Post on 11-Oct-2018
La investigación científicaQué investigar, cómo, para qué…
Carmen Mosquera TenreiroMédica-epidemióloga. Salud Pública
GENERO ANALISIA OSASUN IKERKETANEL ANÁLISIS DE GÉNERO EN LA INVESTIGACIÓN EN SALUD
La medicalización de nuestros cuerposLa epidemia de la “THS”
La metodología investigación-acción
Evolución del número de mujeres asturianas expuestas a THS, 1996-2001
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4000
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12000
1996 1997 1998 1999 2000 2001
Mosquera, Carmen: “La Salud de las Mujeres en Asturias”, marzo de 2002
Un 17% de las mujeres entre 46-55 años usan THS
1. Writing Group for the Women´s Health Initiative Investigators: Risk and Benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from de Women´s Health Initiative Ramdomized Controlled Trial. JAMA, 2002
2. Million Women Study Collaborators. Breast cancer andhormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet, 2003.
Las pruebas científicas definitivas:
Después de más de 30 años SIN ENSAYOS CLINICOS…
Recomendaciones de las Agencias Europea y Española del MedicamentoEnero de 2004
Información de la AEM para el profesional sanitario. Restricción de las Indicaciones Terapéuticas de la THS
Nota de la AEM dirigida a usuarias de THS utilizada enla menopausia
Lancet, 2005. Endometrial
cancer
and
hormone‐replacement
therapy
in the
Million
Women
Study: “Oestrogens and tibolone
increase the risk of endometrial cancer…”
Las acciones emprendidas:
1. Información exhaustiva a los y las profesionales2. Información a las mujeres a través de sus asociaciones3. Difusión a través del programa de promoción de la salud Tiempo Propio del IAsturiano de la Mujer4. Difusión de la información a través de los MC
5. Se incluye en el contrato-programa de 2005 (se había rechazado en 2003) el objetivo de un 5% usuarias
Estas acciones se desarrollaron entre los días 2 y 6 de febrero de 2004 y en marzo de 2005.
Carmen Mosquera: Cambios en el uso de Terapia Hormonal Sustitutiva después de una intervención informativa dirigida a mujeres y prescriptores. Gac Sanit 2008
Los resultados
Los costes de la epidemia de la THS
JR Laporte, del Inst Catalán de Farmacología
16.000 Ca de mama adicionales al año en España6.000 ictus8.000 Tromboembolismo pulmonar…
El descenso en el uso de la THS
El descenso en el uso de la THS
Algunas reflexiones y “lamentos” de la ciencia
Sackett: “La arrogancia de la Medicina Preventiva”CMAJ, agosto 2002
Editorial de Annals of Internal Med:“Cómo hemos podido equivocarnos tanto”, agosto 2002
“Head of german medicines likens HTR to Thalidomide”BMJ, 2003
“Schering uses german medical association to promote HTR”BMJ 2003
La insistencia de la seudo-ciencia
Santiago Palacios, Presidente de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (3/05/2004): “El 20% del 7,5 millones de mujeres españolas con menopausia podrían requerir THS”
“Medio millar de expertos debaten desde hoy en Madrid sobre patologías asociadas a la menopausia, como la fibromialgia”
“Ginecólogos piden que se cree la especialidad de Gerontología Ginecológica para tratar los estados de la postmenopausia”
Meanwhile, the International Menopause Society has been engaged in a campaign to promote the HRT.
"stressing the benefits of HRT and relieving fears."
Melissa Sweet (mai 2008, Madrid)
Octubre 2008 Mes Mundial de la Menopausia
La Sociedad Internacional de Menopausia y la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) han presentado el "Decálogo Anticípate, piensa en tu salud"
Junio de 2008
Socios Gold Socios colaboradores
Año 2011: datos estudio EPIC
Año 2011: datos estudio EPIC
Algunas preguntas
¿Está la epidemia de la THS suficientemente estudiada/documentada o es una epidemia silenciada?
¿Estamos las mujeres más expuestas a la medicalización?
Las amenazas específicas: la (pre)-osteoporosis, la fibromialgia, la cirugía estética... El Lybrel y la Intrinsa, la “disfunción sexual femenina”...?
¿Pasamos del derecho a la salud al “comercio con la salud”?
¿Cómo promover la información y participación consciente de la población en la protección de su salud?
¿Cómo empoderar a las mujeres, para facilitar una relaciónmás autónoma (menos paternalista) con el sistema sanitario?
