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7/21/2019 GER CefaleaTensionalyMigrana
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Gua de Prctica Clnica
Manejo de Cefalea Tensional yMigraa en el Adulto.
2008
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DIRECTOR GENERALMTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICASDR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICADR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDADDR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICADR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUDDR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUDDR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADORA DE EDUCACINDRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUDDR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUDLIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICADR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUDDRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJODR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOSDR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
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Durango 289- 1A Colonia RomaDelegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.Pgina Web: www.imss.gob.mxPublicado por IMSS Copyright IMSSEditor GeneralDivisin de Excelencia ClnicaCoordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidadesmdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de laDivisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqucontenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de estaGua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en unprocedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en laprctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en lasnecesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles almomento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividadesno lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de losautores que participaron en su elaboracin.
Deber ser citado como: Manejo de Cefalea Tensional y Migraa en el Adulto. , Mxico: Instituto Mexicanoderl Seguro Social; 2008
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G43 MigraaG44 Otros Sndromes de Cefalea
Gua de Prctica ClnicaManejo de Cefalea Tensional y Migraa en el Adulto.
Aut ores :Anglica Carbajal Ramrez Neurologa IMSS UMAE Hospital de
Especialidades, CMN SXXI
Mara del Rosario Cienfuegos Zurita Medicina Familiar IMSS Coordinacin de Atencin
Mdica, Delegacin
Chihuahua
Rosa Mrquez Huizar Medicina Familiar IMSS UMF 55 Fresnillo, Zacatecas
Antonio Francisco Martnez Hernndez Medicina Familiar IMSS UMF 20 Huamantla,
Tlaxcala
Andrs Rivera Lizrraga Medicina Familiar IMSS UMF 23 DF Norte
Enrique Solares Gonzlez Urgencias Mdico Quirrgicas ISSSTE Subdireccin GeneralMdica ISSSTE
Patricia Constantino Casas Medicina Familiar IMSS Divisin de ExcelenciaClnica, UMAE
Validacin Interna:Mara Magdalena Cruz Aragn Medicina Familiar IMSS UMF 38 Oaxaca
Humberto Jurez Jimnez Neurologa IMSS UMAE Hospital de
Especialidades CMN La
Raza
Roberto Arias Reyes Medicina Familiar IMSS HGZ/MF2 Irapuato,
Guanajuato
Validacin Externa:
Adolfo Leyva Rendn Medicina Interna y Neurologa Academia Naci onal de Medic ina de Mxico
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ndice:
1. Clasificacin ........................................................................................................ 6
2. Preguntas a responder por esta Gua ................................................................. 73. Aspectos Generales ............................................................................................ 8
3.1. Justificacin .................................................................................................. 83.2 Objetivo de esta Gua .................................................................................... 83.3 Definicin ....................................................................................................... 9
4.Evidencias y Recomendaciones ......................................................................... 104.1 Prevencin Primaria..................................................................................... 11
4.1.1. Promocin de la Salud ......................................................................... 114.2. Prevencin Secundaria ............................................................................... 12
4.1.2. Deteccin ............................................................................................. 124.3 Diagnstico .................................................................................................. 13
4.3.1. Diagnstico Clnico ............................................................................... 134.3.2. Pruebas Diagnsticas .......................................................................... 16
4.4 Tratamiento .................................................................................................. 184.4.1. Tratamiento Farmacolgico Cefalea Tensional .................................... 184.4.2 Tratamiento No Farmacolgico ............................................................. 23
4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ................................................. 244.5.1 Criterios Tcnicas Mdicos de Referencia ............................................ 24
4.6 Vigilancia y Seguimiento .............................................................................. 274.7 Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad Cuando Proceda........................................................................................................................... 28
Algoritmos ............................................................................................................. 29
5. Definiciones Operativas..................................................................................... 336. Anexos .............................................................................................................. 34
6.1 Protocolo de bsqueda ............................................................................ 346.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin 356.3. Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ............................................ 396.4. Medicamentos ......................................................................................... 41
7. Bibliografa ........................................................................................................ 458. Agradecimientos ................................................................................................ 479. Comit Acadmico ............................................................................................ 48
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1. Clasificacin
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-047-08
PROFESIONALES DE LASALUD
Mdicos familiares, Neurlogos, Mdicos especialistas en urgencias mdico quirrgicas
CLASIFICACIN DELA ENFERMEDAD
G43 Migraa, G44 Otros sndromes de Cefalea
GRD 564 Cefalea mayores de 17 aos
CATEGORA DE GPCPrimer Nivel de Atencin: Prevencin, DiagnsticoTratamiento
USUARIOS POTENCIALESPersonal de salud en formacin y servico social, Mdico familiar, general , neurologo y especialistas en urgencias mdico quirrgicas
TIPO DE ORGANIZACINDESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social e Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores al Servicio del EstadoCoordinacin UMAE Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de Atencin Mdica y Subdireccin General MdicaDelegacin Coahuila, Zacatecas, Tlaxcala, 1 Norte DF, Oaxaca, GuanajuatoUnidades Mdicas participantes: UMAE Hospital de Especialidades, CMN SXXI, UMF 55, UMF 20, UMF23, UMF 38, UMAE Hospital de EspecialidadesCMN La Raza, HGZ/MF2
POBLACINBLANCO Hombres y mujeres de 19 a 59 aos
FUENTE DEFINANCIAMIENTO/PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES YACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Historia clnica completa con bsqueda intencionada de criterios diagnsticos, exploracin fsica completa con enfoque neurolgico (fondo de ojo y parescraneales). Laboratoiro y rx no justificado para establecer diagnstico, solo apoyo para diagnsticos excluyentes. Identificar situaciones de riesgo paraenvo a segundo nivel de atencin. Manejo de tratamiento farmacolgico a dosis y por tiempo establecido. Modificacin del estilo de vida (alimentacin,hbitos del sueo), manejo de estres y ansiedad. Expedicin de incapacidad de acuerdo a cuadro clnico y evolucin.
IMPACTO ESPERADO ENSALUD
Disminucin del nmero de cuadros agudos y recurrenciasDisminucion de los das de incapacidadAtencin integralReferencia oportunaSatisfaccin con la atencinMejorar la calidad de vida del pacientePrescripcin justificada de medicamentos
METODOLOGA 1
Definicin del enfoque de la GPCElaboracin de preguntas clnicasMtodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaProtocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literaturaBsquedas de bases de datos electrnicasBsqueda de guas en centros elaboradores o compiladoresBsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 5
Guas seleccionadas: 8 del perodo 1997-2008Revisiones sistemticasEnsayos controlados aleatorizadosReporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del InstitutoMexicano del Seguro SocialAdopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidenciaConstruccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guasAnlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacionalRespuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendacionesEmisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
MTODO DE VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsquedaMtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicosValidacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad MdicaValidacin Externa: Academia Nacional de Medicina de MexicoPrueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
CONFLICTO DE INTERESTodos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de lapresente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO YACTUALIZACIN
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-047-08FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,puede contactar al CENETEC a travs del portal: http:/./www.cenetec.salud.gob.mx/.
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2. Preguntas a responder por esta Gua
1. Cules son los elementos para establecer el diagnstico clnico de las
principales clases de cefaleas: tensional y migraa?
2. Cules son las medidas de prevencin y tratamiento de la cefalea
tensional?
3. Cules son las medidas de prevencin y tratamiento de la migraa?
4. Cules son los criterios de envo a 2do nivel de los pacientes con cefaleas
y migraa?
5. Cul es el tratamiento farmacolgico profilctico de los ataques de
migraa?
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3. Aspectos Generales3.1. Justif icacin
La elaboracin de una gua de prctica clnica (GPC) de cefalea/migraa sejustifica por su alta prevalencia asociada a gran demanda de atencin mdica y
afectacin de la productividad y calidad de vida del paciente. Ya que la cefalea es
un sntoma que puede acompaar a otros padecimientos, se requiere realizar un
adecuado diagnstico diferencial, manejo y prevencin, cuando esta ltima sea
posible. Las recomendaciones de la GPC ayudarn a disminuir el impacto
econmico asociado a consultas y medicamentos, as como los das de
incapacidad, disminucin de la productividad y afectacin de la calidad de vida de
los pacientes.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Cefalea Tensional y Migraa enel Adulto forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro deGuas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de
Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias
y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar latoma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejorevidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, lasrecomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin deestandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Unificar criterios para el abordaje de la cefalea tensional y migraa en elprimer nivel de atencin.
2. Formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso de
expertos en los aspectos de la prevencin, diagnstico y tratamiento de
cefalea tensional y migraa.
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3. Establecer los criterios de referencia al segundo nivel de atencin de
cefalea tensional y migraa.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin
mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de lascomunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los serviciosde salud.
3.3 Definic in
Cefalea tensional:subtipo de cefalea que se presenta por episodios asociado aestrs, de calidad opresiva no pulstil, intensidad leve a moderada, bilateral, sin
fotofobia ni agravamiento por los esfuerzos.
Migraa:subtipo de cefalea que se presenta en ataques agudos que duran de 4 a72 horas unilaterales, pulstil, intensidad moderada a grave, que aumenta con losesfuerzos y estmulos, acompaada de nuseas y/o vmitos, fotofobia y fonofobia.
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4.Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente guacorresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueronusadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendacionesexpresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponibleorganizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Lasevidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y lasrecomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a sufortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas comodocumento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cadauna de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia yrecomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de larecomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y elao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo lainformacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoE. La valoracin del riesgo para eldesarrollo de UPP, a travs de laescala de Braden tiene una capacidadpredictiva superior al juicio clnico delpersonal de salud
2++(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias yrecomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacinobtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudiosobservacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia yrecomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, secoloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel deevidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el aocomo a continuacin:
Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoE.El zanamivir disminuy la incidencia delas complicaciones en 30% y el usogeneral de antibiticos en 20% en nioscon influenza confirmada
Ia[E: Shekelle]
Matheson, 2007
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Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de lasrecomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
4.1 Prevencin Primaria4.1.1. Promocin de la Salud
4.1.1.1. Estilos de Vida
Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoLos hbitos de sueo (exceso o muy
pocas horas de sueo) pueden tenerrelacin con la presentacin deataques de migraa
III(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
Orientacin al paciente y familia sobreperiodo de sueo reparador de 6 8horas
C(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
Los factores ambientales (recreacin y
ocupacin) pueden tener relacin conla presentacin de los ataques demigraa, tales como estmulosfrecuentes e intensos de tipo:
Luminoso Auditivo
III(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
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Evidencia
Recomendacin
Buena Prctica
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/R
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Eliminacin de estmulos luminosos yauditivos (disminucin del tiempo deexposicin en pantallas y sonidosfuertes)
C(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
4.2. Prevencin Secundaria4.1.2. Deteccin4.1.2.1. Factores de Riesgo
Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoSe han identificado alimentos que sonfactores de riesgo para la presentacin
de ataques de migraa: Dieta con grasas insaturadas Quesos, embutidos y enlatados Ctricos Vino tinto Cafena y chocolate
III(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
Disminuir o eliminar el consumo degrasas insaturadas, quesos y ctricos.
