrastre y ↑ la diuresis, al incrementar el flujo en los
capilares peritubulares estos disminuyen la hiperosmolaridad de la porción permeable al agua, al
disminuirla ↓ también la reabsorción de agua, no pasan BHE.
Precauciones: puede provocar la extracción de agua desde el intracelular hacia el LEC, en el LIC
puede provocar hemodilución ↓ así la secreción de renina y la viscosidad de la sangre,
incrementando el flujo sanguíneo tanto a niel renal como a nivel general, este incremento de
volumen circulante además de mejorar la circulación también puede provocar sobrecarga
cardiaca.
Usos: Oliguria, Shock hipovolémico (luego de restablecer volemia para que el riñón funcione
correctamente), favorecer la eliminación de cilindros obstructores, sustancias toxicas (necrosis
tubular aguda) y edema cerebral.
Efectos adversos: Cefaleas, náuseas, vómitos y edema agudo pulmonar (por sobrecarga vascular).
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Inhibidores de la anhidrasa carbónica:
Prototipo: Acetazolamida (nombre comercial diamox).
Mecanismo de acción: Inhibe a la anhidrasa carbónica, esta es una enzima que cataliza la siguiente
Rx esta enzima se encuentra tanto en el lumen como en el
interior de la célula, el H2CO3 luminal es escindido por la anhidrasa formando así H2O y CO2, este
CO2 difunde al interior de la célula donde la misma enzima cataliza la reacción contraria quedando
así el H2CO3 al interior de la célula y este luego de ceder un protón ser enviado a la sangre gracias a
un transporte con Na+ (cotransporte sodio bicarbonato), al inhibir esta enzima se produce a nivel
luminal NaHCO3 y siendo este excretado, se excreta aproximadamente un 35% del bicarbonato
filtrado, además se excreta NaCl, al estar presente en el ojo y ser inhibida hay menor cantidad de
NaHCO3 por lo tanto hay menor retención de agua y así reduce la presión intraocular.
Precauciones: se produce una acumulación de CO2 a nivel sistémico, deprimiendo el SNC (al
acetazolamida por este efecto puede ser usada con algunos epilépticos), la gran excreción de
bicarbonato ↓ la [c] del buffer y nos predispone a desordenes de pH (principalmente acidosis),
alcaliniza la orina llevando su pH casi a 8, al existir mucho sodio en el túbulo colector la
aldosterona puede actuar sin problemas por lo que se deben controlar los niveles de K+.
Usos: no se usan como diuréticos, se usan principalmente como colirio para el tratamiento del
glaucoma agudo.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Diuréticos de asa
En esta zona impermeable al agua ocurre la reabsorción de electrolitos, esto provoca que se
vuelva hipotónica, se reabsorbe de un 15 a 30% del Na+, también se reabsorve K+.
Prototipo: Furosemida y ácido etacrínico.
Mecanismo de acción: Inhibe la bomba cuaternaria de la célula del asa de Henle, se une en el sitio
del Cl- impidiendo así el transporte hacia el interior de cloro, sodio y potasio, estos en el lumen
formaran NaCl y KCl, los cuales serán excretados posteriormente, esto no solo afecta a estos iones,
ya que al estar más positivo el lumen de la nefrona los iones Mg+2 y Ca+2 tienden a entrar en mayor
medida a la célula, pero al estar inhibida la bomba esto no puede suceder por lo cual filtran, como
afecto agregado estimula la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras mejorado así el flujo renal
y por consecuente baja la presión arterial por ↓ volemia y vasodilatación.
Precauciones: se excreta un 25% del Na+ filtrado, la alta concentración de Na+ en el túbulo distal
facilita la acción de la aldosterona por lo que se debe tener cuidado con los niveles de K+, la
vasodilatación estimula la producción de renina, además que reduce el llene ventricular, en dosis
altas pueden afectar a la endolinfa de la cóclea por lo que puede causar sordera parcial, esta es
reversible, vértigo por ↓ del transporte del Cl- en la cóclea, hiperglicemia y resistencia a la insulina
Interacciones: AINE reduce los efectos por inhibición de la COX, también compite con el
mecanismo de excreción del ácido úrico por lo tanto puede agravar una gota y ↓ la sensibilidad y
liberación de insulina (discreta hiperglicemia).
Usos: Hipertensión, Edema agudo pulmonar (por vasodilatación de los lechos venosos pulmonares
y sistémicos), insuficiencia cardiaca aguda, crónica (en bajas dosis), en síndrome nefrótico (dosis
bajas), necrosis tubular aguda e hipercalcemia.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Porción proximal túbulo colector
Es una zona aún impermeable al agua, en esta zona comienza a tener acción la aldosterona, los
fármacos que actúan en esta zona son moderadamente potentes (5-10%).
Tiazidas:
Prototipo: Hidroclorotiazida.
Mecanismo de acción: inhiben un canal ubicado en el túbulo contorneado distal que actua
mediante cotransporte entre el Na+ y Cl-, permitiendo de esta forma excretar NaCl, sin embargo se
desconoce porque mecanismos existe una retención de Ca+2 y excreción de Mg+2, la excreción es
de tipo renal, también favorece la producción de prostaglandinas.
Precauciones: duración de efectos de manera prolongada.
Interacciones: disminuye la excreción del ácido úrico, disminuye la sensibilidad y liberación de
insulina además de incrementar la toxicidad por digitalicos (por carencia de K+), efectos
antagónicos con AINE.
Usos: Hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca crónica, síndrome nefrótico (dosis bajas),
hipercalciurea y diabetes insípida.
Efectos adversos: Hipokalemia con el uso progresivo, mareos, astenia (por desequilibrio
electrolítico), hiperuricemia, hiperglicemia, resistencia a la insulina, sordera, incrementa toxicidad
por quinidina, prolonga el segmento PQ favoreciendo a arritmias (taquicardia ventricular
polimorfa).
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Túbulo distal y colector
Posee el sitio de acción para la aldosterona y la ADH, los fármacos usados en esta zona son poco
potentes pudiendo excretar un 5% o menos de Na+.
Retenedores de K+
Prototipo: Amilorida y Triamtereno.
Mecanismo de acción: bloquean el canal de Na+ a nivel luminal de la celula principal, con esto
impiden la acción de la aldosterona, por lo tanto ↓ la excreción de K+, espironolactona compite
con el receptor de la aldosterona evitando que esta realice su función.
Precauciones: evitar la hiperkalemia.
Uso: hipertensión arterial, edema y ascitis de la cirrosis hepática (por hiperaldosteronismo)
Efectos adversos: Hiperkalemia, arritmias, alteraciones musculares y respiratorias, ademas de
reistencia a la insulina, fotosensibilización, nefritis intersticial, alteraciones al SNC y
gastrointestinales, la espironolactona produce depuración digital, ginecomastia, ↓ de la libido e
irregularidades menstruales.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Tratamiento diuretico HTA
Como se explicó anteriormente la HTA es la patología más prevalente en chile y tiene altos
niveles de morbimortalidad, sin embargo no todos los tipos de hipertensión deben ser tratados
farmacológicamente ya que pre-hipertensos o hipertensos leves pueden corregir su situación con
hábitos de vida saludables y ejercicio, cuando esto no funciona o no es posible por algún motivo
entra la terapia farmacológica, en las primeras fases de la enfermedad es un factor crucial el
volumen sanguíneo por lo tanto los diuréticos son utilizados comúnmente como la primera terapia
para personas hipertensas, dependiendo del paciente se puede comenzar con un diurético
tiazidico, antagonistas β, inhibidor de la ECA o un antagonista de Ca+2, si esto no resulta se agrega
un 2° medicamento pudiendo llegar a 3 o más, si no responden se puede dar un vasodilatador
como la hidralazina, estos no se usan como primera línea por sus efectos adversos, sin embargo
con el uso de tiazidas se debe tener cuidado con la hipokalemia, se le aconseja a las personas
comer alimentos abundantes en K+, en caso que no responda a las tiazidas se puede dar un
diurético más potente como la furosemida pero como son de acción corta pueden ser mas
comprimidos por día.
