FICHA PSICOSOCIALI. DATOS GENERALESAPELLIDOS Y NOMBRES________________________________________________________________FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO_________________________________________EDAD: __________ GRADO Y SECCION: ________ NIVEL: ______________SEXO: ________ RELIGION: _________________DOMICILIO: ________________________________________________________________________REFERENTE: ____________________________________________________________________II. DATOS FAMILIARESNMERO DE HERMANOS: ________________ LUGAR QUE OCUPA: _________________________CON QUIEN VIVE: ____________________________________________________________________ PADRENOMBRE: _________________________________________________________ EDAD: ______GRADO DE INSTRUCCIN: ___________________ OCUPACIN: __________________________CENTRO LABORAL: _______________________HORARIO DE TRABAJO: _____________________E-MAIL: ___________________________________ TELEFONO (S): ________________________MADRE NOMBRE: _________________________________________________________ EDAD: ______GRADO DE INSTRUCCIN: ___________________ OCUPACIN: __________________________CENTRO LABORAL: _______________________HORARIO DE TRABAJO: _____________________E-MAIL: ___________________________________ TELEFONO (S): _______________________III. DESARROLLO BIOLOGICO - GESTACIONEMBARAZO: PLANIFICADO (SI) (NO) PARTO: NORMAL ( ) CESAREA ( ) PORQUE:_________________________________________________________________________________PESO: _________________ TALLA: _______________ PERIMETRO CEFALICO: ________________LACTANCIA MATERNA: (SI) (NO) INCUBADORA (SI) (NO) PORQUE: ____________________________LEVANTO LA CABEZA _______________________ SE SENTO _____________________________GATEO_________CAMINO,_______HABLO________CONTROL DE ESFINTERES_________________DESTETE: ____________ FIEBRES ALTAS: ______________ CONVULSIONES:__________________ENFERMEDADES ________________________________________________________________ACCIDENTES ___________________________________________________________________TRATAMIENTO PS ANTERIOR ___________________________________________________________IV. ESCOLARIDADEDAD QUE ASISTIO A INICIAL: _____________ INST. EDUCATIVA ANTERIOR____________________HA CAMBIADO DE COLEGIO: _____________________ REPITENCIA: _________________________HORARIO DE ESTUDIO: _____________________ APOYO ESCOLAR: ____________________________ACTITUD HACIA EL ESTUDIO: _________________________________________________________V. ACTIVIDADES PERSONALES HORARIO DE SUEO: ACOSTARSE: __________________ LEVANTARSE: ______________________ RESPONDABILIDADES EN EL HOGAR: ___________________________________________________ H. DE TAREAS: ________________________H. DE VER TV: ________________________________ USO DE INTERNET: _________________________________________________________________ ACTIVIDADES SOCIALES: __________________________________________________________ HOBBIES O ACTIVIDADES RECREATIVAS: _______________________________________________

ICA, ____ DE______________DEL 20772____

______________________________ ______________________________NOMBRE: RESPONSABLEDNI n: