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Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 1 de 39
GUIacuteA DE TRATAMIENTO EMPIacuteRICO Y
MAPA DE SENSIBILIDADES EN ADULTOS
ANtildeO 2012
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
AUTORES
Medicina Interna (Grupo Enfermedades Infecciosas)
Alfonso del Arco Javier de la Torre Juliaacuten Olalla y JL Prada
Microbiologiacutea
Inmaculada Loacutepez Fernando Fernaacutendez y Natalia Montiel
Farmacia
Begontildea Tortajada y Mordf Eugenia Blanco
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 2 de 39
IacuteNDICE
NEUMONIacuteA 3
MENINGITIS BACTERIANA 5
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS 7
ARTRITIS SEPTICA 9
INFECCION INTRAABDOMINAL 10
TRATAMIENTO EMPIacuteRICO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL 13
INFECCION URINARIA 15
ENDOCARDITIS 17
INFECCIONES ASOCIADAS A CATEacuteTERES 18
CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS ESPECIALES 20
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA 20
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS 20
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS 20
CANDIDEMIA 20
ACINETOBACTER BAUMANNII 21
ENTEROCOCCUS FAECIUM 21
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA 21
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA) 21
AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INDIFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO 22
INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA COMISIOacuteN DE
INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA 25
MAPAS DE SENSIBILIDAD DE MICRORGANISMOS DURANTE EL ANtildeO 2011helliphelliphelliphelliphellip28
ABREVIATURAS DE ANTIMICROBIANOS EN MAPA DE SENSIBILIDADEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip38
ENLACES RECOMENDADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
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NEUMONIacuteA
NEUMONIacuteA MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALEGIA BETALACTAacuteMICOS
18 a 65 antildeos sin enfermedad subyacente en tratamiento extrahospitalario
S pneumoniae Mycoplasma sp Clamydia sp Coxiella burnetti Haemophilus infl Legionella pneum
Tiacutepica Amoxicilina-clavulaacutenico 1000625 mg 2 compvo12 h Atiacutepica Levofloxacino 750 mg vo 24 h o moxifloxacino 400 mg vo 24h Sin orientacioacuten Levofloxacino 500 mg12-24 h o moxifloxacino
Levofloxacino 750 mg24 h vo o moxifloxacino 400 mg24h vo Claritromicina 500 mg12h vo Azitromicina 05 gr 24h vo 3-5d
Neumoniacutea no grave en tratamiento hospitalario
S Pneumoniae Mycoplasma sp Clamydia pneum Coxiella Haemophilus infl Legionella pneum
Tiacutepica Amoxicilina-clavulaacutenico 1 griv8h oacute cefotaxima 2 griv12h oacute ceftriaxona 2 griv24h Atiacutepica Levofloxacino 750 mg24h iv o vo o moxifloxacino 400 mg24h iv o vo Sin orientacioacuten Levofloxacino o moxifloxacino
Levofloxacino 750 mg24 h iv o vo o moxifloxacino 400 mg iv o vo24h
Neumoniacutea con criterios de gravedad
S pneumoniae Haemophilus infl Legionella pneum S aureus Bacilos gram-
Ceftriaxona 2 g iv24 oacute cefotaxima 2 griv12h + levofloxacino 750 mg iv24h o azitromicina 500 mg24h
Levofloxacino 750 mg iv24h + aztreonam 2 giv8h
Neumoniacutea nosocomial Microorganismos comunitarios Bacilos gram - Pseudomonas aeruginosa
Cefepime 2 griv8h oacute imipenem 05-1 gr6h oacute piperacilina-tazobactam 45 giv6h + + levofloxacino 750 mg iv24h o claritromicina 500 mg iv12h
Levofloxacino 500 mgiv12 h seguida de 750 mgvo o iv24h + aztreonam 2 giv8h +- tobramicina 5 mgkg24h iv
Neumoniacutea en VIH S pneumoniae Haemophilus inf S aureus P aeruginosa (lt50CD4) Considerar Pneumocystis jiroveci si CD4lt200 y Patroacuten intersticial
Intersticial Trimetroprim-sulfametoxazol TMP 15-20 mgkg y diacutea iv en 3-4 dosis Lobar Amoxicilina-clavulaacutenico 1gr iv8h o ceftriaxona 2 gr iv24h (+levofloxacino 750nmg iv24h O azitromicina 500 mg vo 24h si gravedad)
Pentamidina 4 mgKgdiacutea iv Levofloxacino 750 mg iv o vo 24h
Neumoniacutea aspirativa Anaerobios Amoxicilina-clavulaacutenico 2 g iv cada 8 h o Piperacilina-tazobactam 45 gr iv6h
Clindamicina 600 mgiv6-8 h + levofloxacino 750 mg iv cada 24 h
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Emplear macroacutelidos o doxiciclina en lugar de levofloxacino en menores de 18
antildeos y en pacientes con peligro potencial de epilepsia (valorar asociar
betalactaacutemico si no alergia)
La duracioacuten para la neumoniacutea comunitaria es de 5 diacuteas o hasta 48-72 horas sin fiebre
La neumoniacutea que requiere ingreso puede tratarse 8 diacuteas (7-10d) a excepcioacuten de si se identifican bacilos Gram negativo no fermentadores tipo Pseudomnas aeruginosa Acinetobacter baumaniihellipen cuyo caso debe ser miacutenimo de 14 d (14-21)
En pacientes con neumoniacutea que precisan ingreso hospitalario pero sin criterios de gravedad sin alergia a penicilinas y no sospecha de atiacutepicasLegionella valorar solo prescripcioacuten de un betalactaacutemico
Si se identifica el microrganismo productor de la neumoniacutea en pacientes sin criterios de gravedad valorar desescalado en funcioacuten de sensibilidad y posibilidad de un solo faacutermaco
Bibliografiacutea recomendada
- Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society Consensus Guidelines on
the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults
Clinical Infectious Diseases 2007 44S27ndash72
- Guidelines for the Management of Adults with
- Hospital-acquired Ventilator-associated and Healthcare-associated Pneumonia Am J Respir
Crit Care Med2005 Vol 171 pp 388ndash416 2005
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MENINGITIS BACTERIANA
MENINGITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA BETALACTAacuteMICOS
2-50 antildeos
S pneumoniae Neisseria meningitidis
Ceftriaxona 2 g12 h iv cefotaxima 2 gr4-6 h iv+ vancomicina 1 g8-12 h
Vancomicina 1 gr8-12h iv + Rifampicina 600 mg iv24h + moxifloxacino 400 mg iv24h o levofloxacino 500 mg iv 12h
gt 50 antildeos
S pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocitogenes Bacilos G-
Ceftriaxona 2 g12 h iv o cefotaxima 2 gr4-6 h +ampicilina 2 g4h iv+ vancomicina 1 g8-12 h
Cocos G- Moxifloxacino 400 mgiv24h o aztreonam 30 mgkg6h iv Cocos G+ Vancomicina 1 g8-12h iv+rifampicina 600 mg iv24h moxifloxacino 400 mg iv24h o levofloxacino 500 mg iv 12h Bacilos G+(Listeria) Cotrimoxazol 3201600 mg6-8h iv Bacilos G- Aztreonam 30 mgkg6h iv+ tobramicina 5 mgkg24h iv o ciprofloxacino 400 mg12h iv
TCE
S aureus Enterobacterias P aeruginosa
Vancomicina 1 g8-12h iv +cefepime 2 g8 h iv o ceftazidima 2 giv i6h o meropenem 2 g8 h iv
Vancomicina 1 g8-12 h + aztreonam 30 mgkg6h iv
Fiacutestula LCR
S pneumoniae Haemophilus influenzae Bacilos G- incluyendo Pseudomonas aeruginosa
Vancomicina 1 g8-12h IV +cefepime 2 g8 h iv o ceftazidima 2 giv i6h o meropenem 2 g8 h iv
Vancomicina1 g8-12 h + aztreonam 30 mgkg6h iv
Inmunodeprimidos
S pneumoniae Bacilos G- (P aeruginosa) Listeria monocitogenes
Cefepima 2 g8 h iv o ceftazidima 2 g6h iv o meropenem 2 gr iv8 h + ampicilina 2 g4 h iv +-vancomicina 1 g8-12 h iv
Cocos G+ Vancomicina1 g8-12h iv+ rifampicina 600 mg iv24h+moxifloxacino 400 mg iv24h Bacilos G+(Listeria) Cotrimoxazol 3201600 mg6-8h iv Bacilos G- Aztreonam 30 mgkg6h iv+ ciprofloxacino 400 mg12h iv o tobramicina 5 mgkg24h iv
VIH
Igual gt 50 antildeos + Mycobacterium tuberculosis Cryptococcus neoformans Treponema pallidum
Ceftriaxona 2 g12 h iv o cefotaxima 2 gr4-6 h +ampicilina 2 g4h iv + vancomicina 1 g8-12 h iv (tinta china ndash y no sospecha TBC
Cocos G- Aztreonam o moxifloxacino 400 mg iv24h Cocos G+ Vancomicina 1 g8 -12h iv +rifampicina 600 mg iv24h + moxifloxacino Bacilos G+(Listeria sp) Cotrimoxazol 3201600 mg6-8h Bacilos G- Aztreonam 30 mgkg6h iv+ ciprofloxacino 400 mg12h iv o tobramicina 5 mgkg24h iv
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En aleacutergicos a penicilina confirmar que se tratoacute de reaccioacuten severaanafilaxia que contraindique el uso de cefalosporinas
Inmunodeprimidos o VIH con tincioacuten gram no disponible o negativa plantear tratamiento con vancomicina + aztreonam + cotrimoxazol en alergia a severa a penicilina
Ciprofloxacino es intercambiable por levofloxacino 500 mg iv cada 12 horas
En pacientes alergicos a betalactamicos sin identificacioacuten en tincioacuten de gram asociacioacuten de faacutermacos de dicha columna que cubra todas las opciones
Quimioprofilaxis de meningococo rifampicina 600 mg12 h por 2 diacuteas o dosis uacutenica de cipro o levofloxacino 500 mg en adultos
TRATAMIENTO ADYUVANTE EN NEUMOCOCO
Dexametasona 30 minutos antes inicio antibioacutetico 025 mgkg seguido de 006 mgkg6h 48 horas Puede retirarse si no se confirma neumococo
Fenitoina impregnacioacuten y mantenimiento Retirar en 10 diacuteas si no crisis Opinioacuten expertos
Manitol si datos HT intracraneal 1 grkg en 10-15 minutos
DURACIOacuteN DE TRATAMIENTO
Streptococcus pneumoniae
CMI penicilina lt 01 mgl helliphelliphelliphellip10d
CMI penicilina = o gt 2 mglhelliphelliphellip14d
Neisseria meningitidis
CMI penicilina lt 01 mglhelliphelliphelliphellip7d
CMI penicilina 01-1 mglhelliphelliphelliphellip7d
Haemophilus influenzae tipo bhelliphelliphellip7d
Listeria monocytogeneshelliphelliphelliphelliphelliphellip21-28d
Staphylococcus spphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14d
Streptococcus agalactiaehelliphelliphelliphelliphellip14-21d
Enterococcus spphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
14-21d
Enterobacteriashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21d
Pseudomonas aeruginosa helliphelliphelliphelliphellip21d
Acinetobacter baumannii helliphelliphelliphelliphellip21d
FUENTES DE INFORMACIOacuteN RECOMENDADAS
1 Guiacutea antimicrobiana Mensa 2012 2 Guiacutea Sanford 2011 3 UpTodate Treatment and prevention of bacterial meningitis in adult 4 National Guideline Clearinghouse 5 Documento de consenso sobre tratamiento de meningitis bacteriana de la
SAEI
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INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
INFECCIONES PIEL Y PARTES BLANDAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA A BETALACTAacuteMICOS
Celulitis hueacutesped sano
S pyogenes S aureus
Amoxicilina-clavulaacutenico 500 mg vo8h o 1-2 gr iv6h Cloxacilina 500 mg6h vo o 1 gr6h iv
Clindamicina 300 mg8 h vo o 600 mg8 h iv
Celulitis con enfermedad subyacente
S pyogenes S aureus Bacilos G -
Ceftriaxona 1 gr iv cada 24 h +cloxacilina 1gr4-6 h iv
Clindamicina 600 mg iv8h+ cipro 200 mg iv12h o levofloxacino 500 mg voiv cada 24h Vancomicina 1 g12 h iv + cipro o levofloxacino
Mordedura
Flora mixta oro fariacutengea
Amoxicilina-clavulaacutenico 8758 h vo o 1-2 gr6-8 h iv
Levofloxacino 500 mg24h vo + clindamicina 300 mg8 h vo o moxifloxacino 4000 mg vo 24h
Infecciones necrotizantes
Flora mixta aerobiaanaerobia Streptococcus sp Clostridium perfringens
Ceftriaxona 2 gr24 h iv +clindamicina 6006-8 h iv o metronidazol 500 mg8 h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr6h iv o imipenen 1 iv gr6-8 h
Moxifloxacino 400 mg iv24h o Levofloxacino 500 mg iv24 h + clindamicina 600 mg iv 6-8 h o metronidazol 500 mg iv 8 h o Tigeciclina 100 mg iv y seguir 50 mg ov12h
Uacutelcera por presioacuten con sepsis Si FR de SARM
Flora polimicrobiana Streptococcus sp Enterococcus sp Staphylococcus sp Bacilos G- anaerobios
Piperacilina-tazobactam 4 iv gr6-8h
Aztreonam 2 gr iv8h + clindamicina 600 mg iv 6-8h 0 Tigeciclina 100 mg iv y seguir 50 mg iv12h
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En pacientes aleacutergicos a betalactaacutemicos e infecciones graves por bacilos gram ndash productores de BLEE puede considerarse tigeciclina Igualmente es una opcioacuten en infecciones necrotizantes con dosis de carga 100 mg y continuar con 50 mg iv cada 12 horas
Infecciones graves de piel y tejido blandos por SARM se recomienda consulta con grupo infecciosas de MI (plantear tratamiento con daptomicina o linezolid si sepsis grave
Moxifloxacino tiene mayor actividad frente microrganismos Gram+ y frente a anaerobios que levofloxacino
En fascitis necrotizante por estreptococo pyogenes considerar antildeadir siempre clindamicina por efecto antitoxinas originadas por el microorganismo
Si sospecha de SARM y alta probabilidad (pacientes pluripatoloacutegicos relacioacuten con cuidados sanitarios institucionalizados) antildeadir vancomicina hasta ver antibiograma (valorar desencalado si perfil favorable a cotrimoxazol clindamina o tetraciclinas) En caso de sepsis grave considerar daptomicina o linezolid
Celulitis no complicadas duracioacuten 5-10 diacuteas Individualizar aunque algunos estudios demuestran que no existen diferencias entre 5 y 10 diacuteas
Siempre considerar el desbridamiento y drenaje quiruacutergicos en infecciones supuradas o necrotizantes No hay ensayos cliacutenicos en cuanto a duracioacuten en estos casos Mantener hasta mejoriacutea evidente y al menos 48-72 sin fiebre tras desbridamientos
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ARTRITIS SEPTICA
ARTRITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA PENICILINA
Adultos
S aureus Streptococcus sp Neiseria gonorreae
TGRAM Cocos G+ cloxacilina 2 g iv4h +- gentamicina 3-5 mgkg y diacutea TGRAM CocosG- ceftriaxona 1 g iv24h TGRAM negativa o imposibilidad de hacer Cloxacilina 2 g iv4h + ceftriaxona 2 gr iv24h
Cocos G+ vancomicina 1 gr iv cada 12 +- gentamicina 3-5 mgkg724h CocosG- ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o levofloxacino 500 mg oral o iv24h Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Vancomicina 1 gr iv cada 12 + ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o levofloxacino 500 mg iv24h
Ancianos Comorbilidad Inmunodeprimidos
S aureus Bacilos G- SCoN Streptococcus sp
Cocos G+ cloxacilina 2 g iv4h +- gentamicina 3-5 mgkg ydiacutea Bacilos G- ceftriaxona 2 gr iv24+- amikacina 15 mgkgdiacutea Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Cloxacilina 2 g iv4h + ceftriaxona 2 gr iv24h
Cocos G+ vancomicina 1 gr iv cada 12 +- gentamicina 3-5 mgkg 24h Bacilos G- ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h + amikacina 15 mgkg24h Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Vancomicina 1 gr iv cada 12 + ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o amikacina 15 mgkg24h
La duracioacuten de tratamiento debe ser dos semanas por viacutea intravenosa y otras
dos semanas por viacutea oral
El lavado articulardrenaje es obligado
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INFECCION INTRAABDOMINAL
INFECCIOacuteN INTRAABDOMINAL (IIA)
PRIMERA ELECCIOacuteN
ALERGIA A BETALACTAacuteMICOS O ALTERNATIVA
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Ceftriaxona 2 gr iv cada 24 h
Levofloxacino 500-750 mg iv u oral 24h
IIA COMUNITARIA LEVE-MODERADA
Amoxicilina-clavulaacutenico 1-2 gr iv6-8 h O Ceftriaxona 2 gr iv24 + Metronidazol 500 mgiv cada 8 h O Ertapenem
1 1 gr iv cada 24 h
Aztreonam 1-2 g iv8 o gentamicina 3 mgkg 24 h iv + Metronidazol 500 mg iv 8 h Tigeciclina
2 100 mg iv seguido
de 50 mg iv 12 h
IIA COMUNITARIA GRAVE
Piperacilina-tazobactam 4 gr iv6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +-amikacina 15 mgkg 24h
Aztreonam 1-2 gr iv12h o amikacina 15 mgkg24h + Vancomicina 1 gr iv12 h + Metronidazol 500 mg iv8 h O Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +amikacina 15 mgkg24 h
IIA NOSOCOMIAL
Piperacilina-tazobactam 4 gr iv6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +- Fluconazol 200 mg iv12h
Aztreonam 1-2 g iv8 o amikacina 15 mgkg24h +Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +- Fluconazol 200 mg iv12h
PERITONITIS TERCIARIA
Imipenem 1 gr iv6-8h O Meropenem 1gr iv6-8h +vancomicina 1 gr iv12 horas +Fluconazol
3 200 mg iv12 h
Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +amikacina 15 mgkg24 h +Fluconazol
3 200 mg iv12h
INFECCIOacuteN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Casos moderados-severos Metronidazol 500 mg oral (iv) cada 8 horas 10-14 diacuteas AISLAMIENTO CONTACTO Lavado manos agua y jaboacuten
Casos severos Vancomicina oral 125 mg6h Severos complicados Vancomicina 500 mg oral o enema 500mg en 100 ml de salino cada 6 h si ileo +metronidazol 500 mg iv8h
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Ertapenem si alta sospecha de bacilos gram negativos productores de beta-
lactamasas de espectro extendido (BLEE)
En aleacutergicos a betalactaacutemicos y alta sospecha de infeccioacuten por bacilos gram
negativos productores de betalactamasas de espectro extendido puede
considerarse tratamiento con tigeciclina En infecciones graves siempre
acompantildeado de un aminoglucosido antipseudomoacutenico tipo amikacina o
aztreonam
Considerar anidalafungina si inestabilidad hemodinaacutemica o tratamiento previo
con azoles Dosis de carga de 200 mg y continuar con 100 mg iv al diacutea
El tratamiento empiacuterico de las infecciones de la viacutea biliar y diverticulitis
se rigen por los principios generales expresados en la tabla previa Debe
plantearse el drenaje de la viacutea biliar asiacute como si existen colecciones
abdominales Duracioacuten de tratamiento Infeccioacuten grave sin shock seacuteptico
control de foco adecuado recuperacioacuten funcionalismo intestinal y descenso
del 50 de la PCR de inicio con 5 diacuteas
Absceso hepaacutetico No existen ensayos cliacutenicos Para la eleccioacuten de la pauta
de tratamiento antimicrobiano empiacuterica maacutes apropiada seguacuten las
caracteriacutesticas basales del paciente nos remitimos a la tabla precedente Si
se sospecha un origen biliar el reacutegimen de tratamiento debe incluir un
faacutermaco activo frente a Enterococcus spp Si se sospecha un origen
hematoacutegeno (infeccioacuten viacutea arteria hepaacutetica) debe incluirse un antibioacutetico con
actividad contra S aureus Si se considera la posibilidad de un absceso
hepaacutetico amebiano debe incluirse en el tratamiento metronidazol a las dosis
adecuadas Respecto a la duracioacuten los pacientes que tienen buena
respuesta al drenaje inicial deberiacutean ser tratados con 2-3 semanas de
tratamiento parenteral mientras que los pacientes sin o con respuesta
incompleta al drenaje deberiacutean recibir 4-6 semanas de tratamiento
parenteral
Necrosis pancreaacutetica No estaacute indicada la profilaxis antibioacutetica En casos de
pancreatitis grave con sospecha de infeccioacuten de la necrosis se recomienda
toma de cultivos de la necrosis con control radioloacutegico asiacute como hemocultivos
y tratamiento empiacuterico siguiendo los principios generales previos El
tratamiento de la necrosis infectada incluye el drenaje de la misma mediante
cirugiacutea y en casos seleccionados (elevado riesgo quiruacutergico yo abscesos)
con drenaje percutaacuteneo
Bibliografiacutea recomendada 1 Lomas Cabezas y col Documento de consenso de tratamiento de infeccioacuten abdominal complicada httpwwwsaeiorg
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 12 de 39
2 Guirao X y col Recomendaciones en el tratamiento antibioacutetico empiacuterico de la infeccioacuten Intraabdominal Rev Esp Quimioter 200922(3)151-172 3 Mensa y col Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 2012 4 Gilbert DN et al Guiacutea Sanford 2011 Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 5 Cohen SH et al Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA)
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 13 de 39
TRATAMIENTO EMPIacuteRICO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL
Criterios de bajo riesgo 1 Duracioacuten esperada de neutropenia inferior a 7 diacuteas 2 Edadlt60 antildeos 3 no criterios de sepsis 4 No infeccioacuten focal 5 no infeccioacuten fuacutengica documentada en los seis meses previos 6 No comorbilidad ni complicaciones (funcioacuten renal y hepaacutetica normales buena tolerancia oralhellip) 7 No otras causa de inmunodepresioacuten 8 Enfermedad neoplaacutesica controlada 9 Cobertura social adecuada 10 Posibilidad de reevaluacioacuten en 24 horas 11 Buena respuesta a la primera dosis de antibioacutetico iv 12 Neutroacutefilosgt100 ceacutelml y monocitosgt100 ceacutelml
MASCC Score El maacuteximo valor en este sistema es 26 y un score de lt21 predice un riesgo lt5 para complicaciones severas y una muy baja mortalidad (lt1) en pacientes neutropeacutenicos febriles
NEUTROPENIA FEBRIL gt383 Y lt500MM3
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAacuteMICOS
Tratamiento inicial
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Monoterapia con cefepime 2 g8h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 g6-8h iv (antildeadir aminoglucosido si lt100 neutrofilosmm3 y retirar si al diacutea 3ordm hemocultivos negativos para bacilos G-)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv
Tratamiento inicial con indicacioacuten de glucopeacuteptido
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv oacute
Sepsis
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv+ +amikacina 15 mgkgdiacutea ( en tres dosis)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv+ amikacina 15 mgkgdiacutea (en tres dosis
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Caracteriacutestica Puntuacioacuten
Severidad de la enfermedad
Ausencia de siacutentomas o siacutentomas leves
Siacutentomas moderados
5
3
Ausencia de hipotensioacuten 5
Ausencia de enfermedad pulmonary obstructive
croacutenica (EPOC)
4
Tumor soacutelido o ausencia de infeccioacuten micoacutetica
en tumor hematoloacutegico
4
Paciente ambulatorio 3
Ausencia de deshidratacioacuten 3
Edad lt60 antildeos 2
Cuando existen criterios de bajo riesgo se puede valorar el alta precoz a domicilio con antibioterapia oral o incluso el seguimiento ambulatorio con antibioterapia oral (amoxicilina-clavulaacutenico 875 mg vo + ciprofloxacino 750 mg cada 12 h vo o levofloxacino a dosis de 750 mg24 vo (en aleacutergicos a penicilina) Recomendable para los pacientes en los que se esperan neutropenias cortas o poco profundas y aquellos en tratamiento con faacutermacos nefrotoacutexicos como cisplatino ciclosporina A y anfotericina B Sospecha de infeccioacuten de cateacuteter o estafilococo resistente a meticilina hemocultivos + para bacterias G+ hasta su identificacioacuten presencia de hipotensioacuten o sepsis algunos autores incluyen tambieacuten la mucositis intensa la profilaxis con quinolonas o la fiebre de inicio suacutebito de maacutes de 40ordmC En caso de portadores de cateacuteter con shock seacuteptico considerar tratamiento con daptomicina y consulta a grupo B de Medicina Interna (enfermedades infecciosas)
Si fiebre persistente al 5ordm-7ordm diacutea de tratamiento o 2ordm episodio de fiebre considerar antildeadir tratamiento antifuacutengico La duracioacuten del tratamiento debe ser la del tratamiento del proceso que la origina En los casos sin causa identificada mantener hasta desaparicioacuten de la fiebre durante maacutes de 2 diacuteas y recuperar una cifra de neutroacutefilos superior a 500mm3
Bibliografiacutea recomendada 1 Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201152(4)e56ndashe93 2 Guiacutea terapeacuteutica antimicrobiana J Mensa y col Edicioacuten 2012
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 15 de 39
INFECCION URINARIA
Factores riesgo para microorganismos resistentes manipulacioacuten uroloacutegica sondaje uretral tratamiento antibioacutetico previo infeccioacuten adquirida en el hospital Aminoglucoacutesidos tobramicina 5 mgkg24h iv o amikacina 500 mg12h iv Si posibilidad de productor de BLEE de eleccioacuten carbapenemas