Los diuréticos producen que caiga el volumen/minuto, sin embargo este no es tan significativo
como para bajar tanto la presión, esto se produce por un aumento en la síntesis de
prostaglandinas vasodilatadoras las cuales si bajan en una medida significativa la PA, además de
esto se le agrega que el cambio iónico del medio (↓ de Na+1 y Ca+2) provoca que la célula muscular
lisa de los vasos sanguíneos sean menos excitable por el simpático reduciendo así el tono.
enalapril, captopril, relajadores venosos y los antagonistas beta (propranolol) mejoran la sobrevida
del paciente.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Antihipertensivos Bloqueadores β
Farmacos:
Nombre Tipo Dosis
Propranolol Bloqueador β no selectivo 10-40 mg
Atenolol Bloqueador β1 selectivo 50-100 mg
Metoprolol Bloqueador β1 selectivo 200 mg en el dia, 2 dosis.
Nadolol Bloqueador β no selectivo 80-160 mg
Sotalol Bloqueador β no selectivo 160 mg
Celiprolol Bloqueador β1 selectivo 200-400 mg
Carvedilol Antagonista α y β no selectivo 12,5-50 mg, ↑dosis de a poco
Labetalol Antagonista α y β no selectivo 100-200 mg.
Mecanismo de acción: bloquean los efectos del simpático a nivel cardiaco, produciendo así un
efecto Inotropo (-), cronotropo (-) y dromotropo (-), con los bloqueadores β no selectivos ocurre
una inversión del efecto de la adrenalina provocando que esta ↑ la RPT en vez de bajarla, pero
como priman los efectos cardiacos este aumento no se refleja en la PA, afectan también los otros
receptores β a nivel sistémico.
Usos: Hipertensión arterial, HTA con otra enfermedad cardiaca acompañante, angina de pecho y
previene anginas.
Precauciones: No usar en diabéticos, asmáticos ni personas con enfermedad vascular periférica
(elimina el efecto hiperglicemiante de la adrenalina), ICC compensada (esta compensada gracias a
mecanismos simpáticos de forma que si se bloquean los descompensaremos, se deben dar en
dosis escalonadas para evitar este cuadro por adaptación del organismo y así poder tratarlo),
suspender la administración de manera gradual, si se hace bruscamente induce rebote simpático
(los receptores están externalizados).
Efectos adversos: Depresión, fatiga, letargo, insomnio.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Bloqueadores α
Fármacos
Nombre Tipo Dosis
Prazocina Bloqueador α1 selectivo 0.5-20 mg/día en 2 dosis
Doxazosina Bloqueador α1 selectivo 2-16 mg/día
Terazosina Bloqueador α1 selectivo 1-20 mg/día
Mecanismo de acción: actúan sobre los receptores α de los vasos sanguíneos reduciendo así la
RPT y con esto la PA, tienen escasos efectos renales ya que estos son principalmente por acción β,
los preso receptores censan esta baja de RPT y de presión y estimulan al simpático pudiendo
producir taquicardia y un aumento en la renina, sin embargo esto se normaliza al tiempo.
Usos: Hipertensión leve-moderada, favorece la micción, pero no la diuresis (por efecto directo en
el esfínter).
Efectos adversos: Pueda causar sincope por hipotensión ortostatica y sincope miccional.
Inhibidores de la 2° neurona adrenérgica
Farmacos
Nombre Tipo Dosis
Guanetidina Inhibidor del almacenamiento 10-50 mg
Reserpina Inhibidor del almacenamiento 0.25 mg
Mecanismo de acción: Se unen a los gránulos e impiden la entrada de NA y dopamina.
Usos: Pacientes que no toleran o no responden a la terapia antihipertensiva.
Precauciones: Reserpina llega al SNC pudiendo provocar una ↓ en la serotonina y la dopamina y
consecuentemente una depresión, vértigo, nerviosismo, etc, debe retirarse de manera gradual.
Efectos adversos: Depresión, vértigo, nerviosismo, sensibilización (externalización de receptores).
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Inhibidores adrenérgicos con acción en el SNC
Farmacos
Nombre Tipo Dosis
Clonidina Agonista α2 0.1 mg
Α metil dopa Inhibidor de la dopa descarboxilasa (competitivo)
250-500mg 2 veces al dia.
Mecanismo de acción: La clonidina al tener acción sobre el auto receptor inhibe la liberación de
NA por parte de la 2° neurona, además actúa sobre el SNC, la α metil dopa en cambio actua como
sustrato para la DOPA-descarboxilasas, el cual finalmente pasara a formar α-metilnoradrenalina,
está en el SNP tiene los mismos efectos que la noradrenalina, pero en el SNC produce una ↓ de
los estímulos simpáticos, la α-metilnoradrenalina no pasa la BHE, por lo tanto debe ser sintetizada
ahí (por eso se administra α metil dopa en vez de α-metilnoradrenalina).
Usos: Hipertensión arterial (asociado a diuréticos).
Precauciones: Suspensión de manera gradual.
Efectos adversos: Exacerbación de NA e hiperglicemia.
Inhibidores de la ECA y antagonistas de la Angiotensina II
Farmacos:
Nombre Tipo Dosis
Captopril Inhibidor de la ECA 25-150 mg/día
Enalapril Inhibidor de la ECA 5-40 mg/día
Losartán Antagonista Angiotensina II 25-100 mg
Valsartán Antagonista Angiotensina II 80-160 mg
Mecanismo de acción: Bloquean la acción de la de la aldosterona promoviendo la excreción de
Na+, se pueden asociar a diuréticos (prevención de hipokalemia), vigilar los niveles de K+ ya que
puede causar una hiperkalemia si se usa con retenedores de K, el efecto antagonista a la
aldosterona se logra antagonizándola uniéndose competitivamente con su receptor o inhibiendo
la ECA.
Usos: Hipertensión arterial e ICC.
Precauciones: vigilar los niveles de K+.
Efectos adversos: Tos no productiva e hipokalemia, anuria en insuficiencia renal aguda.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Antagonistas de canales de Ca+2
Farmacos
Nombre Tipo Dosis
Verapamil Antagonista canal de Ca+2 240-480 mg/día
Diltiazem Antagonista canal de Ca+2 120-360 mg/día
Nifedipino Dihidropiridina 10-20 mg/8 horas
Nicardipina Dihidropiridina 20-40 mg
Mecanismo de acción: Inhiben la entrada de Ca+2 al interior de la celula muscular lisa (recordar
que estas dependen del Ca+2 extracelular), esto provoca vasodilatación del musculo liso vascular y
a nivel del musculo liso cardiaco ↓ el consumo de oxigeno por este, cronotropo e inotropo (-).
