Dr. Marte RII Ortopedia y traumaHospital docente Dr. Darío Contreras.

Olécranon

Es una eminencia grande y curvada localizada en la región posterior del cubito.

Se encuentra bajo la piel lo que lo hace vulnerable a los traumas.

Junto con la apófisis corónoides ( porción proximal) forma la escotadura sigmoidea (semilunar) que se articula con la tróclea.

(Rockwood)

Rango movimiento normal del codo (Hopperfield)

Embriología

El centro de osificación del olécranon aparece a los 10 años de edad.

Se fusiona con la parte proximal del cubito generalmente a los 16 años.

(Rockwood)

Fxs. olecranon

El tendon del triceps se inserta en el pico del olecranon cubriendo la capsula articular. (rockwood)

Rotula cubital ( patela cubitis) es hueso sesamoideo que se desarrolla aveces en el tendon del triceps. Se puede confundir con una fractura del olecranon. (rockwood).

Mecanismo de lesión

Directos: - Traumas.

Indirectos : caída del codo parcialmente flexionado mas tracción del tríceps. Son frec fxs . Transversas y oblicuas cortas.

(rockwood, Campbell, hopperfield, wiss)

síntomas

Dolor Edema Limitación funcional Deformidad anatómica Crepitancias Oseas Neuropraxia del nervio cubital (OJO).

(wiss, Rockwood, hopperfield)

Radiología

Proyección lateral: amplitud de la fx, cantidad de fragmentos, grado de afectación de la superficie articular y desplazamiento de la cabeza del radio.

Proyección AP : fx de la cabeza y cuello del radio, fx en el plano sagital.

(Rockwood).

Clasificación

Colton

I . No desplazada y estable. ( menor de 2 mm)

II . Fracturas desplazadas. ( mayor de 2 mm)A. Fx por avulsiónB. Fx. Oblicuas y transversasC. Fx conminutasD. Fx/ luxación. (Rockwood)

Clasificacion de mayo

Clasificación de la AO

Extraarticulares ( A1, A2, A3)

Articular parcial ( B1, B2, B3)

Articulares total (C1, C2, C3 ).

( wiss).

Clasificación

I . Afectan el tercio proximal.

II. Afectan el tercio medio.

III. Afectan el tercio distal.

(Campbell).

schatzker

Fxs no desplazadas y estables

Menos de 2 mm

No desplazarse cuando se realiza una flexión suave de 90 grados, o una extensión contra la gravedad.

(Rockwood,wiss,secot)

Objetivos del tratamiento

Mantener la fuerza extension del codo.

Restaurar la congruencia de la articulacion

Restaurar la estabilidad del codo. Evitar la rigidez articular. Rehabilitacion precoz.

(Rockwood)

Tratamiento

Tiempo previsto para la consolidacion: 10-12 semanas

Tiempo previsto para rehabilitacion: 10-12 semanas.

( Hopperfield)

Indicaciones

Tratamiento conservador :1. fxs no desplazadas.2. Estado general del px desfavorable.

Tratamiento quirúrgico: :1. Fx desplazadas2. Lesión del mecanismo extensor3. Fxs. Abiertas.

(Wiss)

Tratamiento fx no desplazadas

Inmovilización con escayola en 90 grados durante 2-4 semanas.

Ejercicios de movilización evitando flexión del codo por encima de los 90 grados hasta que el hueso se haya soldado ( 6-8 semana). En ancianos iniciar ejercicios antes de la 3era semana para evitar rigidez.

(Rockwood)

TX fx no desplazadas

Control radiográfico 1era, 2da, 3ra, 4ta, y 6ta semana hasta que la fractura haya soldado.

(Rockwood).

Fracturas desplazadas

La reducción abierta y la fijación interna se considera el método de elección en las fracturas desplazadas del olécranon. ( Rockwood).

Las fx del olecranon pueden causar lesion del mecanismo extensor. Para evaluar esto se le pide al px que extienda el codo contra la gravedad. Si el px es incapaz de realizarlo el mecanismo extensor esta lesionado y necesita reparacion qx. Tambien Se debe evaluar si el ligamento colateral medial esta lesionado. (Hopperfield).

Métodos TX Qx

Reducción abierta y fijación interna con cerclaje funcional en ocho de guarismo.

Fijación medular. Combinación de fijación medular con agujas o

tornillos y cerclajes a tensión. Placa modelada a mano y tornillos Extirpación del fragmento proximal.

(Campbell)

Principio de tirante

Principio de tirante : el implante absorbe las fuerzas tensión y el hueso las fuerzas de presión o compresión dinámica. ( AO).

Aunque la validez de este principio biomecánico ha sido cuestionada recientemente, la eficacia clínica esta bien demostrada (WISS).

Cerclaje en 8 de guarismo

Osteosíntesis según el principio de tirante ( AO).

El cerclaje en ocho de guarismo se puede utilizar con agujas Kirschner, clavo intramedular o un tornillo AO de 6.5 mm de esponjosa.

( Campbell).

RAFI con cerclaje en ocho de guarismo.

Indicaciones:

Indicaciones con agujas Kirschnner: fracturas transversales y fx por avulsión. ( Campbell, AO,wiss)

Puede combinarse con fijación intramedular para fx conminutas y fracturas- luxaciones. (Campbell).

fx oblicuas de olécranon: Osteosíntesis con un tornillo largo de esponjosa que tome presa en el canal medular, o con dos tornillos de tracción 3.5 mm en combinación con cerclaje de alambres. ( AO).

Cerclaje en 8 de guarismo

Las agujas de kirschner están destinadas a controlar la rotación en fxs. Simples. Se usan de 1.6 mm y con un espacio entre las dos agujas de 1-1.5 cm paralelas.

