Post on 10-Aug-2015
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Facultad de Ciencias Medicas y Biológicas
“Dr. Ignacio Chávez”
Jessica Hinojosa Chávez
Mycobacterium
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
La mayoría crecen lentamente in vitro
Debido a la complejidad de su pared cel.
◦ BAAR
Características del género:
Bacilos delgados aerobios inmóviles
Obtienen energía de la oxidación de muchos complejos
de carbono
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Estructura:
Cápsula : Protección contra agentes externos, se compone de: 1. glicolípidos y 2.ácido micólico.
Pared celular: Elevado contenido
en lípidos hidrofóbica.
Constituida por: 2.ácidos micólicos 3.arabinogalactano
4.PG
5.Membrana plasmática: Se
anclan: Derivados de fosfolípidos van a estar glicosilados dando lugar mol.
como 6.LAM. Proteínas:
7.Manósido de fosfatidilinositol
Componentes lipídicos 60% del peso de la pared celular.
8. Proteínas transportadoras y porinas 15% Antígenos, estimulando la respuesta inmunitaria celular
88
Clasificación:
Clasificación de Micobacterias
Típicas patógenas
M. leprae
Complejo MTB
M. tuberculosis
M. bovis
M. africanum
MOTT (atípicas)
Fotocromógenas (Gpo. I)
Escotocromógenas (Gpo. II)
No fotocromógenos. Crecimiento lento (Gpo.
III)
De crecimiento rápido (Gpo. IV)
*M. kansasiiM. simiae
M. marinumM. asiaticum
* M. szulgai M. scrofulaceum
M. xenopi
*Complejo M. avium M. genavenseM. malmoense
M. ulcerans
* M. abscessusM. chelonaeM. Fortuitum
M. mucogenicum
*Carece de pigmento
*Crece de 4-8 sem. *Produce
catalasa *Produce niacina *Reduce
nitratos *Sensible al calor
Runyon las clasifico en base a su capacidad para producir
pigmentaciones en presencia o ausencia de luz, y su velocidad
de crecimiento in vitro en medios de cultivo. * Periodo de
incubación: al menos 3 días
M. microtiM. canetti
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Miden 0.4x3 µm
Patógeno oportunista T. generación: 16-20h.
Tinción de Ziehl-Neelsen
Koch 1882 Tensión de CO2
intensifica la proliferación.
Causante del 98% de los casos de TB.
Mycobacterium tuberculosis
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
ESTRUCTURA:◦ Lípidos:
Ácidos micólicos: Inhiben la absorción de nutrientes Causan agregación bacteriana Pueden desencadenar la respuesta inflamatoria Contribuyen al crecimiento lento.
Fosfolípidos: LAM, inducen la necrosis caseosa. Ácidos grasos Virulencia de las cepas depende de la formación de “cordones” trehalosa
6,6’-dimicolato.Formada por: PG, AG y micolatos. Inflamación crónica Granulomas en el pulmón. Inhibición de la fusión de los lisosomas con los fagosomas en los
macrófagos. Leucotóxico
◦ Proteínas: Responsables de las características antigénicas de la bacteria, junto con los glicolípidos.
◦ Polisacáridos: Protegen a la bacteria de lisis por el complemento. *PG-> molécula estructural. *Polímeros de arabinosa
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Universal Predomina en bajas
condiciones socioeconómicas y
hacinamiento.
OMS 2ª causa mundial de mortalidad causada por un ag. Infeccioso
VIH mayor factor de riesgo para reactivación
de infección latente.
EPIDEMIOLOGIA:
• En 2013, 9 millones de personas enfermaron de TB y 1,5 millones murieron por esta enfermedad.
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Población con > riesgo a desarrollar la enfermedad:◦ Inmunodeprimidos ◦ Alcohólicos o adictos a drogas◦ Fumadores ◦ Vagabundos ◦ Expuestos a infectados ◦ Ciertos estados de enfermedad aumentan también el riesgo:
D.M Linfoma de Hodgkin Neumopatías crónicas Insuficiencia renal crónica Malnutrición
◦ Cierta influencia de la edad ( >riesgo en lactancia y en senectud).
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Transmisión: Gotitas de flügge o expectoraciones, ingestión de alimentos contaminados, contacto directo.
PATOGENIA:
Alveolo: Partículas con 1-3 bacilos
Fagocitosis inespecífica por
macrófagos
Destrucción en el macrófago No infección TB
Replicación en el macrófago alveolar.