Usos: Hipertensión.
Precauciones: puede ocurrir una taquicardia leve con el nifedipino porque es quien tiene menos
efectos cardiacos, verapamil y diltiazem predomina una bradicardia por potentes efectos
cronotropos e inotropos (-), mayor mortalidad con nifedipino (2.5 veces más) producto de su corta
vida media causaba subidas y bajadas de presión, este vaivén provoca un colapso cardiovascular,
no usar si existe ICC, solo las dihidropiridinas y nifedipinos son de acción corta.
Efectos adversos: Constipación, cefalea y fatiga.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Vasodilatadores
Farmaco:
Nombre Tipo
Nitroglicerina Dilatador venoso
Dinitrato de isosorbida Dilatador venoso
5-Mononitrato de isosorbida Dilatador venoso
Nitroprusiato Dilatador arteriovenoso
Hidralazina Dilatador arterial
Minoxidil Dilatador arterial
Mecanismo de acción: Actúan directamente sobre el musculo liso vascular, reduciendo la
resistencia vascular periférica, el caso de los nitratos su acción esta mediada por la activación de la
guanilil ciclasa y la formación de GMPC, el nitroprusiato actua como donador de NO siendo uno de
los vasodilatadores más rápidos y potentes, ademas mantiene el flujo renal, el minoxidil retrasa la
hidrolisis del AMP-cíclico inhibiendo las fosfodiesterasas que intervienen en esta hidrolisis.
Usos: Hipertensión refractaria a otros medicamentos, insuficiencia cardiaca, edema agudo de
pulmón y angina.
Precauciones: La continua ↓ en la PA provoca activación simpática causando retención de liquidos
y taquicardia, por lo tanto, se recomienda su uso en conjunto con diuréticos para mantener el
efecto antihipertensivo, estas descargas simpáticas pueden producir anginas, infartos (en dosis
masivas por reducción excesiva de la PA) e ICC.
Efectos adversos: Cefaleas, anginas, palpitaciones, taquicardia sinusal, ↑ de la renina, hipotensión
ortostatica, sintomatología similar al lupus (acetiladores lentos).
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Insuficiencia Cardiaca
Se puede clasificar en grados, actualmente existen 2 grandes clasificaciones
New York Hearth Association American College of Cardiology y American Hearth Asociation Task Force
-Grado I: sin limitación de la actividad física habitual. -Grado II: disminución ligera de la actividad física, no presenta molestias en reposo. -Grado III: actividad física limitada. -Grado IV: incapacidad de cualquier actividad física incluso problemas al reposo.
Etapa A: pacientes con riesgo de desarrollar una insuficiencia ventricular izquierda (IVI) Etapa B: pacientes asintomáticos con IVI Etapa C: paciente con IVI y síntomas Etapa D: pacientes con un estado refractario, terminal de insuficiencia cardiaca.
En IC se debe evitar el uso de:
AINE e inhibidores de la COX-2: estos fármacos inhiben la producción de prostaglandinas
vasodilatadoras, además de inhibir el efecto antihipertensivo de los diuréticos, al no tener estas
prostaglandinas se produce un aumento en la postcarga y con esto también disminuye el flujo
renal (por inhibición de las COX renales) pudiendo llegar a una disfunción renal grave, en el caso
de hipertensos a los cuales se les administre estos medicamentos se recomienda duplicar la dosis
de diureticos para mantener el efecto antihipertensivo.
Antiarritmicos clase I: estos antiarritmicos reducen el Inotropismo, esta baja perjudica a la IC ya
que de por si cursa con una ↓ en el inotropismo, al disminuirlos aún más el simpático solo
conseguiría acelerar la frecuencia produciendo latidos rapidos pero poco funcionales (poco
eyectivos), este ↑ en el volumen residual empeora aún más la IC.
Antagonista de Ca+2: al igual que los antiarritmicos de clase ↑ disminuyen el inotropismo
agravando el cuadro de IC.
Antidepresivos tricíclicos: Inhiben la recaptación de 5-HT y NA, al inhibir la recaptación de NA esta
queda activa por más tiempo y a nivel cardiaco pueden inducir a arritmias como también afectar el
intercambio ionio, en depresivos con IC se recomienda usar inhibidores selectivos de la
recaptación de 5-HT.
Corticoesteroides: poseen efecto mineralocorticoideo y antiinflamatorio por lo cual ademas de
inhibir la producción de prostaglandinas vasodilatadoras provoca retención de agua y Na+ lo cual
provoca una sobrecarga vascular, ↑ de la postcarga y edema generalizado.
Litio: al reemplazar al Na+ en algunos mecanismos de transporte sumado a la frecuencia en que
tiene que trabajar en esta condición puede predisponer a arritmias.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Enfoque terapéutico
-Alivio sintomático y ↑ la capacidad de esfuerzo: se puede lograr corrigiendo los trastornos
hemodinámicos ↓ así la sobrecarga vascular y cardiaca, la hipertensión venosa sistémica y
pulmonar (estasis) además de la reducción del debito deteniendo así el círculo vicioso y ↓ los
mecanismos neurohumorales que posteriormente pueden provocar una remodelación cardiaca y
empeorar la insuficiencia.
-Corregir las alteraciones hemodinámicas.
-Corregir los mecanismos neurohumorales alterados (↑ del tono simpático y del SRAA).
-Prevenir el daño al corazón y mejorar la sobrevida del enfermo.
-Reducir la remodelación del miocardio: el ↑ del tono simpático y del SRAA inducen la apoptosis
de los miocitos cardiacos y proliferación de fibroblastos en el miocardio, si esto no se controla
puede terminar en una cardiomiopatía hipertrófica, reducir estos factores es fundamental, se
puede lograr mediante vasodilatadores, inhibidores del SRAA y β-bloqueadores.
Existen 3 tipos de remodelación cardiaca:
-Hipertrofia concéntrica: clásica de la hipertensión, al ↑ la postcarga el miocardio debe realizar un
mayor trabajo para poder bombear la sangre por lo cual crece hacia adentro para suplir esta
necesidad ↓ así la precarga pudiendo llegar a una miocardiopatía restrictiva.
-Hipertrofia excéntrica: se debe principalmente a un ↑ en la precarga (hipertrofia de volumen) lo
que provoca una sobre distención de la fibra muscular cardiaca reduciendo así su fuerza contráctil
de acuerdo a la ley de Frank starling.
-Remodelación cardiaca: ocurre un reemplazo de las células musculares cardiacas por fibroblastos
↓ así su inotropismo, esta puede ser tanto concéntrica como excéntrica.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Tratamiento IC I. Reductores de la precarga
Diuréticos:
Disminuyen la precarga excretando el exceso de líquido retenido, además decrece fuertemente el
edema y baja la postcarga, siendo en estos pacientes más significativo el efecto sobre la precarga,
esta disminución sobre la precarga no afecta el débito cardiaco (salvo en la hiponatremia), además
reducen el edema, reduciendo la retención de agua y así también la expansión del LEC, no mejoran
la sobrevida del enfermo (excepto la espironolactona, pero es de uso limitado), se les debe
restringir el Na+ a máximo 2 a 3 g/día de Na+ o no más de 25 g/día de NaCl (para evitar la
hiponatremia), puede existir resistencia a diuréticos en el tratamiento, esto puede ser por
incumplimiento del régimen y/o una alta ingestión de Na+, una disminución en la perfusión renal y
en la filtración glomerular debido a una terapia agresiva con diuréticos o vasodilatadores, ↓ del
débito y una ↓ presión de perfusión glomerular, los AINE (inhiben las prostaglandinas
vasodilatadoras), una patología renal primaria como una estenosis de la arteria renal y también
por una menor absorción de diuréticos.
