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Gastroenterología
ROTAVIRUSROTAVIRUSHOYHOY
DR. CARLOS IVAN DR. CARLOS IVAN OYERVIDES GARCIAOYERVIDES GARCIA
GastroenterologíaGastroenterología ROTAVIRUSROTAVIRUSReoviridaeReoviridae..Partícula de 70 nm.Partícula de 70 nm.Cápside externa, Cápside externa, interna y interna y corecore..Core genómico de Core genómico de 11 segmentos RNA 11 segmentos RNA doble hebra.doble hebra.Siete grupos Siete grupos antigénicos (Aantigénicos (A--G).G).
GastroenterologíaROTAVIRUSROTAVIRUS
Sobrevive a bajas temperaturas.Sobrevive a bajas temperaturas.
Tolera bien los extremos de Tolera bien los extremos de humedad.humedad.
Transmisión orofecal.Transmisión orofecal.
Excreción masiva por 8 a 10 Excreción masiva por 8 a 10 días.días.
Excreción por individuos Excreción por individuos asintomáticos.asintomáticos.
Etiología común en infecciones Etiología común en infecciones nosocomiales.nosocomiales.
Gastroenterología EpidemiologíaEpidemiologíaEpidemiologíaDistribución de patógenos causantes de diarrea endémica/epidémica,
vómito y diarrea infantilDistribución de patógenos causantes de diarrea endémica/epidémica,
vómito y diarrea infantil
Bacteria
Desconocido Rotavirus
Calicivirus
Rotavirus
Escherichiacoli
Parásitos
Otrasbacterias
Países DesarrolladosPaíses Desarrollados
Adenovirus
CalicivirusAstrovirusAdenovirus
Astrovirus
Desconocido
Países en DesarrolloPaíses en Desarrollo
From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.
Gastroenterología
EpidemiologíaEpidemiologíaEpidemiologíaDistribución de las cepas de Rotavirus (RV) de una muestra
global de 2,748 cepas*(*Bangladesh, Brasil, China, Israel, Japón, Malasia, Sudáfrica, USA)
Distribución de las cepas de Rotavirus (RV) de una muestra global de 2,748 cepas*
(*Bangladesh, Brasil, China, Israel, Japón, Malasia, Sudáfrica, USA)
53%
11%
5%
14%
3%
14%G1P[8]
G2P[4]
G3P[8]
G4P[8]
Mezclado
Otras**
**Incluidas cepas no tipificables
Adapted from Parashar et al, Emerg Infect Dis 1998 4(4) 561–570; Gentsch et al, J Infect Dis1996 174(1) S30–S36. Reproduced with permission from The University of Chicago Press.
Gastroenterología
Epidemiología mundialEpidemiología mundialEpidemiología mundial
3.5 millones de casos anuales
Dos tercios asociados a Rotavirus
30% de las diarreas en
pediatría
40% por diarrea en hospitales
31% son niños de 7 a 12 meses de
edad
GastroenterologíaEpidemiologíaEpidemiologíaEpidemiología
La incidencia de RV es mayor entre niños de 6–24 meses de edad
0102030405060708090
100
No. of inpatients
with RV infection
0–3 4–6 7–9 10–12 13–18 19–24 25–36 37–48
Age (months)Brandt et al, J Clin Micro 1983 18 71–-78
USA, Washington:Enero 1974 – Julio 1982
0
5000
10000
15000
20000
25000
No. of reports of RV
0–2 3–5 6–11 12 24 36 48
Age (months)Ryan et al, J Infect Dis 1996 174 S12–-S18
Inglaterra y Gales:Enero 1990 – Diciembre 1994
GastroenterologíaEpidemiologíaEpidemiologíaEpidemiología
La incidencia de RV es mayor entre niños de 6–24 meses de edad
Países en desarrollo: China, India, México, Pakistán*Estudio de Febrero 1982 a Octubre 1985*datos combinados de cuatros centros de estudio
30
Huilan et al, WHO Bull 1991 18 549–-555
No. de RV-casos de diarrea
asociados(%)
20
05
1015
2530354045
0–5 6–11 12–23 24–35
Edad (meses)
25No. de RV-casos dediarrea
asociadosen niños menores
a 6 mesesde edad
(%)
20
15
10
5
00–<1 1–<2 2–<3 3–<4 4–<5 5–<6
Edad (meses)