2 a 4 sem. después de la infección se producen dos respuestas del hospedador:
1.- Hipersensibilidad retardada (a los Ag del bacilo)2.- Respuesta que induce la activación de los macrófagos para hacerse bactericidas
El PPD se hace positivo
Bloqueando la fusión del fagolisosoma
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
LAM
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
1-2 meses después, en pulmones lesiones patógenas de la infec.: ◦ Tipo exudativo: Reacción inflamatoria aguda. Se puede propagar a vasos
y ganglios linfáticos. Granuloma crónico (limitando la propagación)
◦ Tipo productivo: Tubérculo caseoso puede romperse y vaciar su contenido en un bronquio y formar una cavidad que más adelante cura por fibrosis o calcificación.
específico
No matan al bacilo pero
liberan enzimas y
citocinas que causan daño en el pulmón
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Espectro natural de la tuberculosis:
De la infección a la enfermedad… FACTORES:
Del bacilo: Virulencia
Del ambiente: Cantidad de bacilos.
Del huésped: Tx. Inmunosupresores, genéticos (personas con polimorfismo del
gen NRAMP1), VIH, desnutrición, alcoholismo.
Foco de Gohn
Lesión del parénquima pulmonar
Complejo de Gohn
TB primaria
TB secundaria
TB miliar TB miliar
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
TB Primaria: Generalmente asintomática, se observan los signos:
Adenopatía hiliar o mediastínica (65%) Derrame pleural (50%)
Sintomática: Fiebre durante 10-21 días (70%) Ataque al edo. gral. Leve pérdida de peso
◦ Dolor torácico
CUADRO CLÍNICO:
Periodo de incubación: 4-12sem
Infec. latente: Ausencia de síntomas clínicos de enfermedad y
tampoco pueden contagiarla.PPD positivo
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
TB Secundaria:
TB por reactivación Inicio insidioso: Tos seca
irritativa
Tos con expectoración (en lesiones
avanzadas: hemoptisis), pérdida de peso, fatiga, fiebre y diaforesis
nocturna. Si no recibe Tx sintomatología
mas evidente: dolor torácico y disnea.
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
TB miliar: Diseminación del bacilo a otros órg. ……………………….....
órganos del cuerpo a través de la sangre o linfa.
Aparecen las lesiones microscópicas o forman focos de aprox. 2mm, entre los más frecuentes afectados son:◦ Hígado◦ Hueso Osteomielitis
Cuando están afectadas las vértebras Mal de Pott
◦ Tuberculosis renal Pielonefritis◦ Meningitis tuberculosa◦ Trompas de Falopio Salpingitis◦ Epidídimo◦ Bazo◦ Suprarrenales
TB extrapulmonar
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
TB aislada en un órgano
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
TB endotraqueal y laríngea: Cuando el material infeccioso
expectorado Se extiende a lo largo del revestimiento mucoso
lesiones granulomatosas diminutas.
Linfadenitis: Forma mas frecuente de TB
extrapulmonar, ocurre habitualmente en la región
cervical.
“Escrófula”
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Dx:En base a:
HC Imagenológico
Métodos de laboratorio Pueba PPD
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Métodos de laboratorio: Muestras: Esputo recién expectorado, orina, líquido pleural,
LCR, liquido sinovial, material de biopsia, sangre u otros productos sospechosos.
Esputo Se solicitarán 3 muestras Técnicas de coloración para BAAR:
Ziehl-Neelsen (coloración en caliente): carbolfucsina, alcohol-ácido y azul de metileno.
Técnica de Kinyoun (coloración en frío): carbolfucsina, alcohol-ácido y azul de metileno.
Técnica de fluorocromo auramina: auramina fenólica, alcohol-ácido y permanganato de potasio.
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Baciloscopía: Consiste en observar en la muestra cierto número de campos microscópicos para determinar el número de BAAR.
¿A quiénes solicitar baciloscopías? Personas consultantes como sintomáticos respiratorios. Contactos de enfermos, que llenen en criterio de sintomáticos
respiratorios.
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Aislamiento del m.o en cultivo
Medio de agar semisintético Middlebrook 7H10 y 7H11
Medios de huevo espesado Agar Löwenstein-Jensen
Ambos agares: se inoculan a 35-37°C en CO2 al 5-10% y si se les
agrega antibióticos y verde de malaquita, sirven como medios
selectivos. Proliferación en 3 a 6 semanas.
Caldos (como medios) Middlebrook 7H9 y 7H12
Permiten la proliferación de inóculos pequeños.
Facilitan el desarrollo rápido de las bacteria 10-14 días.