1) De asa: se usa principalmente furosemida, bumetanida o torsemida, se debe tener cuidado
con la ototoxicidad y vigilar los niveles de K+ y Na+ ya que son potentes diuréticos, se usan cuando
el tratamiento es refractario a las tiazidas.
2) Tiazidas: Principalmente la hidroclorotiazida asociada a otros fármacos para el tratamiento
temprano de la ICC con una leve retención de liquidos, sus principales efectos son ↓ el volumen
telediastolico y la tensión de la pared (↓ consumo de O2) aliviando de esta manera la congestión
pulmonar y la disnea, ↓ la postcarga gracias a las prostaglandinas vasodilatadoras (↓RPT),
Precaucion de su uso en exceso ya que se produce acomulación de compuestos nitrogenados
entre otros compuestos.
3) Retenedores de K+: Principalmente se usan agregados a las tiazidas y a los diureticos de asa,
retienen K+ y Mg+2, la espironolactona al antagonizar a la aldosterona competitivamente es muy
útil en pacientes con ICC moderada a severa (III a IV) ya que esta última esta aumentada en gran
medida favoreciendo el remodelado y la vasoconstricción, dosis de 25 mg (max 50 mg/dia), como
efectos adversos tenemos ginecomastia (10%) y hiperkalemia (2%), espironolactona además
puede afectar la libido y el ciclo ovárico, tiene efectos aditivos con los IECA y gran incidencia de
hiperkalemia por lo cual si se asocian se debe tener cuidado con los niveles de K+, la esplenolona
no posee efectos adversos en las hormonas sexuales.
4) Dilatadores venosos: principalmente nitratos, nitroglicerina puede ser administrada via oral y
sublingual (también útil en tratamiento de la angina), actúan principalmente como donantes de
nitrógeno y por activación de una guanilil ciclasa, prolongan la sobrevida del paciente y la calidad
de vida ya que mejoran su capacidad de realizar actividades físicas, inducen tolerancia y son de
corta vida.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
II. Fármacos que reducen la postcarga
1) Vasodilatadores arteriales: ↓ la RPT, se usa principalmente la hidralazina, al disminuir la RPT
provoca una ↓ en la PA y activa a los baroreceptores los cuales inducen taquicardia, también se
activa el SRAA, esto es un gran inconveniente en esta condición, por esto no se pueden usar de
manera aislada y se asocian a bloqueadores β y diuréticos o IECA.
2) IECA y antagonistas de Angiotensina II: estos impiden la acción de la angiotensina II, ↓ la RPT,
la presión telediastolica y la isquemia coronaria, ademas reducen la natriuresis y ↑ el flujo
plasmático renal, también mejoran la sobrevida el enalapril y el captopril y reducen ademas el
riesgo de muerte subita.
3) Nitruprusiato de Na+: es una sal la cual debe ser preparada en el momento y no expuesta a la
luz, es un dilatador arteriovenoso el cual actúa como donante de NO, se administra por via
endovenosa y por un tiempo de 24 a 72 hrs o el tiempo que sea necesario, no se utiliza en ICC
crónica reagudizada, la PA no disminuye de forma precipitada porque aumenta el débito en
respuesta a la ↓ de la RPT, se usa principalmente en IC grave con un gran ↑ de la RPT.
Aldosterona:
Acción Mecanismo Fisiopatología
Ionica 1) Retencion de agua y Na+ 2) Pérdida de K+ Y Mg+2
1) Edema ↑PHC 2) Arritmias, riesgo muerte
subita.
Remodelación 1) ↓Recaptacion extraneuronal de NA por el miocardio.
2) Estimula proliferación de fibroblastos y estimula la fibrosis del miocardio
1) Favorece al simpático en la génesis de arritmias y en la remodelación cardiaca
2) Remodelación cardiaca y disfunción ventricular.
III. Antagonistas β
Se debe tener especial precaución en su uso en la ICC ya que este muchas veces esta compensado
gracias a la acción del simpático, al usar un β bloqueador se puede precipitar una ICC severa
producto del bloqueo de este, por lo tanto en su tratamiento se debe comenzar con dosis bajas
como 1/10 de la dosis final y aumentar semanalmente para que se produzca una adaptación ya
que con dosis normales puede ocurrir lo anteriormente descrito, el uso de estos agentes radica en
la prevención de arritmias y su efecto anti remodelador del miocardio.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
IV. Inhibidores de la fosfodiesterasa
Se deben usar por corto periodo, son inotropos (+) pero también aumentan el consumo de O2, se
usa principalmente en enfermos en estadia IV, su uso prolongado causa graves daños.
Farmaco Tipo Mecanismo Efecto en precarga (1 mínimo 3 máximo)
Efecto en postcarga
-Nitroglicerina -Dinitrato de isosorbida.
Nitratos orgánicos
Por ↑ del óxido nítrico
3 1
-Nitroprusiato de Na+.
Productor de NO Por NO 3 3
-Captopril -Enalapril -Lisinopril
IECA ↓Ang II y ↑ bradiquinina
2 2
-Losartán -Candesartán
ARA 2 Bloquea receptor de AngII
2 2
-Hidralazina -Minoxidil
Dilatador arterial directo
Desconocido 1 3
-Prazocina -Doxazocina
Antagonista α1 Bloqueo selectivo α1
3 3
-Fentolamina Antagonista α no selectivo
Bloqueo α no selectivo
3 3
-Carvedilol -Labetalol
Antagonista α1 y antagonista β no selectivo
Bloqueo α1, β1 y β2
2 2
-Amlodipina -Felodipina -Nifedipina (acción prolongada)
Antagonistas de Ca+2
Inhiben la entrada de Ca+2 al interior de la célula.
1 3
-Milrinona -Inamrinona
Inhibidor de la fosfodiesterasa
Inhibe la degradación de AMPc22
2 2
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Digitalicos
Farmaco prototipo: Digoxina
Mecanismo de acción: actúa sobre los receptores específicos ubicados en la bomba Na+/K+ de los
miocitos, inhibiéndola de forma dependiente de dosis, por lo tanto se comienza a acumular el Na+
en el interior de la célula y este es bombeado mediante un contratransporte entre Ca+2/Na+ por lo
que se dispone de más Ca+2 para poder realizar la contracción muscular por lo que aumenta la
contractilidad sin consumo de O2, este agente también pasa la BHE por lo que produce una
activación parasimpática (vagal), esta activación provoca una ↓ en la frecuencia cardiaca, esta
disminución en la frecuencia cardiaca es por la actividad de la acetilcolina la cual deprime el nodo
AV, esta también provoca una disminución de la fase 4 del potencial de acción causando un efecto
cronotropo (-), el aumento de Na+ intracelular puede producir una ↓ de la excitabilidad y
velocidad de conducción, además de cambios en el potencial de reposo, sin embargo disminuye el
periodo refractario de las aurículas, pero al estar aumentado en el nodo AV ayuda a controlar las
arritmias provenientes de las aurículas.
