REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA

“ANTONIO JOSÉ DE SUCRE”

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FORMATO PARA CENSO DEL PROGRAMA DE EXÁMENES MÉDICOS PERIÓDICOSDE LOS TRABAJADORES Y LAS TRABAJADORAS DE LA UNIVERSIDAD

UBICACIÓN LABORAL DEL TRABAJADOR O LA TRABAJADORA

UBICACIÓN ADMINISTRATIVA: DOCENTE: ADMINISTRATIVO: OBRERO:

RECTORADO: VICERRECTORADOS: BARQUISIMETO: PUERTO ORDAZ: CARACAS:

NÚCLEO AL CUAL PERTENECE: CARORA: GUARENAS: CHARALLAVE:

INFORMACIÓN PERSONAL

APELLIDOS: NOMBRES:

FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AAAA): SEXO: EDAD:CÉDULA DE IDENTIDAD: V E Nº:

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

TELÉFONO DE HABITACIÓN: TELÉFONO CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO:

INFORMACIÓN BANCARIA DEL TRABAJADOR O LA TRABAJADORA

BANCO: NÚMERO DE CUENTA:

EXÁMENES MÉDICOS PERIÓDICOS

TIPO DE EXAMEN: PERFIL 20: PLACA DE TORAX: DENSINTOMETRÍA ÓSEA: CITOLOGÍA: MAMOGRAFÍA: ANTÍGENO PROSTÁTICO:

NOTA: FAVOR ANEXAR ORDEN MÉDICA Y FACTURAS ORIGINALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

TELÉFONO DE HABITACIÓN: TELÉFONO CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO:

TIPO DE CUENTA: AHORRO: CORRIENTE:

INDIQUE UNIDAD A LA QUE PERTENECE:

ESTATUS ADMINISTRATIVO: ACTIVO: CONTRATADO: JUBILADO: PENSIONADO: SOBREVIVIENTE:

EN CASO DE EMERGENCIA, PERSONA DE CONTACTO (FAMILIAR):

PARENTESCO:

OBSERVACIONES