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
◦ Sondas moleculares de ácidos nucleicos Método rápido, sensible y específico para identificar micobacterias. Detección de secuencias de ácidos nucleicos específicos de las
micobacterias Resultados: 1 día.
PCR: Detección de DNA.
Aplicaciones de cromatografía de gas-liquido: HPLC (high-performance liquid chromatography) Para definir la especie
de micobacterias mediante la creación de perfiles de ác. micólicos. GLC: Se determinan los ácidos micólicos y constituyentes de los ácidos
grasos de la pared celular; cromatografía liquida de alta presión.
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Pruebas bioquímicas: Son más definitivas para la identificación de micobacterias. Resultados se dan en un plazo superior a 3 sem.
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
PPD
Prueba de la tuberculina Prueba de Técnica de Mantoux
Capacidad de la micobacteria de inducir una reacción de HS
retardada capaces de reconocer las fracciones antigénicas
desencadenando una respuesta frente al DERIVADO PROTEICO PURIFICADO
tuberculínico.
Lectura se efectuará a las 48-72 horas La reacción se mide en mm de
induración.
Inyección ID de 0.1 ml de PPDCuando se aplica correctamente, la
inyección debe producir una elevación leve de la piel de 6 a 10
mm de diámetro.
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
La interpretación de la prueba cutánea depende de dos factores:◦ La medida de la induración en mm.◦ El riesgo que tiene una persona de estar infectada por TB y, en caso de
estarlo, el riesgo de que evolucione a enfermedad.
Resultados que se consideran positivos:
Induración > o igual a 5mm en:• Infectado por VIH•Una persona que tuvo contacto reciente con otra persona enferma de TB•Personas con cambios fibróticos en Rx indicativos de una TB previa
Induración de 10 mm o > en:• Nacido en un país en el que la TB es común.• Uso de drogas IV• Miembro de gpo. que carece de servicios médicos
adecuados• Hacinamiento• Px con DM, leucemia o silicosis
Una prueba cutánea positiva indica
solo que en algún momento anterior
la bacteria ha entrado en el
organismo.
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
¿Qué situaciones nos pueden dar falsos positivos?
Infección por micobacterias no tuberculosas
Vacunación previa con la BCG Administración incorrecta de la prueba
cutánea de tuberculina Interpretación incorrecta de la reacción
¿Qué situaciones nos pueden dar falsos negativos? Anergia cutánea
Infección por MTB reciente Infección por TB muy antigua
Vacunación reciente con un virus vivo (p.ej., vacuna contra el sarampión)
Algunas enfermedades virales (p. ej., sarampión y varicela)
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
TX:
• Se utilizan regímenes en combinación de fármacos donde se obtienen índices de cura >95%
• Fármacos principales: *isoniazida y *rifampicina, *pirazinamida, *etambutol y estreptomicina. *Dotbal por 6-8
semanas.• Posteriormente se dan 4 a 6 meses con I y R.
• A los 2 meses ya no contagia y a los 6 meses ya está limpio.
• Para ver si curo totalmente, cada mes se hace búsqueda del bacilo.
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Fármacos de 2ª línea:
Kanamicina, capreomicina, etionamida,cicloserina y ciprofloxacino.
Resistencia isoniazida Deleciones o mutaciones en el gen catalasa- peroxidasa (KatG)
Se han identificado a nivel global cepas extraordinariamente resistentes a fármacos (XDR, extensively drug resistant) pronóstico clínico malo existe la posibilidad de que 64% de ellos fallezcan durante el tratamiento.
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Cubrirse la boca al toser o estornudar. Control y Tx apropiado del px tuberculoso.
Vigilancia cuidadosa de sus contactos por medio de PPD y terapias apropiadas.
Farmacoterapia a personas tuberculinopositivas asintomáticas disminuyendo la reactivación de la infección.
Vacunación con BCG. Protege a R.N hasta los 14 años al 80%. Una sola aplicación vía I.D. Debe aplicarse a todos los R.N con un peso
>2.500gr.
La erradicación de la TB en ganado bovino y la pasteurización de la leche disminuyen el # de infec. por M. bovis.
PREVENCION:
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Hansen 1873: Descubre el BAAR en Noruega donde la lepra era endémica.
No se ha podido cultivar en medios bacteriológicos inertes
8 de largo x 0.2 a 0.5 micras de ancho, alargado y curvo en uno de sus extremos.
Tiene un glucolípido específico: Glucolípido fenólico (2% de su peso)
Secreta Glea que es una sustancia pegajosa y es responsable de la
agregación de los bacilos en globias. Presenta el ácido micólico característico
del género Mycobacterium responsable de la propiedad AAR y presenta el ácido
lepromínico característico de la especie. Tiempo de generación: 11-15 días (hasta
20 días).
