N° So l i c i tud / / / (Solo para uso de RRHH)

Impor tan te : Re l lene es ta so l i c i tud a máqu ina o le t ra de molde . No omi ta n ingún da to . No Anexar Curriculum

Fecha Actual Lugar

/ / Señale con una X el motivo de la solicitud

Empleo Pasantía Tesis Beca Aprendiz Ince

Foto(no la engrape)

Da tos Genera lesApellidos Primer nombre, inicial del segundo C.I. (V o E / Número) Grado licencia conducir

Sexo Edo. Civil Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento País Nacionalidad

Dirección actual

Ciudad Estado Teléfono habitación Otro teléfono

Persona a notificar en caso de emergencia ( Apellido y nombre) Parentesco Teléfono habitación Otro teléfono

Tipo de ingreso que solicita (Breve descripción del empleo, pasantía o tesis) Fecha disponible

Señale con una X en cual de nuestras áreas operativas estaría usted dispuesto a residenciarse: Centro Occidente Oriente Exterior Cualquiera

Sólo en caso de estar solicitando Pasan t ías o Tes is deberá llenar los datos a continuación:

Duración Nombre del Coordinador o tutor académico Teléfonos del Instituto( )

Da tos Pro fes iona les

Titulo obtenido (o por obtener en caso de pasantía, tesis o beca) Nombre del instituto o universidad N° Control del titulo

Desde (mes/año) Hasta (mes/año) Promedio notas/Escala Posición/Total Promoción N° Materias cursadas N° Materias reprobadas

Último período aprobado Dirección Ciudad País

Otros estudios universitarios (Titulo) Nombre del instituto o universidad

Desde (mes/año) Hasta (mes/año) Promedio notas/Escala Posición/Total Promoción N° Materias cursadas N° Materias reprobadas

Último período aprobado Dirección Ciudad País

Honores obtenidos o cargos académicos desempeñados Fecha (mes/año) Materia que impartió

Idiomas (Nivel de dominio: B = bien R = regular P = poco) Inglés Otro. Indique: Otro. Indique: Otro. Indique:

S o l i c i t u d d e I n g r e s o

Exper ienc ia Labora l

Nombre de la Empresa Último cargo ocupado Supervisor

Dirección Teléfono

Desde (mes/año Hasta (mes/año) Sueldo básico inicial Sueldo básico final Motivo de retiro

Nombre de la Empresa Último cargo ocupado Supervisor

Dirección Teléfono

Desde (mes/año Hasta (mes/año) Sueldo básico inicial Sueldo básico final Motivo de retiro

Nombre de la Empresa Último cargo ocupado Supervisor

Dirección Teléfono

Desde (mes / año) Hasta (mes / año) Sueldo básico inicial Sueldo básico final Motivo de retiro

Experiencia relevante asociada a su profesión (Resumen):

Años de experiencia

Cursos realizados asociados a su profesión:

Otros Datos:

Indique si ha tenido relación laboral previa con la industria petrolera:

Filial Gerencia Tipo de relación Desde (mes/año) Hasta (mes/año)

Filial Gerencia Tipo de relación Desde (mes/año) Hasta (mes/año)

Asoc iac iones p ro fes iona les a las cua les per tenece :

Número Nombre Número Nombre

Fami l i a r que t raba ja o t raba jó en la indus t r ia pe t ro le ra :

Apellido y Nombre Parentesco Filial Teléfono

Declaro que la información y los datos que he suministrado en esta solicitud son verdaderos y exactos, y autorizo a PDVSA para que efectúe la comprobación de los mismos por los medios que ella utiliza en estos casos. Asimismo declaro que su la corporación lo requiere, realizaré las pruebas de competencia que se me exijan. Convengo en que no constituirá obligación alguna por parte de la corporación, a los fines de la contratación de mis servicios, el hecho del resultado satisfactorio de dichas pruebas, tampoco tiene obligación la corporación de darme información al respecto.

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