Aumentar el consumo de alimentosricos en fibras, identificar el alimento
que produce cuadro agudo demigraa.
C(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
Se ha identificado que el consumo dealcohol y tabaco representa un factorde riesgo para la presentacin de losataques de migraa.
III(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
Disminuir o eliminar el consumo debebidas alcohlicas y tabaco. C
(GPC de Cefalea & Migraa, CajaCostarricense del Seguro Social. 2005)
Se ha identificado que el estrs oestado de ansiedad representanfactores de riesgo para la presentacinde los ataques de migraa.
III(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
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Manejo de estrs y ansiedad a travsde terapias de relajacin y consejosposturales as como terapia cognitiva(para problemas de adaptacin).
C(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
Los cambios hormonales en peri-menopausia, peri-ovulatorios y peri-menstruales se han relacionado conlos ataques de migraa.
III(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
Valorar dar terapia hormonal de re-emplazo en casos necesarios. C
(GPC de Cefalea & Migraa, CajaCostarricense del Seguro Social. 2005)
4.3 Diagnstico4.3.1. Diagnstico Clnico
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Existen criterios para realizar eldiagnstico de migraa sin aura atravs de la historia clnica
III(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
Realizar historia clnica completa y sipresenta al menos 5 ataques quecumplan los siguientes criterios:1.- Cada ataque sin tratar dura de 4 a72 hrs.2.- El ataque tiene al menos dos de lassiguientes caractersticas:
Unilateral Pulstil Moderado a severo
Se agrava con la actividad fsica3.- Durante el ataque hay uno de lossiguientes sntomas:
Nusea o vmito Fotofobia, fonofobia y osmofobia
A(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
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Existen criterios para realizar eldiagnstico de migraa con aura atravs de la historia clnica
III(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
Realizar historia clnica completa y loscriterios diagnsticos son los mismosque para la migraa sin aura peroincluyen sntomas de disfuncinneurolgica (como problemas visuales)durante el ataque. Se sugieren estaspreguntas adicionales:
Patrn de tiempo de los ataqueso si son peri-menstruales o peri-ovulatorios
Aparicin gradual despus deun esfuerzo sostenido
Desaparicin con el sueo Presencia de sntomas
prodrmicos estereotipadostales como irritabilidad ovariaciones en el estado denimo hiperactividad,incapacidad para pensar oconcentrarse, antojos de comidae hiperosmia
Historia familiar de migraa Desencadenamiento poralimentos, olores, cambios declima o estrs
Presentacin en etapa derelajacin despus de un nivelalto de actividad fsica o estrs
Alivio con ingesta de AINES oergotamnicos
Presencia de hipertensin,infeccin o endocrinopata
A(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
Existen caractersticas que debenmotivar la investigacin de causassubyacentes ms serias
III(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
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Realizar historia clnica completa einvestigacin de criterios diagnsticosy causas subyacentes ms serias,tales como:
El primer o peor ataque en la
vida del paciente,particularmente de inicio rpido
Cambio en las caractersticasclnicas
Inicio en la edad media o tarda La presencia de sntomas
sistmicos como mialgias, fiebreprdida de peso, sensibilidad enel cuero cabelludo y mandibular
Sntomas neurolgicos focales,confusin, alteraciones delestado de alerta, convulsiones,signos de irritacin menngea
Anormalidades en el fondo deojo tales como papiledema
A(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
Existen datos en el examen fsico en laprimera consulta que ayudan a integrarel diagnstico de migraa.
III(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
Realizar exploracin fsica de lo
siguiente: Tensin arterial Frecuencia cardiaca Senos paranasales Arterias del cuero cabelludo
(temporal) Msculos para-espinales
cervicales Articulacin temporo-mandibular Alteraciones en columna
cervical
A(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
El examen neurolgico es capaz dedetectar enfermedades intracranealeso sistmicas.
III(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
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Dirigir el examen neurolgico: Flexin del cuello (irritacin
menngea) Lesiones en crneo orbitas y
cuello Fondo de ojo, campos visuales,
reflejos oculares Exploracin de nervios
craneales (oculomotores yporcin sensorial del nerviotrigmino)
Funcin motora cara yextremidades
Reflejos de estiramientomuscular
A(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
Hay varios factores de riesgosugestivos de que la causa de lacefalea sea seria (pruebas de funcincerebelosa, marcha, signospatolgicos tipo Babinsky) y requieratratamiento urgente
IV(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidenciaFundacin Santa Fe Bogot. 2004)
Debe ser manejado en el servicio deurgencias (Ver cuadro 4.5.1.1: Criterios
de referencia)
C(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidencia
Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
4.3.2. Pruebas Diagnsticas
Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoEn algunos pacientes se requieredescartar patologa adyacente tal como:
Hipertensin arterial sistmica Fiebre tifoidea Diabetes Insuficiencia renal Infeccin urinaria Parasitosis intestinal Dislipidemias Anemia.
III(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
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Realizar exmenes de laboratorio: Biometra hemtica completa Perfil de lpidos Glucosa Examen general de orina Coproparasitoscpico Reacciones febriles
C(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
En algunos pacientes descartar otrapatologa:Neurolgicas:
Masa intracraneal Parasitosis cerebral Infeccin del SNC Hemorragia o trombosis cerebral
Fractura de crneoNo neurolgicas: Rinosinusitis Otitis y/o mastoiditis Problemas dentales.
III(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
Realizar los siguientes estudios deacuerdo a la sospecha clnica:
Rx simple de crneo AP Rx simple de crneo lateral Rx de senos paranasales
C(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
La mayora de los pacientes norequieren pruebas diagnsticas para lacefalea primaria. A una baja proporcinse le realizan estudios como puncinlumbar, electroencefalograma y estosse realiza en 2do nivel de atencin.
