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7/24/2019 Ficha Medica Jardn SUMMA 2016
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FICHA MDICA CICLO LECTIVO 201.
Nombre y Apellido __________________________________________________________D.N.I N ________________________Ed!d" ________________ #r$po %!&'$i&eo___________________________
Tild!r lo( )!(illero( *$e )orre(po&d!& y )omple+!r )o& m,(i&-orm!)i& (i (e pide de+!ll!r"
Antecedentes Respiratorios Asma
Bronquitis
Neumona
Otros:
Antecedentes alrgicos Alimentos ( detallar)
___________________________ Ambientales (detallar)___________________________
Medicamentosos (detallar)
Antecedentes Fonoaudiolgicos: Foniatra
Otros:
___________________________
Antecedentes Artro-Musculares: Fracturas (detallar)
___________________________
Esguinces (detallar)
Yerbal 65 (CP 1405) C.A.B.A. Tel / Fax: 4901-7118 / 4902-1671 s!!a"#$%erser&er.'!.ar .s!!a#$s%#%%.'!.ar
INSTITUTO
SUMMA
FUNDACIN
SALOTTIANA
mailto:summa@interserver.com.armailto:summa@interserver.com.ar7/24/2019 Ficha Medica Jardn SUMMA 2016
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Antecedentes Gastrointestinales
Diarreas frecuentes onsti!aci"n
#astritis
elaco
Otros:
Antecedentes Psicolgicos: Atenci"n a la fec$a
ausa:
___________________________
%rofesional a argo(onsignar &el')
___________________________
Antecedentes Psicopedaggicos: Atenci"n a la fec$a
ausa:
___________________________
%rofesional a argo(onsignar &el')
___________________________
Antecedentes neurolgicos: E!ile!sia
onulsiones
%rdidas de conocimiento
efaleas
Antecedentes Quirrgicos
Fecha Tipo de ciruga nstitucin
Yerbal 65 (CP 1405) C.A.B.A. Tel / Fax: 4901-7118 / 4902-1671 s!!a"#$%erser&er.'!.ar .s!!a#$s%#%%.'!.ar
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Antecedentes de nternaciones !"# $uirrgicos%
Fecha &n'er(edad nstitucin
)*+itos: ,ieta: alguna restriccin. &speci'icar
_______________________________ Apetito: !oco normal aumentado ariable /o(e
a horarios.01 "# 0ue2o: tiene !esadillas * insomnio * sonambulismo* terroresnocturnos* enuresis +
ndicar acti3idades $ue el ni2o no de+e reali4ar e5clusi3a(ente por prescripcin (dica
APT# F10/#
/erti'ico ha+er e5a(inado a ________________,6"6____________________Quien se encuentra en condiciones psico'sicas para reali4ar las acti3idades $uese desarrollan en el 7ardn de n'antes6
8uenos Aires9 ____ del (es de ___________ de ;
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,eclaro $ue los datos consignados en la presente 'icha (dica tienen car*cter de
declaracin >urada = se a>ustan a la realidad6 Asi(is(o (e co(pro(eto a(antenerlos actuali4ados en caso de 3ariar alguno de ellos6&l (is(o de+er* ser presentado hasta el ?< de Mar4o del ;