Gastroenterología
Vigilancia Vigilancia epidemiológicaepidemiológica en Méxicoen México
Casos confirmados de Rotavirus según edadCasos confirmados de Rotavirus según edad
Instituto Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Abril, 2004
Hospital del Niño, Saltillo, Coah. Invierno 98-99
Grupos de edad
26.6
41.6
17.0
7.42.8 2.5 2.1
0.05.0
10.015.020.025.030.035.040.045.0
0 - 6 7 - 12 13 - 18 19 - 24 25 - 30 31 - 36 > 3605
101520253035404550
0-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 + 36
33 . 6
43 . 7
12 . 7
8. 2
1.820 0
Gastroenterología
Epidemiología en menores de 5 añosEpidemiología en menores de 5 añosResultados de diferentes estudios de casos ambulatorios y hospitalizaciones
en América Latina que involucran a niños menores a 5 años1Resultados de diferentes estudios de casos ambulatorios y hospitResultados de diferentes estudios de casos ambulatorios y hospitalizaciones alizaciones
en América Latina que involucran a niños menores a 5 añosen América Latina que involucran a niños menores a 5 años11
TotalTotal
VenezuelaVenezuela1414
MéxicoMéxico12,1312,13
EcuadorEcuador1111
Costa RicaCosta Rica9,109,10
ChileChile7,87,8
BrasilBrasil44––66
ArgentinaArgentina2,32,3
PaísPaís
11.411.4––60.0%60.0%
1414PérezPérez--Schael, 1996Schael, 199630.030.0––50.0%50.0%
1212Pickering et al, 1978Pickering et al, 19781313Puerto et al, 1989Puerto et al, 1989
14.014.0––32.0%32.0%
1111Suzuki et al, 1981Suzuki et al, 198121.1%21.1%
99Hieber et al, 1978Hieber et al, 19781010Mata et al, 1983Mata et al, 1983
45.345.3––60.0%60.0%
77Avendáno et al, 1982 Avendáno et al, 1982 88Figueroa et al, 1986Figueroa et al, 1986
11.411.4––40.0%40.0%
44Coiro et al, 1985Coiro et al, 198555Houly et al, 1986Houly et al, 198666Linhares et al, 1983Linhares et al, 1983
13.013.0––40.0%40.0%
22Muchinik et al, 1981Muchinik et al, 198133Vergara et al, 1992Vergara et al, 1992
12.912.9––34.0%34.0%
FuenteFuenteProporción de niños con GE hospitalizadosProporción de niños con GE hospitalizados--tratamiento asociado a rotavirustratamiento asociado a rotavirus
1Linhares and Bresee, Pan Amer J Public Health 2000 8(5) 305–330
Gastroenterología
América Latina
Impacto de la enfermedad en Impacto de la enfermedad en América LatinaAmérica Latina
2 millones de consultas médicas
10 millones de episodios domiciliarios
1 : 750
1 : 60
EventoRiesgo
13,100 muertes
170,000 hospitalizaciones
1 : 5
1 : 1
Extrapolado de: Umesh D.Parashar Emerging Infectious Diseases, Vol.9, No. 5, Mayo 2003
Gastroenterología Epidemiología en MéxicoEpidemiología en MéxicoEpidemiología en MéxicoSerotipo G1P es el mas común en nuestra región.GE es la 2da. causa de morbilidad < 5 años Rotavirus es la principal causa de GE en < 5 añosGE es la 4ta. causa de muerte en < 5 añosMortalidad por GE:22/100,000 en < 5 años2,270 muertes en < 5 años al año por GESi consideramos que aprox. 40% son por RV: 1,000 muertes en < 5 años
Epidemiological Surveillance of Rotavirus Diarrhea in Mexico. Kuri et al.Poster presented in WIDC November 2002.
INDRE. Comunicación personal.
Gastroenterología
Curvas anuales de Curvas anuales de prevalenciaprevalencia en en Norteamérica*Norteamérica*
* David, et al. Rotaviuses, In: Feigin textbook of pediatric infectiuos diseases. Saunders, 2oo4
Gastroenterología
¿Cuanto cuesta en México un niño ¿Cuanto cuesta en México un niño con Gastroenteritis por Rotavirus?con Gastroenteritis por Rotavirus?