III(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
Valoracin en el segundo nivel de: Puncin lumbar Electroencefalografa Resonancia magntica Tomografa axial computarizada
ADC
D(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
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Naproxeno es uno de losmedicamentos de primera lnea paracefaleas leves o moderadas.
2(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary caresetting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)
Prescribir naproxeno 500 mg/da
B(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary caresetting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)
Amitriptilina es til cuando no huborespuesta adecuada a los AINES(Nota: medicamento fuera del Cuadro
Bsico del IMSS)
I(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary caresetting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)
I(Guidelines for the diagnosis andmanagement of migraine in clinical
practice. 1997)
Indicar amitriptilina 25 mg/da y sesugieren dosis progresivasdependiendo de respuesta. (Puedeadministrarse por la noche)
A(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary caresetting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)A
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
Fluoxetina es de segunda eleccin encaso de respuesta inadecuada a
AINES
2(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary caresetting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)
Indicar fluoxetina de 20 a 40 mg/da
B(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary caresetting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)
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Prescribir cido acetilsaliclico 650-1300 mg cada 4 hrs. en 2 tomas/da encrisis agudas de migraa. (IMSS: tabsoluble de 300 mg y tab de 500 mg).
C(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
Naproxeno es uno de losmedicamentos de primera lnea paraataques de migraa leves omoderados
2(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary caresetting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)
Prescribir naproxeno de 500 mg/da
B(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary caresetting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)
Amitriptilina tratamiento de segundaeleccin en los ataques de migraa.
1(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary caresetting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)
Cuando no hubo respuesta adecuadaa los AINES, indicar amitriptilina 25 a150 mg/da
A(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary caresetting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)
Amitriptilina para profilaxis de ataquesde migraa
I(Guidelines for the diagnosis andmanagement of migraine in clinical
practice. 1997)I
(Guas de manejo de cefalea enurgencias basadas en la evidencia,Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
Amitriptilina 10 a 150 mg por las
noches de 3 a 6 meses, mximo 9meses
C(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
A(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidencia,Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
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Fluoxetina es de segunda eleccin encaso de respuesta inadecuada a
AINES
2(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary caresetting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)
Fluoxetina de 20 a 40 mg/da
B(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary caresetting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)
Metoprolol es til para la profilaxis deataques de migraa
I(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
Metoprolol de 100 a 200 mg/da (vigilarefectos secundarios)
C(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
Propranolol es til para la profilaxis deataques de migraa
I(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
I(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidencia,Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
Propanolol de 40 mg/da e incrementara dosis respuesta (vigilar efectossecundarios)
C(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
A(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidencia,Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
Verapamilo es til para la profilaxis deataques de migraa
I(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
II(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidencia,Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
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Verapamilo de 240 a 320 mg/da
C(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
B
(Guas de manejo de cefalea enurgencias basadas en la evidencia,Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
Sumatriptn es til en el alivio de losataques de migraa en el transcursode una hora(Nota: en el IMSS medicamento desegundo nivel).
I(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
Sumatriptn 50-100 mg va oral o 6 mgva subcutnea. Si hay recurrencia
repetir en 24 hrs una vez si essubcutnea o dos veces si es oral.
A
(Guidelines for the diagnosis andmanagement of migraine in clinicalpractice. 1997)
Sumatriptn presenta interaccinmedicamentosa condehidroergtoamina o ergotamina
III(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
No indicar sumatriptn dentro de las24 horas posteriores de haber
administrado dihidroergotamina oergotamina
A(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinicalpractice. 1997)
4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico
Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoSe han reportado alivio de sntomascon compresas fras en cabeza ycuello
Buena Practica
Se recomienda 3 veces al da, por 10minutos en los das que presente elataque agudo.
Buena Practica
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Enviar al servicio de urgencias cuando: Sea la primera cefalea o la peor
en la vida del paciente,particularmente si es de iniciosbito.
Un cambio en frecuencia,severidad o caractersticasclnicas del ataque al que elpaciente est acostumbradocomnmente
Un nuevo ataque de cefalea enpacientes de edad media omayores de 55 aos o uncambio significativo en lacefalea de larga duracin
Cambios en la agudeza visual,campo visual o diplopia
La ocurrencia de una cefaleanueva progresiva que persistedurante das
La precipitacin del dolor decabeza con las maniobras deValsalva (tos, estornudo oagacharse).
C(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidencia,Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
La presencia de los siguientessntomas y signos son motivo de envoa otro servicio: Sntomas sistmicos; tales como:
mialgias, fiebre, malestar general,prdida de peso, claudicacinmandibular.
Sntomas y signos neurolgicosfocales o confusin, convulsiones ocualquier alteracin de laconciencia.
II(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidencia,Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
Envi a urgencias
B(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidencia,Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
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En ocasiones la cefalea se clasificacomo secundaria y se sospecha unacausa subyacente que ameritavaloracin urgente.
Consenso del grupo que elabor lapresente gua
Valorar el realizar estudioscomplementarios para el diagnstico oenviar a segundo nivel va ordinaria ourgente.
Buena Practica
Son criterios de envo a la consulta desegundo nivel:
Cefalea con sntomas clnicos nocaractersticos de cefaleascrnicas primarias (migraa ocefalea de tensin).
Presencia de sntomas anormalesen la exploracin neurolgicas opresencia de sntomas deficitariosneurolgicos asociados a cefalea
Persistencia de cefalea tras laadministracin de tratamientossintomticos y preventivosadecuados.
Modificaciones no aclaradas de lascaractersticas clnicas de lacefalea.
Sospecha clnica de cefalea
secundaria. Cefalea complicada con abuso de
frmacos.