Precauciones: aumenta la posibilidad de post potenciales tardíos lo que favorece a que se
produzcan post potenciales tardíos→ taquicardia ventricular (dosis altas puede producir
extrasístoles, taquicardia y posterior fibrilación ventricular y muerte), la inhibición de la bomba
Na+/K+ causa una ↓ en el K+ extracelular, por lo que una hipokalemia (por diuréticos, vómitos,
diarreas o alguna cirugía) provoca una mayor toxicidad porque aumenta la probabilidad de
arritmias ventriculares, en el ECG se puede observar desnivelación del segmento S-T,
aplanamiento de la onda T, se alarga el intervalo PQ y el segmento QT se acorta, en caso de
intoxicación tener en cuenta que el volumen e distribución son 640L con preferencia muscular (
plasmaferesis es inútil en intoxicación), las dosis de mantención se logran a la 4° o 5° dosis, se
puede dar el doble de dosis de mantención por dos días para llegar a niveles estables, dosis de
ataque no es viable por su cercana toxicidad.
Toxicos: en estos agentes existe una estrecha relación entre la dosis terapéutica y la dosis toxica,
predisponen a los efectos toxicos los bajos niveles K+, el aumento de Ca+2, catecolaminas, edad,
isquemia del miocardio, hipotermia, quinidina, etc. Cuando ocurre la intoxicación se observan
síntomas generales como anorexia, nauseas, vomitos, astenia, etc. Pero el signo más característico
es una arritmia la cual es una taquicardia paroxística auricular con bloqueo A-V.
También se puede observar alteraciones en el SNC como desorientación, delirio, alteraciones
visuales y confusión.
Usos: ICC (marcada depresión de la sístole e hipertensión arterial), taquicardia supraventricular,
en IC con fibrilación auricular, taquicardia paroxística auricular (refractaria a otros tratamientos),
es inútil en IC con debito elevado si existe daño grave del corazón.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Inotropos vasoactivos I) Aminas simpaticomimético
Mecanismo de acción: la Dopamina estimula receptores D1, β1 y α2, de manera dosis-dependiente,
en dosis bajas estimula principalmente receptores D1 y sus principales efectos son vasodilatación
del lecho renal y coronario, en cambio con dosis intermedias tenemos acción sobre los receptores
β1, su efecto principalmente es mejorando la contractilidad, aumentando así la presión sistólica y
diferencial, también puede ocurrir liberación de NA por parte del simpático pudiendo producir una
taquicardia, en dosis altas actúa también sobre receptores α1 induciendo una vasoconstricción y
aumentando así la postcarga además de estimular los receptores β1, aumentando el trabajo del
miocardio y predisponiendo a arritmias, en cambio la Dobutamina tiene sus efectos
principalmente por acción β1, sin embargo igual en altas concentraciones puede actuar en α1 y β2,
la estimulación de estos canales β1 provocan una activación de adenilato ciclasa la cual ↑ el AMPC
dentro de la célula la cual actúa con la proteinquinasa A fosforilando proteínas y estas induciendo
al aumento de Ca+2 al interior del miocito, esta acumulación mejora el inotropismo y aumenta en
cierto grado la frecuencia cardiaca (dosis dependiente).
Precauciones: se administra gota a gota ya que su T1/2 es de alrededor 3 minutos y se ajusta de
acuerdo a los requerimientos del paciente, requiere asociarla a vasodilatadores venosos (fuerte
vasoconstricción en el sitio de administración), deben administrarse via endovenosa y ser
monitorizados continuamente, inducen taquifilaxia (menor respuesta con administración sucesiva
del fármaco en corto tiempo) por menor respuesta β1.
Usos: IC grave asociada a hipoperfusión tisular, IAM, shock cardiogénico, complicaciones de cirugía
cardiaca.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Inhibidores de la fosfodiesterasa III
Amrinona Milrinona
Latencia oral 0,5-3 hr 1-1,5 hr
Endovenosa 10 min 2 min y dura 2 horas, oral 6 hr
Eliminación Acetilado 85% sin modificación
Mecanismo de acción: inhiben a la fosfodiesterasa III la cual se encarga del catabolismo del AMPC,
lo cual nos activa a una proteinquinasa, que ocaciona un aumento del Ca+2 citosólico, ↓ la presión
telediastolica, presión de los capilares pulmonares y también ↓ la RPT, ↑ así el inotropismo y la
vasodilatación ademas de aumentar el débito, no aumenta el consumo de O2 ni la PA.
Preauciones: debe ser usada en periodos cortos en pacientes con IC grave y refractaria a otros
medicamentos, puede agravar casos de cardiomiopatía hipertrófica obstructiva, puede provocar
taquiarritmias supraventriculares.
Uso: IC grave refractaria a otras drogas, depresión miocárdica secundaria a medicamentos, IAM
(dosis bajas), falla cardiaca aguda y shock cardiogénico.
Otros Fármaco Mecanismo de acción
Peptido natriuretico cerebral (Nesiritide) Efectos a nivel renal, dilata arteria aferente y contrae la arteria eferente, ↑ la filtración, no posee acción inotropa.
Rolofina Antagonista de adenosina (A1), ↑ flujo sanguíneo renal por dilatación de arteriolas aferentes.
Lesimendam Aumenta la sensibilidad al Ca+2 por parte de las proteínas contráctiles cardiacas, abre canales de K+ en vasos sistémicos, coronarios y de capacitancia.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Sistema renina angiotensina aldosterona
En esta imagen se observan los efectos de la Ang II, como posee un efecto vasoconstrictor tan
potente y sus importantes efectos sobre el remodelado cardiaco además de potenciarse con las
catecolaminas es que se debe inhibir para no tener los efectos a largo plazo, la inhibición de este
eje se puede lograr de distintos ángulos:
Efecto Fármaco
Antagonista de la renina Aliskiren
Inhibición adrenérgica central Clonidina, α-metildopa y reserpina
Inhibidores de la ECA Captopril, enalapril y lisonopril
Bloquean efecto de la aldosterona Espironolatona y esplerenona
Ara II Losartan y Valsartan
Un efecto adverso el cual es una molestia muy grande para los pacientes es la tos frecuente
debida a la acumulación de bradiquinina (IECA), en estos casos muchas veces es mejor suspender
el IECA y administrar un ARA II el cual carece del anterior efecto adverso, en el uso prolongado de
los IECA se puede producir hipotensión (es mayor en hiponatremia), ↓RPT, ↓volumen sistólico
(útil en ICC),↑ el flujo renal y de los demás tejidos, no se debe usar en ICC grave o estenosis de la
arteria renal bilateral porque puede inducir daño renal ya que no se contrae lo suficiente la
arteriola eferente, la aferente se dilata y ↓ la filtración glomerular, tendencia a hiperkalemia (↓
parcial de la aldosterona), el uso es principalmente en HTA ↓ la PA sistólica y diastolia, con esto
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
también ↑ el volumen sistólico y el gasto cardiaco, ↓ la hipertrofia en hipertensos y en ICC,
también ocurre un leve ↓ de la aldosterona y mantenido en el tiempo (no es el mecanismo más
importante para la aldosterona por eso sigue presente), en la ICC reducen la presión telediastolica
y en el territorio capilar pulmonar, aumentando también el volumen minuto y con esto mejora la
tolerancia al ejercicio, ade,as de aumentar el flujo renal, cerebral, muscular, etc. Mejora la
sobrevida de los pacientes, todos los pacientes con IC sistólica deben recibir un IECA como primera
línea, de tener edema se asocia a un diurético de asa o tiazida, post-infarto se puede utilizar ya
que ↓ la acción fibrotica y hipertrofica de la ang II, además de provocar vasodilatación para
perfundir mejor esta área.