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
- Pedir siempre urocultivo en cistitis complicada (Institucionalizados embarazadas inmuno-comprometidos sospecha geacutermenes resistentes)
- No indicacioacuten de tratamiento de BA en
Mujeres premenopaacuteusicas no gestantes
Diabeacuteticas
Ancianos tantos institucionalizados como no
Lesionados medulares
Pacientes sondados (retirarsustituir la sonda)
Candiduria asintomaacutetica (salvo neutropeacutenicos trasplantados o manipulacioacuten uroloacutegica)
- Se mantiene tasa de resistencias de E coli a AMC superior al 20 por lo que solo usar empiacutericamente como opcioacuten en ITU (dada su baja morbilidad) pero no en infeccioacuten de viacuteas urinarias altas que se cambia a cefalosporinas
INFECCIONES URINARIAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAMICOS
Bacteriuria asintomaacutetica solo tratar en embarazadas previo a cirugiacutea uroloacutegica y neutropeacutenicos
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d Cefadroxil 500 mg12 h x3 d
ITU baja
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d cefuroxima 250 mg vo 12h x 3-5 d (solo si no son posibles opciones previas)
Fosfomicina Nitrofurantoina 50-100 mg6 h x 7 d
PNA no complicada y sin criterios de gravedad
gt80 Ecoli (gt20 resistentes a AMC) Proteus sp klebsiella sp S saprophyticus
Ceftriaxona 1 im24 h x 10-14 d o Cefuroxima 500 mg12 h vo o Cefixima 40024h vo Alternativa ceftriaxona 1gr iv observacioacuten 12-24 h y continuar con pauta oral de las previas
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con criterios de gravedad estable hemodinaacutemicas y sin riesgo de microorganismos resistentes
gt80 Ecoli Proteus sp klebsiella sp
Ceftriaxona iv 1-2 g24h x 10-14 d o PIP-TAZ 4 g6h iv
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con shock seacuteptico o factores de riesgo para microorganismos resistentes
Ecoli BLEE Klebsiella BLEE Pseudomonas Enterococo Saureushellip
Imipenen 05-1 g6 h iv x 10-14 d o Ertapenem 1 gr iv24 h (si solo sospecha BLEE y no Pseudomonas)
Aztreonam 1-2 gr8 h iv + aminoglucosido antipseudomona + vancomicina 1 g12h iv x 10-14 diacuteas
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- Es importante la modificacioacuten del tratamiento empiacuterico inicial lo maacutes precoz
posible para evitar la sobreutilizacioacuten de los antibioacuteticos de mayor espectro
guiada por los resultados del antibiograma y se optaraacute por el antimicrobiano
de menor espectro y coste Tras la defervescencia se cambiaraacute a viacutea oral
Existen evidencias que sustentan el tratamiento corto (7-10 diacuteas) para los casos de pielonefritis aguda no complicada y sin criterios de gravedad - Principales Medidas Preventivas en el manejo de pacientes sondados
o Limitacioacuten de los sondajes a los casos estrictamente necesarios
Obstruccioacuten o retencioacuten urinaria
Necesidad de control estricto de diuresis
Sistema de irrigacioacuten en pacientes con hematuria
Preoperatorio
Incontinencia urinaria con uacutelceras por presioacuten en regioacuten perineal o medida paliativa en pacientes terminales
o Retirada de la sonda lo antes posible o Preferencia de sondaje intermitente al permanente
Abreviaturas Ec Escherichia coli AMC amoxicilina-clavulaacutenico ITU infeccioacuten del tracto urinario PNA pielonefritis aguda PIPTAZ piperacilina-tazobactam St estafilococo BLEE betalactamasas de espectro extendido
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ENDOCARDITIS
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
Para evitar los riesgos y toxicidades de los antibioacuteticos de amplio espectro es razonable esperar los resultados de los hemocultivos en pacientes estables y ajustar la antibioterapia tras identificacioacuten de germen
Duracioacuten habitual 4-6 semanas excepto el aminoglucoacutesidos acompantildeante que es 2 semanas (podriacutea usarse 2 semanas en endocarditis derecha con cloxacilina+gentamicina con buena evolucioacuten y sin complicaciones)
La asociacioacuten vancomicina + aminoglucoacutesidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorizacioacuten estrecha de la funcioacuten renal
En EII sobre vaacutelvula nativa con presentacioacuten como sepsis severa y factores de riesgo para enterobacterias multirresistentesPseudomonas antildeadir carbapenem
En caso de S aureus resistente a meticilina con CMIgt1 a vancomicina considerar uso de daptomicina a dosis gt 6 mgkg
NOVEDADES Se distingue la presentacioacuten indolente de la grave en la EII por la implicaciones de cubrir S aureus potencialmente resistentes a meticilina (basado en la uacuteltima guideline britaacutenica)
Abreviaturas EII endocarditis infecciosa izquierda AMC amoxicilina-clavulaacutenico SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos
ENDOCARDITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA
BETALACTAMICOS
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten indolente)
Streptococcus (viridans bovis y Enterococo) y Staphylococcus aureus
AMC 2 g6-8 h iv + gentamicina 3 mgKg 24 h iv dividido en 2-3 dosis
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h + ciprofloxacino 750 mg12 h
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten seacuteptica)
S aureus e infrecuente Streptococcus (viridans bovis y Enterococo)
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI derecha Saureus (80-90 MS) SCoN Streptococcus viridans y pyogenes BGN
Cloxacilina 2 g iv4 h+ gentamicina 3 mgkg24h Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI proteacutesica tanto precoz como tardia
SCoN (60-80) Saureus y Streptococcus (raro BGN y hongos)
Vancomicina 1 giv12 h + rifampicina 600 mg oral12 h + gentamicina 3 mgkgd
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INFECCIONES ASOCIADAS A CATEacuteTERES
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES
MICROORGANISMO TRATAMIENTO
Cateacuteter perifeacuterico o central no tunelizado (abbocath venocath subclavia yugular) Cateter tunelizado (hickman port-a-cath hemodialisis)
Estafilococos (SASM SARM SCoN) Si neutropenia ademaacutes BGN (enterobacterias y Pseudomonas) Si nutricioacuten parenteral caacutendida
Vancomicina 1 giv12 h Si SARM y CMIgt1 daptomicina gt6 mgkg Asociar piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 gr iv6h Si candidemia y cliacutenicamente estable sin antecedentes de azoles fluconazol 400 mg iv24 h Si no anidulafungina 100 mg iv24 h (1er diacutea 200 mg)
- Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo En pacientes inestables inmunodeprimidos o portadores de material proteacutesico se debe iniciar tratamiento antibioacutetico inmediato pero en ausencia de estos factores de mal pronoacutestico se puede optar por vigilancia sin tratamiento meacutedico hasta la obtencioacuten de los resultados microbioloacutegicos
- En el caso de flebitis sin signos de afectacioacuten sisteacutemica en un paciente inmunocompetente y no portador de material proteacutesico no se extraeraacuten hemocultivos y se reevaluaraacute al paciente en 24-48h
- Evitar cateacuteter femoral si es posible por alta tasa de infeccioacuten - Si bacteriemia por S aureus retirar cateacuteter y realizar ETTETE Duracioacuten
antibioterapia 2-4 semanas - Si bacteriemia por SCoN y se retira cateacuteter con apirexia duracioacuten
antibioterapia 3-5 d - En bacteriemia por S aureus o caacutendida realizar hemocultivos de control
cada 72 h hasta negativizacioacuten - Si sepsis graveshock seacuteptico asociado a cateacuteter considerar daptomicina
hasta ver si SARM y CMIgt15 En caso contrario desescalar a cloxacilina (SASM) o vancomicina (SARM con CMIlt1)
Abreviaturas SASM estafilococo aureus sensible a meticilina SARM estafilococo aureus resistente a meticilina SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos CMI concentracioacuten miacutenima inhibitoria BRC bacteriemia relacionada con cateacuteter ETT ecocardiograma transtoraacutecico ETE ecocardiograma transesofaacutegico
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Tabla tomada del documento de consenso de SAEI Infecciones relacionadas con
cateacuteteres vasculares en httpwwwsaeiorg
SELLADOS DE CATEacuteTER
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CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS
ESPECIALES
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
En espera de antibiograma de eleccioacuten vancomicina (pacientes con
colonizacioacuten previa y sepsis-paciente criacutetico considerar daptomicina o
sospecha neumoniacutea grave linezolid hasta confirmacioacuten microbioloacutegica y
CMI de vancomicina)
Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los
casos sensibles por antibiograma y cliacutenicamente no graves
Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia
a oxacilina debe cambiarse a cloxacilina (siempre mejor opcioacuten que
vancomicina)
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
El tratamiento de eleccioacuten es vancomicina
Si tras antibiograma es sensible se recomienda cambiar a clindamicina
cotrimoxazol doxiciclina o quinolona
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS
En espera de antibiograma de eleccioacuten imipenemmeropenem si
adquisicioacuten nosocomial y no puede descartarse pseudomonas Si no hay
sospecha de infeccioacuten por Pseudomonas aeruginosa puede
considerarse ertapenem
Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible
Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada
CANDIDEMIA
En su mayor parte son sensibles a fluconazol (400-800 mgdiacutea)
Si uso previo de azoles o sepsis graves pautar equinocandina
anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv24h
hasta disponer de fungigrama
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ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
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AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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IacuteNDICE
NEUMONIacuteA 3
MENINGITIS BACTERIANA 5
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS 7
ARTRITIS SEPTICA 9
INFECCION INTRAABDOMINAL 10
TRATAMIENTO EMPIacuteRICO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL 13
INFECCION URINARIA 15
ENDOCARDITIS 17
INFECCIONES ASOCIADAS A CATEacuteTERES 18
CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS ESPECIALES 20
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA 20
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS 20
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS 20
CANDIDEMIA 20
ACINETOBACTER BAUMANNII 21
ENTEROCOCCUS FAECIUM 21
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA 21
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA) 21
AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INDIFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO 22
INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA COMISIOacuteN DE
INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA 25
MAPAS DE SENSIBILIDAD DE MICRORGANISMOS DURANTE EL ANtildeO 2011helliphelliphelliphelliphellip28
ABREVIATURAS DE ANTIMICROBIANOS EN MAPA DE SENSIBILIDADEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip38
ENLACES RECOMENDADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
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NEUMONIacuteA
NEUMONIacuteA MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALEGIA BETALACTAacuteMICOS
18 a 65 antildeos sin enfermedad subyacente en tratamiento extrahospitalario
S pneumoniae Mycoplasma sp Clamydia sp Coxiella burnetti Haemophilus infl Legionella pneum
Tiacutepica Amoxicilina-clavulaacutenico 1000625 mg 2 compvo12 h Atiacutepica Levofloxacino 750 mg vo 24 h o moxifloxacino 400 mg vo 24h Sin orientacioacuten Levofloxacino 500 mg12-24 h o moxifloxacino
Levofloxacino 750 mg24 h vo o moxifloxacino 400 mg24h vo Claritromicina 500 mg12h vo Azitromicina 05 gr 24h vo 3-5d
Neumoniacutea no grave en tratamiento hospitalario
S Pneumoniae Mycoplasma sp Clamydia pneum Coxiella Haemophilus infl Legionella pneum
Tiacutepica Amoxicilina-clavulaacutenico 1 griv8h oacute cefotaxima 2 griv12h oacute ceftriaxona 2 griv24h Atiacutepica Levofloxacino 750 mg24h iv o vo o moxifloxacino 400 mg24h iv o vo Sin orientacioacuten Levofloxacino o moxifloxacino
Levofloxacino 750 mg24 h iv o vo o moxifloxacino 400 mg iv o vo24h
Neumoniacutea con criterios de gravedad
S pneumoniae Haemophilus infl Legionella pneum S aureus Bacilos gram-
Ceftriaxona 2 g iv24 oacute cefotaxima 2 griv12h + levofloxacino 750 mg iv24h o azitromicina 500 mg24h
Levofloxacino 750 mg iv24h + aztreonam 2 giv8h
Neumoniacutea nosocomial Microorganismos comunitarios Bacilos gram - Pseudomonas aeruginosa
Cefepime 2 griv8h oacute imipenem 05-1 gr6h oacute piperacilina-tazobactam 45 giv6h + + levofloxacino 750 mg iv24h o claritromicina 500 mg iv12h
Levofloxacino 500 mgiv12 h seguida de 750 mgvo o iv24h + aztreonam 2 giv8h +- tobramicina 5 mgkg24h iv
Neumoniacutea en VIH S pneumoniae Haemophilus inf S aureus P aeruginosa (lt50CD4) Considerar Pneumocystis jiroveci si CD4lt200 y Patroacuten intersticial
Intersticial Trimetroprim-sulfametoxazol TMP 15-20 mgkg y diacutea iv en 3-4 dosis Lobar Amoxicilina-clavulaacutenico 1gr iv8h o ceftriaxona 2 gr iv24h (+levofloxacino 750nmg iv24h O azitromicina 500 mg vo 24h si gravedad)
Pentamidina 4 mgKgdiacutea iv Levofloxacino 750 mg iv o vo 24h
Neumoniacutea aspirativa Anaerobios Amoxicilina-clavulaacutenico 2 g iv cada 8 h o Piperacilina-tazobactam 45 gr iv6h
Clindamicina 600 mgiv6-8 h + levofloxacino 750 mg iv cada 24 h
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 4 de 39
Emplear macroacutelidos o doxiciclina en lugar de levofloxacino en menores de 18
antildeos y en pacientes con peligro potencial de epilepsia (valorar asociar
betalactaacutemico si no alergia)
La duracioacuten para la neumoniacutea comunitaria es de 5 diacuteas o hasta 48-72 horas sin fiebre
La neumoniacutea que requiere ingreso puede tratarse 8 diacuteas (7-10d) a excepcioacuten de si se identifican bacilos Gram negativo no fermentadores tipo Pseudomnas aeruginosa Acinetobacter baumaniihellipen cuyo caso debe ser miacutenimo de 14 d (14-21)
En pacientes con neumoniacutea que precisan ingreso hospitalario pero sin criterios de gravedad sin alergia a penicilinas y no sospecha de atiacutepicasLegionella valorar solo prescripcioacuten de un betalactaacutemico
Si se identifica el microrganismo productor de la neumoniacutea en pacientes sin criterios de gravedad valorar desescalado en funcioacuten de sensibilidad y posibilidad de un solo faacutermaco
Bibliografiacutea recomendada
- Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society Consensus Guidelines on
the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults
Clinical Infectious Diseases 2007 44S27ndash72
- Guidelines for the Management of Adults with
- Hospital-acquired Ventilator-associated and Healthcare-associated Pneumonia Am J Respir
Crit Care Med2005 Vol 171 pp 388ndash416 2005
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MENINGITIS BACTERIANA
MENINGITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA BETALACTAacuteMICOS
2-50 antildeos
S pneumoniae Neisseria meningitidis
Ceftriaxona 2 g12 h iv cefotaxima 2 gr4-6 h iv+ vancomicina 1 g8-12 h
Vancomicina 1 gr8-12h iv + Rifampicina 600 mg iv24h + moxifloxacino 400 mg iv24h o levofloxacino 500 mg iv 12h
gt 50 antildeos
S pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocitogenes Bacilos G-
Ceftriaxona 2 g12 h iv o cefotaxima 2 gr4-6 h +ampicilina 2 g4h iv+ vancomicina 1 g8-12 h
Cocos G- Moxifloxacino 400 mgiv24h o aztreonam 30 mgkg6h iv Cocos G+ Vancomicina 1 g8-12h iv+rifampicina 600 mg iv24h moxifloxacino 400 mg iv24h o levofloxacino 500 mg iv 12h Bacilos G+(Listeria) Cotrimoxazol 3201600 mg6-8h iv Bacilos G- Aztreonam 30 mgkg6h iv+ tobramicina 5 mgkg24h iv o ciprofloxacino 400 mg12h iv
TCE
S aureus Enterobacterias P aeruginosa
Vancomicina 1 g8-12h iv +cefepime 2 g8 h iv o ceftazidima 2 giv i6h o meropenem 2 g8 h iv
Vancomicina 1 g8-12 h + aztreonam 30 mgkg6h iv
Fiacutestula LCR
S pneumoniae Haemophilus influenzae Bacilos G- incluyendo Pseudomonas aeruginosa
Vancomicina 1 g8-12h IV +cefepime 2 g8 h iv o ceftazidima 2 giv i6h o meropenem 2 g8 h iv
Vancomicina1 g8-12 h + aztreonam 30 mgkg6h iv
Inmunodeprimidos
S pneumoniae Bacilos G- (P aeruginosa) Listeria monocitogenes
Cefepima 2 g8 h iv o ceftazidima 2 g6h iv o meropenem 2 gr iv8 h + ampicilina 2 g4 h iv +-vancomicina 1 g8-12 h iv
Cocos G+ Vancomicina1 g8-12h iv+ rifampicina 600 mg iv24h+moxifloxacino 400 mg iv24h Bacilos G+(Listeria) Cotrimoxazol 3201600 mg6-8h iv Bacilos G- Aztreonam 30 mgkg6h iv+ ciprofloxacino 400 mg12h iv o tobramicina 5 mgkg24h iv
VIH
Igual gt 50 antildeos + Mycobacterium tuberculosis Cryptococcus neoformans Treponema pallidum
Ceftriaxona 2 g12 h iv o cefotaxima 2 gr4-6 h +ampicilina 2 g4h iv + vancomicina 1 g8-12 h iv (tinta china ndash y no sospecha TBC
Cocos G- Aztreonam o moxifloxacino 400 mg iv24h Cocos G+ Vancomicina 1 g8 -12h iv +rifampicina 600 mg iv24h + moxifloxacino Bacilos G+(Listeria sp) Cotrimoxazol 3201600 mg6-8h Bacilos G- Aztreonam 30 mgkg6h iv+ ciprofloxacino 400 mg12h iv o tobramicina 5 mgkg24h iv
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En aleacutergicos a penicilina confirmar que se tratoacute de reaccioacuten severaanafilaxia que contraindique el uso de cefalosporinas
Inmunodeprimidos o VIH con tincioacuten gram no disponible o negativa plantear tratamiento con vancomicina + aztreonam + cotrimoxazol en alergia a severa a penicilina
Ciprofloxacino es intercambiable por levofloxacino 500 mg iv cada 12 horas
En pacientes alergicos a betalactamicos sin identificacioacuten en tincioacuten de gram asociacioacuten de faacutermacos de dicha columna que cubra todas las opciones
Quimioprofilaxis de meningococo rifampicina 600 mg12 h por 2 diacuteas o dosis uacutenica de cipro o levofloxacino 500 mg en adultos
TRATAMIENTO ADYUVANTE EN NEUMOCOCO
Dexametasona 30 minutos antes inicio antibioacutetico 025 mgkg seguido de 006 mgkg6h 48 horas Puede retirarse si no se confirma neumococo
Fenitoina impregnacioacuten y mantenimiento Retirar en 10 diacuteas si no crisis Opinioacuten expertos
Manitol si datos HT intracraneal 1 grkg en 10-15 minutos
DURACIOacuteN DE TRATAMIENTO
Streptococcus pneumoniae
CMI penicilina lt 01 mgl helliphelliphelliphellip10d
CMI penicilina = o gt 2 mglhelliphelliphellip14d
Neisseria meningitidis
CMI penicilina lt 01 mglhelliphelliphelliphellip7d
CMI penicilina 01-1 mglhelliphelliphelliphellip7d
Haemophilus influenzae tipo bhelliphelliphellip7d
Listeria monocytogeneshelliphelliphelliphelliphelliphellip21-28d
Staphylococcus spphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14d
Streptococcus agalactiaehelliphelliphelliphelliphellip14-21d
Enterococcus spphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
14-21d
Enterobacteriashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21d
Pseudomonas aeruginosa helliphelliphelliphelliphellip21d
Acinetobacter baumannii helliphelliphelliphelliphellip21d
FUENTES DE INFORMACIOacuteN RECOMENDADAS
1 Guiacutea antimicrobiana Mensa 2012 2 Guiacutea Sanford 2011 3 UpTodate Treatment and prevention of bacterial meningitis in adult 4 National Guideline Clearinghouse 5 Documento de consenso sobre tratamiento de meningitis bacteriana de la
SAEI
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INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
INFECCIONES PIEL Y PARTES BLANDAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA A BETALACTAacuteMICOS
Celulitis hueacutesped sano
S pyogenes S aureus
Amoxicilina-clavulaacutenico 500 mg vo8h o 1-2 gr iv6h Cloxacilina 500 mg6h vo o 1 gr6h iv
Clindamicina 300 mg8 h vo o 600 mg8 h iv
Celulitis con enfermedad subyacente
S pyogenes S aureus Bacilos G -
Ceftriaxona 1 gr iv cada 24 h +cloxacilina 1gr4-6 h iv
Clindamicina 600 mg iv8h+ cipro 200 mg iv12h o levofloxacino 500 mg voiv cada 24h Vancomicina 1 g12 h iv + cipro o levofloxacino
Mordedura
Flora mixta oro fariacutengea
Amoxicilina-clavulaacutenico 8758 h vo o 1-2 gr6-8 h iv
Levofloxacino 500 mg24h vo + clindamicina 300 mg8 h vo o moxifloxacino 4000 mg vo 24h
Infecciones necrotizantes
Flora mixta aerobiaanaerobia Streptococcus sp Clostridium perfringens
Ceftriaxona 2 gr24 h iv +clindamicina 6006-8 h iv o metronidazol 500 mg8 h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr6h iv o imipenen 1 iv gr6-8 h
Moxifloxacino 400 mg iv24h o Levofloxacino 500 mg iv24 h + clindamicina 600 mg iv 6-8 h o metronidazol 500 mg iv 8 h o Tigeciclina 100 mg iv y seguir 50 mg ov12h
Uacutelcera por presioacuten con sepsis Si FR de SARM
Flora polimicrobiana Streptococcus sp Enterococcus sp Staphylococcus sp Bacilos G- anaerobios
Piperacilina-tazobactam 4 iv gr6-8h
Aztreonam 2 gr iv8h + clindamicina 600 mg iv 6-8h 0 Tigeciclina 100 mg iv y seguir 50 mg iv12h
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En pacientes aleacutergicos a betalactaacutemicos e infecciones graves por bacilos gram ndash productores de BLEE puede considerarse tigeciclina Igualmente es una opcioacuten en infecciones necrotizantes con dosis de carga 100 mg y continuar con 50 mg iv cada 12 horas
Infecciones graves de piel y tejido blandos por SARM se recomienda consulta con grupo infecciosas de MI (plantear tratamiento con daptomicina o linezolid si sepsis grave
Moxifloxacino tiene mayor actividad frente microrganismos Gram+ y frente a anaerobios que levofloxacino
En fascitis necrotizante por estreptococo pyogenes considerar antildeadir siempre clindamicina por efecto antitoxinas originadas por el microorganismo
Si sospecha de SARM y alta probabilidad (pacientes pluripatoloacutegicos relacioacuten con cuidados sanitarios institucionalizados) antildeadir vancomicina hasta ver antibiograma (valorar desencalado si perfil favorable a cotrimoxazol clindamina o tetraciclinas) En caso de sepsis grave considerar daptomicina o linezolid
Celulitis no complicadas duracioacuten 5-10 diacuteas Individualizar aunque algunos estudios demuestran que no existen diferencias entre 5 y 10 diacuteas
Siempre considerar el desbridamiento y drenaje quiruacutergicos en infecciones supuradas o necrotizantes No hay ensayos cliacutenicos en cuanto a duracioacuten en estos casos Mantener hasta mejoriacutea evidente y al menos 48-72 sin fiebre tras desbridamientos
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ARTRITIS SEPTICA
ARTRITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA PENICILINA
Adultos
S aureus Streptococcus sp Neiseria gonorreae
TGRAM Cocos G+ cloxacilina 2 g iv4h +- gentamicina 3-5 mgkg y diacutea TGRAM CocosG- ceftriaxona 1 g iv24h TGRAM negativa o imposibilidad de hacer Cloxacilina 2 g iv4h + ceftriaxona 2 gr iv24h
Cocos G+ vancomicina 1 gr iv cada 12 +- gentamicina 3-5 mgkg724h CocosG- ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o levofloxacino 500 mg oral o iv24h Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Vancomicina 1 gr iv cada 12 + ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o levofloxacino 500 mg iv24h
Ancianos Comorbilidad Inmunodeprimidos
S aureus Bacilos G- SCoN Streptococcus sp
Cocos G+ cloxacilina 2 g iv4h +- gentamicina 3-5 mgkg ydiacutea Bacilos G- ceftriaxona 2 gr iv24+- amikacina 15 mgkgdiacutea Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Cloxacilina 2 g iv4h + ceftriaxona 2 gr iv24h
