Fortaleza Gremial:

Una Estrategia para hacer frente a

nuevos desafíos

FUNDAMENTOS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

AGENDA

• Análisis de un Caso

• Elementos de Contexto

• Magnitud del Problema

• Bases Conceptuales

• Modelos Explicativos

• Acciones con Alto Nivel de Evidencia con respecto a la Seguridad del Paciente

ANÁLISIS DE

CASO

Nace bebé prematuro de sexo femenino con 30semanas de gestación por R.P.M. el 27 de enero de2007; pesa 1.200 gramos, permanece 45 díashospitalizado en la UCIN mientras se estabiliza(maduración pulmonar y ganancia de peso) pasa a laUnidad de Prematuros y al Programa del PlanCanguro.

Se da salida en el mes de abril con peso de 1.900gramos. Con control programado en 1 semana, en elHospital, en el consultorio del Programa Canguro.

DESCRIPCIÓN

Una semana después según lo indicado, vuelven lospadres con la niña a la cita de control programada alas 8:30 de la mañana (consultorio de Plan Canguro3er Piso), los padres refieren que la niña hapresentado sangrado en la zona umbilical.

La Pediatra asignada a la consulta, valora a la niña yencuentra progresos en la evolución. Elaborafórmula médica con 2 ampollas de Vitamina K sinseguir la normatividad, el medicamento se formulóasí:

“Vitamina K, 2 ampollas, administrar IM.”, sedescribió el número de ampollas, pero no la dosis aadministrar.

(Para administrar 1/2 ampolla IM “ahora” y otra 1/2en el próximo control). Le pide a los padres que sedirijan a farmacia (ubicada en el primer piso),reclamen el medicamento y regresen para seradministrado.

Los padres de la niña van a la dependenciade Farmacia y reclaman los medicamentos, elfuncionario recibe la fórmula, la factura y sedirige al stand donde está marcadoVITAMINA K, toma las 2 ampollas y sinverificarlas, las suministra al usuario.

Les entrega 2 ampolletas color ámbar, connombre de letras amarillas y con capacidadde 1cc, devolviéndole la copia de la fórmula.

Los padres regresan al servicio de pediatría, lecomentan a la Dra., que ya tienen las ampollas, ellatoma una y se dirige hacia la Enfermera encargadadel Programa, la cual se encuentra ocupadadictando una charla a padres canguros.

Entonces se acerca a una de las Auxiliar deEnfermería del servicio de PREMATUROS (no es laauxiliar del programa), quien acata la orden yprocede a administrarlo sin verificar el nombre delmedicamento en la ampolleta.

Registra el medicamento en la historia clínica, darecomendaciones e instrucciones a los padres, deque en la próxima consulta no olviden llevar la otraampolla.

Pasados 15 ó 20 minutos, los padres regresan en forma apresurada con la niña,porque comienza a sangrar por cavidad oral y fosas nasales y no respira. Lospadres refieren que lo último que le habían aplicado era un medicamento ysacó la 2da ampolla y la entregó a la Pediatra tratante, esta ampolla no era deVitamina K, sino de Adrenalina

Se lleva a la UCIN donde tratan de reanimarla, hace 3 paros CR continuos, laniña fallece a las 14:00 horas con IDX de HEMORRAGIA CEREBRALMASIVA.

Evento Centinela

Elementos de Contexto

• El advenimiento de la seguridad asistencial como un

concepto transformador

• Los eventos adversos son síntomas de fallas estructurales y

de procesos tanto en las organizaciones como en el sistema

de salud

• La falibilidad es una condición inherente a la naturaleza

humana y, por lo tanto, es imposible de evitar

• El gran reto en gestión de la seguridad asistencial consiste en

prevenir los eventos adversos, más que en llevar un registro

confiable de los mismos

Magnitud del Problema

Incidencia del Evento Adverso Asistencial en diferentes países

• Estados Unidos: 3.7% a 4.7% de todos los pacientes hospitalizados (58% de estos eventos son prevenibles)

• Reino Unido: 11%

• Australia: 11% (76% prevenibles)

• Canadá: 8% general, 11% en hospitales universitarios

• Nueva Zelanda: 10%

• Dinamarca: 9%

Otros datos relevantes

• En los EUA, entre el 6.6% y el 13.6% de todos los eventos adversos llevan a la muerte del paciente

• Por extrapolación, el error médico causa entre 44.000 y 98.000 muertes anuales en ese país.

• Se estima que la probabilidad de sufrir un evento adverso se incrementa en un 6% por cada día de hospitalización.