Costo económico promedio por Costo económico promedio por episodio, por familia:episodio, por familia:
$ 1,181.00*$ 1,181.00*
Salario mínimo: $44.05/día:Salario mínimo: $44.05/día:26.8 días.26.8 días.
* Centro Nacional de Enfermedades de la Infancia y la Adolescencia. S. S.
GastroenterologíaFisiopatogeniaFisiopatogenia
Daño a las vellosidades Daño a las vellosidades intestinales.intestinales.
Reemplazo de enterocitos por Reemplazo de enterocitos por células secretoras.células secretoras.
Disminución de disacaridasas.Disminución de disacaridasas.
Disminución del transporte de Disminución del transporte de sodio y agua.sodio y agua.
Gastroenterología
FisiopatogeniaFisiopatogenia
EnterotoxinaEnterotoxina NSP4.NSP4.
Alteración de niveles Alteración de niveles de Calcio.de Calcio.
Gastroenterología Cuadro clínicoCuadro clínico
Estudio de 110 casos*:
MasculinosMasculinos 56.4%.56.4%.Edad (meses)Edad (meses) 10.33 (210.33 (2--30)30)2.54 días de evolución.2.54 días de evolución.6.95 evacuaciones/día.6.95 evacuaciones/día.
59.1% con moco.59.1% con moco.0.9% con sangre (asociado a bacteria).0.9% con sangre (asociado a bacteria).
* Oyervides y cols. Rev. Gastroent. Mex. 1999; S1: 82
GastroenterologíaCuadro clínicoCuadro clínico
Estudio de 110 casos*:
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
DiarreaVómito
FiebreDeshidratación
Irritabilidad
Dermatitis pañal
%
100%
80.9%
33.6%
59.1% 53.7%
35.4%
* Oyervides y cols. Rev. Gastroent. Mex. 1999; S1: 82
Gastroenterología
Cuadro clínicoCuadro clínicoEstudio de 110 casos*:
Deshidratación Deshidratación 53.7% 53.7% leve 66.1%leve 66.1%moderada 32.2%moderada 32.2%severa 11.8%severa 11.8%
Hospitalización Hospitalización 52.7%52.7%Resolución del cuadro** 6.4 díasResolución del cuadro** 6.4 díasMortalidad Mortalidad 0.09%0.09%
** n=60** n=60* Oyervides y cols. Rev. Gastroent. Mex. 1999; S1: 82
Gastroenterología Casos de Rotavirus según Casos de Rotavirus según hospitalizaciónhospitalización
Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Abril, 2004
70%
30%
52.7%
47.3%
Hospital del Niño. Saltillo, Coah. Invierno 98-99
Casos hospitalizados
Casos no hospitalizados
Gastroenterología Estancia hospitalaria*
*En días de duración
40%
60%
59.1%
40. 9%
4 días y más
< de 4 días
Hospital del Niño. Saltillo, Coah. Invierno 98-99
Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Abril, 2004
Gastroenterología Casos hospitalizados por edad (meses)
57.2%
39.1% 3.7%
12 - 23 meses< 12 meses
23 – 59 meses
Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Abril, 2004
14%
36%50%
Hospital del Niño. Saltillo, Coah. Invierno 98-99
Gastroenterología DetecciónDetección
Inmunoensayo enzimático.Inmunoensayo enzimático.Aglutinación en látex.Aglutinación en látex.Electroforesis en gel de Electroforesis en gel de poliacrilamida.poliacrilamida.Reacción de polimerasa en Reacción de polimerasa en cadena.cadena.Microscopía electrónica.Microscopía electrónica.Cultivo.Cultivo.
Gastroenterología DetecciónDetección
La búsqueda intencionada debe ser una valiosaherramienta.
Gastroenterología
Aspectos controversiales en el Aspectos controversiales en el tratamientotratamiento
Alimentación.Alimentación.Hidratación.Hidratación.Probióticos.Probióticos.Inmunización.Inmunización.