Cocos G+ vancomicina 1 gr iv cada 12 +- gentamicina 3-5 mgkg 24h Bacilos G- ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h + amikacina 15 mgkg24h Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Vancomicina 1 gr iv cada 12 + ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o amikacina 15 mgkg24h
La duracioacuten de tratamiento debe ser dos semanas por viacutea intravenosa y otras
dos semanas por viacutea oral
El lavado articulardrenaje es obligado
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INFECCION INTRAABDOMINAL
INFECCIOacuteN INTRAABDOMINAL (IIA)
PRIMERA ELECCIOacuteN
ALERGIA A BETALACTAacuteMICOS O ALTERNATIVA
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Ceftriaxona 2 gr iv cada 24 h
Levofloxacino 500-750 mg iv u oral 24h
IIA COMUNITARIA LEVE-MODERADA
Amoxicilina-clavulaacutenico 1-2 gr iv6-8 h O Ceftriaxona 2 gr iv24 + Metronidazol 500 mgiv cada 8 h O Ertapenem
1 1 gr iv cada 24 h
Aztreonam 1-2 g iv8 o gentamicina 3 mgkg 24 h iv + Metronidazol 500 mg iv 8 h Tigeciclina
2 100 mg iv seguido
de 50 mg iv 12 h
IIA COMUNITARIA GRAVE
Piperacilina-tazobactam 4 gr iv6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +-amikacina 15 mgkg 24h
Aztreonam 1-2 gr iv12h o amikacina 15 mgkg24h + Vancomicina 1 gr iv12 h + Metronidazol 500 mg iv8 h O Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +amikacina 15 mgkg24 h
IIA NOSOCOMIAL
Piperacilina-tazobactam 4 gr iv6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +- Fluconazol 200 mg iv12h
Aztreonam 1-2 g iv8 o amikacina 15 mgkg24h +Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +- Fluconazol 200 mg iv12h
PERITONITIS TERCIARIA
Imipenem 1 gr iv6-8h O Meropenem 1gr iv6-8h +vancomicina 1 gr iv12 horas +Fluconazol
3 200 mg iv12 h
Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +amikacina 15 mgkg24 h +Fluconazol
3 200 mg iv12h
INFECCIOacuteN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Casos moderados-severos Metronidazol 500 mg oral (iv) cada 8 horas 10-14 diacuteas AISLAMIENTO CONTACTO Lavado manos agua y jaboacuten
Casos severos Vancomicina oral 125 mg6h Severos complicados Vancomicina 500 mg oral o enema 500mg en 100 ml de salino cada 6 h si ileo +metronidazol 500 mg iv8h
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Ertapenem si alta sospecha de bacilos gram negativos productores de beta-
lactamasas de espectro extendido (BLEE)
En aleacutergicos a betalactaacutemicos y alta sospecha de infeccioacuten por bacilos gram
negativos productores de betalactamasas de espectro extendido puede
considerarse tratamiento con tigeciclina En infecciones graves siempre
acompantildeado de un aminoglucosido antipseudomoacutenico tipo amikacina o
aztreonam
Considerar anidalafungina si inestabilidad hemodinaacutemica o tratamiento previo
con azoles Dosis de carga de 200 mg y continuar con 100 mg iv al diacutea
El tratamiento empiacuterico de las infecciones de la viacutea biliar y diverticulitis
se rigen por los principios generales expresados en la tabla previa Debe
plantearse el drenaje de la viacutea biliar asiacute como si existen colecciones
abdominales Duracioacuten de tratamiento Infeccioacuten grave sin shock seacuteptico
control de foco adecuado recuperacioacuten funcionalismo intestinal y descenso
del 50 de la PCR de inicio con 5 diacuteas
Absceso hepaacutetico No existen ensayos cliacutenicos Para la eleccioacuten de la pauta
de tratamiento antimicrobiano empiacuterica maacutes apropiada seguacuten las
caracteriacutesticas basales del paciente nos remitimos a la tabla precedente Si
se sospecha un origen biliar el reacutegimen de tratamiento debe incluir un
faacutermaco activo frente a Enterococcus spp Si se sospecha un origen
hematoacutegeno (infeccioacuten viacutea arteria hepaacutetica) debe incluirse un antibioacutetico con
actividad contra S aureus Si se considera la posibilidad de un absceso
hepaacutetico amebiano debe incluirse en el tratamiento metronidazol a las dosis
adecuadas Respecto a la duracioacuten los pacientes que tienen buena
respuesta al drenaje inicial deberiacutean ser tratados con 2-3 semanas de
tratamiento parenteral mientras que los pacientes sin o con respuesta
incompleta al drenaje deberiacutean recibir 4-6 semanas de tratamiento
parenteral
Necrosis pancreaacutetica No estaacute indicada la profilaxis antibioacutetica En casos de
pancreatitis grave con sospecha de infeccioacuten de la necrosis se recomienda
toma de cultivos de la necrosis con control radioloacutegico asiacute como hemocultivos
y tratamiento empiacuterico siguiendo los principios generales previos El
tratamiento de la necrosis infectada incluye el drenaje de la misma mediante
cirugiacutea y en casos seleccionados (elevado riesgo quiruacutergico yo abscesos)
con drenaje percutaacuteneo
Bibliografiacutea recomendada 1 Lomas Cabezas y col Documento de consenso de tratamiento de infeccioacuten abdominal complicada httpwwwsaeiorg
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 12 de 39
2 Guirao X y col Recomendaciones en el tratamiento antibioacutetico empiacuterico de la infeccioacuten Intraabdominal Rev Esp Quimioter 200922(3)151-172 3 Mensa y col Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 2012 4 Gilbert DN et al Guiacutea Sanford 2011 Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 5 Cohen SH et al Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA)
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 13 de 39
TRATAMIENTO EMPIacuteRICO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL
Criterios de bajo riesgo 1 Duracioacuten esperada de neutropenia inferior a 7 diacuteas 2 Edadlt60 antildeos 3 no criterios de sepsis 4 No infeccioacuten focal 5 no infeccioacuten fuacutengica documentada en los seis meses previos 6 No comorbilidad ni complicaciones (funcioacuten renal y hepaacutetica normales buena tolerancia oralhellip) 7 No otras causa de inmunodepresioacuten 8 Enfermedad neoplaacutesica controlada 9 Cobertura social adecuada 10 Posibilidad de reevaluacioacuten en 24 horas 11 Buena respuesta a la primera dosis de antibioacutetico iv 12 Neutroacutefilosgt100 ceacutelml y monocitosgt100 ceacutelml
MASCC Score El maacuteximo valor en este sistema es 26 y un score de lt21 predice un riesgo lt5 para complicaciones severas y una muy baja mortalidad (lt1) en pacientes neutropeacutenicos febriles
NEUTROPENIA FEBRIL gt383 Y lt500MM3
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAacuteMICOS
Tratamiento inicial
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Monoterapia con cefepime 2 g8h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 g6-8h iv (antildeadir aminoglucosido si lt100 neutrofilosmm3 y retirar si al diacutea 3ordm hemocultivos negativos para bacilos G-)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv
Tratamiento inicial con indicacioacuten de glucopeacuteptido
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv oacute
Sepsis
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv+ +amikacina 15 mgkgdiacutea ( en tres dosis)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv+ amikacina 15 mgkgdiacutea (en tres dosis
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Caracteriacutestica Puntuacioacuten
Severidad de la enfermedad
Ausencia de siacutentomas o siacutentomas leves
Siacutentomas moderados
5
3
Ausencia de hipotensioacuten 5
Ausencia de enfermedad pulmonary obstructive
croacutenica (EPOC)
4
Tumor soacutelido o ausencia de infeccioacuten micoacutetica
en tumor hematoloacutegico
4
Paciente ambulatorio 3
Ausencia de deshidratacioacuten 3
Edad lt60 antildeos 2
Cuando existen criterios de bajo riesgo se puede valorar el alta precoz a domicilio con antibioterapia oral o incluso el seguimiento ambulatorio con antibioterapia oral (amoxicilina-clavulaacutenico 875 mg vo + ciprofloxacino 750 mg cada 12 h vo o levofloxacino a dosis de 750 mg24 vo (en aleacutergicos a penicilina) Recomendable para los pacientes en los que se esperan neutropenias cortas o poco profundas y aquellos en tratamiento con faacutermacos nefrotoacutexicos como cisplatino ciclosporina A y anfotericina B Sospecha de infeccioacuten de cateacuteter o estafilococo resistente a meticilina hemocultivos + para bacterias G+ hasta su identificacioacuten presencia de hipotensioacuten o sepsis algunos autores incluyen tambieacuten la mucositis intensa la profilaxis con quinolonas o la fiebre de inicio suacutebito de maacutes de 40ordmC En caso de portadores de cateacuteter con shock seacuteptico considerar tratamiento con daptomicina y consulta a grupo B de Medicina Interna (enfermedades infecciosas)
Si fiebre persistente al 5ordm-7ordm diacutea de tratamiento o 2ordm episodio de fiebre considerar antildeadir tratamiento antifuacutengico La duracioacuten del tratamiento debe ser la del tratamiento del proceso que la origina En los casos sin causa identificada mantener hasta desaparicioacuten de la fiebre durante maacutes de 2 diacuteas y recuperar una cifra de neutroacutefilos superior a 500mm3
Bibliografiacutea recomendada 1 Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201152(4)e56ndashe93 2 Guiacutea terapeacuteutica antimicrobiana J Mensa y col Edicioacuten 2012
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INFECCION URINARIA
Factores riesgo para microorganismos resistentes manipulacioacuten uroloacutegica sondaje uretral tratamiento antibioacutetico previo infeccioacuten adquirida en el hospital Aminoglucoacutesidos tobramicina 5 mgkg24h iv o amikacina 500 mg12h iv Si posibilidad de productor de BLEE de eleccioacuten carbapenemas
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
- Pedir siempre urocultivo en cistitis complicada (Institucionalizados embarazadas inmuno-comprometidos sospecha geacutermenes resistentes)
- No indicacioacuten de tratamiento de BA en
Mujeres premenopaacuteusicas no gestantes
Diabeacuteticas
Ancianos tantos institucionalizados como no
Lesionados medulares
Pacientes sondados (retirarsustituir la sonda)
Candiduria asintomaacutetica (salvo neutropeacutenicos trasplantados o manipulacioacuten uroloacutegica)
- Se mantiene tasa de resistencias de E coli a AMC superior al 20 por lo que solo usar empiacutericamente como opcioacuten en ITU (dada su baja morbilidad) pero no en infeccioacuten de viacuteas urinarias altas que se cambia a cefalosporinas
INFECCIONES URINARIAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAMICOS
Bacteriuria asintomaacutetica solo tratar en embarazadas previo a cirugiacutea uroloacutegica y neutropeacutenicos
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d Cefadroxil 500 mg12 h x3 d
ITU baja
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d cefuroxima 250 mg vo 12h x 3-5 d (solo si no son posibles opciones previas)
Fosfomicina Nitrofurantoina 50-100 mg6 h x 7 d
PNA no complicada y sin criterios de gravedad
gt80 Ecoli (gt20 resistentes a AMC) Proteus sp klebsiella sp S saprophyticus
Ceftriaxona 1 im24 h x 10-14 d o Cefuroxima 500 mg12 h vo o Cefixima 40024h vo Alternativa ceftriaxona 1gr iv observacioacuten 12-24 h y continuar con pauta oral de las previas
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con criterios de gravedad estable hemodinaacutemicas y sin riesgo de microorganismos resistentes
gt80 Ecoli Proteus sp klebsiella sp
Ceftriaxona iv 1-2 g24h x 10-14 d o PIP-TAZ 4 g6h iv
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con shock seacuteptico o factores de riesgo para microorganismos resistentes
Ecoli BLEE Klebsiella BLEE Pseudomonas Enterococo Saureushellip
Imipenen 05-1 g6 h iv x 10-14 d o Ertapenem 1 gr iv24 h (si solo sospecha BLEE y no Pseudomonas)
Aztreonam 1-2 gr8 h iv + aminoglucosido antipseudomona + vancomicina 1 g12h iv x 10-14 diacuteas
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 16 de 39
- Es importante la modificacioacuten del tratamiento empiacuterico inicial lo maacutes precoz
posible para evitar la sobreutilizacioacuten de los antibioacuteticos de mayor espectro
guiada por los resultados del antibiograma y se optaraacute por el antimicrobiano
de menor espectro y coste Tras la defervescencia se cambiaraacute a viacutea oral
Existen evidencias que sustentan el tratamiento corto (7-10 diacuteas) para los casos de pielonefritis aguda no complicada y sin criterios de gravedad - Principales Medidas Preventivas en el manejo de pacientes sondados
o Limitacioacuten de los sondajes a los casos estrictamente necesarios
Obstruccioacuten o retencioacuten urinaria
Necesidad de control estricto de diuresis
Sistema de irrigacioacuten en pacientes con hematuria
Preoperatorio
Incontinencia urinaria con uacutelceras por presioacuten en regioacuten perineal o medida paliativa en pacientes terminales
o Retirada de la sonda lo antes posible o Preferencia de sondaje intermitente al permanente
Abreviaturas Ec Escherichia coli AMC amoxicilina-clavulaacutenico ITU infeccioacuten del tracto urinario PNA pielonefritis aguda PIPTAZ piperacilina-tazobactam St estafilococo BLEE betalactamasas de espectro extendido
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ENDOCARDITIS
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
Para evitar los riesgos y toxicidades de los antibioacuteticos de amplio espectro es razonable esperar los resultados de los hemocultivos en pacientes estables y ajustar la antibioterapia tras identificacioacuten de germen
Duracioacuten habitual 4-6 semanas excepto el aminoglucoacutesidos acompantildeante que es 2 semanas (podriacutea usarse 2 semanas en endocarditis derecha con cloxacilina+gentamicina con buena evolucioacuten y sin complicaciones)
La asociacioacuten vancomicina + aminoglucoacutesidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorizacioacuten estrecha de la funcioacuten renal
En EII sobre vaacutelvula nativa con presentacioacuten como sepsis severa y factores de riesgo para enterobacterias multirresistentesPseudomonas antildeadir carbapenem
En caso de S aureus resistente a meticilina con CMIgt1 a vancomicina considerar uso de daptomicina a dosis gt 6 mgkg
NOVEDADES Se distingue la presentacioacuten indolente de la grave en la EII por la implicaciones de cubrir S aureus potencialmente resistentes a meticilina (basado en la uacuteltima guideline britaacutenica)
Abreviaturas EII endocarditis infecciosa izquierda AMC amoxicilina-clavulaacutenico SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos
ENDOCARDITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA
BETALACTAMICOS
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten indolente)
Streptococcus (viridans bovis y Enterococo) y Staphylococcus aureus
AMC 2 g6-8 h iv + gentamicina 3 mgKg 24 h iv dividido en 2-3 dosis
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h + ciprofloxacino 750 mg12 h
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten seacuteptica)
S aureus e infrecuente Streptococcus (viridans bovis y Enterococo)
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI derecha Saureus (80-90 MS) SCoN Streptococcus viridans y pyogenes BGN
Cloxacilina 2 g iv4 h+ gentamicina 3 mgkg24h Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI proteacutesica tanto precoz como tardia
SCoN (60-80) Saureus y Streptococcus (raro BGN y hongos)
Vancomicina 1 giv12 h + rifampicina 600 mg oral12 h + gentamicina 3 mgkgd
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INFECCIONES ASOCIADAS A CATEacuteTERES
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES
MICROORGANISMO TRATAMIENTO
Cateacuteter perifeacuterico o central no tunelizado (abbocath venocath subclavia yugular) Cateter tunelizado (hickman port-a-cath hemodialisis)
Estafilococos (SASM SARM SCoN) Si neutropenia ademaacutes BGN (enterobacterias y Pseudomonas) Si nutricioacuten parenteral caacutendida
Vancomicina 1 giv12 h Si SARM y CMIgt1 daptomicina gt6 mgkg Asociar piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 gr iv6h Si candidemia y cliacutenicamente estable sin antecedentes de azoles fluconazol 400 mg iv24 h Si no anidulafungina 100 mg iv24 h (1er diacutea 200 mg)
- Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo En pacientes inestables inmunodeprimidos o portadores de material proteacutesico se debe iniciar tratamiento antibioacutetico inmediato pero en ausencia de estos factores de mal pronoacutestico se puede optar por vigilancia sin tratamiento meacutedico hasta la obtencioacuten de los resultados microbioloacutegicos
- En el caso de flebitis sin signos de afectacioacuten sisteacutemica en un paciente inmunocompetente y no portador de material proteacutesico no se extraeraacuten hemocultivos y se reevaluaraacute al paciente en 24-48h
- Evitar cateacuteter femoral si es posible por alta tasa de infeccioacuten - Si bacteriemia por S aureus retirar cateacuteter y realizar ETTETE Duracioacuten
antibioterapia 2-4 semanas - Si bacteriemia por SCoN y se retira cateacuteter con apirexia duracioacuten
antibioterapia 3-5 d - En bacteriemia por S aureus o caacutendida realizar hemocultivos de control
cada 72 h hasta negativizacioacuten - Si sepsis graveshock seacuteptico asociado a cateacuteter considerar daptomicina
hasta ver si SARM y CMIgt15 En caso contrario desescalar a cloxacilina (SASM) o vancomicina (SARM con CMIlt1)
Abreviaturas SASM estafilococo aureus sensible a meticilina SARM estafilococo aureus resistente a meticilina SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos CMI concentracioacuten miacutenima inhibitoria BRC bacteriemia relacionada con cateacuteter ETT ecocardiograma transtoraacutecico ETE ecocardiograma transesofaacutegico
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Tabla tomada del documento de consenso de SAEI Infecciones relacionadas con
cateacuteteres vasculares en httpwwwsaeiorg
SELLADOS DE CATEacuteTER
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CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS
ESPECIALES
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
En espera de antibiograma de eleccioacuten vancomicina (pacientes con
colonizacioacuten previa y sepsis-paciente criacutetico considerar daptomicina o
sospecha neumoniacutea grave linezolid hasta confirmacioacuten microbioloacutegica y
CMI de vancomicina)
Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los
casos sensibles por antibiograma y cliacutenicamente no graves
Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia
a oxacilina debe cambiarse a cloxacilina (siempre mejor opcioacuten que
vancomicina)
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
El tratamiento de eleccioacuten es vancomicina
Si tras antibiograma es sensible se recomienda cambiar a clindamicina
cotrimoxazol doxiciclina o quinolona
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS
En espera de antibiograma de eleccioacuten imipenemmeropenem si
adquisicioacuten nosocomial y no puede descartarse pseudomonas Si no hay
sospecha de infeccioacuten por Pseudomonas aeruginosa puede
considerarse ertapenem
Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible
Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada
CANDIDEMIA
En su mayor parte son sensibles a fluconazol (400-800 mgdiacutea)
Si uso previo de azoles o sepsis graves pautar equinocandina
anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv24h
hasta disponer de fungigrama
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ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
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AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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NEUMONIacuteA
NEUMONIacuteA MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALEGIA BETALACTAacuteMICOS
18 a 65 antildeos sin enfermedad subyacente en tratamiento extrahospitalario
S pneumoniae Mycoplasma sp Clamydia sp Coxiella burnetti Haemophilus infl Legionella pneum
Tiacutepica Amoxicilina-clavulaacutenico 1000625 mg 2 compvo12 h Atiacutepica Levofloxacino 750 mg vo 24 h o moxifloxacino 400 mg vo 24h Sin orientacioacuten Levofloxacino 500 mg12-24 h o moxifloxacino
Levofloxacino 750 mg24 h vo o moxifloxacino 400 mg24h vo Claritromicina 500 mg12h vo Azitromicina 05 gr 24h vo 3-5d
Neumoniacutea no grave en tratamiento hospitalario
S Pneumoniae Mycoplasma sp Clamydia pneum Coxiella Haemophilus infl Legionella pneum
Tiacutepica Amoxicilina-clavulaacutenico 1 griv8h oacute cefotaxima 2 griv12h oacute ceftriaxona 2 griv24h Atiacutepica Levofloxacino 750 mg24h iv o vo o moxifloxacino 400 mg24h iv o vo Sin orientacioacuten Levofloxacino o moxifloxacino
Levofloxacino 750 mg24 h iv o vo o moxifloxacino 400 mg iv o vo24h
Neumoniacutea con criterios de gravedad
S pneumoniae Haemophilus infl Legionella pneum S aureus Bacilos gram-
Ceftriaxona 2 g iv24 oacute cefotaxima 2 griv12h + levofloxacino 750 mg iv24h o azitromicina 500 mg24h
Levofloxacino 750 mg iv24h + aztreonam 2 giv8h
Neumoniacutea nosocomial Microorganismos comunitarios Bacilos gram - Pseudomonas aeruginosa
Cefepime 2 griv8h oacute imipenem 05-1 gr6h oacute piperacilina-tazobactam 45 giv6h + + levofloxacino 750 mg iv24h o claritromicina 500 mg iv12h
Levofloxacino 500 mgiv12 h seguida de 750 mgvo o iv24h + aztreonam 2 giv8h +- tobramicina 5 mgkg24h iv
Neumoniacutea en VIH S pneumoniae Haemophilus inf S aureus P aeruginosa (lt50CD4) Considerar Pneumocystis jiroveci si CD4lt200 y Patroacuten intersticial
Intersticial Trimetroprim-sulfametoxazol TMP 15-20 mgkg y diacutea iv en 3-4 dosis Lobar Amoxicilina-clavulaacutenico 1gr iv8h o ceftriaxona 2 gr iv24h (+levofloxacino 750nmg iv24h O azitromicina 500 mg vo 24h si gravedad)
Pentamidina 4 mgKgdiacutea iv Levofloxacino 750 mg iv o vo 24h
Neumoniacutea aspirativa Anaerobios Amoxicilina-clavulaacutenico 2 g iv cada 8 h o Piperacilina-tazobactam 45 gr iv6h
Clindamicina 600 mgiv6-8 h + levofloxacino 750 mg iv cada 24 h
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Emplear macroacutelidos o doxiciclina en lugar de levofloxacino en menores de 18
antildeos y en pacientes con peligro potencial de epilepsia (valorar asociar
betalactaacutemico si no alergia)
La duracioacuten para la neumoniacutea comunitaria es de 5 diacuteas o hasta 48-72 horas sin fiebre
La neumoniacutea que requiere ingreso puede tratarse 8 diacuteas (7-10d) a excepcioacuten de si se identifican bacilos Gram negativo no fermentadores tipo Pseudomnas aeruginosa Acinetobacter baumaniihellipen cuyo caso debe ser miacutenimo de 14 d (14-21)
En pacientes con neumoniacutea que precisan ingreso hospitalario pero sin criterios de gravedad sin alergia a penicilinas y no sospecha de atiacutepicasLegionella valorar solo prescripcioacuten de un betalactaacutemico
Si se identifica el microrganismo productor de la neumoniacutea en pacientes sin criterios de gravedad valorar desescalado en funcioacuten de sensibilidad y posibilidad de un solo faacutermaco
Bibliografiacutea recomendada
- Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society Consensus Guidelines on
the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults
Clinical Infectious Diseases 2007 44S27ndash72
- Guidelines for the Management of Adults with
- Hospital-acquired Ventilator-associated and Healthcare-associated Pneumonia Am J Respir
Crit Care Med2005 Vol 171 pp 388ndash416 2005
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 5 de 39
MENINGITIS BACTERIANA
MENINGITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA BETALACTAacuteMICOS
2-50 antildeos
S pneumoniae Neisseria meningitidis
Ceftriaxona 2 g12 h iv cefotaxima 2 gr4-6 h iv+ vancomicina 1 g8-12 h
Vancomicina 1 gr8-12h iv + Rifampicina 600 mg iv24h + moxifloxacino 400 mg iv24h o levofloxacino 500 mg iv 12h