Como efectos adversos de su uso continuado podemos observar una excesiva hipotensión lo cual
nos obligaría a ↓ la dosis de diuréticos, la tos seca y hiperkalemia, se pueden dar respuestas de
tipo anafilactoide (angiedema).
La espironolactona y esplerenona tienen una baja afinidad por receptores de progesterona y
andrógenos pudiendo provocar la ginecomastia, impotencia en el varón y desordenes menstruales
en la mujer, se debe tener cuidado con los niveles de K+ ya que estos diuréticos retienen K+,
ademas aumenta el flujo renal y reducen la mortalidad si son aplicados después de un IAM, retrasa
el deterioro renal, como efectos adversos pueden causar una marcada hipotensión, como también
vértigo, cefaleas, fatiga, trastornos gastrointestinales y eritema, en dosis altas puede causar una
leucopenia posterior agranulocitosis, empeoran una IRC con estenosis arterial renal bilateral,
hiperkalemia, en ICC grave reducen la filtración glomerular, en el feto ↓ el líquido amniótico
pudiendo provocar hipoplasia pulmonar, craneal, retraso del crecimiento y aborto, también puede
provocar disgeusia, neutropenia, glucosuria y exantema cutáneo, su mecanismo de
hepatotoxicidad es aún desconocido.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Inhibidores de la agregación plaquetaria Fármacos
Fármaco Mecanismo de acción
Aspirina Inhibe irreversiblemente la COX a nivel de plaquetas
Sulfinpirazona Inhibe agregación plaquetaria
Dipiridamol Inhibe fosfodiesterasa ↑ el AMPC y así ↓ la agregación
Epoprostenol (Iloprost) Prostaglandina inhibidora de la agregación plaquetaria (PGI2), ↑AMPC
Ticlopidina Inhibe la unión ADP dependiente del fibrinógeno a la membrana plaquetaria y así la agregación plaquetaria
Abciximab (Reopro) Antagonista del receptor GPIIb/IIIa de la superficie de las plaqueras inhibiendo la agregación
Clopidogrel Inhibe la unión ADP a su receptor plaquetario y la activación del complejo GPIIb/IIIa mediada por ADP
Usos: Infarto cerebral y cardiaco, prevención de estos, cateterismo coronario y evitar coagulación
post cirugía (Aspirina, Sulfipirazona y Dipiridamol). Circulación extracorporal (Epoprostenol y
Ticlopidina). Angioplastia y trombosis coronaria (Abciximab). Prevención de ictus isquémico e
infarto en pacientes con riesgo de trombosis, reduce posibilidad de infarto en miocardio y
trombosis cerebral (Clopidogrel).
Efectos adversos: aspirina puede interferir con la acción vasodilatadora de diuréticos (inhibe COX),
molestias digestivas, náuseas e irritación del tracto GI (Aspirina y sulfipirazona). Hipotensión,
taquicardia, cefalea y ansiedad (Epoprostenol). Molestias gástricas y alérgicas (Ticlopidina).
Hemorragias y trombocitopenia (Abciximab). Hemorragia gastrointestinal, diarrea y epistaxis
(Clopidogrel).
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Anticoagulantes Fármacos
Fármaco Mecanismo de acción
Heparina Se une a la antitrombina III provocando que sea 1000 veces más veloz en inactivar a la trombina, Xa, IX, XIa Y XIIa
Rivaroxaban Inhibe directamente al factor Xa (Stuart)
Warfarina Impide la formación de factores activos de la coagulación II,VII,IX Y X en el hígado por acción antagónica contra reductasas que activan a la vitamina K
Heparina: existen 2 tipos, la heparina corriente de alto peso molecular (PM) o la fraccionada de
bajo PM, ambas tienen el mismo mecanismo de acción, la heparina de alto PM tiene mayor acción
en la antitrombina en cambio la de bajo PM tiene mayor acción inactivando al factor Xa, por lo
tanto esta última solo se da de manera preventiva, en cambio la corriente se puede usar cuando
existen trombos, ambas son inactivadas en el endotelio y en dosis altas pueden ser eliminadas via
renal y depuración hepática, el clearence baja a dosis mayores por saturación de procesos de
eliminación, esto no sucede con la de bajo PM, las dosis de alto PM pueden ser endovenoso y
subcutáneo en cambio las de bajo PM solo subcutáneo, las dosis de heparina corriente son 5000 U
seguidas de 1200-1600 U/h, primero por administración rápida y luego la mantención lenta
(flevoclisis), en profilaxis de enfermedad tromboembolica son 5000 U c/8-12h, siempre y cuando
se mantenga el tiempo de tromboplastina de 1 a 2 veces, la de bajo PM se usa en profilaxis de
enfermedad tromboembolica y son 2000-3000 U/dia, en casos de mayor riesgo se puede
aumentar la dosis a 4000-5000 unidades, al tener poco efecto sobre el tiempo de tromboplastina
es muy segura, en casos de intoxicación se usa un antagonista que es la Protamina, la cual
antagoniza a la heparina en relación 1:1, se administra de manera lenta en 100cc de suero
fisiológico, dosis varía dependiendo de la dosis de heparina, está totalmente contraindicado en
pacientes con hemorragias recientes o actuales y parcialmente en casos de enfermedad hepática,
pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal y trombocitopenia, los efectos
adversos de las heparinas son las hemorragias en % variable de pacientes (1-33%) es menor con la
de bajo PM, trombocitopenia en un 0,5% (más frecuente con bajo PM) y trombosis el cual esta
asociado con la trombocitopenia.
Rivaroxaban: se usa en profilaxis de trombosis venosa post quirúrgica, se administra vía oral, está
contraindicada en casos de alergia, enfermedad hepática, embarazo, lactancia y ulcerosos.
Warfarina: intoxicación por este fármaco es fácil de tratar, su latencia es de 32-72 hrs, como
principal efecto adverso tenemos la condrodistrofia (contraindicado en embarazadas) ademas de
hemorragias, puede disolver por via cutánea (uso de guantes en intoxicación) y via de
administración oral con excelente biodisponibilidad (100%), 99% unido a proteínas del plasma,
excreción en orina y heces, su tiempo de acción es de 2 a 5 dias y de depuración hepática, ↑
efectos en insuficiencia hepática, IC, carencia de bilis y de vitamina K, dosis inicial de 2-5 mg/dia
ajustar dependiendo del paciente.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Tromboliticos
Fármaco:
Fármaco Mecanismo de acción Dosis
Estreptoquinasa Activa el paso de plasminogeno a plasmina e hidrolisa las redes de fibrina
250000U ev para saturar anticuerpos existentes y luego 1500000 ev de mantención.
Alteplasa (activador del plasminógeno tipo tisular)
Activa el paso de plasminogeno a plasmina e hidrolisa las redes de fibrina
15 mg, luego 0,75mg/Kg en 30 min, no exceder los 50 mg
Uroquinasa Activa el paso de plasminogeno a plasmina e hidrolisa las redes de fibrina
4400 UI/Kg en 10 minutos y continua de 4400 UI/Kg/h durante 12 hrs (TEP)
Usos: Tromboembolias venosas, enfermedad arterial periférica, tromboembolia cerebral,
trombosis coronaria (IAM), obstrucción de cánulas en dializados.
