Post on 16-Apr-2017
FLUDO-RESPONSIVIDADEAULA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA
Alexandre Francisco SilvaCardiologista – Intensivista
H. M. Dr. José de Carvalho FlorenceSão José dos Campos - SP
HIPOVOLEMIA
EXAME FÍSICO
NÃO DEMONSTRA HIPOVOLEMIA
HIPOVOLEMIA
VOLEMIA = VOLUME TOTAL DE SANGUE NOS VASOS SANGUÍNEO
VOLUME CIRCULANTE EFETIVO = aquele que circula no leito arterial e perfunde os nossos órgãos. Em situações normais, este volume corresponde a 30% do volume circulante total.
VOLUME NÃO ESTRESSADO = volume “não estressado” constitui principalmente o sangue armazenado em veias de grande capacitância e não contribui para o retorno venoso. É definido como o volume no sistema vascular quando a pressão transmural é zero.
VOLUME ESTRESSADO = volume “estressado” contribui diretamente para o retorno venoso e é definido como o volume de sangue no sistema vascular que deve ser removido para levar a pressão transmural ao valor zero.
HIPOVOLEMIA = Stricto sensu hipovolemia deveria ser definida como uma diminuição no volume de sangue resultante da perda de sangue ou plasma. No entanto, o impacto hemodinâmico da perda de fluidos é complexo.
HIPOVOLEMIANa hipovolemia compensada, o volume circulatório perdido é compensado por uma redução equivalente no volume de sangue “não estressado”, mantendo-se assim o volume “estressado” e o débito cardíaco. Se mais volume é perdido, esses mecanismos compensatórios se tornam insuficientes, resultando na hipovolemia descompensada, com redução do retorno venoso e débito cardíaco. Em casos de vasodilatação, como na sepse, o volume de sangue “não estressado” aumenta e leva a redução do volume “estressado”, situação conhecida como hipovolemia relativa
HIPOVOLEMIAQuando há redução na pré-carga e débito cardíaco, usamos o termo hipovolemia central, que pode ser devido a hipovolemia descompensado e/ou hipovolemia relativa, bem como ser decorrente da diminuição do retorno venoso devido ao aumento da pressão intratorácica em pacientes submetidos a ventilação com pressão positiva. Em pacientes graves, a maioria dos efeitos circulatórios são consequências da hipovolemia central, que leva a redução global na perfusão tecidual devido à queda no débito cardíaco. Esse é o conceito que tem importância prática. Em estudos clínicos com pacientes graves, a hipovolemia é sinônimo de hipovolemia central, sendo pragmaticamente caracterizada quando há aumento no débito cardíaco em resposta a expansão volêmica nos pacientes com choque e/ou sinais de má perfusão [
CURVA DE FRANK-STARLING
MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO DE
RESPOSTA À FLUIDOS
FLUIDO-RESPONSIVIDADE E SSC 2016
ACURÁCIA DE TESTES DE FLUIDO-RESPONSIVIDADE
PRINCIPAIS TESTES DE FLUIDO-RESPONSIVIDADE
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO SARA
VARIAÇÃO PRESSÃO DE PULSOVPP-DELTA PP
AUC 0,94/SENS 94/ ESP 96
VPP/DPP > 12%
EQUIVALE A AUMENTO DE 15% NO DC
PACIENTE EM VENTILAÇÃO PROTETORA, COMO CALCULAR VPP?
VPP NÃO FOI VALIDADA NA VENTILAÇÃO PROTETORA(VOLUME CORRENTE 6ML/KG PREDITO)
SE NÃO FOR SARA = POR 1 MINUTO AUMENTE O VOLUME CORRENTE PARA 8ML/KG PREDITO E CALCULE A VPP = SE >12% É FLUIDO-RESPONSIVO
OU CALCULE O DELTA VPP = VPP EM 8ML/KG MENOS A VPP EM 6ML/KG = SE A DIFERENÇA > 3,5% É FLUIDO-RESPONSIVO
NÃO FAZER SE FOR SARA
VARIAÇÃO DE PRESSÃO SISTÓLICAVPS-DELTA PS
• A variação da pressão sistólica e,por conseguinte,do seu componente dDown são bastante sensíveis para estimar a volemia e aferir a resposta circulatória à infusão de fluidos. Portanto, durante a hipovolemia, o dDown pode aumentar, sendo responsável por quase toda a variação da pressão sistólica, administrando-se fluidos o dDown diminui, enquanto que na hipervolemia ou falência cardíaca congestiva o dDown praticamente desaparece
VARIAÇÃO DE VOLUME SISTÓLICOVVS – DELTA VS
AUC 84 SENS 78 ESP 88
VVS (DELTA VS/ SVV) > 12% = FLUIDO-RESPONSIVO
VC 8ML/KG PREDITOPEEP < 10SEM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
SEM ARRITMIA
ÍNDICE DE DISTENSIBILIDADE DE CAVA INFERIOR
>12% (Maior – menor / média)
>18% (Maior – menor/ menor)
DISTENSIBILIDADE = 8ML/KG PREDITO-PEEP<10
VENTILAÇÃO CONTROLADA
PASSIVE RAISING LEG + ECO
• MEDIDA DIRETA DO DC
• ECO TE
• > 10/15% DO DC PRÉ E PÓS
• DURAÇÃO 1 MINUTO
TESTE DE OCLUSÃO ESPIRATÓRIA FINAL
• > 5% = MONITORANDO DC CONTÍNUO
• PAUSA EXPIRATÓRIA 15SAUMENTA O D.C.