Mycobacterium leprae
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Se desarrolla en los sitios fríos del organismo Periodo de incubación comúnmente va de 2-10 años. Los síntomas pueden
tardar hasta 20 años en aparecer. Reservorio: Hombre y el armadillo
En 1960 Shepard lo inoculó en la almohadilla plantar del ratón blanco. En1971 Kircheimer y Storrs lo cultivaron en el armadillo
Transmisión-> Por contacto piel-piel, pero princ. por descarga nasal (hay 1x106-8 m.o por ml.)
Requiere de un contacto prolongado. (ej. Cuando se exponen niños de corta edad por lapsos duraderos a personas que expulsan los bacilos de la
enfermedad). Produce la lepra, proceso de tipo crónico que ataca principalmente a la
piel, los nervios periféricos, la mucosa de las vías respiratorias superiores y los ojos
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Según la OMS, en el 2012 se registró una prevalencia mundial de la lepra de 189 018 casos, mientras que el número de casos
nuevos notificados en el mundo ese mismo año fue de 232 857.
Las estadísticas mundiales revelan que 220 810 (95%) de los nuevos casos de lepra se notificaron en 16 países, y que
solo el 5% restante procedía del resto del mundo. Focos de gran endemicidad en: Angola, Bangladesh, Brasil, China, Etiopía,
Filipinas, India, Indonesia, Madagascar, Mozambique, Myanmar, Nepal, Nigeria, República Democrática del Congo, República Unida
de Tanzania, Sri Lanka, Sudán y Sudán del Sur.
EPIDEMIOLOGÍA:
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Clasificación de la lepra de Ridley y Jopling:◦ Lepra tuberculoide
Lepra parcial tuberculoide Lepra indeterminada: Las lesiones cutáneas suelen ser máculas o placas hiperpigmentadas o hipopigmentadas. Lesiones anestésicas o parestésicas.
Lepra parcial lepromatosa◦ Lepra lepromatosa
CUADRO CLÍNICO:
Lepra tuberculide (paucibacilar)Evolución benigna y no progresiva. Afecta la piel, hay escasas placas
eritematosas o hipopigmentadas con centros planos y bordes elevados y bien definidos; afectación de los
nervios periféricos con pérdida completa de la sensibilidad; hipertrofia de los nervios. No se contagia.
Hay inmunidad celular: Infiltración de linfocitos alrededor de un centro de células epiteliales; presencia de células de Langhans; se ven pocos o ningún BAAR.
Reactividad a la lepromina.
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Lepra lepromatosa (multibacilar) :Muchas máculas, pápulas y nodulos eritematosos; gran destrucción de los
tejidos (p. ej., cartílago nasal, resorción de huesos, orejas); afectación nerviosa difusa con pérdida sensitiva
parcheada; los nervios no presentan hipertrofia. Predominio de macrofagos «espumosos», pocos linfocitos;
no hay células de Langhans; numerosos BAAR en las lesiones cutáneas y de los órganos internos . Hay una hipergamaglobulinemia. Ausencia de reactividad de la
lepromina. Hay lesión también en los aros super ciliares condicionando partes de alopecia en la ceja.
Las orejas se hacen pequeñas al igual que la nariz, por la
destrucción del cartílago y afectación de la mucosa-
>Facies leonina Puede afectar cualquier órgano siendo una lepra progresiva y mortal. Inmunidad cel. disminuida
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Clínica-> Manchas-> Hipocrómicas, Anestésicas, Alostésicas y Anhidroticas
Las manifestaciones clínicas de la lepra dependen de la reacción inmunitaria del paciente frente a las bacterias.
A veces surgen manifestaciones generales como anemia y linfadenopatía.
Frecuentemente hay afección de ojos y en ocasiones surge amiloidosis.
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Estudios de laboratorio◦ La biopsia de piel, frotis nasal, o ambas se usan para evaluar BAAR con
tinción de Fite Faraco o Ziehl-Neelsen. Las biopsias deben ser de un buen espesor dérmico y tomadas del borde de la lesión que parezca más activa.
Pruebas serológicas◦ Sondas moleculares. Ya que requieren una cantidad mín de material
genético (es decir, 104 copias de ADN), pueden fallar a la hora de identificar la lepra paucibacilar.
◦ PCR: Sondas de genes con M. leprae de secuencias específicas utilizada para identificar la micobacteria en muestras de biopsia de la piel y las manchas nasal, y la sangre y las secciones de tejido.