III(Gua de actuacin clnica en A. P.
Pedrera. 2006)
Envi a medicina interna o neurologacon Rx crneo-cervical y estudios delaboratorio bsico (biometra y qumicasanguneas).
C(Gua de actuacin clnica en A. P.
Pedrera. 2006)
El apoyo psicolgico en estados deansiedad y depresin ayuda al manejointegral de la cefalea tensional y
migraa.
Consenso del grupo que elabor lapresente gua
Envo a psicologa y/o psiquiatra.
Buena Practica
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4.6 Vigilancia y Seguimiento
Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoEn cefalea tensional el seguimiento esabierto y depender de la evolucin,recurrencia y demanda de servicio delpaciente.
Buena Practica
Orientar al paciente para que acuda aconsulta en caso de cefalea y explicarsignos de alarma y medidas deprevencin.
Buena Practica
En cefalea sin respuesta al tratamiento
descartar causa subyacente
Buena Practica
Considerar estudios de laboratorio ygabinete y/o envo a segundo nivel a labrevedad posible (Ver cuadro 8.-Referencias).
Buena Practica
El paciente con migraa requieretratamiento de profilaxis para disminuirla frecuencia y severidad de losataques. Se sugieren algunas
opciones que quedan a criterio ydisponibilidad de recursos del mdicoy paciente.
Buena Practica
Se proponen algunas opciones:1. Cita de 24 a 48 hrs. despus delataque migraoso2. Cita al mes del ataque migraoso(con Rx y laboratorio de control)3. Cita abierta o cuando se presente elprximo ataque migraoso.
Buena Practica
El manejo profilctico de los ataques
de migraa se realiza con citasperidicas (cada 2 a 3 meses).
Buena Practica
Citar al paciente con migraa para laprescripcin farmacolgica profilcticadurante 6-9 meses (Ver cuadro 6.-Tratamiento farmacolgico)
Buena Practica
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4.7 Tiempo Estimado de Recuperacin y Das deIncapacidad Cuando Proceda
Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoLa cefalea severa o estatus (severay mayor de 72 hrs.) se consideraincapacitante para las actividades dela vida diaria y laborales.
III(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
Expedir certificado de incapacidadtemporal para el trabajo de 1 a 3 dasdependiendo de la severidad
C(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
En cuadros severos y con falta derespuesta a tratamiento (que no serecuperan despus de 72 hrs.) seconsidera incapacitante.
III(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
Revalorar la continuidad deincapacidad y valorar envo a segundonivel (ver cuadro 8 referencias). Losdas dependern de la severidad y dela proximidad de su cita al segundonivel (cita preferente/urgente).
C(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
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Algoritmos
Pasos cl nicos crticos:- Evaluacin de la
historia clnica- Examen fsico general- Examen neurolgico
Historia clnica completa:- Caractersticas de la cefalea
(inicio, desencadenantes,evolucin, localizacin,irradiacin, frecuencia,
discapacidad, etc.)- Antecedentes personales
(sexo, ginecolgicos, laborales,familiares, sociales)
- Antecedentes familiares(historia de cefaleas)
-Uso de medicamentos- Antecedentes de patologa
sistmica
Signos de alarma:- Cefalea subaguda o
progresiva con el paso delos meses
- Presentacin diferente dela cefalea habitual
- Crisis severas- Cualquier cefalea de
intensidad mxima al iniciode la crisis
- Inicio de los sntomas en
> de 50 aos- Sntomas de enfermedad
sistmica- Crisis convulsivas y
cualquiera signo neurolgicocomo deterioro del estado de
alerta, confusin,focalizacin, etc.
Cefalea/migraa
- Categorice y escoja eltratamiento de acuerdo a laseveridad de los sntomas y la
discapacidad producida- Tratamiento agudo
- Educacin y modificacin delestilo de vida
Presentasignos de alarma?
Cumple criterios decefalea primaria?
Evale el tipo de cefalea primaria einicie la evaluacin del paciente y
las modificaciones del estilo de vida
Considere una cefaleasecundaria
Requiere evaluacin porel segundo nivel?
Realizar pruebas delaboratorio y/o gabinete
Se confirmel diagnstico
de cefaleasecundaria?
Se confirma caractersticasde cefalea primaria ?
Algorritmo cefaleatensional
Algoritmo cefaleacrnica
Algorritmo cefalea(2)
Tomado y adaptado: Tratamiento de cefalea & migraa de CCSS, 2005Consenso de expertos IMSS Oaxtepec, 2008
Algoritmo 1
Diagnstico de las crisis de cefaleaPaciente que solicita atencin
mdica por cefalea
SRefiera al
especialista
Envo al segundonivel (valorar
urgencia)S
S
Envo al segundo nivel(valorar urgencia)
No
No
No
SNo
SI No
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Cefalea tensional
Cefalea tensionalepisdica
Tratamiento agudo:Acetaminofncido acetilsaliclicoAINES
Candidato aprofilaxis? Tratamiento
exitoso?
Considerarexclusin
delalgoritmo
FisioterapiaManejo del estrs
Tratamientoexitoso?
S
S
No
S
S
No
Presenta< 15 eventos
al mes?
Tratamientoexitoso?
No
Iniciar programa deseguimiento a demanda
segn evolucin
No
Cefalea tensionalcrnica
Tratamientocon AINES
Tratamientoexitoso?
No
S
No
S
- Educacin alpaciente- Retirar analgsicosy/o ergotamnicospaulatinamente
Tratamientoexitoso?
S
No
Tiene sntomasal momento
de la consulta?