GastroenterologíaAspectos controversiales en el Aspectos controversiales en el
tratamientotratamiento
El ayuno se debería evitarse lo más posible.El ayuno se debería evitarse lo más posible.La reposición de las pérdidas por La reposición de las pérdidas por evacuación es una piedra angular en el evacuación es una piedra angular en el tratamiento.tratamiento.Fórmulas de alimentación libres o pobres Fórmulas de alimentación libres o pobres en lactosa solo si hay AIDL.en lactosa solo si hay AIDL.
Alimentación:
Gastroenterología
Aspectos controversiales en el tratamientoAspectos controversiales en el tratamiento
Composición de algunos líquidos claros
33033020209090Solución OMSSolución OMS
50050088250250Sopa de polloSopa de pollo420420332323GatoradeGatorade
435435225577--UpUp660660--7207200.50.555Paleta de aguaPaleta de agua400400--6006001111Kool AidKool Aid
600600111.71.7Coca colaCoca cola5505500.10.122Ginger aleGinger ale
650650--7307302020--353511Jugo de Jugo de
ManzanaManzana
Osmolalidad Osmolalidad (mOsm/L)(mOsm/L)
K (mmol/L)K (mmol/L)Na (mmol/L)Na (mmol/L)LíquidoLíquido
Gastroenterología
Aspectos controversiales en el tratamientoAspectos controversiales en el tratamiento
SRO con baja osmolaridad SRO con baja osmolaridad
Uso de sueros orales con concentración baja de Uso de sueros orales con concentración baja de Sodio en diarrea aguda:Sodio en diarrea aguda:
-- Santosham et al (NEJM, 1982)Santosham et al (NEJM, 1982)-- Santosham et al (Pediatrics, 1985)Santosham et al (Pediatrics, 1985)
Suero oral con baja osmolaridad en diarrea aguda Suero oral con baja osmolaridad en diarrea aguda no relacionada a Cólera:no relacionada a Cólera:
-- Lancet 1995 345:282Lancet 1995 345:282--55SRO de baja osmolaridad en niños marasmáticos SRO de baja osmolaridad en niños marasmáticos con diarrea y deshidratación:con diarrea y deshidratación:
-- Dutta et al, Arch Dis Child 2001; 84:237Dutta et al, Arch Dis Child 2001; 84:237--240240
Uso de SROR en diarrea asociada a cólera:Uso de SROR en diarrea asociada a cólera:-- Dutta et al, Acta Pediatr 2000; 89:787Dutta et al, Acta Pediatr 2000; 89:787--9090
Gastroenterología
Aspectos controversiales en el tratamientoAspectos controversiales en el tratamiento
¿ Será tiempo de modificar la solución ¿ Será tiempo de modificar la solución de la OMS ?de la OMS ?
MotaMota--Hernández y cols. BMHIM 2003; 60: 2Hernández y cols. BMHIM 2003; 60: 2--33
Existe referencia sobre el incremento del riesgo de Existe referencia sobre el incremento del riesgo de hiponatremia severa al utilizar SROR. hiponatremia severa al utilizar SROR. (Pediatrics 2001;107:613(Pediatrics 2001;107:613--8)8)
De 41 estudios identificados, solo 7 fueron doble ciegos. De 41 estudios identificados, solo 7 fueron doble ciegos. (BMJ 2001;323:81.5).(BMJ 2001;323:81.5).
Ninguno tiene un tamaño de la muestra para un poder Ninguno tiene un tamaño de la muestra para un poder requerido del 80% para medir estadísticamente la requerido del 80% para medir estadísticamente la proporción de hiponatremia durante el tratamiento.proporción de hiponatremia durante el tratamiento.