• En los EUA se ha calculado que los costos totales de los eventos adversos ascienden a 37.600 Millones de Dólares por año (Equivalente al 4% del Gasto Total en Salud).

• Los costos de los eventos adversos prevenibles se estimaron en 17.000 Millones.

¿Qué tan riesgosa es la atención en salud, comparada con otras actividades?

Bases Conceptuales

Seguridad

• Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias (Num. 3 del Art. 3 - Decreto 1011 de 2006).

• Dimensiones del Concepto de Seguridad:

SAFETY: Prevención de lo Accidental

SECURITY: Prevención de lo Intencional

Evento Adverso

• Daño No Intencionalcausado al paciente como un resultado clínico no esperado durante el cuidado asistencial, que puede estar asociado o no a un error

Atención

Segura

Evento

Adverso No

Prevenible

IncidenteEvento

Adverso

Prevenible

DAÑO

NO SI

NO

SI

ERROR

Evento Centinela

• Es un tipo de evento adverso que compromete la vida de un paciente o le causa daño físico permanente (Pérdida de un órgano, de un miembro, o de una función)

Incidente

• Falla en el Proceso Asistencial que no alcanza a causar un evento adverso

• Equivale a, y agrupa los conceptos de: “Evento Potencial”, “Casi Evento” y “Variaciones en el proceso”

Complicación

• Resultado Clínico Adverso de probable aparición e inherente a las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad

• Por definición, no es evitable

Indicio de Atención No Segura

• Conocido también como INDICIO DE EVENTO ADVERSO (Trigger Tool)

• Dato que sugiere que puede haber ocurrido un evento adverso durante el proceso de atención de un paciente.

• Se utilizan como alertas en la búsqueda activa de los eventos adversos en auditoría concurrente o retrospectiva

Ejemplos de Indicios de Atención No Segura

• Uso de medicamentos que contrarrestan posibles efectos negativos (antihistamínicos, antídotos, vitamina K)

• Alteraciones trazadoras en resultados de laboratorio (Concentraciones séricas elevadas de medicamentos, PTT >100 seg. por posible sobrecoagulación con heparina, glicemia < 50 mg./dL.)

• Cambios inesperados en el proceso de atención (Paro cardiorrespiratorio, muerte, traslado a UCI, remisión a nivel superior, interrupción súbita de un medicamento, suspensión súbita de un procedimiento asistencial)

Fallas Activas y Fallas Latentes

• Fallas Activas: son aquellas acciones u omisiones del personal asistencial ocurridas durante la atención, y cuyos efectos son casi inmediatos.

• Fallas Latentes: obedecen a acciones u omisiones internas o externas sobre aspectos que no se encuentran directamente bajo el control del personal asistencial

Facilitadores del Evento Adverso (Demostrados con Evidencia Científica)

• Fallas en la comunicación• Sobrecarga laboral y Estrés• Jornadas de trabajo

prolongadas• Debilidades en la

documentación de los procesos• Deficiencias de entrenamiento• Alta rotación del personal• Deficiencias en infraestructura,

materiales y equipos• Deficiencias en mantenimiento

Modelos Explicativos

El Modelo del Queso Suizo

Algunos hoyos debidosa Fallas Activas

Otros hoyos debidos a Fallas

Latentes

Capas sucesivas de defensa contra los eventos evitables

Riesgos

Daños

Según este modelo, los Eventos Adversos Evitables ocurren cuando …

• A. Se presentan factores desencadenantes o iniciadores (Combinaciones de Fallas Activas + Fallas Latentes + Factores Facilitadores), y:

• B. Las defensas establecidas fallan en su rol de prevenir, detectar y/o proteger contra dichos factores desencadenantes.

• Para que esto ocurra, generalmente resulta necesario que varias defensas fallen al tiempo