S
AmitriptilinaFluoxetinaFluoxetina
Amitriptilina
FisioterapiaManejo de estrs
Investigarabuso de polifarmacia y
causas subyacentes(espondiloartrosis cervical,
etc.)
Este Algoritmo es una herramienta para elmdico de primer nivel de atencin
Algoritmo 3Tratamiento de cefalea tensional
SNo
Envo a segundo nivel
Considerar migraa
Ver Algoritmo de migraa
No
Adaptado de: Diagnosis and Treatment of Headache (ICSI), 2007Consenso de expertos IMSS, Oaxtepec 2008
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5. Definiciones Operativas
Cefalea: dolor de cabeza o sensacin dolorosa localizada en la bveda craneal, aunquetambin se aplica a regiones cervical y facial. Puede presentarse solo o acompaado deotros sntomas y signos. Puede ser continuo o por episodios recurrentes con o sinpatrn y relacionado con estmulos (estrs y estilo de vida, hormonas, alimentos).
Cefalea en racimos: subtipo de cefalea con dolor intenso, unilateral, supraorbitario osobre la regin temporal que dura de 15 a 180 minutos (sin tratamiento del dolor) y quese acompaa de al menos un signo clnico homolateral al dolor: hiperemia conjuntival,lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin en frente y cara, miosis, ptosis, edemapalpebral.
Prdromos: sintomatologa precursora de un evento, malestar que procede a unaenfermedad, ataque o crisis. En la migraa se presenta depresin, hiperactividad,euforia, irritabilidad, contractura cervical, anorexia, diarrea y dentro de los sntomasneurolgicos se encuentran la fotofobia, alteracin en la concentracin, fonofobia,disfasia, hipersomnia.
Analgsicos ant i-inflamator ios no esteroideos (AINES): grupo de medicamentosutilizados como analgsicos, antipirticos y, en dosis altas, con efectos anti-inflamatorios. El trmino no esteroideos se usa para distinguirlos de los esteroides. Losms conocidos son cido acetil-saliclico, ibuprofeno y naproxen. El paracetamol notiene actividad anti-inflamatoria y no es un AINE.
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6. Anexos
6.1 Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre abordaje, diagnstico, tratamiento ypronstico de cefalea en poblacin mayor de 18 aos.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de PrcticaClnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre cefalea y migraa enlas siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, PracticeGuideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group,Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:Idioma ingls y espaolMetodologa de medicina basada en la evidenciaConsistencia y claridad en las recomendacionesPublicacin recienteLibre accesoSe encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS, 2005).Pryse-Phillips WEM, et al. Guidelines for the diagnosis and management of migraine inclinical practice (1997).Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline for patients andfamilies (2007).Ramadan NM, for US Headache Consortium (USEC). Evidence-based guidelines formigraine headache in the primary care setting: pharmacological management forprevention of migraine (2000).Pedrera CV, et al Cefaleas. Gua de Actuacin Clnica en A. P. (2006).MIPCA guidelines for the management of migraine in primary care (2004).British Association for the Study of Headache (BASH). Guidelines for all healthcareprofessionals in the diagnosis and management of migraine, tension-type, cluster andmedication overuse headache (2007).Guas de manejo de cefalea en urgencias basadas en la evidencia, Fundacin Santa FeBogot (2004).
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para lasrecomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda sellevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabrasclaves: headache, migraine, cefalea, migraa, tensional headache
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicoscontrolados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
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Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesarioincluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de lasguas.En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las
diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para laformulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron laconsideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica yalcanzada mediante consenso.
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de larecomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupode internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es lautilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible paratomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-BasedMedicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo suobjetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- paraaplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacindisponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo
de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitirrecomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (JovellAJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin delrigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendacionesrespecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de laevidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas enesta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de lasrecomendaciones.
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Buena prctica clnica
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso delequipo redactor.Para la elaboracin y modificacin de la presente gua se reuni un grupo deexpertos mdicos familiares y un equipo redactor-editorial del 21 al 25 deabril en Oaxtepec, Morelos.
Niveles de evidencia para tratamientoGua Tratamiento de cefalea & migraa, CCSS 2005
Grado derecomendacin
Nivel deevidencia
Fuente
A 1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios1b Ensayo clnico aleatorio individual1c Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y
no por la experimentacin (all or none*)B 2a Revisin sistemtica de estudios de cohorte
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicosaleatorios de baja calidad
2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos3a Revisin sistemtica de estudios caso-control, con
homogeneidad3b Estudios de caso-control individuales
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control debaja calidad
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita* Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento estdisponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que elmedicamento est disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
Definic in de niveles de evidencia y clases de recomendaciones utili zadasPryse-Phillips WEM, et al. Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical
practiceNivel de
evidenciaDefinicin
I Evidencia de al menos 1 ensayo clnico aleatorizadoII - 1 Evidencia de estudios de cohorte o casos y controles bien
diseados, generalmente de ms de un centro o grupo de
investigacinII - 2 Evidencia de ensayos controlados bien diseados pero sin
aleatorizacinII - 3 Resultados dramticos de experimentos no controlados
III Opiniones de expertos, hallazgos de estudios descriptivos o reportesde comits de expertos
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Clases derecomendacin
Definicin
A Buena evidencia para apoyar el procedimiento o la intervencinB Evidencia moderada para apoyar el procedimiento o la intervencin
C Evidencia pobre para apoyar el procedimiento o la intervencinD Evidencia moderada de que el procedimiento o tratamiento no debe
usarseE Buena evidencia de que el procedimiento o tratamiento no debe
usarse
Definic in de niveles de evidencia y clases de recomendaciones utili zadasGuas de Manejo de Cefaleas en Urgencias basadas en la evidencia. Fundacin Santa F, Bogot,
2004.