• AUC 0,97 S 91 E 100
• SOMENTE EM ENTUBADOS
MONITOR DE DC CONTÍNUO
MINI-DESAFIO DE FLUIDOS
• > 6% DC
• >10% MAIS PRECISO
• MEDIR DC DIRETAMENTE
DESAFIO DE VOLUME CONVENCIONAL
• > 15% DC
• MEDIR DC DIRETAMENTE
• RISCO DE EAP
VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA OU MODO VENTILATÓRIO PSV
PASSIVE RAISING LEG + ECO
TESTE DE OCLUSÃO ESPIRATÓRIA FINAL
MINI-DESAFIO DE VOLUME50-100ML
UP TO DATE
OUTROS MÉTODOS PARA AVALIAR
FLUIDO-RESPONSIVIDADE
VARIAÇÃO OXIMÉTRICA DE PULSODELTA - POP
• > 14%
• PACIENTES CIRÚRGICOS
• ACURÁCIA MENOR
• VC 8ML/KG E FR CONTROLADA
• HIPOPERFUSÃO PERIFÉRICA INTERFERE NA CURVA
EXEMPLOS DE DELTA POPANTES DE VOLUME APÓS VOLUME
VARIAÇÃO CAROTÍDEA DISTENSIBILIDADE JUGULAR (>18%)
USG-FALLS (PERFIL A-B)
DELTA VTI
> 10% mini - desafio de volume > 15% desafio de volume
DÉBITO CARDÍACO = VOLUME SISTÓLICO X FREQUÊNCIA CARDIACA
DÉBITO CARDÍACO = (Diâmetro VSVE² x 0,785 x TVI vsve ) x Frequência Cardíaca
COLABAMENTO DE VEIA CAVA INFERIORSÓ PERMITE ESTIMAR PVC – NÃO É UM MÉTODO ACURADO - PVC NÃO PERMITE AVALIAR FLUIDO-RESPONSIVIDADE
COLABAMENTO DE VEIA CAVA INFERIOR
• RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
• SÓ PERMITE ESTIMAR PVC, OU SEJA, TEM BAIXA ACURÁCIA E NÃO É BOM TESTE PARA FLUIDO-RESPONSIVIDADE
SEU PACIENTE É FLUIDO-RESPONSIVO, MAS PRECISA REALMENTE DE VOLUME?
A infusão só pode ser concretizada se os benefícios hemodinâmicos superarem os riscos de balanço hídrico acumulado positivo
O efeito do cristalóide é fugaz e a noradrenalina pode gerar aumento de PAM, DC e melhora o retorno venoso sem comprometer o balanço hídrico
AVALIAR TAMBÉMSINAIS DE HIPOPEFUSÃO TECIDUAL
MICRO-CIRCULAÇÃO
QUANTO TEMPO DURA O EFEITO DA REPOSIÇÃO VOLÊMICA???
Nunes et col. : 30 minutos após reanimação, o DC retorna para valores basais pré-infusão
Glassford et col.: Embora a PAM aumente 7,8+/- 3,8 mmHg imediatamente após a infusão, a mesma retornava aos valores basais cerca de 1 hora após
DEVEMOS AVIALIAR A FLUIDO-RESPONSIVIDADE, PERIODICAMENTE,
NUM MESMO PACIENTE
UM EXEMPLO DE MÉTODOS PARA FLUIDO-RESPONSIVIDADE
• VVS
• VPP
• DELTA POP
CONCLUSÃO
A administração de fluidos, no choque, deve ser guiada por testes de fluido-responsividade combinado com o malefício ou benefício que a expansão rá
gerar, evitando grandes alíquotas
BIBLIOGRAFIA. Avaliação do volume intravascular e da capacidade de resposta a fluidos , Carlos Filipe
Vieira Gomes. Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Medicina (ciclo de estudos integrado) Orientador: Professor Doutor Miguel Castelo-Branco , Covilhã, abril 2014 – Portugal.
.Blog Paciente Grave.
.Marik, P.E., Teboul J.L., Monnet X., Ann Intensive Care (2011) 1:1 – Hemoyunamic parameters to guide fluid therapy.
.Monnet X., Marik P.E., Teboul J.L., Ann Intensive Care (2016) 6: 111 – Prediction of fluid responsiveness: an uptodate.
.Uptodate: Novel tools for hemodynamic monitoring in critical ill patient with shock. Licterature review current through: Oct 2016.