gt 50 antildeos
S pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocitogenes Bacilos G-
Ceftriaxona 2 g12 h iv o cefotaxima 2 gr4-6 h +ampicilina 2 g4h iv+ vancomicina 1 g8-12 h
Cocos G- Moxifloxacino 400 mgiv24h o aztreonam 30 mgkg6h iv Cocos G+ Vancomicina 1 g8-12h iv+rifampicina 600 mg iv24h moxifloxacino 400 mg iv24h o levofloxacino 500 mg iv 12h Bacilos G+(Listeria) Cotrimoxazol 3201600 mg6-8h iv Bacilos G- Aztreonam 30 mgkg6h iv+ tobramicina 5 mgkg24h iv o ciprofloxacino 400 mg12h iv
TCE
S aureus Enterobacterias P aeruginosa
Vancomicina 1 g8-12h iv +cefepime 2 g8 h iv o ceftazidima 2 giv i6h o meropenem 2 g8 h iv
Vancomicina 1 g8-12 h + aztreonam 30 mgkg6h iv
Fiacutestula LCR
S pneumoniae Haemophilus influenzae Bacilos G- incluyendo Pseudomonas aeruginosa
Vancomicina 1 g8-12h IV +cefepime 2 g8 h iv o ceftazidima 2 giv i6h o meropenem 2 g8 h iv
Vancomicina1 g8-12 h + aztreonam 30 mgkg6h iv
Inmunodeprimidos
S pneumoniae Bacilos G- (P aeruginosa) Listeria monocitogenes
Cefepima 2 g8 h iv o ceftazidima 2 g6h iv o meropenem 2 gr iv8 h + ampicilina 2 g4 h iv +-vancomicina 1 g8-12 h iv
Cocos G+ Vancomicina1 g8-12h iv+ rifampicina 600 mg iv24h+moxifloxacino 400 mg iv24h Bacilos G+(Listeria) Cotrimoxazol 3201600 mg6-8h iv Bacilos G- Aztreonam 30 mgkg6h iv+ ciprofloxacino 400 mg12h iv o tobramicina 5 mgkg24h iv
VIH
Igual gt 50 antildeos + Mycobacterium tuberculosis Cryptococcus neoformans Treponema pallidum
Ceftriaxona 2 g12 h iv o cefotaxima 2 gr4-6 h +ampicilina 2 g4h iv + vancomicina 1 g8-12 h iv (tinta china ndash y no sospecha TBC
Cocos G- Aztreonam o moxifloxacino 400 mg iv24h Cocos G+ Vancomicina 1 g8 -12h iv +rifampicina 600 mg iv24h + moxifloxacino Bacilos G+(Listeria sp) Cotrimoxazol 3201600 mg6-8h Bacilos G- Aztreonam 30 mgkg6h iv+ ciprofloxacino 400 mg12h iv o tobramicina 5 mgkg24h iv
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En aleacutergicos a penicilina confirmar que se tratoacute de reaccioacuten severaanafilaxia que contraindique el uso de cefalosporinas
Inmunodeprimidos o VIH con tincioacuten gram no disponible o negativa plantear tratamiento con vancomicina + aztreonam + cotrimoxazol en alergia a severa a penicilina
Ciprofloxacino es intercambiable por levofloxacino 500 mg iv cada 12 horas
En pacientes alergicos a betalactamicos sin identificacioacuten en tincioacuten de gram asociacioacuten de faacutermacos de dicha columna que cubra todas las opciones
Quimioprofilaxis de meningococo rifampicina 600 mg12 h por 2 diacuteas o dosis uacutenica de cipro o levofloxacino 500 mg en adultos
TRATAMIENTO ADYUVANTE EN NEUMOCOCO
Dexametasona 30 minutos antes inicio antibioacutetico 025 mgkg seguido de 006 mgkg6h 48 horas Puede retirarse si no se confirma neumococo
Fenitoina impregnacioacuten y mantenimiento Retirar en 10 diacuteas si no crisis Opinioacuten expertos
Manitol si datos HT intracraneal 1 grkg en 10-15 minutos
DURACIOacuteN DE TRATAMIENTO
Streptococcus pneumoniae
CMI penicilina lt 01 mgl helliphelliphelliphellip10d
CMI penicilina = o gt 2 mglhelliphelliphellip14d
Neisseria meningitidis
CMI penicilina lt 01 mglhelliphelliphelliphellip7d
CMI penicilina 01-1 mglhelliphelliphelliphellip7d
Haemophilus influenzae tipo bhelliphelliphellip7d
Listeria monocytogeneshelliphelliphelliphelliphelliphellip21-28d
Staphylococcus spphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14d
Streptococcus agalactiaehelliphelliphelliphelliphellip14-21d
Enterococcus spphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
14-21d
Enterobacteriashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21d
Pseudomonas aeruginosa helliphelliphelliphelliphellip21d
Acinetobacter baumannii helliphelliphelliphelliphellip21d
FUENTES DE INFORMACIOacuteN RECOMENDADAS
1 Guiacutea antimicrobiana Mensa 2012 2 Guiacutea Sanford 2011 3 UpTodate Treatment and prevention of bacterial meningitis in adult 4 National Guideline Clearinghouse 5 Documento de consenso sobre tratamiento de meningitis bacteriana de la
SAEI
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INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
INFECCIONES PIEL Y PARTES BLANDAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA A BETALACTAacuteMICOS
Celulitis hueacutesped sano
S pyogenes S aureus
Amoxicilina-clavulaacutenico 500 mg vo8h o 1-2 gr iv6h Cloxacilina 500 mg6h vo o 1 gr6h iv
Clindamicina 300 mg8 h vo o 600 mg8 h iv
Celulitis con enfermedad subyacente
S pyogenes S aureus Bacilos G -
Ceftriaxona 1 gr iv cada 24 h +cloxacilina 1gr4-6 h iv
Clindamicina 600 mg iv8h+ cipro 200 mg iv12h o levofloxacino 500 mg voiv cada 24h Vancomicina 1 g12 h iv + cipro o levofloxacino
Mordedura
Flora mixta oro fariacutengea
Amoxicilina-clavulaacutenico 8758 h vo o 1-2 gr6-8 h iv
Levofloxacino 500 mg24h vo + clindamicina 300 mg8 h vo o moxifloxacino 4000 mg vo 24h
Infecciones necrotizantes
Flora mixta aerobiaanaerobia Streptococcus sp Clostridium perfringens
Ceftriaxona 2 gr24 h iv +clindamicina 6006-8 h iv o metronidazol 500 mg8 h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr6h iv o imipenen 1 iv gr6-8 h
Moxifloxacino 400 mg iv24h o Levofloxacino 500 mg iv24 h + clindamicina 600 mg iv 6-8 h o metronidazol 500 mg iv 8 h o Tigeciclina 100 mg iv y seguir 50 mg ov12h
Uacutelcera por presioacuten con sepsis Si FR de SARM
Flora polimicrobiana Streptococcus sp Enterococcus sp Staphylococcus sp Bacilos G- anaerobios
Piperacilina-tazobactam 4 iv gr6-8h
Aztreonam 2 gr iv8h + clindamicina 600 mg iv 6-8h 0 Tigeciclina 100 mg iv y seguir 50 mg iv12h
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En pacientes aleacutergicos a betalactaacutemicos e infecciones graves por bacilos gram ndash productores de BLEE puede considerarse tigeciclina Igualmente es una opcioacuten en infecciones necrotizantes con dosis de carga 100 mg y continuar con 50 mg iv cada 12 horas
Infecciones graves de piel y tejido blandos por SARM se recomienda consulta con grupo infecciosas de MI (plantear tratamiento con daptomicina o linezolid si sepsis grave
Moxifloxacino tiene mayor actividad frente microrganismos Gram+ y frente a anaerobios que levofloxacino
En fascitis necrotizante por estreptococo pyogenes considerar antildeadir siempre clindamicina por efecto antitoxinas originadas por el microorganismo
Si sospecha de SARM y alta probabilidad (pacientes pluripatoloacutegicos relacioacuten con cuidados sanitarios institucionalizados) antildeadir vancomicina hasta ver antibiograma (valorar desencalado si perfil favorable a cotrimoxazol clindamina o tetraciclinas) En caso de sepsis grave considerar daptomicina o linezolid
Celulitis no complicadas duracioacuten 5-10 diacuteas Individualizar aunque algunos estudios demuestran que no existen diferencias entre 5 y 10 diacuteas
Siempre considerar el desbridamiento y drenaje quiruacutergicos en infecciones supuradas o necrotizantes No hay ensayos cliacutenicos en cuanto a duracioacuten en estos casos Mantener hasta mejoriacutea evidente y al menos 48-72 sin fiebre tras desbridamientos
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ARTRITIS SEPTICA
ARTRITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA PENICILINA
Adultos
S aureus Streptococcus sp Neiseria gonorreae
TGRAM Cocos G+ cloxacilina 2 g iv4h +- gentamicina 3-5 mgkg y diacutea TGRAM CocosG- ceftriaxona 1 g iv24h TGRAM negativa o imposibilidad de hacer Cloxacilina 2 g iv4h + ceftriaxona 2 gr iv24h
Cocos G+ vancomicina 1 gr iv cada 12 +- gentamicina 3-5 mgkg724h CocosG- ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o levofloxacino 500 mg oral o iv24h Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Vancomicina 1 gr iv cada 12 + ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o levofloxacino 500 mg iv24h
Ancianos Comorbilidad Inmunodeprimidos
S aureus Bacilos G- SCoN Streptococcus sp
Cocos G+ cloxacilina 2 g iv4h +- gentamicina 3-5 mgkg ydiacutea Bacilos G- ceftriaxona 2 gr iv24+- amikacina 15 mgkgdiacutea Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Cloxacilina 2 g iv4h + ceftriaxona 2 gr iv24h
Cocos G+ vancomicina 1 gr iv cada 12 +- gentamicina 3-5 mgkg 24h Bacilos G- ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h + amikacina 15 mgkg24h Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Vancomicina 1 gr iv cada 12 + ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o amikacina 15 mgkg24h
La duracioacuten de tratamiento debe ser dos semanas por viacutea intravenosa y otras
dos semanas por viacutea oral
El lavado articulardrenaje es obligado
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INFECCION INTRAABDOMINAL
INFECCIOacuteN INTRAABDOMINAL (IIA)
PRIMERA ELECCIOacuteN
ALERGIA A BETALACTAacuteMICOS O ALTERNATIVA
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Ceftriaxona 2 gr iv cada 24 h
Levofloxacino 500-750 mg iv u oral 24h
IIA COMUNITARIA LEVE-MODERADA
Amoxicilina-clavulaacutenico 1-2 gr iv6-8 h O Ceftriaxona 2 gr iv24 + Metronidazol 500 mgiv cada 8 h O Ertapenem
1 1 gr iv cada 24 h
Aztreonam 1-2 g iv8 o gentamicina 3 mgkg 24 h iv + Metronidazol 500 mg iv 8 h Tigeciclina
2 100 mg iv seguido
de 50 mg iv 12 h
IIA COMUNITARIA GRAVE
Piperacilina-tazobactam 4 gr iv6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +-amikacina 15 mgkg 24h
Aztreonam 1-2 gr iv12h o amikacina 15 mgkg24h + Vancomicina 1 gr iv12 h + Metronidazol 500 mg iv8 h O Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +amikacina 15 mgkg24 h
IIA NOSOCOMIAL
Piperacilina-tazobactam 4 gr iv6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +- Fluconazol 200 mg iv12h
Aztreonam 1-2 g iv8 o amikacina 15 mgkg24h +Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +- Fluconazol 200 mg iv12h
PERITONITIS TERCIARIA
Imipenem 1 gr iv6-8h O Meropenem 1gr iv6-8h +vancomicina 1 gr iv12 horas +Fluconazol
3 200 mg iv12 h
Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +amikacina 15 mgkg24 h +Fluconazol
3 200 mg iv12h
INFECCIOacuteN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Casos moderados-severos Metronidazol 500 mg oral (iv) cada 8 horas 10-14 diacuteas AISLAMIENTO CONTACTO Lavado manos agua y jaboacuten
Casos severos Vancomicina oral 125 mg6h Severos complicados Vancomicina 500 mg oral o enema 500mg en 100 ml de salino cada 6 h si ileo +metronidazol 500 mg iv8h
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Ertapenem si alta sospecha de bacilos gram negativos productores de beta-
lactamasas de espectro extendido (BLEE)
En aleacutergicos a betalactaacutemicos y alta sospecha de infeccioacuten por bacilos gram
negativos productores de betalactamasas de espectro extendido puede
considerarse tratamiento con tigeciclina En infecciones graves siempre
acompantildeado de un aminoglucosido antipseudomoacutenico tipo amikacina o
aztreonam
Considerar anidalafungina si inestabilidad hemodinaacutemica o tratamiento previo
con azoles Dosis de carga de 200 mg y continuar con 100 mg iv al diacutea
El tratamiento empiacuterico de las infecciones de la viacutea biliar y diverticulitis
se rigen por los principios generales expresados en la tabla previa Debe
plantearse el drenaje de la viacutea biliar asiacute como si existen colecciones
abdominales Duracioacuten de tratamiento Infeccioacuten grave sin shock seacuteptico
control de foco adecuado recuperacioacuten funcionalismo intestinal y descenso
del 50 de la PCR de inicio con 5 diacuteas
Absceso hepaacutetico No existen ensayos cliacutenicos Para la eleccioacuten de la pauta
de tratamiento antimicrobiano empiacuterica maacutes apropiada seguacuten las
caracteriacutesticas basales del paciente nos remitimos a la tabla precedente Si
se sospecha un origen biliar el reacutegimen de tratamiento debe incluir un
faacutermaco activo frente a Enterococcus spp Si se sospecha un origen
hematoacutegeno (infeccioacuten viacutea arteria hepaacutetica) debe incluirse un antibioacutetico con
actividad contra S aureus Si se considera la posibilidad de un absceso
hepaacutetico amebiano debe incluirse en el tratamiento metronidazol a las dosis
adecuadas Respecto a la duracioacuten los pacientes que tienen buena
respuesta al drenaje inicial deberiacutean ser tratados con 2-3 semanas de
tratamiento parenteral mientras que los pacientes sin o con respuesta
incompleta al drenaje deberiacutean recibir 4-6 semanas de tratamiento
parenteral
Necrosis pancreaacutetica No estaacute indicada la profilaxis antibioacutetica En casos de
pancreatitis grave con sospecha de infeccioacuten de la necrosis se recomienda
toma de cultivos de la necrosis con control radioloacutegico asiacute como hemocultivos
y tratamiento empiacuterico siguiendo los principios generales previos El
tratamiento de la necrosis infectada incluye el drenaje de la misma mediante
cirugiacutea y en casos seleccionados (elevado riesgo quiruacutergico yo abscesos)
con drenaje percutaacuteneo
Bibliografiacutea recomendada 1 Lomas Cabezas y col Documento de consenso de tratamiento de infeccioacuten abdominal complicada httpwwwsaeiorg
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 12 de 39
2 Guirao X y col Recomendaciones en el tratamiento antibioacutetico empiacuterico de la infeccioacuten Intraabdominal Rev Esp Quimioter 200922(3)151-172 3 Mensa y col Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 2012 4 Gilbert DN et al Guiacutea Sanford 2011 Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 5 Cohen SH et al Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA)
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TRATAMIENTO EMPIacuteRICO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL
Criterios de bajo riesgo 1 Duracioacuten esperada de neutropenia inferior a 7 diacuteas 2 Edadlt60 antildeos 3 no criterios de sepsis 4 No infeccioacuten focal 5 no infeccioacuten fuacutengica documentada en los seis meses previos 6 No comorbilidad ni complicaciones (funcioacuten renal y hepaacutetica normales buena tolerancia oralhellip) 7 No otras causa de inmunodepresioacuten 8 Enfermedad neoplaacutesica controlada 9 Cobertura social adecuada 10 Posibilidad de reevaluacioacuten en 24 horas 11 Buena respuesta a la primera dosis de antibioacutetico iv 12 Neutroacutefilosgt100 ceacutelml y monocitosgt100 ceacutelml
MASCC Score El maacuteximo valor en este sistema es 26 y un score de lt21 predice un riesgo lt5 para complicaciones severas y una muy baja mortalidad (lt1) en pacientes neutropeacutenicos febriles
NEUTROPENIA FEBRIL gt383 Y lt500MM3
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAacuteMICOS
Tratamiento inicial
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Monoterapia con cefepime 2 g8h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 g6-8h iv (antildeadir aminoglucosido si lt100 neutrofilosmm3 y retirar si al diacutea 3ordm hemocultivos negativos para bacilos G-)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv
Tratamiento inicial con indicacioacuten de glucopeacuteptido
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv oacute
Sepsis
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv+ +amikacina 15 mgkgdiacutea ( en tres dosis)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv+ amikacina 15 mgkgdiacutea (en tres dosis
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Caracteriacutestica Puntuacioacuten
Severidad de la enfermedad
Ausencia de siacutentomas o siacutentomas leves
Siacutentomas moderados
5
3
Ausencia de hipotensioacuten 5
Ausencia de enfermedad pulmonary obstructive
croacutenica (EPOC)
4
Tumor soacutelido o ausencia de infeccioacuten micoacutetica
en tumor hematoloacutegico
4
Paciente ambulatorio 3
Ausencia de deshidratacioacuten 3
Edad lt60 antildeos 2
Cuando existen criterios de bajo riesgo se puede valorar el alta precoz a domicilio con antibioterapia oral o incluso el seguimiento ambulatorio con antibioterapia oral (amoxicilina-clavulaacutenico 875 mg vo + ciprofloxacino 750 mg cada 12 h vo o levofloxacino a dosis de 750 mg24 vo (en aleacutergicos a penicilina) Recomendable para los pacientes en los que se esperan neutropenias cortas o poco profundas y aquellos en tratamiento con faacutermacos nefrotoacutexicos como cisplatino ciclosporina A y anfotericina B Sospecha de infeccioacuten de cateacuteter o estafilococo resistente a meticilina hemocultivos + para bacterias G+ hasta su identificacioacuten presencia de hipotensioacuten o sepsis algunos autores incluyen tambieacuten la mucositis intensa la profilaxis con quinolonas o la fiebre de inicio suacutebito de maacutes de 40ordmC En caso de portadores de cateacuteter con shock seacuteptico considerar tratamiento con daptomicina y consulta a grupo B de Medicina Interna (enfermedades infecciosas)
Si fiebre persistente al 5ordm-7ordm diacutea de tratamiento o 2ordm episodio de fiebre considerar antildeadir tratamiento antifuacutengico La duracioacuten del tratamiento debe ser la del tratamiento del proceso que la origina En los casos sin causa identificada mantener hasta desaparicioacuten de la fiebre durante maacutes de 2 diacuteas y recuperar una cifra de neutroacutefilos superior a 500mm3
Bibliografiacutea recomendada 1 Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201152(4)e56ndashe93 2 Guiacutea terapeacuteutica antimicrobiana J Mensa y col Edicioacuten 2012
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INFECCION URINARIA
Factores riesgo para microorganismos resistentes manipulacioacuten uroloacutegica sondaje uretral tratamiento antibioacutetico previo infeccioacuten adquirida en el hospital Aminoglucoacutesidos tobramicina 5 mgkg24h iv o amikacina 500 mg12h iv Si posibilidad de productor de BLEE de eleccioacuten carbapenemas
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
- Pedir siempre urocultivo en cistitis complicada (Institucionalizados embarazadas inmuno-comprometidos sospecha geacutermenes resistentes)
- No indicacioacuten de tratamiento de BA en
Mujeres premenopaacuteusicas no gestantes
Diabeacuteticas
Ancianos tantos institucionalizados como no
Lesionados medulares
Pacientes sondados (retirarsustituir la sonda)
Candiduria asintomaacutetica (salvo neutropeacutenicos trasplantados o manipulacioacuten uroloacutegica)
- Se mantiene tasa de resistencias de E coli a AMC superior al 20 por lo que solo usar empiacutericamente como opcioacuten en ITU (dada su baja morbilidad) pero no en infeccioacuten de viacuteas urinarias altas que se cambia a cefalosporinas
INFECCIONES URINARIAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAMICOS
Bacteriuria asintomaacutetica solo tratar en embarazadas previo a cirugiacutea uroloacutegica y neutropeacutenicos
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d Cefadroxil 500 mg12 h x3 d
ITU baja
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d cefuroxima 250 mg vo 12h x 3-5 d (solo si no son posibles opciones previas)
Fosfomicina Nitrofurantoina 50-100 mg6 h x 7 d
PNA no complicada y sin criterios de gravedad
gt80 Ecoli (gt20 resistentes a AMC) Proteus sp klebsiella sp S saprophyticus
Ceftriaxona 1 im24 h x 10-14 d o Cefuroxima 500 mg12 h vo o Cefixima 40024h vo Alternativa ceftriaxona 1gr iv observacioacuten 12-24 h y continuar con pauta oral de las previas
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con criterios de gravedad estable hemodinaacutemicas y sin riesgo de microorganismos resistentes
gt80 Ecoli Proteus sp klebsiella sp
Ceftriaxona iv 1-2 g24h x 10-14 d o PIP-TAZ 4 g6h iv
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con shock seacuteptico o factores de riesgo para microorganismos resistentes
Ecoli BLEE Klebsiella BLEE Pseudomonas Enterococo Saureushellip
Imipenen 05-1 g6 h iv x 10-14 d o Ertapenem 1 gr iv24 h (si solo sospecha BLEE y no Pseudomonas)
Aztreonam 1-2 gr8 h iv + aminoglucosido antipseudomona + vancomicina 1 g12h iv x 10-14 diacuteas
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 16 de 39
- Es importante la modificacioacuten del tratamiento empiacuterico inicial lo maacutes precoz
posible para evitar la sobreutilizacioacuten de los antibioacuteticos de mayor espectro
guiada por los resultados del antibiograma y se optaraacute por el antimicrobiano
de menor espectro y coste Tras la defervescencia se cambiaraacute a viacutea oral
Existen evidencias que sustentan el tratamiento corto (7-10 diacuteas) para los casos de pielonefritis aguda no complicada y sin criterios de gravedad - Principales Medidas Preventivas en el manejo de pacientes sondados
o Limitacioacuten de los sondajes a los casos estrictamente necesarios
Obstruccioacuten o retencioacuten urinaria
Necesidad de control estricto de diuresis
Sistema de irrigacioacuten en pacientes con hematuria
Preoperatorio
Incontinencia urinaria con uacutelceras por presioacuten en regioacuten perineal o medida paliativa en pacientes terminales
o Retirada de la sonda lo antes posible o Preferencia de sondaje intermitente al permanente
Abreviaturas Ec Escherichia coli AMC amoxicilina-clavulaacutenico ITU infeccioacuten del tracto urinario PNA pielonefritis aguda PIPTAZ piperacilina-tazobactam St estafilococo BLEE betalactamasas de espectro extendido
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ENDOCARDITIS
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
Para evitar los riesgos y toxicidades de los antibioacuteticos de amplio espectro es razonable esperar los resultados de los hemocultivos en pacientes estables y ajustar la antibioterapia tras identificacioacuten de germen
Duracioacuten habitual 4-6 semanas excepto el aminoglucoacutesidos acompantildeante que es 2 semanas (podriacutea usarse 2 semanas en endocarditis derecha con cloxacilina+gentamicina con buena evolucioacuten y sin complicaciones)
La asociacioacuten vancomicina + aminoglucoacutesidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorizacioacuten estrecha de la funcioacuten renal
En EII sobre vaacutelvula nativa con presentacioacuten como sepsis severa y factores de riesgo para enterobacterias multirresistentesPseudomonas antildeadir carbapenem
En caso de S aureus resistente a meticilina con CMIgt1 a vancomicina considerar uso de daptomicina a dosis gt 6 mgkg
NOVEDADES Se distingue la presentacioacuten indolente de la grave en la EII por la implicaciones de cubrir S aureus potencialmente resistentes a meticilina (basado en la uacuteltima guideline britaacutenica)
Abreviaturas EII endocarditis infecciosa izquierda AMC amoxicilina-clavulaacutenico SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos
ENDOCARDITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA
BETALACTAMICOS
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten indolente)
Streptococcus (viridans bovis y Enterococo) y Staphylococcus aureus
AMC 2 g6-8 h iv + gentamicina 3 mgKg 24 h iv dividido en 2-3 dosis
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h + ciprofloxacino 750 mg12 h
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten seacuteptica)
S aureus e infrecuente Streptococcus (viridans bovis y Enterococo)
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI derecha Saureus (80-90 MS) SCoN Streptococcus viridans y pyogenes BGN
Cloxacilina 2 g iv4 h+ gentamicina 3 mgkg24h Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI proteacutesica tanto precoz como tardia
SCoN (60-80) Saureus y Streptococcus (raro BGN y hongos)
Vancomicina 1 giv12 h + rifampicina 600 mg oral12 h + gentamicina 3 mgkgd
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INFECCIONES ASOCIADAS A CATEacuteTERES
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES
MICROORGANISMO TRATAMIENTO