Nivel de
evidencia
Definicin
I Evidencia basada en un experimento clnico aleatorizado que tengaadecuado control de errores, adems de intervalos de confianzaaceptables; tambin de un meta-anlisis de calidad, con estudioshomogneos.
II Evidencia proveniente de un experimento clnico aleatorizado sincontrol adecuado de errores, o sin intervalos de confianza aceptableso tambin a partir de meta-anlisis en el que los estudios no seanhomogneos o no sean de alta calidad.
III - 1 Experimentos clnicos controlados pero no aleatorizadosIII - 2 Estudios de casos y controles o estudios de cohortes
III - 3 Estudios de cohortes con controles histricos o series de tiempoIV Opinin de autoridades respetadas, o con base en experiencia clnicano cuantificada, o informes de comits de expertos. Igualmenteproveniente de series de casos.
Grados de recomendacinEvidencia satisfactoria que sustenta la recomendacin del tratamiento.Basada en nivel de evidencia I.Evidencia razonable que sustenta la recomendacin del tratamiento.Basada en nivel II de evidencia.Poca o pobre evidencia que sustenta la recomendacin del tratamiento.Basada en niveles III o IV de evidencia.
Evidencia razonable que sustenta la recomendacin de no realizar tratamiento.Basada en niveles II, III-1 o III-2.Evidencia satisfactoria que sustenta la recomendacin de no realizar tratamiento.Basada en nivel de evidencia I.
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Cuadro I. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones
emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidenciautiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza derecomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacinIa. Evidencia para meta-anlisis de losestudios clnicos aleatorios
A. Directamente basada en evidenciacategora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudioclnico controlado aleatoriosIIa. Evidencia de por lo menos un estudiocontrolado sin aleatoridad
B. Directamente basada en evidenciacategora II o recomendaciones
extrapoladas de evidencia IIIb. Al menos otro tipo de estudiocuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo noexperimental, tal como estudioscomparativos, estudios de correlacin, casosy controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidenciacategora III o en recomendacionesextrapoladas de evidencias categoras Io II
IV.Evidencia de comit de expertos, reportesopiniones o experiencia clnica deautoridades en la materia o ambas
D. Directamente basadas en evidenciacategora IV o de recomendacionesextrapoladas de evidencias categoras II,III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59
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6.3. Clasificacin O Escalas De La Enfermedad
Tabla 1. Clasificacin Internacional de Cefaleas, 2da edicin
Cefaleasprimarias
1. Migraa, incluyendo:Migraa sin auraMigraa con aura
2. Cefalea tensional, incluye:Episdica no frecuenteEpisdica frecuenteTensional crnica
3. Cefalea en racimos y otrascefaleas trigeminalesautonmicas, incluye:Cefalea en racimos
4. Otras cefaleas primarias
Cefaleassecundarias
4. Cefalea atribuida a traumas decabeza y/o cuello, incluye:Crnica postraumtica
6. Atribuida a desorden vascularcraneal o cervical, incluye:6.1 Hemorragia subaracnoidea6.2 Arteritis de clulas gigantes7. Atribuida a desordenintracraneal no vascular, incluye:7.1 Hipertensin intracraneal
diomtica7.2 Neoplasia intracraneal8. Atribuida a una sustancia o asu retiro, incluye:
8.1 Monxido de carbono8.2 Alcohol8.3 Abuso de medicamentos
(ergotamina, triptanos,analgsicos)9. Atribuida a infeccin, incluye:9.1 Infeccin intracreaneal10. Atribuida a desorden dehomeostasis11. Cefalea o dolor facial atribuidosa desorden del crneo, cuello,ojos, odos, nariz, senos, dientes,boca u otras estructuras faciales,incluye:
11.1 Cefalea cervicognica11.2 Glaucoma agudo12. Desorden psiquitrico
Neuralgias yotras cefaleas
13. Neuralgias craneales, dolorfacial central y primario y otrascefaleas, incluye:13.1 Neuralgia del trigmino
14. Otras cefaleas, neuralgiascraneales, dolores facialescentrales o primarios
Fuente: Tabla simplificada y modificada a partir de la Clasificacin IHS.
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Tabla 2. Clasificacin de la migraa1.- Migraa1.1 Migraa sin aura 1.3 Migraa oftalmopljica
1.2 Migraa con aura1.2.1 Migraa con aura tpica1.2.2 Migraa con aura prolongada1.2.3 Migraa familiar hemipljica1.2.4 Migraa Basilar1.2.5 Migraa aura sin cefalea1.2.6 Migraa con aura de iniciosbito
1.4 Migraa retinal1.5 Sndromes peridicos infancia precursoresasociados de migraa1.5.1 Vrtigo paroxstico benigno de la infancia1.6 complicaciones de la migraa1.6.1 Status migraoso1.6.2 Infarto migraoso
Fuente: Headache classification Committee of the International Headache Society. Classification anddiagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8 (supp.7):196.
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6.4. MedicamentosCuadro II. Medicamentos Indicados en el Tratamiento de Cefalea Tensional
Clave PrincipioAct ivo
Dosisrecomendada
Presentacin Tiempo(perodo de
uso)
Efectosadversos
Interacc
0104 Paracetamol 650 a 1300mg/cada 4 hrs,mximo dosdosis en crisisaguda
Tabletas de 500mg.
El indicado (promedio10 das)
Reacciones dehipersensibilidad: erupcincutnea,neutropenia,pancitopenia,necrosisheptica,necrosistbulorrenal ehipoglucemia
El riesgo dhepatotoxiparacetamaumenta epacientesalcohlicosquienes ingmedicameinductores metabolismfenobarbitafenitona,carbamaze
Ibuprofeno para cefaleatensional
400 a 1200mg/da 2 a 6 hrs
sin exceder de10 das
Tabletas de 400mg.