Gastroenterología
Aspectos controversiales en el tratamientoAspectos controversiales en el tratamiento
Sobres de suero oral de la OMS vs. Sobres de suero oral de la OMS vs. Fórmula comercial *Fórmula comercial *
* Ladinski M. Arch Pediatr Adolesc Med. 200;157: 700-5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Satisfaccióngeneral
Por costo Capacidadde reutilizar
Capacidadde
recomendar
VSOComercial
%
P = 0.001
P = 0.002P = 0.001
P = 0.001
Gastroenterología
Aspectos controversiales en el tratamientoAspectos controversiales en el tratamiento
Tratamiento de diarrea aguda con LGGTratamiento de diarrea aguda con LGGGuarino et al, JPGN 1997; 25:516Guarino et al, JPGN 1997; 25:516--99
Duración total del cuadro Excreción viral al 6to. día
0
1
2
3
4
5
6
7
Todos lospacientes
Rotavirus + Rotavirus -
Controles Tratados
Días
0
5
10
15
20
25
30
Positivo Negativo Positivo Negativo
Controles Tratados
Número de pacientes
p = 0.01 p = 0.01
n = 100 (3-36m)
Gastroenterología
Aspectos controversiales en el tratamientoAspectos controversiales en el tratamiento
Tratamiento de diarrea aguda con LGGTratamiento de diarrea aguda con LGGGuandaliniGuandalini et al, JPGN 2000, 30:54et al, JPGN 2000, 30:54--6060
n = 287 (1-36m)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1 2 3 4 5
Controles Tratados
# evacuaciones/día
p = 0.04
Gastroenterología
Aspectos controversiales en el tratamientoAspectos controversiales en el tratamiento
Tratamiento antimicrobinano:Estudio de 110 casos*:
Ampicilina 37.3% (41/110)
Amikacina 26.4% (29/110)
Metronidazol 20.0% (22/110)
Trimetoprim/Sulfametoxasol 10.9% (12/110)
• Coprocultivo positivo: 16.36%• Diarrea mucosanguinolenta 0.9%
(asociado a otro germen)* Oyervides y cols. Rev. Gastroent. Mex. 1999; S1: 82
Gastroenterología
Aspectos controversiales en el tratamientoAspectos controversiales en el tratamiento
¿ Y LA VACUNA ?¿ Y LA VACUNA ?
Gastroenterología La historia……1963. Adams: Identificación de un virus que produce diarrea en
ratones infantes.
1973 Bishop: Partículas virales en células epiteliales de la mucosa duodenal de niños con gastroenteritis aguda.
70’s. Inicio de investigaciones para desarrollar vacunas contra Rotavirus.
70’s. Vacunas orales de virus vivos atenuados por el destacado papel que juega la mucosa intestinal en la reducción de la incidencia o severidad de la infección.
80’s. Vacuna bovina monovalente (RIT 4237), abandonada por no poder confirmar su eficacia protectora en países en desarrollo.
Gastroenterología Vacuna de Rotavirus (VR)Vacuna de Rotavirus (VR)
1998. Vacuna recombinante rhesus-humana tetravalente. Desaprobada en julio de 1999 por la FDA por riesgo inaceptablemente alto de invaginación intestinal ( un caso extra por cada 10,000 vacunados).
1999. Vacuna monovalente de virus vivos atenuados humanos serotipo G1P1A genotipo P8 (excelente protección heterotipica). Estudios fase I, y II concluidos, Fase III con seguimiento de mas de 70,000 niños.
2004………
Gastroenterología
Incluirán vacuna contra rotavirus en el Esquema Nacional de VacunaciónJueves 8 de julio de 20048 de julio de 2004. La Secretaría de Salud (SS) solicitará al Congreso de la Unión una ampliación presupuestal de 300 millonesde pesos con el fin de poder incluir, en su Esquema Nacional de Vacunación de 2005, la vacuna contra el rotavirus, enfermedad que causa, entre otras cosas, 40 por ciento de infecciones gastrointestinales y la muerte de por lo menos dos mil niños menores de cinco años.
GastroenterologíaVacuna de Rotavirus (VR)Vacuna de Rotavirus (VR)
Riesgo de presencia de efectos colaterales al aplicar
inmunización
Riesgo de contraer una infección que se manifieste
severamente
Gastroenterología
Puntos para recordar Puntos para recordar (Conclusiones)(Conclusiones)
Siempre debemos sospechar y buscar al germen.
Debemos exigir que en el laboratorio tengan disponible una prueba para Rotavirus.
El comportamiento en la región es cíclica, pero los ciclos pueden variar.
Es común el desarrollo de deshidratación.La alimentación no se debe suspender.
Gastroenterología
Puntos para recordar Puntos para recordar (Conclusiones)(Conclusiones)
La rehidratación oral es una piedra angular en el manejo.
El uso de solución de la OMS es vigente.La utilización de probióticos acorta el cuadro.No se requieren antibióticos.Si estoy dispuesto a no aplicar vacuna contra
Rotavirus, tampoco lo estoy para aplicar BCG y Sabin.
Gastroenterología