Precauciones: Puede provocar hemorragias masivas en ulceras pépticas, contraindicado en cirugía
(10 dias previos) traumatismos graves, hemorragia intestinal (3 meses previos), hemorragia activa
y enfermedad cerebrovascular activa.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Hemostáticos Farmaco
Fármaco Tipo
Factor VIII Factor de la coagulación (Hemofilia A)
Factor IX Factor de la coagulación (Hemofilia B)
Vitamina K Vitamina
Trombina Tópico
Tromboplastina Tópico
Hemostático colágeno microfibrilar Tópico
Epercil (Ácido tranexámico) Inhibidor de la acción del plasminogeno
Mecanismo de acción: el epercil es un inhibidor de la acción del plasminogeno de tipo
competitivo, en dosis elevadas es no competitivo, al inhibir el plasminogeno reduce la disolución
de la fibrina, posee una biodisponibilidad del 45% via oral y alcanza la máxima concentración al
cabo de 3hr, los tópicos se administran de forma local en una hemorragia superficial, inducen a la
formación del coagulo.
Tiempo de protrombina: 12-13,5 s anticoagulante oral → 35s (ISI=0,93)
Usos: Tratamiento de la Hemofilia, mantención de un coagulo y varices esofágicas sangrantes.
Precauciones: Contraindicado en enfermedades tromboembolicas, pacientes con riesgo de
trombosis, mujeres en tratamiento con estrógenos (puede facilitar formación de coagulos), el uso
concomitante de anticonceptivos puede ↑ el riesgo de trombosis.
Efectos adversos: Nauseas, vomitos, diarrea, hipotensión, anormalidades visuales, alteraciones de
la retina, trombosis venosa y arterial, obstrucción de la vena y/o arteria retinal (dosis elevadas).
Se pueden usar sustitutos del coagulo, estos no son fármacos propiamente tal, entre estos
tenemos la esponja de fibrina que son pequeños cubitos de fibrina, que se posicionan en la zona
donde se desea inducir el coagulo, la esponja de gelatina asociada a trombina que es un
coagulante local similar a la esponja de fibrina y finalmente la gasa a base de celulosa oxidada en
la cual el ácido celulósico que posee interactúa con la hemoglobina promoviendo la coagulación.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Antianginosos
Factores
Flujo coronario Consumo de O2
Presión de prefusión Resistencia coronaria Duración de la diástole Metabolitos que dilatan las arteriolas coronarias
Frecuencia cardiaca Presión desarrollada por el ventrículo Tamaño del corazón Estado de la función contráctil
Fármacos:
Fármaco Tipo
Nitroglicerina Nitrato
Dinitrato de isosorbida Nitrato
Mononitrato de isosorbida Nitrato
Atenolol Β-bloqueador
Propanolol Β-bloqueador
Nicardipina Dihidropiridina
Verapamil Antagonista de canal de Ca+2
Diltiazem Antagonista de canal de Ca+2
Mecanismo de acción: los nitratos liberan NO gracias a una acción de la guanilil ciclasa y
formación de GMPC, lo que provoca desfosforilación de la cadena liviana de miosina, su acción
antianginosa recae en la vasodilatación venosa, la ↓ en la RPT provoca que disminuya también la
precarga y mejora el flujo coronario, ademas esta ↓ de la RPT también reduce el consumo de O2
por parte del miocardio, sin mencionar, el efecto vasodilatador que tiene en esta zona sobre todo
en la circulación colateral de las zonas isquémicas donde mejora aún más el flujo sanguíneo (zonas
isquémicas del miocardio), se usa principalmente nitroglicerina sublingual, los β-bloqueadores
producen inversión del efecto vasodilatador de la adrenalina, por lo tanto a nivel cardiaco ocurre
una redistribución de flujo por mecanismo α1 (vasoconstricción) mejorando así el flujo en las zonas
hipoxicas (vasoconstricción es mayor en las zonas sanas), los antagonistas de Ca+2 tienen efecto
cronotropo (-), inotropo (-) y vasodilatador, esto produce un ↓ en la PA y posterior activación del
simpático, sin embargo, la bradicardia producida por estos agentes supera al efecto
taquicardizante del simpático, el efecto vasodilatador en la Nicardipina es más selectivo en las
coronarias, en cambio el verapamil es más bradicardizante.
Usos: Prevención de angina y uso post-infarto, en anginas estables → nitratos y bloqueadores β,
en anginas inestables y prinzmetal→ bloqueador de canal de Ca, β-bloqueadores contraindicados
en la angina prinzmetal.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Precauciones: Los nitratos son inactivados en el hígado, el t1/2 del dinitrato de isosorbida es 40
min, el de la nitroglicerina es menor, en cambio el mononitrato de isosorbida su vida media es de
2-5 hr con una absorción del 100%, se pueden usar también como parches (nitratos). Los
bloqueadores del canal de Ca tienen una efectividad relativa, el nifedipino por ejemplo es más
vasodilatador, pero de acción general, en cambio la nicardipina tiene acción vasodilatadora
preferentemente coronaria, en cambio el verapamil es más bradicardizante, la suspensión brusca
de los β-bloqueadores produce efecto rebote.
Efectos adversos: Efecto rebote (β-bloqueadores y nitratos), vasodilatación excesiva (bloqueador
de canales de Ca y nitratos), Cefaleas y respuestas adrenérgicas reflejas (nitratos).
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Antiarritmicos
Respuesta rápida Respuesta lenta
Ubicación Aurículas, ventrículos y hiz-purkinje Nódulos SA y AV
Velocidad de despolarización Rápida Lenta
Velocidad de conducción Rápida Lenta
Principales Iones Na+ Ca+2
Inhibidores de la despolarización
Antiarritmicos de clase I Inhibidores de canales de Ca
Recuperación de la excitabilidad
Rápida, termina con la repolarización Prolongada, dura más que la repolarización
Catecolaminas Poco efecto en despolarización Aumentan la despolarización
Los fármacos antiarritmicos se clasifican en 4 tipos dependiendo en los canales en donde posean
su acción, los subgrupos del grupo 1, se dividen dependiendo de la fase del potencial de acción.
Clase Acción Fármacos
I. Bloqueadores de canales de Na+.
IA. Moderada depresión fase 0 y retardo en la conducción (2); prolongan repolarización.
Quinidina, Procainamida y Disopiramida.
IB. Mínima depresión de la fase 0 y retardo de la conducción (0-1); acortan repolarización.
Lidocaína y Fenitoína.
IC. Marcada depresión de la fase 0, retardo en la conducción (4); poco efecto en la repolarización.
Flecando.
II. Bloqueadores β. Propranolol y Esmolol.
III. Bloquean canales de K+ (prolongan repolarización).
Amiodarona, Sotalol y Ibutilida.
IV. Bloqueadores de canales de Ca+2 Verapamil y Diltiazem.
Grupo I: bloquean los canales de Na+, son efectivos
en arritmias de tipo auricular, también del sistema
hiz/Purkinje y ventricular.
