Fracturas articulares

Fracturas articularesPrincipios de tratamiento

Cleber A J Paccola, Ribeirão Preto, Brazil

Fracturas articulares

Metas y objetivos

- Fisiopatología de la curación del cartílago articular tras la fractura

- Indicaciones de tratamiento

- Principios de tratamiento

Fracturas articulares

Anatomía del cartílago articular

- Cartílago articular:- fuerte- elástico, avascular

- Composición:- condrocitos- proteoglicanos- colágeno tipo II- agua

- Papel:- distribución uniforme de las cargas- superficie sin fricción para la articulación- amortiguador de los impactos

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Nutrición del cartílago articular

- Se nutre del líquido sinovial

- La circulación del líquido sinovial requiere movimiento y carga

- Por lo tanto cualquier tratamiento que trate de restaurar la función normal de la articulación debería incluir la movilización articular precoz, aunque en muchos casos con disminución de la carga

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Respuesta del cartílago articular a la carga

- Muy sensible a la lesión

- Poco potencial de curación

- En lesiones no tratadas, el cartílago articular cura con una mezcla de tejido fibroso y fibrocartílago

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Historia del tratamiento de las fracturas articulares

La inmovilización de la articulación lesionada fue práctica común

en el siglo 19 y principios del 20.

Lambotte recomendaba:

• Reducción anatómica de la superficie articular con alambres de

Kirschner

• Alineación de los fragmentos diafiso-epifisarios

• Sólida fijación del macizo articular a la diáfisis

• Aportar injerto óseo

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Sir John Charnley reconoció la importancia de la movilización activa precoz:

“Perfect anatomical restoration and perfect freedom of joint movement can be obtained simultaneously only by internal fixation”

“Una perfecta restauración anatómica y una completa movilidad articular pueden sólo obtenerse con la fijación interna”

(Sir John Charnley, 1961)

Historia del tratamiento de las fracturas articulares

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Evidencia clínica y experimental - I

La inmovilización produce rigidez articular – la inmovilización de las fracturas articulares tratadas por R.A.F.I provoca mucha mayor rigidez.

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- Fragmentos osteocondrales hundidos, que no se reducen por manipulación

cerrada y tracción están impactados y no pueden reducirse por métodos cerrados – los hundimientos importantes no se rellenan con fibrocartílago, la inestabilidad resultante es permanente.

- Los defectos metafisarios deben rellenarse con injertos óseos para prevenir el re-desplazamiento articular.

- Los desplazamientos metafisario y diafisario deben reducirse para prevenir la sobrecarga a la articulación.

Evidencia clínica y experimental - II

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• La movilización inmediata es necesaria para prevenir la rigidez articular y

asegurar la curación y recuperación del cartílago, lo que requiere una fijación

interna estable. (Salter et al. 1980)

• La reducción anatómica y la fijación estable de los fragmentos articulares es

necesaria para restaurar la congruencia de la articulación

• La reducción anatómica más compresión interfragmentaria + movilización,

conduce a la curación del cartílago hialino

(Mitchell & Shepherd 1980)

Evidencia clínica y experimental - III

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En resumen

- La inmovilización de 1–3 meses = rigidez articular

- RAFI (reducción abierta y fijación interna) + inmovilización = rigidez articular

- Tracción + movilización precoz = buena movilidad

- RAFI + movilización postoperatorio = el mejor resultado

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Nota

- RAFI + inmovilización da peores resultados que el tratamiento no quirúrgico

- Si no puede reducir y fijar una fractura articular para permitir una movilización precoz, no debe realizar el tratamiento quirúrgico

- En algunas manos estas fracturas no son operatorias

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Resultados de las fracturas articulares

Los resultados del tratamiento de las fracturas articulares

depende de muchos factores:

• Energía del traumatismo

• Desalineación residual

• Inestabilidad ligamentosa

• Preservación de los meniscos en la rodilla

• Escalones en el cartílago articular

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Tratamiento quirúrgico - toma de decisiones

- Tipo de traumatismo - Magnitud de la incongruencia

- Edad - Profesión y actividades recreativas

- Articulación afectada - Objetivos del tratamiento

- Expectativas del paciente

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Principios del tratamiento

- Conocimiento de la lesión

- Planificación preoperatoria

- Momento de la intervención

- Acceso quirúrgico

- Reducción articular

- Sostén de la metáfisis

- Cuidados postoperatorios

Fracturas articulares

- Conocimiento de la lesión:- Evaluación de los tejidos blandos- Imágenes adecuadas: radiografías, TC, RM

- Planificación preoperatoria- Momento de la intervención- Acceso quirúrgico- Reducción articular- Sostén de la metáfisis- Cuidados postoperatorios

Principios del tratamiento

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Principios del tratamiento – evaluación de la fractura con la TC

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Momento de la intervención

Primaria: - Poco edema, buen estado de la piel, traumatismo reciente

Primaria diferida: - Tracción o fijador externo - RAFI 1–2 semanas después

In 2 sesiones: - Reconstrucción de la superficie articular + fijador externo en puente

- Ponteo metafisario con fijación interna o externa

Principios del tratamiento

Fracturas articulares

Fracturas articulares

7 días7 días

Abierta tipo IIIA

Fracturas articulares

Abierta Tipo IIIA

5 días 6 meses

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Acceso quirúrgico:

- Estado de los tejidos blandos

- El menos traumático posible

- Reducción indirecta

- Artroscopia, amplificador, percutáneo

Principios del tratamiento

Fracturas articulares

1 año

Amplificador Reducción indirecta

Fijación percutánea

Fracturas articulares

Reducción articular:

- Compresión interfragmentaria- Agujas de Kirschner paso por paso- Injerto óseo en los defectos- Pequeñas separaciones perdonan - Los escalones son peligrosos

Principios del tratamiento

Fracturas articulares

Sostén de la metáfisis:

- Normalmente con placa de sostén o en puente

Principios del tratamiento

Fracturas articulares

Cuidados postoperatorios:

- Movilización activa no dolorosa

- Ejercicios isométricos desde el primer día

- Fisioterapia

- Carga limitada (15–20 K)

Principios del tratamiento

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Tipos de fijación

- Osteosíntesis a mínima:

- Agujas K, tornillos canulados

- Placa de sostén

- Fijador externo híbrido

- Fijador externo en puente

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Hombre de 32 años

41-B3

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Fracturas articulares

Postoperatorio inmediato Seguimiento a 1 año

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Paccola CAJ, Rev Bras Ortop, 33:557–9, 1998

Fracturas articulares

1 año

Fracturas articulares

Mujer de 33 años, politrauma, fracturas múltiples

33-C2

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Fracturas articulares

Reconstrucción de la superficie articular

Fracturas articulares

Placa puente que solidariza los cóndilos a la diáfisis

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7 meses

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Hombre de 31 años

41-C3

Fracturas articulares

8 díaspostoperatorio

Fracturas articulares

A los 4 añosPostoperatorio

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Objetivos

- Describir la relevancia de la anatomía y fisiopatología del cartílago articular

- Definir los objetivos y el tratamiento racional de las fracturas articulares

- Discutir los métodos de tratamiento más usuales