Cómo formar adecuadamente a los y las profesionalesSanitarios
¿Cómo fomentar el criterio profesional independiente?
http://www.nogracias.eu/
Supuestos y evidencias
Ventajas y desventajas ... para mujeres y hombres
¿sólo?
Historia de la píldora poscoital:
el modelo biomédico
El método Yuzpe
Año 2000 La comercialización de la PPC (Norlevo-Postinor)
Año 2005La gratuidad en Asturias, aumentar la accesibilidad y disminuir la TA
Año 2009Acceso “libre” en farmacias
Las farmacias venderán sin receta la píldora del día siguiente
La medida se enmarca en el programa de salud sexual cuyo objetivo es reducir los embarazos no deseados
MARÍA R. SAHUQUILLO - Madrid - 11/05/2009
Trinidad Jiménez dice que la píldora poscoital se seguirá usando de forma "excepcional"
La ministra de Sanidad asegura que en los más de 40 países que venden el medicamento sin receta ha descendido el número de embarazos no deseados
EP - Madrid - 10/06/2009
Bibiana Aído: "La píldora poscoital es un anticonceptivo de emergencia, no uno más"
La ministra de Igualdad ha respondido a las preguntas de los lectores de ELPAÍS.com
NATALIA MARCOS - Madrid - 12/05/2009
EE UU aprueba la venta de la píldora poscoital sin receta
Las mujeres de más de 16 años podrán conseguirla sin más cortapisas
E. DE B. - Madrid - 23/04/2009
Una reivindicación necesaria
EZEQUIEL F. PÉREZ CAMPOS 12/05/2009
La noticia sobre la pronta autorización de la libre dispensación de la píldora del
día siguiente o anticoncepción de urgencia supone una muy buena noticia,
largamente esperada por quienes trabajamos en la anticoncepción y salud
reproductiva de la población. Responde a una reivindicación necesaria para
disminuir el número de embarazos no deseados.
La inexistencia de esta medida resultaba alejada de la realidad de muchos países
de nuestro entorno. No era congruente esta situación en un país que ha
progresado notablemente en derechos cívicos. Igualmente, la diferencia entre
distintas autonomías mostraba desigualdades no deseables en el Sistema
Nacional de Salud, pues mientras en algunas comunidades se facilitaba el acceso
a la píldora, en otras obtenerla constituía una larga peregrinación. Tampoco se
sustenta que sea necesario acudir a los saturados servicios de urgencia para
obtener la receta.
Ezequiel F. Pérez Campos es presidente de la Fundación Española de Contracepción.
La gratuidad de la PPC en Asturias:
unos costes 30 veces superior al método Yuzpe, y cien veces superior al del preservativo,
contrastaba con la no-gratuidad del preservativo y de ninguno de los métodos anticonceptivos reversibles
Y con la escasez de recursos de EpS en la escuela
LOS COSTES y “las ganancias”
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unid
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PPC
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abor
to p
or m
il
ventas AE KITS
<20 años 20-44 años
Evolución de la tasa de aborto y utilización de la PPC. Asturias, 1988‐2011
Carmen Mosquera: La píldora post-coital ¿nos estamos equivocando?, Reunión SEE, 2008
Obstet Gynecol. 2007 Dec;110(6):1379-88. Links
Advance provision of emergency contraception for pregnancy prevention: a meta-analysis.
Polis CB, Schaffer K, Blanchard K, Glasier A, Harper CC, Grimes DA.
Department of Population, Family, and Reproductive Health, Johns Hopkins Bloomberg School
of Public Health, Baltimore, Maryland 21202, USA. cpolis@jhsph.edu
OBJECTIVE: Advance provision of emergency contraception can circumvent some
obstacles to timely use. We performed a meta-analysis to summarize randomized
controlled trials evaluating advance provision of emergency contraception to explore
effects on pregnancy rates, sexually transmitted infections, and sexual and
contraceptive behaviors. DATA SOURCES: In August 2006, we searched CENTRAL,
EMBASE, POPLINE, MEDLINE, a specialized emergency contraception article
database, and contacted experts to identify published or unpublished trials.
METHODS OF STUDY SELECTION: We included randomized controlled trials
comparing advance provision to standard access, defined as any of the following:
counseling (with or without information about emergency contraception) or
provision of emergency contraception on request at a clinic or pharmacy.
TABULATION, INTEGRATION AND RESULTS: Two reviewers independently assessed
study quality. We performed a meta-analysis using Review Manager software. Eight
randomized controlled trials met inclusion criteria, representing 6,389 patients in
the United States, China, and India. Advance provision did not decrease pregnancy
rates, despite increased use (single use, odds ratio [OR] 2.52, 95% confidence
interval [CI] 1.72-3.70; multiple use: OR 4.13, 95% CI 1.77-9.63) and faster use
(weighted mean difference -14.6 hours, 95% CI -16.77 to -12.4 hours). Advance
provision did not increase rates of sexually transmitted infections (OR 0.99, 95% CI
0.73-1.34), unprotected intercourse, or changes in contraceptive methods. Women
who received emergency contraception in advance were as likely to use condoms as
other women. CONCLUSION: Advance provision of emergency contraception did not
reduce pregnancy rates and did not negatively affect sexual and reproductive health
behaviors and outcomes compared with conventional provision. LEVEL OF
EVIDENCE: III.
Vale la pena tanto alboroto?
¿Es efectiva la PPC “aisladamente”?Dónde dejamos los aspectos “psicosociales”
¿En qué “evidencias” se basan las decisiones políticas?
¿Cómo pueden afectar estas medidas a la “corresponsabilidad” masculina?
Algunas preguntas? Los pro y los contra
¿Sirven realmente para empoderar a las chicas / a las mujeres?
¿Cómo pueden afectar al uso del preservativo y a la transmisión de ITS?
Y cómo a otras medidas educativas?
¿Quién gana … y qué cosas?
Algunas preguntas? Los pro y los contra
La vacunación de las niñas contra el VPH
¿Una epidemia de cáncer de cervix?
¿una vacuna contra el cáncer?
El Ca de cérvix tiene una frecuencia muy baja en nuestro país(12 casos por cada 100.000 mujeres); es el tercer país europeocon la frecuencia más bajaY Europa es el lugar del mundo con frecuencias más bajas
Tiene una progresión muy lenta, de 10 a 30 años
Existe una prueba eficaz para la detección precoz : la citologíaO Papanicolau
En España, produce menos de 600 muertes anuales, el de mama provoca 6.000 muertes el de colon 5.500, el de estómago 2.200, etc
La magnitud del problema
Las cifras en Asturias1ª CAUSA MUERTE EN MUJERES ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
• Tipo de cáncer casos muertes/año
• Mama 590 186• Colon 192 114• Estómago 91 73• Recto 87 29• Pulmón 88 73• Vejiga 77 22• Utero 104 17• Ovario 132 61• Cérvix 65 12Total de muertes en mujeres: 6.200
Fuentes: RTPA y registro de mortalidad
Ni existe una epidemia ni es un problema prioritarioNi existe una epidemia ni es un problema prioritarioen nuestra poblacien nuestra poblacióónn
AdemAdemáás la incidencia ests la incidencia estáá descendiendo (37%)descendiendo (37%)
Evolución de la incidencia (tasa estand pobl europea) de cáncer de cérvix, Asturias 1990-2000
0
10
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2000 1
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2003
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caso
s
0
12
tasa
casostasaLineal (tasa)
América Central, Caribe y Africa subsahariana: >30
Fuente: Entre Nous. OMS nº 64. 2007
Asturias: 12 casos por 100.000
Asturias: 2 por cien mil Fuente: Entre Nous. OMS nº 64. 2007
Fuente: Entre Nous. OMS nº 64. 2007
Ni existía una epidemia ni una urgencia sanitaria
La infección por el HPV
La epidemiología
El virus del Papiloma Humano
Tanto el hombre como la mujer pueden ser vehículos de la infección genital por HPV
Tipos de Virus del Papiloma Humano
150
15 2
total HPV
oncogenicos
alto riesgo*
* riesgo CIN3 (tipos18 y 16) ->14% y 17% respectivamente
10.000 mujeres 300 infec VPH
270 (90%)resuelven
30 (10%) infecciones crónicas**
1caso de cáncer de cuello uterino
La evolución “natural” de la infección por VPH
3 %*
Inmunidad natural
En 10-30 años
• * y hasta un 40% en grupos de riesgo (prostitución, mujeres en cárceles…)
• ** promiscuidad (de hombres y mujeres), AO, tabaco, co-infección otras ITS
(55.000 mujeres… 1 muerte)
Las estrategias…
PRESERVATIVO: protege de TODAS las ITS
CITOLOGIA:Detecta TODOS los tumores precozmente(NO SOLO los tipo VPH “vacunables”, 44% total)
Vacunación masiva de las niñas
+
La estrategia de mejora del cribado sistemático
Del estudio oportunista (e ineficiente)...
al cribado universal, programado y evaluado
“calidad, eficiencia y equidad”
Distribución de los casos y las muertes de Ca de cérvix en Asturias,2000
42
2
23
10
00,10,20,30,40,50,60,70,80,9
1
casos muertes
>64 años
30-64
NUNCA se han realizado citología … MAYOR LETALIDAD
Es decir, los casos en >64 años presentan una letalidad 9 veces
Casos muertes
1
INEFICIENCIA
INEQUIDAD
14% NO
58% NO
Carmen Mosquera, 2004. “¿Es la gestión sanitaria racionalizar y ordenar?” XIX Reunión científica de la SEE
1. No puede decirse que “previene” el Ca de Cérvix (el tº de las investigaciones se limita a seis años)
2. Previene la infección por seis años ¿y después...?Se pierde la inmunidad? Hay que re-vacunar?
3. Gardasil, NO ha sido investigada su efectividad en niñas(mujeres de 15 a 25 años, Diane Jarper investigadora principal de la vacuna)
Los interrogantesde la vacunación contra el VPH
Hay más de 100 tipos de VPH 15 cancerígenos
4. La vacuna sólo “previene” el 44%* de las infecciones (tetravalente) y por tanto de los hipotéticos tumores
5.Seguiremos necesitando la citología!!!
6. No sabemos qué ocurrirá con los “nichos ecológicos”**?
* Prevalencia de los genotipos del VPH en lesiones intraepiteliales .escamosas en el Área Sanitaria III de Asturias. XIX Congreso Anual de la AEPCC, 2007**Emergence of Invasive Pneumococcal Disease Caused by Nonvaccine Serotypes in the Era of 7-Valent Conjugate Vaccine. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:174–82
Las interrogantes sobre la vacunación
7. Qué ocurrirá realmente con los programas de cribado?
- “Disminuiría” la prevalencia de ca de cérvixDisminuiría el valor predictivo de la citología Con lo que aumentarían los costes / efectividad
¿¿ Aumentarían las resistencias de la gestiónpara afrontar estos gastos?
¿Más interrogantes:
Otras consecuencias:
falsa seguridad en mujeres vacunadas
* protección relaciones coitales?
* la presión sobre las chicas-mujeres?
* se pone en riesgo la cobertura del cribado periódico?
* ¿los efectos adversos en vacunación masiva?
Otros interrogantes
(EMEA, enero 2008)
Los costes de la estrategia de vacunación
Económicos:
“prevenir” un caso de Ca de Cérvix……. Vacunar a 10.000 niñas 500 euros*……. 5 millones de euros!!!
“prevenir” una muerte………………… 25.000.000 de euros!!!
Los costes humanos…
•Las muertes asociadas en vacunaciones masivas?•Los efectos adversos masivos
FALTAN ESTUDIOS RIGUROSOS COSTE_EFECTIVIDAD
En las cuatro campañas de vacunación desde 2008-12
Se habrían vacunado 200.000 chicas cada año
se habrían gastado, más de 200 millones de euros(sólo en vacunas a 300 euros)
¿son los chicos el próximo objetivo de farmaindustria?
Carmen Mosquera, 2012. LA VACUNACION CONTRA EL HPV. Una revisión
Los planes del nuevo gobierno, año 2012
Diane Harper:
Dr. Harper, a scientist, physician, professor and the directorof the Gynecologic Cancer Prevention Research Group
at the Norris Cotton Cancer Center at Dartmouth Medical Schoolin New Hampshire, said:
“Es absurdo poner la vacuna en niñas de 11- a 12- años. No hay suficiente evidencia sobre los efectos secundarios para Decir que la seguridad no es un problema”
Vacunar a las niñas de 11 años “es el mayor experimento de salud pública”
http://www.ahrp.org/cms/content/view/503/27/ (14/03/2007)
DOSS IER
Vacuna papiloma: ¿Protección de
las NIÑAS...
o de laindustria?
http://www.caps.pangea.org/
Moratoria
Los hombres deben corresponsabilizarseevitando prácticas sexuales NO PROTEGIDAS
para corregir la INEQUIDAD de género
PROMOVER el uso del PRESERVATIVOy declararlo “gratuíto”
REFORZAR LAS ACCIONES de EpS en la escuela
y declararlas “obligatorias”
Investigar según las necesidades reales de la población
Investigar para cambiar-mejorar las cosas
Investigar superando el modelo bio-médico eIncorporando una mirada bio-psico-social
y la metodología apropiada
Investigar teniendo en cuenta las diferencias y las DESIGUALDADES
… para contribuir a la JUSTICIA SOCIALy, por tanto, a la salud de la población
Qué investigar, cómo, para qué…
gracias