Cateacuteter perifeacuterico o central no tunelizado (abbocath venocath subclavia yugular) Cateter tunelizado (hickman port-a-cath hemodialisis)
Estafilococos (SASM SARM SCoN) Si neutropenia ademaacutes BGN (enterobacterias y Pseudomonas) Si nutricioacuten parenteral caacutendida
Vancomicina 1 giv12 h Si SARM y CMIgt1 daptomicina gt6 mgkg Asociar piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 gr iv6h Si candidemia y cliacutenicamente estable sin antecedentes de azoles fluconazol 400 mg iv24 h Si no anidulafungina 100 mg iv24 h (1er diacutea 200 mg)
- Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo En pacientes inestables inmunodeprimidos o portadores de material proteacutesico se debe iniciar tratamiento antibioacutetico inmediato pero en ausencia de estos factores de mal pronoacutestico se puede optar por vigilancia sin tratamiento meacutedico hasta la obtencioacuten de los resultados microbioloacutegicos
- En el caso de flebitis sin signos de afectacioacuten sisteacutemica en un paciente inmunocompetente y no portador de material proteacutesico no se extraeraacuten hemocultivos y se reevaluaraacute al paciente en 24-48h
- Evitar cateacuteter femoral si es posible por alta tasa de infeccioacuten - Si bacteriemia por S aureus retirar cateacuteter y realizar ETTETE Duracioacuten
antibioterapia 2-4 semanas - Si bacteriemia por SCoN y se retira cateacuteter con apirexia duracioacuten
antibioterapia 3-5 d - En bacteriemia por S aureus o caacutendida realizar hemocultivos de control
cada 72 h hasta negativizacioacuten - Si sepsis graveshock seacuteptico asociado a cateacuteter considerar daptomicina
hasta ver si SARM y CMIgt15 En caso contrario desescalar a cloxacilina (SASM) o vancomicina (SARM con CMIlt1)
Abreviaturas SASM estafilococo aureus sensible a meticilina SARM estafilococo aureus resistente a meticilina SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos CMI concentracioacuten miacutenima inhibitoria BRC bacteriemia relacionada con cateacuteter ETT ecocardiograma transtoraacutecico ETE ecocardiograma transesofaacutegico
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Tabla tomada del documento de consenso de SAEI Infecciones relacionadas con
cateacuteteres vasculares en httpwwwsaeiorg
SELLADOS DE CATEacuteTER
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CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS
ESPECIALES
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
En espera de antibiograma de eleccioacuten vancomicina (pacientes con
colonizacioacuten previa y sepsis-paciente criacutetico considerar daptomicina o
sospecha neumoniacutea grave linezolid hasta confirmacioacuten microbioloacutegica y
CMI de vancomicina)
Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los
casos sensibles por antibiograma y cliacutenicamente no graves
Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia
a oxacilina debe cambiarse a cloxacilina (siempre mejor opcioacuten que
vancomicina)
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
El tratamiento de eleccioacuten es vancomicina
Si tras antibiograma es sensible se recomienda cambiar a clindamicina
cotrimoxazol doxiciclina o quinolona
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS
En espera de antibiograma de eleccioacuten imipenemmeropenem si
adquisicioacuten nosocomial y no puede descartarse pseudomonas Si no hay
sospecha de infeccioacuten por Pseudomonas aeruginosa puede
considerarse ertapenem
Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible
Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada
CANDIDEMIA
En su mayor parte son sensibles a fluconazol (400-800 mgdiacutea)
Si uso previo de azoles o sepsis graves pautar equinocandina
anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv24h
hasta disponer de fungigrama
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ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
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AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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Emplear macroacutelidos o doxiciclina en lugar de levofloxacino en menores de 18
antildeos y en pacientes con peligro potencial de epilepsia (valorar asociar
betalactaacutemico si no alergia)
La duracioacuten para la neumoniacutea comunitaria es de 5 diacuteas o hasta 48-72 horas sin fiebre
La neumoniacutea que requiere ingreso puede tratarse 8 diacuteas (7-10d) a excepcioacuten de si se identifican bacilos Gram negativo no fermentadores tipo Pseudomnas aeruginosa Acinetobacter baumaniihellipen cuyo caso debe ser miacutenimo de 14 d (14-21)
En pacientes con neumoniacutea que precisan ingreso hospitalario pero sin criterios de gravedad sin alergia a penicilinas y no sospecha de atiacutepicasLegionella valorar solo prescripcioacuten de un betalactaacutemico
Si se identifica el microrganismo productor de la neumoniacutea en pacientes sin criterios de gravedad valorar desescalado en funcioacuten de sensibilidad y posibilidad de un solo faacutermaco
Bibliografiacutea recomendada
- Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society Consensus Guidelines on
the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults
Clinical Infectious Diseases 2007 44S27ndash72
- Guidelines for the Management of Adults with
- Hospital-acquired Ventilator-associated and Healthcare-associated Pneumonia Am J Respir
Crit Care Med2005 Vol 171 pp 388ndash416 2005
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 5 de 39
MENINGITIS BACTERIANA
MENINGITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA BETALACTAacuteMICOS
2-50 antildeos
S pneumoniae Neisseria meningitidis
Ceftriaxona 2 g12 h iv cefotaxima 2 gr4-6 h iv+ vancomicina 1 g8-12 h
Vancomicina 1 gr8-12h iv + Rifampicina 600 mg iv24h + moxifloxacino 400 mg iv24h o levofloxacino 500 mg iv 12h
gt 50 antildeos
S pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocitogenes Bacilos G-
Ceftriaxona 2 g12 h iv o cefotaxima 2 gr4-6 h +ampicilina 2 g4h iv+ vancomicina 1 g8-12 h
Cocos G- Moxifloxacino 400 mgiv24h o aztreonam 30 mgkg6h iv Cocos G+ Vancomicina 1 g8-12h iv+rifampicina 600 mg iv24h moxifloxacino 400 mg iv24h o levofloxacino 500 mg iv 12h Bacilos G+(Listeria) Cotrimoxazol 3201600 mg6-8h iv Bacilos G- Aztreonam 30 mgkg6h iv+ tobramicina 5 mgkg24h iv o ciprofloxacino 400 mg12h iv
TCE
S aureus Enterobacterias P aeruginosa
Vancomicina 1 g8-12h iv +cefepime 2 g8 h iv o ceftazidima 2 giv i6h o meropenem 2 g8 h iv
Vancomicina 1 g8-12 h + aztreonam 30 mgkg6h iv
Fiacutestula LCR
S pneumoniae Haemophilus influenzae Bacilos G- incluyendo Pseudomonas aeruginosa
Vancomicina 1 g8-12h IV +cefepime 2 g8 h iv o ceftazidima 2 giv i6h o meropenem 2 g8 h iv
Vancomicina1 g8-12 h + aztreonam 30 mgkg6h iv
Inmunodeprimidos
S pneumoniae Bacilos G- (P aeruginosa) Listeria monocitogenes
Cefepima 2 g8 h iv o ceftazidima 2 g6h iv o meropenem 2 gr iv8 h + ampicilina 2 g4 h iv +-vancomicina 1 g8-12 h iv
Cocos G+ Vancomicina1 g8-12h iv+ rifampicina 600 mg iv24h+moxifloxacino 400 mg iv24h Bacilos G+(Listeria) Cotrimoxazol 3201600 mg6-8h iv Bacilos G- Aztreonam 30 mgkg6h iv+ ciprofloxacino 400 mg12h iv o tobramicina 5 mgkg24h iv
VIH
Igual gt 50 antildeos + Mycobacterium tuberculosis Cryptococcus neoformans Treponema pallidum
Ceftriaxona 2 g12 h iv o cefotaxima 2 gr4-6 h +ampicilina 2 g4h iv + vancomicina 1 g8-12 h iv (tinta china ndash y no sospecha TBC
Cocos G- Aztreonam o moxifloxacino 400 mg iv24h Cocos G+ Vancomicina 1 g8 -12h iv +rifampicina 600 mg iv24h + moxifloxacino Bacilos G+(Listeria sp) Cotrimoxazol 3201600 mg6-8h Bacilos G- Aztreonam 30 mgkg6h iv+ ciprofloxacino 400 mg12h iv o tobramicina 5 mgkg24h iv
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En aleacutergicos a penicilina confirmar que se tratoacute de reaccioacuten severaanafilaxia que contraindique el uso de cefalosporinas
Inmunodeprimidos o VIH con tincioacuten gram no disponible o negativa plantear tratamiento con vancomicina + aztreonam + cotrimoxazol en alergia a severa a penicilina
Ciprofloxacino es intercambiable por levofloxacino 500 mg iv cada 12 horas
En pacientes alergicos a betalactamicos sin identificacioacuten en tincioacuten de gram asociacioacuten de faacutermacos de dicha columna que cubra todas las opciones
Quimioprofilaxis de meningococo rifampicina 600 mg12 h por 2 diacuteas o dosis uacutenica de cipro o levofloxacino 500 mg en adultos
TRATAMIENTO ADYUVANTE EN NEUMOCOCO
Dexametasona 30 minutos antes inicio antibioacutetico 025 mgkg seguido de 006 mgkg6h 48 horas Puede retirarse si no se confirma neumococo
Fenitoina impregnacioacuten y mantenimiento Retirar en 10 diacuteas si no crisis Opinioacuten expertos
Manitol si datos HT intracraneal 1 grkg en 10-15 minutos
DURACIOacuteN DE TRATAMIENTO
Streptococcus pneumoniae
CMI penicilina lt 01 mgl helliphelliphelliphellip10d
CMI penicilina = o gt 2 mglhelliphelliphellip14d
Neisseria meningitidis
CMI penicilina lt 01 mglhelliphelliphelliphellip7d
CMI penicilina 01-1 mglhelliphelliphelliphellip7d
Haemophilus influenzae tipo bhelliphelliphellip7d
Listeria monocytogeneshelliphelliphelliphelliphelliphellip21-28d
Staphylococcus spphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14d
Streptococcus agalactiaehelliphelliphelliphelliphellip14-21d
Enterococcus spphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
14-21d
Enterobacteriashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21d
Pseudomonas aeruginosa helliphelliphelliphelliphellip21d
Acinetobacter baumannii helliphelliphelliphelliphellip21d
FUENTES DE INFORMACIOacuteN RECOMENDADAS
1 Guiacutea antimicrobiana Mensa 2012 2 Guiacutea Sanford 2011 3 UpTodate Treatment and prevention of bacterial meningitis in adult 4 National Guideline Clearinghouse 5 Documento de consenso sobre tratamiento de meningitis bacteriana de la
SAEI
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INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
INFECCIONES PIEL Y PARTES BLANDAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA A BETALACTAacuteMICOS
Celulitis hueacutesped sano
S pyogenes S aureus
Amoxicilina-clavulaacutenico 500 mg vo8h o 1-2 gr iv6h Cloxacilina 500 mg6h vo o 1 gr6h iv
Clindamicina 300 mg8 h vo o 600 mg8 h iv
Celulitis con enfermedad subyacente
S pyogenes S aureus Bacilos G -
Ceftriaxona 1 gr iv cada 24 h +cloxacilina 1gr4-6 h iv
Clindamicina 600 mg iv8h+ cipro 200 mg iv12h o levofloxacino 500 mg voiv cada 24h Vancomicina 1 g12 h iv + cipro o levofloxacino
Mordedura
Flora mixta oro fariacutengea
Amoxicilina-clavulaacutenico 8758 h vo o 1-2 gr6-8 h iv
Levofloxacino 500 mg24h vo + clindamicina 300 mg8 h vo o moxifloxacino 4000 mg vo 24h
Infecciones necrotizantes
Flora mixta aerobiaanaerobia Streptococcus sp Clostridium perfringens
Ceftriaxona 2 gr24 h iv +clindamicina 6006-8 h iv o metronidazol 500 mg8 h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr6h iv o imipenen 1 iv gr6-8 h
Moxifloxacino 400 mg iv24h o Levofloxacino 500 mg iv24 h + clindamicina 600 mg iv 6-8 h o metronidazol 500 mg iv 8 h o Tigeciclina 100 mg iv y seguir 50 mg ov12h
Uacutelcera por presioacuten con sepsis Si FR de SARM
Flora polimicrobiana Streptococcus sp Enterococcus sp Staphylococcus sp Bacilos G- anaerobios
Piperacilina-tazobactam 4 iv gr6-8h
Aztreonam 2 gr iv8h + clindamicina 600 mg iv 6-8h 0 Tigeciclina 100 mg iv y seguir 50 mg iv12h
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En pacientes aleacutergicos a betalactaacutemicos e infecciones graves por bacilos gram ndash productores de BLEE puede considerarse tigeciclina Igualmente es una opcioacuten en infecciones necrotizantes con dosis de carga 100 mg y continuar con 50 mg iv cada 12 horas
Infecciones graves de piel y tejido blandos por SARM se recomienda consulta con grupo infecciosas de MI (plantear tratamiento con daptomicina o linezolid si sepsis grave
Moxifloxacino tiene mayor actividad frente microrganismos Gram+ y frente a anaerobios que levofloxacino
En fascitis necrotizante por estreptococo pyogenes considerar antildeadir siempre clindamicina por efecto antitoxinas originadas por el microorganismo
Si sospecha de SARM y alta probabilidad (pacientes pluripatoloacutegicos relacioacuten con cuidados sanitarios institucionalizados) antildeadir vancomicina hasta ver antibiograma (valorar desencalado si perfil favorable a cotrimoxazol clindamina o tetraciclinas) En caso de sepsis grave considerar daptomicina o linezolid
Celulitis no complicadas duracioacuten 5-10 diacuteas Individualizar aunque algunos estudios demuestran que no existen diferencias entre 5 y 10 diacuteas
Siempre considerar el desbridamiento y drenaje quiruacutergicos en infecciones supuradas o necrotizantes No hay ensayos cliacutenicos en cuanto a duracioacuten en estos casos Mantener hasta mejoriacutea evidente y al menos 48-72 sin fiebre tras desbridamientos
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ARTRITIS SEPTICA
ARTRITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA PENICILINA
Adultos
S aureus Streptococcus sp Neiseria gonorreae
TGRAM Cocos G+ cloxacilina 2 g iv4h +- gentamicina 3-5 mgkg y diacutea TGRAM CocosG- ceftriaxona 1 g iv24h TGRAM negativa o imposibilidad de hacer Cloxacilina 2 g iv4h + ceftriaxona 2 gr iv24h
Cocos G+ vancomicina 1 gr iv cada 12 +- gentamicina 3-5 mgkg724h CocosG- ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o levofloxacino 500 mg oral o iv24h Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Vancomicina 1 gr iv cada 12 + ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o levofloxacino 500 mg iv24h
Ancianos Comorbilidad Inmunodeprimidos
S aureus Bacilos G- SCoN Streptococcus sp
Cocos G+ cloxacilina 2 g iv4h +- gentamicina 3-5 mgkg ydiacutea Bacilos G- ceftriaxona 2 gr iv24+- amikacina 15 mgkgdiacutea Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Cloxacilina 2 g iv4h + ceftriaxona 2 gr iv24h
Cocos G+ vancomicina 1 gr iv cada 12 +- gentamicina 3-5 mgkg 24h Bacilos G- ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h + amikacina 15 mgkg24h Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Vancomicina 1 gr iv cada 12 + ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o amikacina 15 mgkg24h
La duracioacuten de tratamiento debe ser dos semanas por viacutea intravenosa y otras
dos semanas por viacutea oral
El lavado articulardrenaje es obligado
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INFECCION INTRAABDOMINAL
INFECCIOacuteN INTRAABDOMINAL (IIA)
PRIMERA ELECCIOacuteN
ALERGIA A BETALACTAacuteMICOS O ALTERNATIVA
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Ceftriaxona 2 gr iv cada 24 h
Levofloxacino 500-750 mg iv u oral 24h
IIA COMUNITARIA LEVE-MODERADA
Amoxicilina-clavulaacutenico 1-2 gr iv6-8 h O Ceftriaxona 2 gr iv24 + Metronidazol 500 mgiv cada 8 h O Ertapenem
1 1 gr iv cada 24 h
Aztreonam 1-2 g iv8 o gentamicina 3 mgkg 24 h iv + Metronidazol 500 mg iv 8 h Tigeciclina
2 100 mg iv seguido
de 50 mg iv 12 h
IIA COMUNITARIA GRAVE
Piperacilina-tazobactam 4 gr iv6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +-amikacina 15 mgkg 24h
Aztreonam 1-2 gr iv12h o amikacina 15 mgkg24h + Vancomicina 1 gr iv12 h + Metronidazol 500 mg iv8 h O Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +amikacina 15 mgkg24 h
IIA NOSOCOMIAL
Piperacilina-tazobactam 4 gr iv6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +- Fluconazol 200 mg iv12h
Aztreonam 1-2 g iv8 o amikacina 15 mgkg24h +Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +- Fluconazol 200 mg iv12h
PERITONITIS TERCIARIA
Imipenem 1 gr iv6-8h O Meropenem 1gr iv6-8h +vancomicina 1 gr iv12 horas +Fluconazol
3 200 mg iv12 h
Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +amikacina 15 mgkg24 h +Fluconazol
3 200 mg iv12h
INFECCIOacuteN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Casos moderados-severos Metronidazol 500 mg oral (iv) cada 8 horas 10-14 diacuteas AISLAMIENTO CONTACTO Lavado manos agua y jaboacuten
Casos severos Vancomicina oral 125 mg6h Severos complicados Vancomicina 500 mg oral o enema 500mg en 100 ml de salino cada 6 h si ileo +metronidazol 500 mg iv8h
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Ertapenem si alta sospecha de bacilos gram negativos productores de beta-
lactamasas de espectro extendido (BLEE)
En aleacutergicos a betalactaacutemicos y alta sospecha de infeccioacuten por bacilos gram
negativos productores de betalactamasas de espectro extendido puede
considerarse tratamiento con tigeciclina En infecciones graves siempre
acompantildeado de un aminoglucosido antipseudomoacutenico tipo amikacina o
aztreonam
Considerar anidalafungina si inestabilidad hemodinaacutemica o tratamiento previo
con azoles Dosis de carga de 200 mg y continuar con 100 mg iv al diacutea
El tratamiento empiacuterico de las infecciones de la viacutea biliar y diverticulitis
se rigen por los principios generales expresados en la tabla previa Debe
plantearse el drenaje de la viacutea biliar asiacute como si existen colecciones
abdominales Duracioacuten de tratamiento Infeccioacuten grave sin shock seacuteptico
control de foco adecuado recuperacioacuten funcionalismo intestinal y descenso
del 50 de la PCR de inicio con 5 diacuteas
Absceso hepaacutetico No existen ensayos cliacutenicos Para la eleccioacuten de la pauta
de tratamiento antimicrobiano empiacuterica maacutes apropiada seguacuten las
caracteriacutesticas basales del paciente nos remitimos a la tabla precedente Si
se sospecha un origen biliar el reacutegimen de tratamiento debe incluir un
faacutermaco activo frente a Enterococcus spp Si se sospecha un origen
hematoacutegeno (infeccioacuten viacutea arteria hepaacutetica) debe incluirse un antibioacutetico con
actividad contra S aureus Si se considera la posibilidad de un absceso
hepaacutetico amebiano debe incluirse en el tratamiento metronidazol a las dosis
adecuadas Respecto a la duracioacuten los pacientes que tienen buena
respuesta al drenaje inicial deberiacutean ser tratados con 2-3 semanas de
tratamiento parenteral mientras que los pacientes sin o con respuesta
incompleta al drenaje deberiacutean recibir 4-6 semanas de tratamiento
parenteral
Necrosis pancreaacutetica No estaacute indicada la profilaxis antibioacutetica En casos de
pancreatitis grave con sospecha de infeccioacuten de la necrosis se recomienda
toma de cultivos de la necrosis con control radioloacutegico asiacute como hemocultivos
y tratamiento empiacuterico siguiendo los principios generales previos El
tratamiento de la necrosis infectada incluye el drenaje de la misma mediante
cirugiacutea y en casos seleccionados (elevado riesgo quiruacutergico yo abscesos)
con drenaje percutaacuteneo
Bibliografiacutea recomendada 1 Lomas Cabezas y col Documento de consenso de tratamiento de infeccioacuten abdominal complicada httpwwwsaeiorg
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2 Guirao X y col Recomendaciones en el tratamiento antibioacutetico empiacuterico de la infeccioacuten Intraabdominal Rev Esp Quimioter 200922(3)151-172 3 Mensa y col Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 2012 4 Gilbert DN et al Guiacutea Sanford 2011 Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 5 Cohen SH et al Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA)
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TRATAMIENTO EMPIacuteRICO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL
Criterios de bajo riesgo 1 Duracioacuten esperada de neutropenia inferior a 7 diacuteas 2 Edadlt60 antildeos 3 no criterios de sepsis 4 No infeccioacuten focal 5 no infeccioacuten fuacutengica documentada en los seis meses previos 6 No comorbilidad ni complicaciones (funcioacuten renal y hepaacutetica normales buena tolerancia oralhellip) 7 No otras causa de inmunodepresioacuten 8 Enfermedad neoplaacutesica controlada 9 Cobertura social adecuada 10 Posibilidad de reevaluacioacuten en 24 horas 11 Buena respuesta a la primera dosis de antibioacutetico iv 12 Neutroacutefilosgt100 ceacutelml y monocitosgt100 ceacutelml
MASCC Score El maacuteximo valor en este sistema es 26 y un score de lt21 predice un riesgo lt5 para complicaciones severas y una muy baja mortalidad (lt1) en pacientes neutropeacutenicos febriles
NEUTROPENIA FEBRIL gt383 Y lt500MM3
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAacuteMICOS
Tratamiento inicial
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Monoterapia con cefepime 2 g8h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 g6-8h iv (antildeadir aminoglucosido si lt100 neutrofilosmm3 y retirar si al diacutea 3ordm hemocultivos negativos para bacilos G-)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv
Tratamiento inicial con indicacioacuten de glucopeacuteptido
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv oacute
Sepsis
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv+ +amikacina 15 mgkgdiacutea ( en tres dosis)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv+ amikacina 15 mgkgdiacutea (en tres dosis
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Caracteriacutestica Puntuacioacuten
Severidad de la enfermedad
Ausencia de siacutentomas o siacutentomas leves
Siacutentomas moderados
5
3
Ausencia de hipotensioacuten 5
Ausencia de enfermedad pulmonary obstructive
croacutenica (EPOC)
4
Tumor soacutelido o ausencia de infeccioacuten micoacutetica
en tumor hematoloacutegico
4
Paciente ambulatorio 3
Ausencia de deshidratacioacuten 3
Edad lt60 antildeos 2
Cuando existen criterios de bajo riesgo se puede valorar el alta precoz a domicilio con antibioterapia oral o incluso el seguimiento ambulatorio con antibioterapia oral (amoxicilina-clavulaacutenico 875 mg vo + ciprofloxacino 750 mg cada 12 h vo o levofloxacino a dosis de 750 mg24 vo (en aleacutergicos a penicilina) Recomendable para los pacientes en los que se esperan neutropenias cortas o poco profundas y aquellos en tratamiento con faacutermacos nefrotoacutexicos como cisplatino ciclosporina A y anfotericina B Sospecha de infeccioacuten de cateacuteter o estafilococo resistente a meticilina hemocultivos + para bacterias G+ hasta su identificacioacuten presencia de hipotensioacuten o sepsis algunos autores incluyen tambieacuten la mucositis intensa la profilaxis con quinolonas o la fiebre de inicio suacutebito de maacutes de 40ordmC En caso de portadores de cateacuteter con shock seacuteptico considerar tratamiento con daptomicina y consulta a grupo B de Medicina Interna (enfermedades infecciosas)
Si fiebre persistente al 5ordm-7ordm diacutea de tratamiento o 2ordm episodio de fiebre considerar antildeadir tratamiento antifuacutengico La duracioacuten del tratamiento debe ser la del tratamiento del proceso que la origina En los casos sin causa identificada mantener hasta desaparicioacuten de la fiebre durante maacutes de 2 diacuteas y recuperar una cifra de neutroacutefilos superior a 500mm3
Bibliografiacutea recomendada 1 Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201152(4)e56ndashe93 2 Guiacutea terapeacuteutica antimicrobiana J Mensa y col Edicioacuten 2012
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INFECCION URINARIA
Factores riesgo para microorganismos resistentes manipulacioacuten uroloacutegica sondaje uretral tratamiento antibioacutetico previo infeccioacuten adquirida en el hospital Aminoglucoacutesidos tobramicina 5 mgkg24h iv o amikacina 500 mg12h iv Si posibilidad de productor de BLEE de eleccioacuten carbapenemas
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
- Pedir siempre urocultivo en cistitis complicada (Institucionalizados embarazadas inmuno-comprometidos sospecha geacutermenes resistentes)