Se puede utilizar un alambre de 1 mm de diámetro o un cable. Un alambre en forma de 8 solo no proporciona la estabilidad suficiente para soportar la carga fisiológica. (Wiss)

( AO, wiss)

Estrategia quirúrgica

Posición decúbito supino o decúbito lateral Brazo sobre el tórax. Incisión (posterior) de 2.5 cm curva del lado radial hasta

la cresta posterior del cubito lateral a la diáfisis cubital prolongadose la incisión a 7.5 cm aprox.

Raramente es necesaria la sección del músculo anconeo. ( AO).

Exponer la fractura y desbridar. Examinar la articulación. Reducir la fractura y aplicar pinza

Estrategia quirúrgica Cont.:

Perfore un agujero transverso en el fragmento distal a 2 mm perpendicular al eje largo del cubito o 3-4 cm distal a la fx.

Pase un alambre de acero numero 18 bajo la aponeurosis del tríceps y bajo la punta del olécranon.

Cerclar el alambre en forma de 8. Tensar y hacer 2 nudos, se entierran en las partes

blandas. Doblar en 90 Grados, dejando 3-4 mm después del

doblez. y colocar agujas K . Ojo: colocar en cortical posterior del cubito.

Estrategia quirúrgica

Comprobar la estabilidad de la reconstrucción. Lavar, cerrar y colocar férula.

( Wiss, Campbell, AO).

Placas

Indicaciones: Fracturas multifragmentarias con compromiso articular se utiliza

para ello la placa semitubular o de tercio de tubo, en combinación con un injerto autólogo de esponjosa. (AO) y placas CDCL.

También se pueden utilizar placas para fxs. Oblicuas pero en combinación con un tornillo de compresión ( wiss).

Recientemente se han diseñado placas periarticulares especificas para olécranon y placas de bloqueo. (wiss).

Extirpacion del olecranon

Las fx sin luxación del cubito y la cabeza del radio y sin ruptura de las partes blandas de la parte anterior de la articulación, se tratan mejor mediante la escisión del olécranon y reimplantación del tendón del tríceps. (Rockwood).

La extirpación del fragmento proximal solo se utilizara cuando el fragmento residual sea lo suficientemente grande para dejar una base estable para la tróclea. ( Campbell)

Fx conminutas

Wiss recomienda el empleo de placas con efecto de banda a tensión y tornillos de compresión.

Se pueden utilizar placas de bloque, placas de reconstrucción plevica moldeada y placas semitubular dentro de una placa gancho.

(wiss)

Fx conminutas

Mckeever y Buck afirman que se puede extirpar un 80 % del olecranon sin afectar la estabilidad del codo.

Indicaciones: conminucion grave en la que no exista posibilidad de fijacion interna, fx extraarticulares, fracaso de RAFI, pseudoartrosis, retraso del TX de 10-14 dias, fx abiertas tipo III, condicion precaria del tejido balndo. ( Campbell).

Esta contraindicado la extirpacion del olecranon si existe lesion de la apofisis coronoides o daño de los tejidos blandos.

Gartsman y cols observan que este metodo es criticado por perdida de funcionabilidad del codo, produce un 20% menos de complicaciones que otros metodos.

(Campbell).

Fx por avulsion

Morrey recomienda la escion del fragmento en las fx por avulsion y realizar reinsercion del tendon del triceps

Fracturas -luxacion

Indicaciones: alambres/tornillos/placas. ( rockwood)

La fijacion intramedular esta indicada cuando la fx es conminuta y su fragmento distal y la cabeza del radio estan luxados anteriormente. Se usa un clavo roscado o un tronillo de esponjosa AO de 6.5 mm de 10-12.5 cm. Para sujetar bien el fragmento distal en este caso se combina con un cerclaje en 8 de guarismo.

( Campbell)

Fx abiertas

Lavado quirurgico mas desbridamiento mas reduccion abierta y fijacion interna.

Se deja parte de la herida abierta o se cierra y se coloca un drenaje de succion.

Si no se puede realizar la fijacion por contaminacion o lesion del tejido blando se pospone hasta el cierre de la herida, ya que la colonizacion puede aumentar despues de la implantacion de elementos metalicos.

(Rockwood and green)

Tx post operatorio

Ferula 90 grados de 3-5 dias ( wiss). Movimientos activos al 5to dia ( wiss) o 7-10

dias ( campbell). Se coloca un yeso braquipalmar por 2-3

semanas y luego una ferula por 3-4 semanas mas. ( wiss).

Ejercicios isometricos e isotonicos en cuanto el px pueda tolerar. ( hopperfield, wiss),

seguimiento

Rx control para observar consolidacion.(Wiss)

8-12 semanas se retira el yeso o la ferula.(Hopperfield)

Movimientos activos y asistidos desde la 6ta semana y despues durante la rehabilitacion del codo y la muñeca y ejercicios de resistencia. ( Hopperfield).

Complicaciones

Migracion del Material ( 15 %). (Wiss) Perdida de la movilidad de la articulacion (50

%) ( rockwood). Fallo del material de osteosintesis ( 1-5 %)

(wiss). Artritis postraumatica. (Rockwood). Pseudoartrosis (5 %) ( Rockwood). Infecccion ( 6% ) (Wiss).

complicaciones

Neuritis cubital ( 2-12 % ) ( Wiss). Osificación heterotopica ( 2-13 % ). (wiss). Se

recomienda indometacina profiláctica en casos mas asociados.

Bibliografica

Campbell Rockwood AO Wiss Hopperfield Manual secot morrey

GRACIAS BOLUDOS