Grupo IA: de manera directa prolonga la fase 4, ↓ la
velocidad de conducción y ↑ el periodo refractario
absoluto, esta repolarización más lenta y la
reducción de la excitabilidad ↓ la velocidad de
conducción, como efecto indirecto afecta a canales
de K+(retardando la repolarización), se usan
principalmente en fibrilación auricular y en
prevención de taquicardias y fibrilaciones
ventriculares, las concentraciones terapéuticas son variables y se deben adaptar al paciente, su
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depuración es hepática e inhibe a la Citocromo p450, reduce también el clearence de los
digitalicos prolongando la acción de estos fármacos y puede producir respuestas anticolinérgicas
parecidas a la atropina pudiendo causar molestas gastrointestinales.
Grupo IB: en este caso tenemos a la lidocaína la cual es un anestésico local, sin embargo, su acción
como antiarritmico se consigue con su administración endovenosa, estos tienen un mínimo efecto
en la fase 4 (no produce bradicardia), actúa bloqueando los canales de Na+ en células de alta
frecuencia o despolarizadas reduciendo la frecuencia de descarga de estas (útiles en taquicardias
ventriculares con pérdida de ritmo sinusal), la unión es más fuertes en las células con mayor
frecuencia, no afecta en gran medida al periodo refractario ni a la duración del potencial de acción
(evita que se despolarice rápidamente por el bloqueo de los canales rapidos de Na+) y se puede
disociar rápidamente de las membranas, como efecto adverso existe una depresión del SNC y
pueden existir convulsiones en dosis muy altas, se usan en taquicardias ventriculares o auriculares
y en arritmias por digitalicos.
Grupo IC: provocan una marcada bradicardia reduciendo también la velocidad de conducción, su
uso está destinado a arritmias de tipo auricular y ventricular (no así las sinusales ni del nodo AV)
que son refractarias a otros medicamentos.
Grupo II: Bloquean la acción del simpático sobre el corazón, deprimen principalmente el nodo SA y
el AV, el efecto es ligeramente menor a nivel ventricular, muy útiles en arritmias de origen
simpático (hipertiroidismo por ej que cursa con ↑ de los receptores β1), en arritmias auriculares,
taquicardia y fibrilación ventricular, el propranolol es de acción prolongada y de vía oral, el
esmolol es de acción inmediata y se administra vía EV, como efectos adversos tenemos una
inotropia (-) y broncoespasmo (por bloqueo β2).
Grupo III: Bloquean canales de K+, por lo tanto prolongan la repolarización, en este grupo tenemos
al sotalol que es un bloqueador β pero que tiene efectos en canales de K+ bloqueándolos, la
amiodarona bloquea de manera potente los canales de K+, sin embargo, tiene una leve acción
sobre canales de Ca+2, de Na+ y leve bloqueo α y β, se usa en todas las arritmias, este bloqueo de
los canales de K+ ↑ la duración del potencial de acción y del periodo refractario y así reduce la FC,
como efectos laterales tenemos fibrosis pulmonar (10% aprox) e inhibe la conversión de T4 a T3
pudiendo provocar un hipotiroidismo.
Grupo IV: Tienen su acción principalmente en células de respuesta lenta ya que en estas durante
la fase 0 su potencial de acción depende de entrada de Ca+2, estos deprimen la fase 4 (bradicardia)
y también deprimen la velocidad de conducción siendo así cronotropos, inotropos y dromotropo
(-), también bajan la PA, como efectos colaterales puede provocar edema periférico, constipación
y ↑ el efecto dromotropo de los digitalicos (pueden producir bloqueo AV), se usa en taquicardia
auricular y en fibrilación auricular.
Adenosina: (1)= produce una corriente de K+ hacia el exterior Hiperpolarizando a los miocitos
auriculares ↓ así la duración del potencial de acción auricular y la despolarización diastólica de los
marcapasos sinoauriculares, los miocitos ventriculares no poseen canales de K sensibles a
adenosina por lo que no modifica el potencial de acción en ese lugar, es un potente vasodilatador
coronario e inotropo (-), sus efectos son antagonisados mediante derivados xantinicos como la
teofilina y la cafeína que antagonizan al receptor A1, se utiliza en taquicardias por reentrada.
(2) (“http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/antiarritmicos.pdf”) deprime la actividad del
nodo sinusal y del nodo AV, pudiendo producir un bloqueo AV transitorio o un bloqueo
retrogrado.
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Hipolipemiantes
Fármaco:
Fármaco Tipo
Lovastatina Fluvastatina Pravastatina Atorvastatina Sinvastatina
Estatinas
Colestiramina Colestipol
Resinas de intercambio ionico
Niacina Acido nicotínico
Acipimox Derivado del ácido nicotínico
Clofibrato Etofibrato Benzafibrato Fenofibrato Gemfibrozilo
Derivados del ácido fenoxiisobutírico
Mecanismos de acción: Inhiben de manera específica la HMG-CoA reductasa la que cataliza la
conversión de HMG-CoA a mevalonato, paso limitante y precoz en la síntesis de colesterol, con
esto ↓ el nivel de LDL y colesterol total, los triglicéridos plasmáticos se reducen aprox en un 35-
40%, también aumenta la disponibildad de NO y tiene efectos antiinflamatorios, antioxidantes
ademas de estabilizar placas ateroscleróticas, disminuye la hipertrofia ventricular y la agregación
plaquetaria, reduce proliferación de musculo liso (Estatinas). Forma una unidad junto a las sales
biliares lo que impide la absorción de estas (inhibe el ciclo entero-hepático), por lo tanto ocurre un
incremento en la síntesis hepática de bilis a partir de colesterol plasmático, ↓ así las LDL del
plasma, depósitos tisulares de colesterol y a veces disminución de VLDL, sin embargo interfiere en
la absorción de algunas vitaminas y medicamentos por lo que se recomienda su ingesta horas
después de los alimentos (Resinas de intercambio ionico). Reduce los triglicéridos del plasma, no
se sabe aún con certeza su mecanismo de acción pero se cree que inhibe las lipasas intracelulares
del tejido adiposo e inhibe la síntesis hepática de colesterol, puede asociarse a estatinas (Ácido
nicotínico y derivados). Reducen principalmente los triglicéridos y las VLDL, en menor grado el
colesterol, estimula el receptor PPAR el cual ↑ las enzimas implicadas en el metabolismo de las
VLDL y ademas reduce el fibrinógeno y la agregación plaquetaria (Derivados del ácido
fenoxiisobutirico).
Precauciones: Estatinas compiten con el jugo de pomelo, losartan, antiarritmicos, codeína,
tramadol, entre otros medicamentos, las resinas interfieren con la absorción de algunos
medicamentos, vitaminas, ácido fólico y sales de hierro, los derivados del ácido fenoxiisobutirico
compite con la unión a proteínas y desplaza a otros fármacos, además reduce el fibrinógeno, la
adhesión plaquetaria y facilita la incidencia de litiasis biliar (↑ eliminación del colesterol).
Roger Hermosilla. Medicina USS 2015
Usos: Hipercolesterolemias (todos), prurito por sales biliares, hepatopatías biliares (resinas) y
hiperlipoproteinemias (todos).
Efectos adversos: Molestias gastrointestinales (todos menos el ácido nicotínico), miopatías,
rabdomiolisis y ↑ de las transaminasas (estatinas), vasodilatación cutánea, hiperglicemia,
agravamiento de diabetes e hiperuricemia (ácido nicotínico, acipimox no está contraindicado en
diabéticos), síndrome miositico reversible (Derivados del acido fenoxiisobutirico).