- No indicacioacuten de tratamiento de BA en
Mujeres premenopaacuteusicas no gestantes
Diabeacuteticas
Ancianos tantos institucionalizados como no
Lesionados medulares
Pacientes sondados (retirarsustituir la sonda)
Candiduria asintomaacutetica (salvo neutropeacutenicos trasplantados o manipulacioacuten uroloacutegica)
- Se mantiene tasa de resistencias de E coli a AMC superior al 20 por lo que solo usar empiacutericamente como opcioacuten en ITU (dada su baja morbilidad) pero no en infeccioacuten de viacuteas urinarias altas que se cambia a cefalosporinas
INFECCIONES URINARIAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAMICOS
Bacteriuria asintomaacutetica solo tratar en embarazadas previo a cirugiacutea uroloacutegica y neutropeacutenicos
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d Cefadroxil 500 mg12 h x3 d
ITU baja
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d cefuroxima 250 mg vo 12h x 3-5 d (solo si no son posibles opciones previas)
Fosfomicina Nitrofurantoina 50-100 mg6 h x 7 d
PNA no complicada y sin criterios de gravedad
gt80 Ecoli (gt20 resistentes a AMC) Proteus sp klebsiella sp S saprophyticus
Ceftriaxona 1 im24 h x 10-14 d o Cefuroxima 500 mg12 h vo o Cefixima 40024h vo Alternativa ceftriaxona 1gr iv observacioacuten 12-24 h y continuar con pauta oral de las previas
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con criterios de gravedad estable hemodinaacutemicas y sin riesgo de microorganismos resistentes
gt80 Ecoli Proteus sp klebsiella sp
Ceftriaxona iv 1-2 g24h x 10-14 d o PIP-TAZ 4 g6h iv
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con shock seacuteptico o factores de riesgo para microorganismos resistentes
Ecoli BLEE Klebsiella BLEE Pseudomonas Enterococo Saureushellip
Imipenen 05-1 g6 h iv x 10-14 d o Ertapenem 1 gr iv24 h (si solo sospecha BLEE y no Pseudomonas)
Aztreonam 1-2 gr8 h iv + aminoglucosido antipseudomona + vancomicina 1 g12h iv x 10-14 diacuteas
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- Es importante la modificacioacuten del tratamiento empiacuterico inicial lo maacutes precoz
posible para evitar la sobreutilizacioacuten de los antibioacuteticos de mayor espectro
guiada por los resultados del antibiograma y se optaraacute por el antimicrobiano
de menor espectro y coste Tras la defervescencia se cambiaraacute a viacutea oral
Existen evidencias que sustentan el tratamiento corto (7-10 diacuteas) para los casos de pielonefritis aguda no complicada y sin criterios de gravedad - Principales Medidas Preventivas en el manejo de pacientes sondados
o Limitacioacuten de los sondajes a los casos estrictamente necesarios
Obstruccioacuten o retencioacuten urinaria
Necesidad de control estricto de diuresis
Sistema de irrigacioacuten en pacientes con hematuria
Preoperatorio
Incontinencia urinaria con uacutelceras por presioacuten en regioacuten perineal o medida paliativa en pacientes terminales
o Retirada de la sonda lo antes posible o Preferencia de sondaje intermitente al permanente
Abreviaturas Ec Escherichia coli AMC amoxicilina-clavulaacutenico ITU infeccioacuten del tracto urinario PNA pielonefritis aguda PIPTAZ piperacilina-tazobactam St estafilococo BLEE betalactamasas de espectro extendido
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ENDOCARDITIS
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
Para evitar los riesgos y toxicidades de los antibioacuteticos de amplio espectro es razonable esperar los resultados de los hemocultivos en pacientes estables y ajustar la antibioterapia tras identificacioacuten de germen
Duracioacuten habitual 4-6 semanas excepto el aminoglucoacutesidos acompantildeante que es 2 semanas (podriacutea usarse 2 semanas en endocarditis derecha con cloxacilina+gentamicina con buena evolucioacuten y sin complicaciones)
La asociacioacuten vancomicina + aminoglucoacutesidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorizacioacuten estrecha de la funcioacuten renal
En EII sobre vaacutelvula nativa con presentacioacuten como sepsis severa y factores de riesgo para enterobacterias multirresistentesPseudomonas antildeadir carbapenem
En caso de S aureus resistente a meticilina con CMIgt1 a vancomicina considerar uso de daptomicina a dosis gt 6 mgkg
NOVEDADES Se distingue la presentacioacuten indolente de la grave en la EII por la implicaciones de cubrir S aureus potencialmente resistentes a meticilina (basado en la uacuteltima guideline britaacutenica)
Abreviaturas EII endocarditis infecciosa izquierda AMC amoxicilina-clavulaacutenico SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos
ENDOCARDITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA
BETALACTAMICOS
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten indolente)
Streptococcus (viridans bovis y Enterococo) y Staphylococcus aureus
AMC 2 g6-8 h iv + gentamicina 3 mgKg 24 h iv dividido en 2-3 dosis
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h + ciprofloxacino 750 mg12 h
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten seacuteptica)
S aureus e infrecuente Streptococcus (viridans bovis y Enterococo)
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI derecha Saureus (80-90 MS) SCoN Streptococcus viridans y pyogenes BGN
Cloxacilina 2 g iv4 h+ gentamicina 3 mgkg24h Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI proteacutesica tanto precoz como tardia
SCoN (60-80) Saureus y Streptococcus (raro BGN y hongos)
Vancomicina 1 giv12 h + rifampicina 600 mg oral12 h + gentamicina 3 mgkgd
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INFECCIONES ASOCIADAS A CATEacuteTERES
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES
MICROORGANISMO TRATAMIENTO
Cateacuteter perifeacuterico o central no tunelizado (abbocath venocath subclavia yugular) Cateter tunelizado (hickman port-a-cath hemodialisis)
Estafilococos (SASM SARM SCoN) Si neutropenia ademaacutes BGN (enterobacterias y Pseudomonas) Si nutricioacuten parenteral caacutendida
Vancomicina 1 giv12 h Si SARM y CMIgt1 daptomicina gt6 mgkg Asociar piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 gr iv6h Si candidemia y cliacutenicamente estable sin antecedentes de azoles fluconazol 400 mg iv24 h Si no anidulafungina 100 mg iv24 h (1er diacutea 200 mg)
- Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo En pacientes inestables inmunodeprimidos o portadores de material proteacutesico se debe iniciar tratamiento antibioacutetico inmediato pero en ausencia de estos factores de mal pronoacutestico se puede optar por vigilancia sin tratamiento meacutedico hasta la obtencioacuten de los resultados microbioloacutegicos
- En el caso de flebitis sin signos de afectacioacuten sisteacutemica en un paciente inmunocompetente y no portador de material proteacutesico no se extraeraacuten hemocultivos y se reevaluaraacute al paciente en 24-48h
- Evitar cateacuteter femoral si es posible por alta tasa de infeccioacuten - Si bacteriemia por S aureus retirar cateacuteter y realizar ETTETE Duracioacuten
antibioterapia 2-4 semanas - Si bacteriemia por SCoN y se retira cateacuteter con apirexia duracioacuten
antibioterapia 3-5 d - En bacteriemia por S aureus o caacutendida realizar hemocultivos de control
cada 72 h hasta negativizacioacuten - Si sepsis graveshock seacuteptico asociado a cateacuteter considerar daptomicina
hasta ver si SARM y CMIgt15 En caso contrario desescalar a cloxacilina (SASM) o vancomicina (SARM con CMIlt1)
Abreviaturas SASM estafilococo aureus sensible a meticilina SARM estafilococo aureus resistente a meticilina SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos CMI concentracioacuten miacutenima inhibitoria BRC bacteriemia relacionada con cateacuteter ETT ecocardiograma transtoraacutecico ETE ecocardiograma transesofaacutegico
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Tabla tomada del documento de consenso de SAEI Infecciones relacionadas con
cateacuteteres vasculares en httpwwwsaeiorg
SELLADOS DE CATEacuteTER
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 20 de 39
CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS
ESPECIALES
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
En espera de antibiograma de eleccioacuten vancomicina (pacientes con
colonizacioacuten previa y sepsis-paciente criacutetico considerar daptomicina o
sospecha neumoniacutea grave linezolid hasta confirmacioacuten microbioloacutegica y
CMI de vancomicina)
Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los
casos sensibles por antibiograma y cliacutenicamente no graves
Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia
a oxacilina debe cambiarse a cloxacilina (siempre mejor opcioacuten que
vancomicina)
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
El tratamiento de eleccioacuten es vancomicina
Si tras antibiograma es sensible se recomienda cambiar a clindamicina
cotrimoxazol doxiciclina o quinolona
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS
En espera de antibiograma de eleccioacuten imipenemmeropenem si
adquisicioacuten nosocomial y no puede descartarse pseudomonas Si no hay
sospecha de infeccioacuten por Pseudomonas aeruginosa puede
considerarse ertapenem
Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible
Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada
CANDIDEMIA
En su mayor parte son sensibles a fluconazol (400-800 mgdiacutea)
Si uso previo de azoles o sepsis graves pautar equinocandina
anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv24h
hasta disponer de fungigrama
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ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 22 de 39
AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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MENINGITIS BACTERIANA
MENINGITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA BETALACTAacuteMICOS
2-50 antildeos
S pneumoniae Neisseria meningitidis
Ceftriaxona 2 g12 h iv cefotaxima 2 gr4-6 h iv+ vancomicina 1 g8-12 h
Vancomicina 1 gr8-12h iv + Rifampicina 600 mg iv24h + moxifloxacino 400 mg iv24h o levofloxacino 500 mg iv 12h
gt 50 antildeos
S pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocitogenes Bacilos G-
Ceftriaxona 2 g12 h iv o cefotaxima 2 gr4-6 h +ampicilina 2 g4h iv+ vancomicina 1 g8-12 h
Cocos G- Moxifloxacino 400 mgiv24h o aztreonam 30 mgkg6h iv Cocos G+ Vancomicina 1 g8-12h iv+rifampicina 600 mg iv24h moxifloxacino 400 mg iv24h o levofloxacino 500 mg iv 12h Bacilos G+(Listeria) Cotrimoxazol 3201600 mg6-8h iv Bacilos G- Aztreonam 30 mgkg6h iv+ tobramicina 5 mgkg24h iv o ciprofloxacino 400 mg12h iv
TCE
S aureus Enterobacterias P aeruginosa
Vancomicina 1 g8-12h iv +cefepime 2 g8 h iv o ceftazidima 2 giv i6h o meropenem 2 g8 h iv
Vancomicina 1 g8-12 h + aztreonam 30 mgkg6h iv
Fiacutestula LCR
S pneumoniae Haemophilus influenzae Bacilos G- incluyendo Pseudomonas aeruginosa
Vancomicina 1 g8-12h IV +cefepime 2 g8 h iv o ceftazidima 2 giv i6h o meropenem 2 g8 h iv
Vancomicina1 g8-12 h + aztreonam 30 mgkg6h iv
Inmunodeprimidos
S pneumoniae Bacilos G- (P aeruginosa) Listeria monocitogenes
Cefepima 2 g8 h iv o ceftazidima 2 g6h iv o meropenem 2 gr iv8 h + ampicilina 2 g4 h iv +-vancomicina 1 g8-12 h iv
Cocos G+ Vancomicina1 g8-12h iv+ rifampicina 600 mg iv24h+moxifloxacino 400 mg iv24h Bacilos G+(Listeria) Cotrimoxazol 3201600 mg6-8h iv Bacilos G- Aztreonam 30 mgkg6h iv+ ciprofloxacino 400 mg12h iv o tobramicina 5 mgkg24h iv
VIH
Igual gt 50 antildeos + Mycobacterium tuberculosis Cryptococcus neoformans Treponema pallidum
Ceftriaxona 2 g12 h iv o cefotaxima 2 gr4-6 h +ampicilina 2 g4h iv + vancomicina 1 g8-12 h iv (tinta china ndash y no sospecha TBC
Cocos G- Aztreonam o moxifloxacino 400 mg iv24h Cocos G+ Vancomicina 1 g8 -12h iv +rifampicina 600 mg iv24h + moxifloxacino Bacilos G+(Listeria sp) Cotrimoxazol 3201600 mg6-8h Bacilos G- Aztreonam 30 mgkg6h iv+ ciprofloxacino 400 mg12h iv o tobramicina 5 mgkg24h iv
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En aleacutergicos a penicilina confirmar que se tratoacute de reaccioacuten severaanafilaxia que contraindique el uso de cefalosporinas
Inmunodeprimidos o VIH con tincioacuten gram no disponible o negativa plantear tratamiento con vancomicina + aztreonam + cotrimoxazol en alergia a severa a penicilina
Ciprofloxacino es intercambiable por levofloxacino 500 mg iv cada 12 horas
En pacientes alergicos a betalactamicos sin identificacioacuten en tincioacuten de gram asociacioacuten de faacutermacos de dicha columna que cubra todas las opciones
Quimioprofilaxis de meningococo rifampicina 600 mg12 h por 2 diacuteas o dosis uacutenica de cipro o levofloxacino 500 mg en adultos
TRATAMIENTO ADYUVANTE EN NEUMOCOCO
Dexametasona 30 minutos antes inicio antibioacutetico 025 mgkg seguido de 006 mgkg6h 48 horas Puede retirarse si no se confirma neumococo
Fenitoina impregnacioacuten y mantenimiento Retirar en 10 diacuteas si no crisis Opinioacuten expertos
Manitol si datos HT intracraneal 1 grkg en 10-15 minutos
DURACIOacuteN DE TRATAMIENTO
Streptococcus pneumoniae
CMI penicilina lt 01 mgl helliphelliphelliphellip10d
CMI penicilina = o gt 2 mglhelliphelliphellip14d
Neisseria meningitidis
CMI penicilina lt 01 mglhelliphelliphelliphellip7d
CMI penicilina 01-1 mglhelliphelliphelliphellip7d
Haemophilus influenzae tipo bhelliphelliphellip7d
Listeria monocytogeneshelliphelliphelliphelliphelliphellip21-28d
Staphylococcus spphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14d
Streptococcus agalactiaehelliphelliphelliphelliphellip14-21d
Enterococcus spphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
14-21d
Enterobacteriashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21d
Pseudomonas aeruginosa helliphelliphelliphelliphellip21d
Acinetobacter baumannii helliphelliphelliphelliphellip21d
FUENTES DE INFORMACIOacuteN RECOMENDADAS
1 Guiacutea antimicrobiana Mensa 2012 2 Guiacutea Sanford 2011 3 UpTodate Treatment and prevention of bacterial meningitis in adult 4 National Guideline Clearinghouse 5 Documento de consenso sobre tratamiento de meningitis bacteriana de la
SAEI
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INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
INFECCIONES PIEL Y PARTES BLANDAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA A BETALACTAacuteMICOS
Celulitis hueacutesped sano
S pyogenes S aureus
Amoxicilina-clavulaacutenico 500 mg vo8h o 1-2 gr iv6h Cloxacilina 500 mg6h vo o 1 gr6h iv
Clindamicina 300 mg8 h vo o 600 mg8 h iv
Celulitis con enfermedad subyacente
S pyogenes S aureus Bacilos G -
Ceftriaxona 1 gr iv cada 24 h +cloxacilina 1gr4-6 h iv
Clindamicina 600 mg iv8h+ cipro 200 mg iv12h o levofloxacino 500 mg voiv cada 24h Vancomicina 1 g12 h iv + cipro o levofloxacino
Mordedura
Flora mixta oro fariacutengea
Amoxicilina-clavulaacutenico 8758 h vo o 1-2 gr6-8 h iv
Levofloxacino 500 mg24h vo + clindamicina 300 mg8 h vo o moxifloxacino 4000 mg vo 24h
Infecciones necrotizantes
Flora mixta aerobiaanaerobia Streptococcus sp Clostridium perfringens
Ceftriaxona 2 gr24 h iv +clindamicina 6006-8 h iv o metronidazol 500 mg8 h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr6h iv o imipenen 1 iv gr6-8 h
Moxifloxacino 400 mg iv24h o Levofloxacino 500 mg iv24 h + clindamicina 600 mg iv 6-8 h o metronidazol 500 mg iv 8 h o Tigeciclina 100 mg iv y seguir 50 mg ov12h
Uacutelcera por presioacuten con sepsis Si FR de SARM
Flora polimicrobiana Streptococcus sp Enterococcus sp Staphylococcus sp Bacilos G- anaerobios
Piperacilina-tazobactam 4 iv gr6-8h
Aztreonam 2 gr iv8h + clindamicina 600 mg iv 6-8h 0 Tigeciclina 100 mg iv y seguir 50 mg iv12h
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En pacientes aleacutergicos a betalactaacutemicos e infecciones graves por bacilos gram ndash productores de BLEE puede considerarse tigeciclina Igualmente es una opcioacuten en infecciones necrotizantes con dosis de carga 100 mg y continuar con 50 mg iv cada 12 horas
Infecciones graves de piel y tejido blandos por SARM se recomienda consulta con grupo infecciosas de MI (plantear tratamiento con daptomicina o linezolid si sepsis grave
Moxifloxacino tiene mayor actividad frente microrganismos Gram+ y frente a anaerobios que levofloxacino
En fascitis necrotizante por estreptococo pyogenes considerar antildeadir siempre clindamicina por efecto antitoxinas originadas por el microorganismo
Si sospecha de SARM y alta probabilidad (pacientes pluripatoloacutegicos relacioacuten con cuidados sanitarios institucionalizados) antildeadir vancomicina hasta ver antibiograma (valorar desencalado si perfil favorable a cotrimoxazol clindamina o tetraciclinas) En caso de sepsis grave considerar daptomicina o linezolid
Celulitis no complicadas duracioacuten 5-10 diacuteas Individualizar aunque algunos estudios demuestran que no existen diferencias entre 5 y 10 diacuteas
Siempre considerar el desbridamiento y drenaje quiruacutergicos en infecciones supuradas o necrotizantes No hay ensayos cliacutenicos en cuanto a duracioacuten en estos casos Mantener hasta mejoriacutea evidente y al menos 48-72 sin fiebre tras desbridamientos
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ARTRITIS SEPTICA
ARTRITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA PENICILINA
Adultos
S aureus Streptococcus sp Neiseria gonorreae
TGRAM Cocos G+ cloxacilina 2 g iv4h +- gentamicina 3-5 mgkg y diacutea TGRAM CocosG- ceftriaxona 1 g iv24h TGRAM negativa o imposibilidad de hacer Cloxacilina 2 g iv4h + ceftriaxona 2 gr iv24h
Cocos G+ vancomicina 1 gr iv cada 12 +- gentamicina 3-5 mgkg724h CocosG- ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o levofloxacino 500 mg oral o iv24h Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Vancomicina 1 gr iv cada 12 + ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o levofloxacino 500 mg iv24h
Ancianos Comorbilidad Inmunodeprimidos
S aureus Bacilos G- SCoN Streptococcus sp
Cocos G+ cloxacilina 2 g iv4h +- gentamicina 3-5 mgkg ydiacutea Bacilos G- ceftriaxona 2 gr iv24+- amikacina 15 mgkgdiacutea Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Cloxacilina 2 g iv4h + ceftriaxona 2 gr iv24h
Cocos G+ vancomicina 1 gr iv cada 12 +- gentamicina 3-5 mgkg 24h Bacilos G- ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h + amikacina 15 mgkg24h Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Vancomicina 1 gr iv cada 12 + ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o amikacina 15 mgkg24h
La duracioacuten de tratamiento debe ser dos semanas por viacutea intravenosa y otras
dos semanas por viacutea oral
El lavado articulardrenaje es obligado
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INFECCION INTRAABDOMINAL
INFECCIOacuteN INTRAABDOMINAL (IIA)
PRIMERA ELECCIOacuteN
ALERGIA A BETALACTAacuteMICOS O ALTERNATIVA
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Ceftriaxona 2 gr iv cada 24 h
Levofloxacino 500-750 mg iv u oral 24h
IIA COMUNITARIA LEVE-MODERADA
Amoxicilina-clavulaacutenico 1-2 gr iv6-8 h O Ceftriaxona 2 gr iv24 + Metronidazol 500 mgiv cada 8 h O Ertapenem
1 1 gr iv cada 24 h
Aztreonam 1-2 g iv8 o gentamicina 3 mgkg 24 h iv + Metronidazol 500 mg iv 8 h Tigeciclina
2 100 mg iv seguido
de 50 mg iv 12 h
IIA COMUNITARIA GRAVE
Piperacilina-tazobactam 4 gr iv6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +-amikacina 15 mgkg 24h
Aztreonam 1-2 gr iv12h o amikacina 15 mgkg24h + Vancomicina 1 gr iv12 h + Metronidazol 500 mg iv8 h O Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +amikacina 15 mgkg24 h
IIA NOSOCOMIAL
Piperacilina-tazobactam 4 gr iv6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +- Fluconazol 200 mg iv12h
Aztreonam 1-2 g iv8 o amikacina 15 mgkg24h +Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +- Fluconazol 200 mg iv12h
PERITONITIS TERCIARIA
Imipenem 1 gr iv6-8h O Meropenem 1gr iv6-8h +vancomicina 1 gr iv12 horas +Fluconazol
3 200 mg iv12 h
Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +amikacina 15 mgkg24 h +Fluconazol
3 200 mg iv12h
INFECCIOacuteN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Casos moderados-severos Metronidazol 500 mg oral (iv) cada 8 horas 10-14 diacuteas AISLAMIENTO CONTACTO Lavado manos agua y jaboacuten
Casos severos Vancomicina oral 125 mg6h Severos complicados Vancomicina 500 mg oral o enema 500mg en 100 ml de salino cada 6 h si ileo +metronidazol 500 mg iv8h
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Ertapenem si alta sospecha de bacilos gram negativos productores de beta-
lactamasas de espectro extendido (BLEE)
En aleacutergicos a betalactaacutemicos y alta sospecha de infeccioacuten por bacilos gram
negativos productores de betalactamasas de espectro extendido puede
considerarse tratamiento con tigeciclina En infecciones graves siempre
acompantildeado de un aminoglucosido antipseudomoacutenico tipo amikacina o
aztreonam
Considerar anidalafungina si inestabilidad hemodinaacutemica o tratamiento previo
con azoles Dosis de carga de 200 mg y continuar con 100 mg iv al diacutea
El tratamiento empiacuterico de las infecciones de la viacutea biliar y diverticulitis
se rigen por los principios generales expresados en la tabla previa Debe
plantearse el drenaje de la viacutea biliar asiacute como si existen colecciones
abdominales Duracioacuten de tratamiento Infeccioacuten grave sin shock seacuteptico
control de foco adecuado recuperacioacuten funcionalismo intestinal y descenso
del 50 de la PCR de inicio con 5 diacuteas
Absceso hepaacutetico No existen ensayos cliacutenicos Para la eleccioacuten de la pauta
de tratamiento antimicrobiano empiacuterica maacutes apropiada seguacuten las
caracteriacutesticas basales del paciente nos remitimos a la tabla precedente Si
se sospecha un origen biliar el reacutegimen de tratamiento debe incluir un
faacutermaco activo frente a Enterococcus spp Si se sospecha un origen
hematoacutegeno (infeccioacuten viacutea arteria hepaacutetica) debe incluirse un antibioacutetico con
actividad contra S aureus Si se considera la posibilidad de un absceso
hepaacutetico amebiano debe incluirse en el tratamiento metronidazol a las dosis
adecuadas Respecto a la duracioacuten los pacientes que tienen buena
respuesta al drenaje inicial deberiacutean ser tratados con 2-3 semanas de
tratamiento parenteral mientras que los pacientes sin o con respuesta
incompleta al drenaje deberiacutean recibir 4-6 semanas de tratamiento
parenteral
Necrosis pancreaacutetica No estaacute indicada la profilaxis antibioacutetica En casos de
pancreatitis grave con sospecha de infeccioacuten de la necrosis se recomienda
toma de cultivos de la necrosis con control radioloacutegico asiacute como hemocultivos
y tratamiento empiacuterico siguiendo los principios generales previos El
tratamiento de la necrosis infectada incluye el drenaje de la misma mediante
cirugiacutea y en casos seleccionados (elevado riesgo quiruacutergico yo abscesos)
con drenaje percutaacuteneo
Bibliografiacutea recomendada 1 Lomas Cabezas y col Documento de consenso de tratamiento de infeccioacuten abdominal complicada httpwwwsaeiorg
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 12 de 39
2 Guirao X y col Recomendaciones en el tratamiento antibioacutetico empiacuterico de la infeccioacuten Intraabdominal Rev Esp Quimioter 200922(3)151-172 3 Mensa y col Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 2012 4 Gilbert DN et al Guiacutea Sanford 2011 Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 5 Cohen SH et al Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA)