24 a 48 hrs. Erupcincutanea,
cefalea,,vrtigo,somnolencia, diarrea,nusea, vmto
Administraconjunta co
AINES incrriesgo de sangrado.DisminuyeantihiperteIECA y diu
Ibuprofeno para migraaen crisis agudas
400 a 1200 mgcada 2 a 6 hrssin exceder de10 das
Tabletas de 400mg.
Hasta 10 das. Erupcincutanea,cefalea,,vrtigo,somnolencia, diarrea,nusea, vmto
Administraconjunta co
AINES incrriesgo de sangrado.DisminuyeantihiperteIECA y diu
0103 cido acetilsaliclico 650 a 1300 mgcada 4 hrs endos tomas
Tabletassolubles de 300mg.
El indicado (promedio10 das)
Prolongacin deltiempo desangrado,tinnitus, prdidade la audicin,nusea, vmito,hemorragiagastrointestinal,hepatitis txica,equimosis,
Prolongacitiempo desangrado, prdida deaudicin, nvmito, hemgastrointeshepatitis tequimosis,exantema,
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exantema, asmabronquial,reacciones dehipersensibilidad.
bronquial,reaccioneshipersensib
0101 cido acetilsaliclico 650 a 1300 mgcada 4 hrs endos tomas
Grageas concapa entrica500 mg.
El indicado (promedio10 das)
Prolongacin deltiempo desangrado,tinnitus, prdidade la audicin,nusea, vmito,hemorragiagastrointestinal,hepatitis txica,equimosis,exantema, asmabronquial,reacciones dehipersensibilidad
Prolongacitiempo desangrado, prdida deaudicin, nvmito, hemgastrointeshepatitis tequimosis,exantema,bronquial,reaccioneshipersensib
3407 Naproxeno 500 mg/da Tabletas de 250mg.
24 a 48 hrs. Nusea,irritacingstrica, diarrea,
vrtigo,cefalalgia,hipersensibilidadcruzada conaspirina y otrosantiinflamatoriosno esteroides.
Compite coanticoagulaorales,
sulfonilureaanticonvulspor las proplasmtica
Aumenta lade insulinahipoglucem
3305 Amitriptilina 25 a 150 mg/dapara cefaleatensional ymigraa aguda
Tabletas de 25mg
3 a 4 semanas Xerostoma,hiperpirexia,retencinurinaria,dilatacin deltracto urinario,constipacin,visin borrosa,trastornos en laacomodacinvisual, midriasis
Alcohol etanticolinrgantitiroideoantidepresIMAO,antihistamiantihiperteantipsicticbarbitricocarbamazetropropoxifdiazepam
3305 Amitriptilina 10 a 150 mg porlas noches comoprofilctico.
Tabletas de 25mg
3 a 6 meses, mximo9 meses
Xerostoma,hiperpirexia,retencinurinaria,
Alcohol etanticolinrgantitiroideoantidepres
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dilatacin deltracto urinario,constipacin,visin borrosa,trastornos en laacomodacinvisual, midriasis
IMAO,antihistamiantihiperteantipsicticbarbitricocarbamazetropropoxifdiazepam
4483 Fluoxetina 20 a 40 mg/ da Tabletas 20 mg. 3 a 4 semanas Cefalea,nerviosismo,insomnio,somnolencia,agitacin. ataxia,apata
Aumenta econ otrosantidepresdar con triplitio
2673 Ergotamina con cafena 1 a 2 mg 3 vecesal da
Tabletas1mg/100mg
En el ataque agudomximo 10 tabletasen una semana
Nusea, vmito,taquicardia,parestesias enlas extremidadesinferiores, dolorprecordial yedema.
Con adrenaumentan efectos adv
0572 Metoprolol 100 a 200mg/da
Tabletas 100 mg 3 a 6 meses Hipotensinarterial,
bradicardia,fatiga,depresin,diarrea, cefalea.
Bradicardiadepresin
actividadmiocrdicadigitlicos.Verapamilodisminuye biotransforheptica.Indometacreduce el ehipotensor
0530 Propranolol 40 a 240 mg/da Tabletas 40 mg 3 a 6 meses Bradicardia,hipotensin,estreimiento,fatiga,depresin,insomnio,alucinaciones,hipoglucemia,broncoespasmo,hipersensibilidad
Con anestdigitlicos oantiarrtmicaumenta labradicardiaanticolinrgantagonizabradicardiabloquean ehipotensor
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0596 Verapamilo 240 a 320mg/da
Tabletas 80 mg. 3 a 6 meses Nusea, mareo,cefalea, rubor,hipotensinarterial,estreimiento,edema.
Conbetabloquese favorecehipotensininsuficienccardiaca; laranitidina yeritromicindisminuye biotransfor
4357 Sumatriptn 6 mg/da Jeringas con 6mg
Dosis nica (mximo2, va subcutnea)
Somnolencia,nusea, vmito,taquicardia,eritema, vrtigo.
Puede aumconcentracplasmticafenitona, nsimultneacon alcohodepresoressistema necentral.
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8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieronposible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacinde los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, laintegracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y laconcepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSSNOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Mara del Carmen VillalobosGonzlez
SecretariaDivisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Sr. Carlos Hernndez BautistaMensajeraDivisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
EdicinDivisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)
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9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAEDivisin de Excelencia ClnicaInstitu to Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de AltaEspecialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas dePrctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de ProcesosClnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y ProgramasClnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin yEvaluacin de Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de ExcelenciaClnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo
Rodrguez
Comisionada a la Divisin de Excelencia
ClnicaLic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador