FORMULARIO SOLICITUD EXAMEN ARBITRAJE

CUOTA:

$...........

APELLIDOS ……………………………………..… NOMBRE

………………..…………...

FECHA DE NACIMIENTO …….../…….../………

DIRECCION………………………………………………………………………………..…

……………………………………………………………………………………………….…

………………………………………………………………………………………………….

TELÉFONO ……………………… E-MAIL …………………...……………………………

CINTURÓN Y

ESTILO………………………………………………………………………..

LICENCIA

KUMITE KATA

JUEZ A JUEZ C

JUEZ B JUEZ B

JUEZ C JUEZ A

REFEREE B

REFEREE C