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 13 de 39
TRATAMIENTO EMPIacuteRICO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL
Criterios de bajo riesgo 1 Duracioacuten esperada de neutropenia inferior a 7 diacuteas 2 Edadlt60 antildeos 3 no criterios de sepsis 4 No infeccioacuten focal 5 no infeccioacuten fuacutengica documentada en los seis meses previos 6 No comorbilidad ni complicaciones (funcioacuten renal y hepaacutetica normales buena tolerancia oralhellip) 7 No otras causa de inmunodepresioacuten 8 Enfermedad neoplaacutesica controlada 9 Cobertura social adecuada 10 Posibilidad de reevaluacioacuten en 24 horas 11 Buena respuesta a la primera dosis de antibioacutetico iv 12 Neutroacutefilosgt100 ceacutelml y monocitosgt100 ceacutelml
MASCC Score El maacuteximo valor en este sistema es 26 y un score de lt21 predice un riesgo lt5 para complicaciones severas y una muy baja mortalidad (lt1) en pacientes neutropeacutenicos febriles
NEUTROPENIA FEBRIL gt383 Y lt500MM3
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAacuteMICOS
Tratamiento inicial
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Monoterapia con cefepime 2 g8h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 g6-8h iv (antildeadir aminoglucosido si lt100 neutrofilosmm3 y retirar si al diacutea 3ordm hemocultivos negativos para bacilos G-)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv
Tratamiento inicial con indicacioacuten de glucopeacuteptido
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv oacute
Sepsis
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv+ +amikacina 15 mgkgdiacutea ( en tres dosis)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv+ amikacina 15 mgkgdiacutea (en tres dosis
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 14 de 39
Caracteriacutestica Puntuacioacuten
Severidad de la enfermedad
Ausencia de siacutentomas o siacutentomas leves
Siacutentomas moderados
5
3
Ausencia de hipotensioacuten 5
Ausencia de enfermedad pulmonary obstructive
croacutenica (EPOC)
4
Tumor soacutelido o ausencia de infeccioacuten micoacutetica
en tumor hematoloacutegico
4
Paciente ambulatorio 3
Ausencia de deshidratacioacuten 3
Edad lt60 antildeos 2
Cuando existen criterios de bajo riesgo se puede valorar el alta precoz a domicilio con antibioterapia oral o incluso el seguimiento ambulatorio con antibioterapia oral (amoxicilina-clavulaacutenico 875 mg vo + ciprofloxacino 750 mg cada 12 h vo o levofloxacino a dosis de 750 mg24 vo (en aleacutergicos a penicilina) Recomendable para los pacientes en los que se esperan neutropenias cortas o poco profundas y aquellos en tratamiento con faacutermacos nefrotoacutexicos como cisplatino ciclosporina A y anfotericina B Sospecha de infeccioacuten de cateacuteter o estafilococo resistente a meticilina hemocultivos + para bacterias G+ hasta su identificacioacuten presencia de hipotensioacuten o sepsis algunos autores incluyen tambieacuten la mucositis intensa la profilaxis con quinolonas o la fiebre de inicio suacutebito de maacutes de 40ordmC En caso de portadores de cateacuteter con shock seacuteptico considerar tratamiento con daptomicina y consulta a grupo B de Medicina Interna (enfermedades infecciosas)
Si fiebre persistente al 5ordm-7ordm diacutea de tratamiento o 2ordm episodio de fiebre considerar antildeadir tratamiento antifuacutengico La duracioacuten del tratamiento debe ser la del tratamiento del proceso que la origina En los casos sin causa identificada mantener hasta desaparicioacuten de la fiebre durante maacutes de 2 diacuteas y recuperar una cifra de neutroacutefilos superior a 500mm3
Bibliografiacutea recomendada 1 Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201152(4)e56ndashe93 2 Guiacutea terapeacuteutica antimicrobiana J Mensa y col Edicioacuten 2012
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INFECCION URINARIA
Factores riesgo para microorganismos resistentes manipulacioacuten uroloacutegica sondaje uretral tratamiento antibioacutetico previo infeccioacuten adquirida en el hospital Aminoglucoacutesidos tobramicina 5 mgkg24h iv o amikacina 500 mg12h iv Si posibilidad de productor de BLEE de eleccioacuten carbapenemas
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
- Pedir siempre urocultivo en cistitis complicada (Institucionalizados embarazadas inmuno-comprometidos sospecha geacutermenes resistentes)
- No indicacioacuten de tratamiento de BA en
Mujeres premenopaacuteusicas no gestantes
Diabeacuteticas
Ancianos tantos institucionalizados como no
Lesionados medulares
Pacientes sondados (retirarsustituir la sonda)
Candiduria asintomaacutetica (salvo neutropeacutenicos trasplantados o manipulacioacuten uroloacutegica)
- Se mantiene tasa de resistencias de E coli a AMC superior al 20 por lo que solo usar empiacutericamente como opcioacuten en ITU (dada su baja morbilidad) pero no en infeccioacuten de viacuteas urinarias altas que se cambia a cefalosporinas
INFECCIONES URINARIAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAMICOS
Bacteriuria asintomaacutetica solo tratar en embarazadas previo a cirugiacutea uroloacutegica y neutropeacutenicos
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d Cefadroxil 500 mg12 h x3 d
ITU baja
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d cefuroxima 250 mg vo 12h x 3-5 d (solo si no son posibles opciones previas)
Fosfomicina Nitrofurantoina 50-100 mg6 h x 7 d
PNA no complicada y sin criterios de gravedad
gt80 Ecoli (gt20 resistentes a AMC) Proteus sp klebsiella sp S saprophyticus
Ceftriaxona 1 im24 h x 10-14 d o Cefuroxima 500 mg12 h vo o Cefixima 40024h vo Alternativa ceftriaxona 1gr iv observacioacuten 12-24 h y continuar con pauta oral de las previas
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con criterios de gravedad estable hemodinaacutemicas y sin riesgo de microorganismos resistentes
gt80 Ecoli Proteus sp klebsiella sp
Ceftriaxona iv 1-2 g24h x 10-14 d o PIP-TAZ 4 g6h iv
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con shock seacuteptico o factores de riesgo para microorganismos resistentes
Ecoli BLEE Klebsiella BLEE Pseudomonas Enterococo Saureushellip
Imipenen 05-1 g6 h iv x 10-14 d o Ertapenem 1 gr iv24 h (si solo sospecha BLEE y no Pseudomonas)
Aztreonam 1-2 gr8 h iv + aminoglucosido antipseudomona + vancomicina 1 g12h iv x 10-14 diacuteas
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- Es importante la modificacioacuten del tratamiento empiacuterico inicial lo maacutes precoz
posible para evitar la sobreutilizacioacuten de los antibioacuteticos de mayor espectro
guiada por los resultados del antibiograma y se optaraacute por el antimicrobiano
de menor espectro y coste Tras la defervescencia se cambiaraacute a viacutea oral
Existen evidencias que sustentan el tratamiento corto (7-10 diacuteas) para los casos de pielonefritis aguda no complicada y sin criterios de gravedad - Principales Medidas Preventivas en el manejo de pacientes sondados
o Limitacioacuten de los sondajes a los casos estrictamente necesarios
Obstruccioacuten o retencioacuten urinaria
Necesidad de control estricto de diuresis
Sistema de irrigacioacuten en pacientes con hematuria
Preoperatorio
Incontinencia urinaria con uacutelceras por presioacuten en regioacuten perineal o medida paliativa en pacientes terminales
o Retirada de la sonda lo antes posible o Preferencia de sondaje intermitente al permanente
Abreviaturas Ec Escherichia coli AMC amoxicilina-clavulaacutenico ITU infeccioacuten del tracto urinario PNA pielonefritis aguda PIPTAZ piperacilina-tazobactam St estafilococo BLEE betalactamasas de espectro extendido
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ENDOCARDITIS
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
Para evitar los riesgos y toxicidades de los antibioacuteticos de amplio espectro es razonable esperar los resultados de los hemocultivos en pacientes estables y ajustar la antibioterapia tras identificacioacuten de germen
Duracioacuten habitual 4-6 semanas excepto el aminoglucoacutesidos acompantildeante que es 2 semanas (podriacutea usarse 2 semanas en endocarditis derecha con cloxacilina+gentamicina con buena evolucioacuten y sin complicaciones)
La asociacioacuten vancomicina + aminoglucoacutesidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorizacioacuten estrecha de la funcioacuten renal
En EII sobre vaacutelvula nativa con presentacioacuten como sepsis severa y factores de riesgo para enterobacterias multirresistentesPseudomonas antildeadir carbapenem
En caso de S aureus resistente a meticilina con CMIgt1 a vancomicina considerar uso de daptomicina a dosis gt 6 mgkg
NOVEDADES Se distingue la presentacioacuten indolente de la grave en la EII por la implicaciones de cubrir S aureus potencialmente resistentes a meticilina (basado en la uacuteltima guideline britaacutenica)
Abreviaturas EII endocarditis infecciosa izquierda AMC amoxicilina-clavulaacutenico SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos
ENDOCARDITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA
BETALACTAMICOS
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten indolente)
Streptococcus (viridans bovis y Enterococo) y Staphylococcus aureus
AMC 2 g6-8 h iv + gentamicina 3 mgKg 24 h iv dividido en 2-3 dosis
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h + ciprofloxacino 750 mg12 h
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten seacuteptica)
S aureus e infrecuente Streptococcus (viridans bovis y Enterococo)
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI derecha Saureus (80-90 MS) SCoN Streptococcus viridans y pyogenes BGN
Cloxacilina 2 g iv4 h+ gentamicina 3 mgkg24h Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI proteacutesica tanto precoz como tardia
SCoN (60-80) Saureus y Streptococcus (raro BGN y hongos)
Vancomicina 1 giv12 h + rifampicina 600 mg oral12 h + gentamicina 3 mgkgd
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INFECCIONES ASOCIADAS A CATEacuteTERES
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES
MICROORGANISMO TRATAMIENTO
Cateacuteter perifeacuterico o central no tunelizado (abbocath venocath subclavia yugular) Cateter tunelizado (hickman port-a-cath hemodialisis)
Estafilococos (SASM SARM SCoN) Si neutropenia ademaacutes BGN (enterobacterias y Pseudomonas) Si nutricioacuten parenteral caacutendida
Vancomicina 1 giv12 h Si SARM y CMIgt1 daptomicina gt6 mgkg Asociar piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 gr iv6h Si candidemia y cliacutenicamente estable sin antecedentes de azoles fluconazol 400 mg iv24 h Si no anidulafungina 100 mg iv24 h (1er diacutea 200 mg)
- Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo En pacientes inestables inmunodeprimidos o portadores de material proteacutesico se debe iniciar tratamiento antibioacutetico inmediato pero en ausencia de estos factores de mal pronoacutestico se puede optar por vigilancia sin tratamiento meacutedico hasta la obtencioacuten de los resultados microbioloacutegicos
- En el caso de flebitis sin signos de afectacioacuten sisteacutemica en un paciente inmunocompetente y no portador de material proteacutesico no se extraeraacuten hemocultivos y se reevaluaraacute al paciente en 24-48h
- Evitar cateacuteter femoral si es posible por alta tasa de infeccioacuten - Si bacteriemia por S aureus retirar cateacuteter y realizar ETTETE Duracioacuten
antibioterapia 2-4 semanas - Si bacteriemia por SCoN y se retira cateacuteter con apirexia duracioacuten
antibioterapia 3-5 d - En bacteriemia por S aureus o caacutendida realizar hemocultivos de control
cada 72 h hasta negativizacioacuten - Si sepsis graveshock seacuteptico asociado a cateacuteter considerar daptomicina
hasta ver si SARM y CMIgt15 En caso contrario desescalar a cloxacilina (SASM) o vancomicina (SARM con CMIlt1)
Abreviaturas SASM estafilococo aureus sensible a meticilina SARM estafilococo aureus resistente a meticilina SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos CMI concentracioacuten miacutenima inhibitoria BRC bacteriemia relacionada con cateacuteter ETT ecocardiograma transtoraacutecico ETE ecocardiograma transesofaacutegico
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Tabla tomada del documento de consenso de SAEI Infecciones relacionadas con
cateacuteteres vasculares en httpwwwsaeiorg
SELLADOS DE CATEacuteTER
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CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS
ESPECIALES
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
En espera de antibiograma de eleccioacuten vancomicina (pacientes con
colonizacioacuten previa y sepsis-paciente criacutetico considerar daptomicina o
sospecha neumoniacutea grave linezolid hasta confirmacioacuten microbioloacutegica y
CMI de vancomicina)
Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los
casos sensibles por antibiograma y cliacutenicamente no graves
Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia
a oxacilina debe cambiarse a cloxacilina (siempre mejor opcioacuten que
vancomicina)
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
El tratamiento de eleccioacuten es vancomicina
Si tras antibiograma es sensible se recomienda cambiar a clindamicina
cotrimoxazol doxiciclina o quinolona
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS
En espera de antibiograma de eleccioacuten imipenemmeropenem si
adquisicioacuten nosocomial y no puede descartarse pseudomonas Si no hay
sospecha de infeccioacuten por Pseudomonas aeruginosa puede
considerarse ertapenem
Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible
Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada
CANDIDEMIA
En su mayor parte son sensibles a fluconazol (400-800 mgdiacutea)
Si uso previo de azoles o sepsis graves pautar equinocandina
anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv24h
hasta disponer de fungigrama
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ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
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AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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En aleacutergicos a penicilina confirmar que se tratoacute de reaccioacuten severaanafilaxia que contraindique el uso de cefalosporinas
Inmunodeprimidos o VIH con tincioacuten gram no disponible o negativa plantear tratamiento con vancomicina + aztreonam + cotrimoxazol en alergia a severa a penicilina
Ciprofloxacino es intercambiable por levofloxacino 500 mg iv cada 12 horas
En pacientes alergicos a betalactamicos sin identificacioacuten en tincioacuten de gram asociacioacuten de faacutermacos de dicha columna que cubra todas las opciones
Quimioprofilaxis de meningococo rifampicina 600 mg12 h por 2 diacuteas o dosis uacutenica de cipro o levofloxacino 500 mg en adultos
TRATAMIENTO ADYUVANTE EN NEUMOCOCO
Dexametasona 30 minutos antes inicio antibioacutetico 025 mgkg seguido de 006 mgkg6h 48 horas Puede retirarse si no se confirma neumococo
Fenitoina impregnacioacuten y mantenimiento Retirar en 10 diacuteas si no crisis Opinioacuten expertos
Manitol si datos HT intracraneal 1 grkg en 10-15 minutos
DURACIOacuteN DE TRATAMIENTO
Streptococcus pneumoniae
CMI penicilina lt 01 mgl helliphelliphelliphellip10d
CMI penicilina = o gt 2 mglhelliphelliphellip14d
Neisseria meningitidis
CMI penicilina lt 01 mglhelliphelliphelliphellip7d
CMI penicilina 01-1 mglhelliphelliphelliphellip7d
Haemophilus influenzae tipo bhelliphelliphellip7d
Listeria monocytogeneshelliphelliphelliphelliphelliphellip21-28d
Staphylococcus spphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14d
Streptococcus agalactiaehelliphelliphelliphelliphellip14-21d
Enterococcus spphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
14-21d
Enterobacteriashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21d
Pseudomonas aeruginosa helliphelliphelliphelliphellip21d
Acinetobacter baumannii helliphelliphelliphelliphellip21d
FUENTES DE INFORMACIOacuteN RECOMENDADAS
1 Guiacutea antimicrobiana Mensa 2012 2 Guiacutea Sanford 2011 3 UpTodate Treatment and prevention of bacterial meningitis in adult 4 National Guideline Clearinghouse 5 Documento de consenso sobre tratamiento de meningitis bacteriana de la
SAEI
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INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
INFECCIONES PIEL Y PARTES BLANDAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA A BETALACTAacuteMICOS
Celulitis hueacutesped sano
S pyogenes S aureus
Amoxicilina-clavulaacutenico 500 mg vo8h o 1-2 gr iv6h Cloxacilina 500 mg6h vo o 1 gr6h iv
Clindamicina 300 mg8 h vo o 600 mg8 h iv
Celulitis con enfermedad subyacente
S pyogenes S aureus Bacilos G -
Ceftriaxona 1 gr iv cada 24 h +cloxacilina 1gr4-6 h iv
Clindamicina 600 mg iv8h+ cipro 200 mg iv12h o levofloxacino 500 mg voiv cada 24h Vancomicina 1 g12 h iv + cipro o levofloxacino
Mordedura
Flora mixta oro fariacutengea
Amoxicilina-clavulaacutenico 8758 h vo o 1-2 gr6-8 h iv
Levofloxacino 500 mg24h vo + clindamicina 300 mg8 h vo o moxifloxacino 4000 mg vo 24h
Infecciones necrotizantes
Flora mixta aerobiaanaerobia Streptococcus sp Clostridium perfringens
Ceftriaxona 2 gr24 h iv +clindamicina 6006-8 h iv o metronidazol 500 mg8 h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr6h iv o imipenen 1 iv gr6-8 h
Moxifloxacino 400 mg iv24h o Levofloxacino 500 mg iv24 h + clindamicina 600 mg iv 6-8 h o metronidazol 500 mg iv 8 h o Tigeciclina 100 mg iv y seguir 50 mg ov12h
Uacutelcera por presioacuten con sepsis Si FR de SARM
Flora polimicrobiana Streptococcus sp Enterococcus sp Staphylococcus sp Bacilos G- anaerobios
Piperacilina-tazobactam 4 iv gr6-8h
Aztreonam 2 gr iv8h + clindamicina 600 mg iv 6-8h 0 Tigeciclina 100 mg iv y seguir 50 mg iv12h
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En pacientes aleacutergicos a betalactaacutemicos e infecciones graves por bacilos gram ndash productores de BLEE puede considerarse tigeciclina Igualmente es una opcioacuten en infecciones necrotizantes con dosis de carga 100 mg y continuar con 50 mg iv cada 12 horas
Infecciones graves de piel y tejido blandos por SARM se recomienda consulta con grupo infecciosas de MI (plantear tratamiento con daptomicina o linezolid si sepsis grave
Moxifloxacino tiene mayor actividad frente microrganismos Gram+ y frente a anaerobios que levofloxacino
En fascitis necrotizante por estreptococo pyogenes considerar antildeadir siempre clindamicina por efecto antitoxinas originadas por el microorganismo
Si sospecha de SARM y alta probabilidad (pacientes pluripatoloacutegicos relacioacuten con cuidados sanitarios institucionalizados) antildeadir vancomicina hasta ver antibiograma (valorar desencalado si perfil favorable a cotrimoxazol clindamina o tetraciclinas) En caso de sepsis grave considerar daptomicina o linezolid
Celulitis no complicadas duracioacuten 5-10 diacuteas Individualizar aunque algunos estudios demuestran que no existen diferencias entre 5 y 10 diacuteas
Siempre considerar el desbridamiento y drenaje quiruacutergicos en infecciones supuradas o necrotizantes No hay ensayos cliacutenicos en cuanto a duracioacuten en estos casos Mantener hasta mejoriacutea evidente y al menos 48-72 sin fiebre tras desbridamientos
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ARTRITIS SEPTICA
ARTRITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA PENICILINA
Adultos
S aureus Streptococcus sp Neiseria gonorreae
TGRAM Cocos G+ cloxacilina 2 g iv4h +- gentamicina 3-5 mgkg y diacutea TGRAM CocosG- ceftriaxona 1 g iv24h TGRAM negativa o imposibilidad de hacer Cloxacilina 2 g iv4h + ceftriaxona 2 gr iv24h
Cocos G+ vancomicina 1 gr iv cada 12 +- gentamicina 3-5 mgkg724h CocosG- ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o levofloxacino 500 mg oral o iv24h Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Vancomicina 1 gr iv cada 12 + ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o levofloxacino 500 mg iv24h
Ancianos Comorbilidad Inmunodeprimidos
S aureus Bacilos G- SCoN Streptococcus sp
Cocos G+ cloxacilina 2 g iv4h +- gentamicina 3-5 mgkg ydiacutea Bacilos G- ceftriaxona 2 gr iv24+- amikacina 15 mgkgdiacutea Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Cloxacilina 2 g iv4h + ceftriaxona 2 gr iv24h
Cocos G+ vancomicina 1 gr iv cada 12 +- gentamicina 3-5 mgkg 24h Bacilos G- ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h + amikacina 15 mgkg24h Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Vancomicina 1 gr iv cada 12 + ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o amikacina 15 mgkg24h
La duracioacuten de tratamiento debe ser dos semanas por viacutea intravenosa y otras
dos semanas por viacutea oral
El lavado articulardrenaje es obligado
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INFECCION INTRAABDOMINAL
INFECCIOacuteN INTRAABDOMINAL (IIA)
PRIMERA ELECCIOacuteN
ALERGIA A BETALACTAacuteMICOS O ALTERNATIVA
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Ceftriaxona 2 gr iv cada 24 h
Levofloxacino 500-750 mg iv u oral 24h
IIA COMUNITARIA LEVE-MODERADA
Amoxicilina-clavulaacutenico 1-2 gr iv6-8 h O Ceftriaxona 2 gr iv24 + Metronidazol 500 mgiv cada 8 h O Ertapenem
1 1 gr iv cada 24 h
Aztreonam 1-2 g iv8 o gentamicina 3 mgkg 24 h iv + Metronidazol 500 mg iv 8 h Tigeciclina
2 100 mg iv seguido
de 50 mg iv 12 h
IIA COMUNITARIA GRAVE
Piperacilina-tazobactam 4 gr iv6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +-amikacina 15 mgkg 24h
Aztreonam 1-2 gr iv12h o amikacina 15 mgkg24h + Vancomicina 1 gr iv12 h + Metronidazol 500 mg iv8 h O Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +amikacina 15 mgkg24 h
IIA NOSOCOMIAL
Piperacilina-tazobactam 4 gr iv6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +- Fluconazol 200 mg iv12h
Aztreonam 1-2 g iv8 o amikacina 15 mgkg24h +Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +- Fluconazol 200 mg iv12h
PERITONITIS TERCIARIA
Imipenem 1 gr iv6-8h O Meropenem 1gr iv6-8h +vancomicina 1 gr iv12 horas +Fluconazol
3 200 mg iv12 h
Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +amikacina 15 mgkg24 h +Fluconazol
3 200 mg iv12h
INFECCIOacuteN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Casos moderados-severos Metronidazol 500 mg oral (iv) cada 8 horas 10-14 diacuteas AISLAMIENTO CONTACTO Lavado manos agua y jaboacuten
Casos severos Vancomicina oral 125 mg6h Severos complicados Vancomicina 500 mg oral o enema 500mg en 100 ml de salino cada 6 h si ileo +metronidazol 500 mg iv8h
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Ertapenem si alta sospecha de bacilos gram negativos productores de beta-
lactamasas de espectro extendido (BLEE)
En aleacutergicos a betalactaacutemicos y alta sospecha de infeccioacuten por bacilos gram
negativos productores de betalactamasas de espectro extendido puede
considerarse tratamiento con tigeciclina En infecciones graves siempre
acompantildeado de un aminoglucosido antipseudomoacutenico tipo amikacina o
aztreonam
Considerar anidalafungina si inestabilidad hemodinaacutemica o tratamiento previo
con azoles Dosis de carga de 200 mg y continuar con 100 mg iv al diacutea
El tratamiento empiacuterico de las infecciones de la viacutea biliar y diverticulitis
se rigen por los principios generales expresados en la tabla previa Debe
plantearse el drenaje de la viacutea biliar asiacute como si existen colecciones
abdominales Duracioacuten de tratamiento Infeccioacuten grave sin shock seacuteptico
control de foco adecuado recuperacioacuten funcionalismo intestinal y descenso