Las Barreras Defensivas pueden ser de varios tipos

• Barreras Defensivas Duras Características Estructurales y de diseño que

favorecen la seguridad

• Barreras Defensivas Blandas Normas y Regulaciones Externas

Normas internas, políticas, reglamentos, procesos, procedimientos

Chequeos y rutinas de Autocontrol

Auditorías Internas

Ejemplo de Barrera Defensiva Dura

Modelo Organizacional de Causalidad de los Eventos Adversos

protocolo de Londres

BARRERAS Y

DEFENSAS

F

I

S

I

C

A

S

N

A

T

U

R

A

L

E

S

AD

MI

NIS

TRA

TI

VAS

H

U

M

A

N

A

S

EA

FALLAS

LATENTES

CONDICIONES QUE

PREDISPONEN

A EJECUTAR

ACCIONES INSEGURAS

FALLAS

ACTIVAS

DECISIONES

GERENCIALES

Y

PROCESOS

ORGANIZA-

CIONALES

PACIENTE

TECNOLOGÍA

INDIVIDUO

EQUIPO

AMBIENTE

ACCIONES

OMISIONES

VIOLACIONES

CONCIENTES

E

R

R

O

R

E

S

ORGANIZACIÓN

Y

CULTURA

FACTORES

CONTRIBUTIVOSACCIONES

INSEGURAS

Incidente

Variaciones en los Procesos

Evento Potencial

Evento Adverso

Evento Centinela

El Modelo de la Pirámide

EVENTOS ADVERSOS

INCIDENTES

Acciones con Alto Nivel de Evidencia con Respecto a la

Seguridad del Paciente

En Prevención de Infecciones

• Cultura de Higiene de Manos

• Protocolizar la Limpieza y Desinfección para todas las áreas y superficies

• Buenas Prácticas de Esterilización

• Aislamiento de Pacientes

• Política de Profilaxis Antibiótica

• Técnica Aséptica en todos los procedimientos invasivos incluida la Administración de Medicamentos

• Protocolo o Etiqueta de Higiene Respiratoria

• Medidas especiales para infecciones específicas

En Administración de Medicamentos

• Medicamentos de alto riesgo: Aquellos con un elevado potencial de causar daños graves, e incluso la muerte, cuando se produce un error en el curso de su utilización

• Medicamentos LASA (Look-Alike/Sound-Alike): Aquellos con nombre o aspecto similar, que por esta razón se constituyen en generadores de riesgo

Medidas con Evidencia Alta para Intervenir el Riesgo

• Centralizar los procesos en los cuales sea más probable que se produzcan errores (Ejemplo: quimioterápicos, soluciones concentradas de electrolitos)

• Protocolizar la Administración de Medicamentos de Alto Riesgo

• Identificar los pares de medicamentos LASA, teniendo en cuenta que las similitudes pueden ser en, Apariencia Física, Pronunciación, Escritura, Concentración, Empaque para su administración y adoptar medidas para su control

• Evaluar periódicamente (por lo menos una vez por año) los medicamentos LASA que se proveen en la institución

• Automatización de la Historia Clínica con incorporación de alertas automáticas

• Conciliación Medicamentosa

Medidas para Intervenir el Riesgo

• Reducir el número de opciones

• Utilizar técnicas de doble chequeo o códigos de barras

• Establecer lineamientos que impidan fragmentar medicamentos cuando pueda perderse su identidad (Ej. Tabletas Individuales)

• Planes de Egreso claros y explícitos que se entregan y se explican

En Identificación del Paciente

• La incorrecta identificación de los usuarios continúa generando eventos adversos y centinelas principalmente en procedimientos quirúrgicos, administración de medicamentos equivocados, transfusiones erróneas, entregas de bebés a las familias equivocadas y fallas en procedimientos diagnósticos

Medidas para Intervenir el Riesgo

• Institucionalizar el uso de por lo menos 2 datos del usuario para verificar su identidad antes de cualquier intervención de riesgo: toma o recepción de muestras de laboratorio, realización de ayudas diagnósticas, administración de medicamentos, realización de procedimientos quirúrgicos, traslados, remisiones.

• Ninguno de estos identificadores debe ser el número de cama o el número de habitación

Medidas para Intervenir el Riesgo

• Uso de manillas o tableros para identificación manual o con código de barras

• Adoptar mecanismos precisos y estandarizados para identificar pacientes en los cuales se desconocen los datos básicos y en usuarios comatosos o confundidos

• Etiquetar tubos de sangre y demás recipientes de muestras en presencia del usuario

• Educación al paciente y su familia sobre este tipo de riesgos

Medidas para Intervenir el Riesgo

• Verificación con el paciente y/o familiar, en la etapa previa al procedimiento, el sitio en el cual se realizará la intervención

• Protocolos estandarizados sobre marcación de órgano o miembro homólogo antes de cualquier procedimiento quirúrgico y verificación por un tercero

• Verificación independiente, por cada uno de los miembros del equipo, del paciente, procedimiento y sitio de la intervención (Conciliación en “instancia previa”) y uso de listas de chequeo

Reflexiones

• “La gente más pobre del mundo es la que afronta la más pobre calidad.” (Mamphela Ramphele)

• “Cada sistema está perfectamente diseñado para conseguir los resultados que obtiene.” (Paul Batalden)

Fortaleza Gremial:

Una Estrategia para hacer frente a

nuevos desafíos