◦ Fenólicos glicolípido-1: Esta es una prueba serológica específica basada en la detección de anticuerpos contra el glicolípido fenólico-1(específico de M. leprae). Este proceso arroja una sensibilidad del 95% para la detección de la lepra lepromatosa, pero sólo el 30% de la lepra tuberculoide.
Dx:
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Pruebas inmunológicas:◦ Prueba de lepromina cutánea: Aunque no es diagnóstica de la
exposición o infección con M. leprae, esta prueba evalúa la capacidad del paciente para montar una respuesta
granulomatosa en contra de una inyección en la piel de bacilos muertos. Los pacientes con lepra tuberculoide suelen tener una respuesta positiva (> 5 mm). Los pacientes con lepra
lepromatosa no suelen tener respuesta.
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Dapsonas: (1er. Tx efectivo descubierto para la lepra), pero resistente a los antibióticos desarrollados posteriormente.
Normalmente se necesita una combinación de dapsona, rifampisina y clofazimina
Otros…minociclina, claritromicina y algunas fluoroquinolonas. Lepra tuberculoide: Tx por 16-18 meses Posteriormente c/2 meses se hace exudado nasal en busca del BAAR, cuando menos dos
pruebas deben de dar negativo. Lepra lepromatosa: Tx por 2 a 3 años Posteriormente c/6 meses
se hace exudado nasal o en linfa se busca al BAAR, cuando menos dos pruebas deben de dar negativo.
Tx:
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
MOTT
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
MAC (Mycobacterium avium complex) o MAI (Mycobacterium avium intracellulare)
Proliferan a 41°C y generan colonias no pigmentadas, blandas y lisas.
Aparecen en cualquier sitio del entorno agua, tierra, alimentos y animales, incluidos pájaros.
MAC pocas veces causa enfermedad en individuos inmunocompetentes, sin embargo la MAC diseminada en USA constituye uno de los más comunes oportunistas bacterianos en px. con SIDA.
La exposición ambiental culmina en la colonización de vías respiratorias o gastrointestinales.
Complejo Mycobacterium avium
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Cuadro clínico Cuadro inicial: fiebre, sudores nocturnos, dolor abdominal, diarrea y adelgazamiento. Invasión a los tejidos Bacteriemia transitoria Bacteriemia persistente Infiltración
extensa a tejidos Disfunción de órganos (cualquiera)// Pulmones Nódulos, infiltrados difusos, cavidades y lesiónes
endobronquiales. Otras manifestaciones Pericarditis, abscesos en partes blandas,
lesiónes cutáneas, ataque a ganglios linfáticos, infección de huesos y lesiones del SNC.
Dx Cultivo del m.o de la sangre o tejidos Tx Claritromicina o Azitromicina + Etambutol
Tx de por vida Disminuye el número de m.o MAC en la sangre y mejora los síntomas clínicos.
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Fotocromógeno Medios complejos 37°C
Puede producir ataque pulmonar y sistémico idéntico
al de la tuberculosis, en especial en individuos con
resp. inmunitaria deficiente.
Sensible a la rifampicina + Etambutol + Isoniazida
La transmisibilidad es pequeña o no existe
Mycobacterium kansasii:
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Escotocromógeno que aparece ocasionalmente en el agua y como saprófito en adultos con alguna neumopatía crónica.
Causa linfadenitis cervical crónica en niños y, en raras ocasiones, otras enfermedades granulomatosas.
Tx Extirpación quirúrgica de los ganglios infectados Frecuentemente son resistentes a los antifímicos.
Mycobacterium scrofulaceum:
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Complejo de Mycobacterium fortuitum:
Son saprófitos presentes en la tierra y agua, que proliferan rápidamente de 3 a 6 días, en cultivo y no forman pigmentos.
En raras ocasiones producen enfermedad superficial y sistémica en humanos.
Suelen ser resistentes a antimicrobianos, pero pueden funcionar Doxiciclina, amikacina, cefoxitina, eritromicina o rifampicina.
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Mycobacterium chelonae-abscessus: Las dos especies son capaces de originar infecciones en la piel,
partes blandas y huesos después de traumatismo u operaciones, infecciones que se diseminan en px inmunodeficientes.
M. abscessus px con enf. de vías respiratorias en el sureste de USA, a menudo a mujeres blancas, no fumadoras y ancianas. Igualmente los pacientes con fibrosis quística. Tx. claritromicina, amikacina y cefoxitina. (aunque es muy farmacorresistente)
M. chelonae Sensible a: tobramicina, claritromicina, linezolida e imipenem.
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
FIN