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Fisiopatología de la Encefalopatía Hepática
Rita García Martínez
Hospital Clinic, Barcelona
IntroducciónEncefalopatía hepática(EH) síndrome neuropsiquiátrico:
efecto sobre el cerebro de toxinas normalmente eliminadas por el
hígado
Cirrosis hepática (situación mas frecuente)
Insuficiencia hepática aguda
Shunt portosistémicos
Ferenci P. Hepatology 2002
0
I
IIIII IV
MILD
SEVERE
Amonio
Cordoba J. Semin Liver Dis 2008
Riñón contribuye amoniagénesis en cirrosis
Músculo elimina amonio sintetizando glutamina
Olde Damink SW. Hepatology 2003
Jalan R. Int J Biochem Cell Biol 2003
Albrecht J.Hepatololgy 2006
Haussinger D. J Hepatol 2000
GLUGLN
GLN
GLN GLN
GLNGLN
GLN
GLN
GLN
GS
NH4+
CapillaryAstrocyte
Astrocyte
H2O
H2OH2O
H2O
NH4+
Efecto del amonio en cerebro
Cordoba J. Metab Brain Dis 2002
Patrón metabólico característico RMS
Edema cerebral RMI
Shah NJ, Neuroimage 2008
Cirrhosis without HE Cirrhosis + HE grade II
Amonio plasma y episodios clínicos: importante
Olde Damink SW, Neurochem Int 2001
Nicolao F, J Hepatol 2003
A) Acute HEB) Inmediately after resolution –grade 0-C) 48 After resolution –grade 0-
Amonio plasma y episodios clínicos: no correlación buena
Infección/respuesta inflamatoriao Asociación sepsis y alteración función cerebral es conocida desde la Antigüedad
o Infección: frecuentemente desencadena episodio clínico de HE
Papel de la inflamación en EH
Shawcross D, J Hepatol 2004
En presencia de inflamación, amonio induce disfunción cerebral
Shawcross D, J Hepatol 2004
Amonio
Test neuropsicológico
¿Como inflamación periférica ejerce acción sobre el cerebro?
Garcia Martinez R, J Hepatol 2012
Vía neural:Activación aferentes
Via humoral:Citoquinas
-Acceden al cerebro en zonas donde falta BHE
- Células endoteliales cerebrales
Disfunción circulatoria
Resistencia vascular en ACM
Guevara M, Hepatology 1998
En cirrosis avanzada, se pierde autorregulación circulatoria cerebral (=riñón)
Hiponatremia, potente predictor de EH junto a función renal
Guevara M, Am J Gastroenterol 2009
Fracaso energético
Iversen P. Gastroenterology 2009
Exacerban exposición cerebral a toxinas
Factores precipitantes
Son frecuentes
Condicionan el manejo terapéutico
Condicionan el pronóstico
Cordoba J. Clinical Gastroenterology 2011
Origen metabólico
Recuperación clínica entre episodios
CLASICAMENTE: reversible
EH atrofia cerebral
¿Normalización tras trasplante hepático ?
RECIENTEMENTE: secuelas
Tomografía computerizada
Zeneroli ML. J Hepatol 1987
EH crónica (n=18)
EH aguda (n=15)
Alcohólico 87% 0%No alcohólico 50% 0%
Asociación EH - atrofia cerebral
Mechtcheriakov S. Liver Transpl 2004
N=22 N=14
Persistencia de déficits cognitivos postrasplante
Garcia Martinez R, Liver Transpl 2011
Mejoría neuropsicológica postrasplante
EH previa asocia persistencia déficit motor postrasplante
EH previa asocia menor volumen cerebral normalizado
Garcia Martinez R, Liver Transpl 2011
Menor volumen cerebral normalizado correlaciona con NAA, marcador neuronal
Garcia Martinez R, Liver Transpl 2011
EH
Deterioro cognitivo
Menor volumen cerebral?
Pérdida neuronal
Disminución NAA/Cr
ResumenEH síndrome complejo, múltiples manifestaciones neurológicas e intensidad
variable.
El amonio juega un papel importante aunque no es el único mecanismo
implicado. Riñón y músculo contribuyen a su homeostasis.
Inflamación y la disfunción circulatoria contribuyen al desarrollo de la EH,
probablemente mas importantes en insuficiencia hepática aguda y en ACLF.
Hiponatremia es un importante predictor de EH
Los episodios de EH se asocian a déficits cognitivos persistentes posiblemente
relacionados con pérdida neuronal
El tratamiento adecuado y la profilaxis de EH pueden mejorar la función
cognitiva a corto y largo plazo.
¡Gracias!