Anexo 04

Formato : HOJA EMO

SOLICITUD DE EXAMEN MEDICO PRE OCUPACIONALEstimados Sres.

Clnica/Centro Mdico: ____________NATCLAR______________________________

Sirva la presente para saludarlos cordialmente y solicitarles se realice la evaluacin:

( X ) Pre ocupacional

( ) Anual

( ) Retiro

Del paciente:

MAURICIO TOBALINO JUAN FELIPE

Apellido PaternoApellido MaternoNombre

JR. ICA S/N CCPP DE SHELBY VICCO - PASCO

Direccin

DNI04075416Fecha Nac.27/03/73SexoM

EmpresaJacobs ( X )

Chinalco ( )ContratistaAPC CORPORACION S.A.

Puesto al Cual PostulaCHOFERrea de TrabajoTRANSPORTE

Tipo de Puesto al que Postula( ) Operativo

( ) Construccin

( ) Administrativo

( ) De Campo

( ) Mixto

Realizara labores enTuctu ( ) Carhuacoto ( ) Huancayo ( ) Lima ( )

Morococha ( ) Otras ( )

Perfil MedicoPerfil Toromocho ( ) Perfil Carhuacoto ( )

Perfiles Complementarios( ) Manipulador de Alimentos

( X ) Chofer o Conductor CAMION / COASTER Y MINIVAN( ) Trabajo en Altura

( ) Trabajo en Espacio Confinado

Se adjunta adems una copia simple del DNI.

Agradeciendo su apoyo

Cordialmente,PROYECTO TOROMOCHOrea de Salud Ocupacional