del 50 de la PCR de inicio con 5 diacuteas
Absceso hepaacutetico No existen ensayos cliacutenicos Para la eleccioacuten de la pauta
de tratamiento antimicrobiano empiacuterica maacutes apropiada seguacuten las
caracteriacutesticas basales del paciente nos remitimos a la tabla precedente Si
se sospecha un origen biliar el reacutegimen de tratamiento debe incluir un
faacutermaco activo frente a Enterococcus spp Si se sospecha un origen
hematoacutegeno (infeccioacuten viacutea arteria hepaacutetica) debe incluirse un antibioacutetico con
actividad contra S aureus Si se considera la posibilidad de un absceso
hepaacutetico amebiano debe incluirse en el tratamiento metronidazol a las dosis
adecuadas Respecto a la duracioacuten los pacientes que tienen buena
respuesta al drenaje inicial deberiacutean ser tratados con 2-3 semanas de
tratamiento parenteral mientras que los pacientes sin o con respuesta
incompleta al drenaje deberiacutean recibir 4-6 semanas de tratamiento
parenteral
Necrosis pancreaacutetica No estaacute indicada la profilaxis antibioacutetica En casos de
pancreatitis grave con sospecha de infeccioacuten de la necrosis se recomienda
toma de cultivos de la necrosis con control radioloacutegico asiacute como hemocultivos
y tratamiento empiacuterico siguiendo los principios generales previos El
tratamiento de la necrosis infectada incluye el drenaje de la misma mediante
cirugiacutea y en casos seleccionados (elevado riesgo quiruacutergico yo abscesos)
con drenaje percutaacuteneo
Bibliografiacutea recomendada 1 Lomas Cabezas y col Documento de consenso de tratamiento de infeccioacuten abdominal complicada httpwwwsaeiorg
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2 Guirao X y col Recomendaciones en el tratamiento antibioacutetico empiacuterico de la infeccioacuten Intraabdominal Rev Esp Quimioter 200922(3)151-172 3 Mensa y col Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 2012 4 Gilbert DN et al Guiacutea Sanford 2011 Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 5 Cohen SH et al Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA)
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TRATAMIENTO EMPIacuteRICO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL
Criterios de bajo riesgo 1 Duracioacuten esperada de neutropenia inferior a 7 diacuteas 2 Edadlt60 antildeos 3 no criterios de sepsis 4 No infeccioacuten focal 5 no infeccioacuten fuacutengica documentada en los seis meses previos 6 No comorbilidad ni complicaciones (funcioacuten renal y hepaacutetica normales buena tolerancia oralhellip) 7 No otras causa de inmunodepresioacuten 8 Enfermedad neoplaacutesica controlada 9 Cobertura social adecuada 10 Posibilidad de reevaluacioacuten en 24 horas 11 Buena respuesta a la primera dosis de antibioacutetico iv 12 Neutroacutefilosgt100 ceacutelml y monocitosgt100 ceacutelml
MASCC Score El maacuteximo valor en este sistema es 26 y un score de lt21 predice un riesgo lt5 para complicaciones severas y una muy baja mortalidad (lt1) en pacientes neutropeacutenicos febriles
NEUTROPENIA FEBRIL gt383 Y lt500MM3
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAacuteMICOS
Tratamiento inicial
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Monoterapia con cefepime 2 g8h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 g6-8h iv (antildeadir aminoglucosido si lt100 neutrofilosmm3 y retirar si al diacutea 3ordm hemocultivos negativos para bacilos G-)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv
Tratamiento inicial con indicacioacuten de glucopeacuteptido
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv oacute
Sepsis
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv+ +amikacina 15 mgkgdiacutea ( en tres dosis)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv+ amikacina 15 mgkgdiacutea (en tres dosis
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Caracteriacutestica Puntuacioacuten
Severidad de la enfermedad
Ausencia de siacutentomas o siacutentomas leves
Siacutentomas moderados
5
3
Ausencia de hipotensioacuten 5
Ausencia de enfermedad pulmonary obstructive
croacutenica (EPOC)
4
Tumor soacutelido o ausencia de infeccioacuten micoacutetica
en tumor hematoloacutegico
4
Paciente ambulatorio 3
Ausencia de deshidratacioacuten 3
Edad lt60 antildeos 2
Cuando existen criterios de bajo riesgo se puede valorar el alta precoz a domicilio con antibioterapia oral o incluso el seguimiento ambulatorio con antibioterapia oral (amoxicilina-clavulaacutenico 875 mg vo + ciprofloxacino 750 mg cada 12 h vo o levofloxacino a dosis de 750 mg24 vo (en aleacutergicos a penicilina) Recomendable para los pacientes en los que se esperan neutropenias cortas o poco profundas y aquellos en tratamiento con faacutermacos nefrotoacutexicos como cisplatino ciclosporina A y anfotericina B Sospecha de infeccioacuten de cateacuteter o estafilococo resistente a meticilina hemocultivos + para bacterias G+ hasta su identificacioacuten presencia de hipotensioacuten o sepsis algunos autores incluyen tambieacuten la mucositis intensa la profilaxis con quinolonas o la fiebre de inicio suacutebito de maacutes de 40ordmC En caso de portadores de cateacuteter con shock seacuteptico considerar tratamiento con daptomicina y consulta a grupo B de Medicina Interna (enfermedades infecciosas)
Si fiebre persistente al 5ordm-7ordm diacutea de tratamiento o 2ordm episodio de fiebre considerar antildeadir tratamiento antifuacutengico La duracioacuten del tratamiento debe ser la del tratamiento del proceso que la origina En los casos sin causa identificada mantener hasta desaparicioacuten de la fiebre durante maacutes de 2 diacuteas y recuperar una cifra de neutroacutefilos superior a 500mm3
Bibliografiacutea recomendada 1 Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201152(4)e56ndashe93 2 Guiacutea terapeacuteutica antimicrobiana J Mensa y col Edicioacuten 2012
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INFECCION URINARIA
Factores riesgo para microorganismos resistentes manipulacioacuten uroloacutegica sondaje uretral tratamiento antibioacutetico previo infeccioacuten adquirida en el hospital Aminoglucoacutesidos tobramicina 5 mgkg24h iv o amikacina 500 mg12h iv Si posibilidad de productor de BLEE de eleccioacuten carbapenemas
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
- Pedir siempre urocultivo en cistitis complicada (Institucionalizados embarazadas inmuno-comprometidos sospecha geacutermenes resistentes)
- No indicacioacuten de tratamiento de BA en
Mujeres premenopaacuteusicas no gestantes
Diabeacuteticas
Ancianos tantos institucionalizados como no
Lesionados medulares
Pacientes sondados (retirarsustituir la sonda)
Candiduria asintomaacutetica (salvo neutropeacutenicos trasplantados o manipulacioacuten uroloacutegica)
- Se mantiene tasa de resistencias de E coli a AMC superior al 20 por lo que solo usar empiacutericamente como opcioacuten en ITU (dada su baja morbilidad) pero no en infeccioacuten de viacuteas urinarias altas que se cambia a cefalosporinas
INFECCIONES URINARIAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAMICOS
Bacteriuria asintomaacutetica solo tratar en embarazadas previo a cirugiacutea uroloacutegica y neutropeacutenicos
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d Cefadroxil 500 mg12 h x3 d
ITU baja
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d cefuroxima 250 mg vo 12h x 3-5 d (solo si no son posibles opciones previas)
Fosfomicina Nitrofurantoina 50-100 mg6 h x 7 d
PNA no complicada y sin criterios de gravedad
gt80 Ecoli (gt20 resistentes a AMC) Proteus sp klebsiella sp S saprophyticus
Ceftriaxona 1 im24 h x 10-14 d o Cefuroxima 500 mg12 h vo o Cefixima 40024h vo Alternativa ceftriaxona 1gr iv observacioacuten 12-24 h y continuar con pauta oral de las previas
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con criterios de gravedad estable hemodinaacutemicas y sin riesgo de microorganismos resistentes
gt80 Ecoli Proteus sp klebsiella sp
Ceftriaxona iv 1-2 g24h x 10-14 d o PIP-TAZ 4 g6h iv
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con shock seacuteptico o factores de riesgo para microorganismos resistentes
Ecoli BLEE Klebsiella BLEE Pseudomonas Enterococo Saureushellip
Imipenen 05-1 g6 h iv x 10-14 d o Ertapenem 1 gr iv24 h (si solo sospecha BLEE y no Pseudomonas)
Aztreonam 1-2 gr8 h iv + aminoglucosido antipseudomona + vancomicina 1 g12h iv x 10-14 diacuteas
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- Es importante la modificacioacuten del tratamiento empiacuterico inicial lo maacutes precoz
posible para evitar la sobreutilizacioacuten de los antibioacuteticos de mayor espectro
guiada por los resultados del antibiograma y se optaraacute por el antimicrobiano
de menor espectro y coste Tras la defervescencia se cambiaraacute a viacutea oral
Existen evidencias que sustentan el tratamiento corto (7-10 diacuteas) para los casos de pielonefritis aguda no complicada y sin criterios de gravedad - Principales Medidas Preventivas en el manejo de pacientes sondados
o Limitacioacuten de los sondajes a los casos estrictamente necesarios
Obstruccioacuten o retencioacuten urinaria
Necesidad de control estricto de diuresis
Sistema de irrigacioacuten en pacientes con hematuria
Preoperatorio
Incontinencia urinaria con uacutelceras por presioacuten en regioacuten perineal o medida paliativa en pacientes terminales
o Retirada de la sonda lo antes posible o Preferencia de sondaje intermitente al permanente
Abreviaturas Ec Escherichia coli AMC amoxicilina-clavulaacutenico ITU infeccioacuten del tracto urinario PNA pielonefritis aguda PIPTAZ piperacilina-tazobactam St estafilococo BLEE betalactamasas de espectro extendido
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ENDOCARDITIS
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
Para evitar los riesgos y toxicidades de los antibioacuteticos de amplio espectro es razonable esperar los resultados de los hemocultivos en pacientes estables y ajustar la antibioterapia tras identificacioacuten de germen
Duracioacuten habitual 4-6 semanas excepto el aminoglucoacutesidos acompantildeante que es 2 semanas (podriacutea usarse 2 semanas en endocarditis derecha con cloxacilina+gentamicina con buena evolucioacuten y sin complicaciones)
La asociacioacuten vancomicina + aminoglucoacutesidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorizacioacuten estrecha de la funcioacuten renal
En EII sobre vaacutelvula nativa con presentacioacuten como sepsis severa y factores de riesgo para enterobacterias multirresistentesPseudomonas antildeadir carbapenem
En caso de S aureus resistente a meticilina con CMIgt1 a vancomicina considerar uso de daptomicina a dosis gt 6 mgkg
NOVEDADES Se distingue la presentacioacuten indolente de la grave en la EII por la implicaciones de cubrir S aureus potencialmente resistentes a meticilina (basado en la uacuteltima guideline britaacutenica)
Abreviaturas EII endocarditis infecciosa izquierda AMC amoxicilina-clavulaacutenico SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos
ENDOCARDITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA
BETALACTAMICOS
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten indolente)
Streptococcus (viridans bovis y Enterococo) y Staphylococcus aureus
AMC 2 g6-8 h iv + gentamicina 3 mgKg 24 h iv dividido en 2-3 dosis
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h + ciprofloxacino 750 mg12 h
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten seacuteptica)
S aureus e infrecuente Streptococcus (viridans bovis y Enterococo)
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI derecha Saureus (80-90 MS) SCoN Streptococcus viridans y pyogenes BGN
Cloxacilina 2 g iv4 h+ gentamicina 3 mgkg24h Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI proteacutesica tanto precoz como tardia
SCoN (60-80) Saureus y Streptococcus (raro BGN y hongos)
Vancomicina 1 giv12 h + rifampicina 600 mg oral12 h + gentamicina 3 mgkgd
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INFECCIONES ASOCIADAS A CATEacuteTERES
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES
MICROORGANISMO TRATAMIENTO
Cateacuteter perifeacuterico o central no tunelizado (abbocath venocath subclavia yugular) Cateter tunelizado (hickman port-a-cath hemodialisis)
Estafilococos (SASM SARM SCoN) Si neutropenia ademaacutes BGN (enterobacterias y Pseudomonas) Si nutricioacuten parenteral caacutendida
Vancomicina 1 giv12 h Si SARM y CMIgt1 daptomicina gt6 mgkg Asociar piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 gr iv6h Si candidemia y cliacutenicamente estable sin antecedentes de azoles fluconazol 400 mg iv24 h Si no anidulafungina 100 mg iv24 h (1er diacutea 200 mg)
- Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo En pacientes inestables inmunodeprimidos o portadores de material proteacutesico se debe iniciar tratamiento antibioacutetico inmediato pero en ausencia de estos factores de mal pronoacutestico se puede optar por vigilancia sin tratamiento meacutedico hasta la obtencioacuten de los resultados microbioloacutegicos
- En el caso de flebitis sin signos de afectacioacuten sisteacutemica en un paciente inmunocompetente y no portador de material proteacutesico no se extraeraacuten hemocultivos y se reevaluaraacute al paciente en 24-48h
- Evitar cateacuteter femoral si es posible por alta tasa de infeccioacuten - Si bacteriemia por S aureus retirar cateacuteter y realizar ETTETE Duracioacuten
antibioterapia 2-4 semanas - Si bacteriemia por SCoN y se retira cateacuteter con apirexia duracioacuten
antibioterapia 3-5 d - En bacteriemia por S aureus o caacutendida realizar hemocultivos de control
cada 72 h hasta negativizacioacuten - Si sepsis graveshock seacuteptico asociado a cateacuteter considerar daptomicina
hasta ver si SARM y CMIgt15 En caso contrario desescalar a cloxacilina (SASM) o vancomicina (SARM con CMIlt1)
Abreviaturas SASM estafilococo aureus sensible a meticilina SARM estafilococo aureus resistente a meticilina SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos CMI concentracioacuten miacutenima inhibitoria BRC bacteriemia relacionada con cateacuteter ETT ecocardiograma transtoraacutecico ETE ecocardiograma transesofaacutegico
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Tabla tomada del documento de consenso de SAEI Infecciones relacionadas con
cateacuteteres vasculares en httpwwwsaeiorg
SELLADOS DE CATEacuteTER
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CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS
ESPECIALES
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
En espera de antibiograma de eleccioacuten vancomicina (pacientes con
colonizacioacuten previa y sepsis-paciente criacutetico considerar daptomicina o
sospecha neumoniacutea grave linezolid hasta confirmacioacuten microbioloacutegica y
CMI de vancomicina)
Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los
casos sensibles por antibiograma y cliacutenicamente no graves
Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia
a oxacilina debe cambiarse a cloxacilina (siempre mejor opcioacuten que
vancomicina)
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
El tratamiento de eleccioacuten es vancomicina
Si tras antibiograma es sensible se recomienda cambiar a clindamicina
cotrimoxazol doxiciclina o quinolona
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS
En espera de antibiograma de eleccioacuten imipenemmeropenem si
adquisicioacuten nosocomial y no puede descartarse pseudomonas Si no hay
sospecha de infeccioacuten por Pseudomonas aeruginosa puede
considerarse ertapenem
Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible
Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada
CANDIDEMIA
En su mayor parte son sensibles a fluconazol (400-800 mgdiacutea)
Si uso previo de azoles o sepsis graves pautar equinocandina
anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv24h
hasta disponer de fungigrama
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ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 22 de 39
AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
INFECCIONES PIEL Y PARTES BLANDAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA A BETALACTAacuteMICOS
Celulitis hueacutesped sano
S pyogenes S aureus
Amoxicilina-clavulaacutenico 500 mg vo8h o 1-2 gr iv6h Cloxacilina 500 mg6h vo o 1 gr6h iv
Clindamicina 300 mg8 h vo o 600 mg8 h iv
Celulitis con enfermedad subyacente
S pyogenes S aureus Bacilos G -
Ceftriaxona 1 gr iv cada 24 h +cloxacilina 1gr4-6 h iv
Clindamicina 600 mg iv8h+ cipro 200 mg iv12h o levofloxacino 500 mg voiv cada 24h Vancomicina 1 g12 h iv + cipro o levofloxacino
Mordedura
Flora mixta oro fariacutengea
Amoxicilina-clavulaacutenico 8758 h vo o 1-2 gr6-8 h iv
Levofloxacino 500 mg24h vo + clindamicina 300 mg8 h vo o moxifloxacino 4000 mg vo 24h
Infecciones necrotizantes
Flora mixta aerobiaanaerobia Streptococcus sp Clostridium perfringens
Ceftriaxona 2 gr24 h iv +clindamicina 6006-8 h iv o metronidazol 500 mg8 h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr6h iv o imipenen 1 iv gr6-8 h
Moxifloxacino 400 mg iv24h o Levofloxacino 500 mg iv24 h + clindamicina 600 mg iv 6-8 h o metronidazol 500 mg iv 8 h o Tigeciclina 100 mg iv y seguir 50 mg ov12h
Uacutelcera por presioacuten con sepsis Si FR de SARM
Flora polimicrobiana Streptococcus sp Enterococcus sp Staphylococcus sp Bacilos G- anaerobios
Piperacilina-tazobactam 4 iv gr6-8h
Aztreonam 2 gr iv8h + clindamicina 600 mg iv 6-8h 0 Tigeciclina 100 mg iv y seguir 50 mg iv12h
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En pacientes aleacutergicos a betalactaacutemicos e infecciones graves por bacilos gram ndash productores de BLEE puede considerarse tigeciclina Igualmente es una opcioacuten en infecciones necrotizantes con dosis de carga 100 mg y continuar con 50 mg iv cada 12 horas
Infecciones graves de piel y tejido blandos por SARM se recomienda consulta con grupo infecciosas de MI (plantear tratamiento con daptomicina o linezolid si sepsis grave
Moxifloxacino tiene mayor actividad frente microrganismos Gram+ y frente a anaerobios que levofloxacino
En fascitis necrotizante por estreptococo pyogenes considerar antildeadir siempre clindamicina por efecto antitoxinas originadas por el microorganismo
Si sospecha de SARM y alta probabilidad (pacientes pluripatoloacutegicos relacioacuten con cuidados sanitarios institucionalizados) antildeadir vancomicina hasta ver antibiograma (valorar desencalado si perfil favorable a cotrimoxazol clindamina o tetraciclinas) En caso de sepsis grave considerar daptomicina o linezolid
Celulitis no complicadas duracioacuten 5-10 diacuteas Individualizar aunque algunos estudios demuestran que no existen diferencias entre 5 y 10 diacuteas
Siempre considerar el desbridamiento y drenaje quiruacutergicos en infecciones supuradas o necrotizantes No hay ensayos cliacutenicos en cuanto a duracioacuten en estos casos Mantener hasta mejoriacutea evidente y al menos 48-72 sin fiebre tras desbridamientos
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ARTRITIS SEPTICA
ARTRITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA PENICILINA
Adultos
S aureus Streptococcus sp Neiseria gonorreae
TGRAM Cocos G+ cloxacilina 2 g iv4h +- gentamicina 3-5 mgkg y diacutea TGRAM CocosG- ceftriaxona 1 g iv24h TGRAM negativa o imposibilidad de hacer Cloxacilina 2 g iv4h + ceftriaxona 2 gr iv24h
Cocos G+ vancomicina 1 gr iv cada 12 +- gentamicina 3-5 mgkg724h CocosG- ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o levofloxacino 500 mg oral o iv24h Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Vancomicina 1 gr iv cada 12 + ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o levofloxacino 500 mg iv24h
Ancianos Comorbilidad Inmunodeprimidos
S aureus Bacilos G- SCoN Streptococcus sp
Cocos G+ cloxacilina 2 g iv4h +- gentamicina 3-5 mgkg ydiacutea Bacilos G- ceftriaxona 2 gr iv24+- amikacina 15 mgkgdiacutea Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Cloxacilina 2 g iv4h + ceftriaxona 2 gr iv24h
Cocos G+ vancomicina 1 gr iv cada 12 +- gentamicina 3-5 mgkg 24h Bacilos G- ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h + amikacina 15 mgkg24h Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Vancomicina 1 gr iv cada 12 + ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o amikacina 15 mgkg24h
La duracioacuten de tratamiento debe ser dos semanas por viacutea intravenosa y otras
dos semanas por viacutea oral
El lavado articulardrenaje es obligado
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INFECCION INTRAABDOMINAL
INFECCIOacuteN INTRAABDOMINAL (IIA)
PRIMERA ELECCIOacuteN
ALERGIA A BETALACTAacuteMICOS O ALTERNATIVA
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Ceftriaxona 2 gr iv cada 24 h
Levofloxacino 500-750 mg iv u oral 24h
IIA COMUNITARIA LEVE-MODERADA
Amoxicilina-clavulaacutenico 1-2 gr iv6-8 h O Ceftriaxona 2 gr iv24 + Metronidazol 500 mgiv cada 8 h O Ertapenem
1 1 gr iv cada 24 h
Aztreonam 1-2 g iv8 o gentamicina 3 mgkg 24 h iv + Metronidazol 500 mg iv 8 h Tigeciclina
2 100 mg iv seguido
de 50 mg iv 12 h
IIA COMUNITARIA GRAVE
Piperacilina-tazobactam 4 gr iv6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +-amikacina 15 mgkg 24h
Aztreonam 1-2 gr iv12h o amikacina 15 mgkg24h + Vancomicina 1 gr iv12 h + Metronidazol 500 mg iv8 h O Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +amikacina 15 mgkg24 h
IIA NOSOCOMIAL
Piperacilina-tazobactam 4 gr iv6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +- Fluconazol 200 mg iv12h
Aztreonam 1-2 g iv8 o amikacina 15 mgkg24h +Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +- Fluconazol 200 mg iv12h
PERITONITIS TERCIARIA
Imipenem 1 gr iv6-8h O Meropenem 1gr iv6-8h +vancomicina 1 gr iv12 horas +Fluconazol
3 200 mg iv12 h
Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +amikacina 15 mgkg24 h +Fluconazol
3 200 mg iv12h
INFECCIOacuteN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Casos moderados-severos Metronidazol 500 mg oral (iv) cada 8 horas 10-14 diacuteas AISLAMIENTO CONTACTO Lavado manos agua y jaboacuten
Casos severos Vancomicina oral 125 mg6h Severos complicados Vancomicina 500 mg oral o enema 500mg en 100 ml de salino cada 6 h si ileo +metronidazol 500 mg iv8h
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Ertapenem si alta sospecha de bacilos gram negativos productores de beta-
lactamasas de espectro extendido (BLEE)
En aleacutergicos a betalactaacutemicos y alta sospecha de infeccioacuten por bacilos gram
negativos productores de betalactamasas de espectro extendido puede
considerarse tratamiento con tigeciclina En infecciones graves siempre
acompantildeado de un aminoglucosido antipseudomoacutenico tipo amikacina o
aztreonam
Considerar anidalafungina si inestabilidad hemodinaacutemica o tratamiento previo
con azoles Dosis de carga de 200 mg y continuar con 100 mg iv al diacutea
El tratamiento empiacuterico de las infecciones de la viacutea biliar y diverticulitis
se rigen por los principios generales expresados en la tabla previa Debe
plantearse el drenaje de la viacutea biliar asiacute como si existen colecciones
abdominales Duracioacuten de tratamiento Infeccioacuten grave sin shock seacuteptico
control de foco adecuado recuperacioacuten funcionalismo intestinal y descenso
del 50 de la PCR de inicio con 5 diacuteas
Absceso hepaacutetico No existen ensayos cliacutenicos Para la eleccioacuten de la pauta
de tratamiento antimicrobiano empiacuterica maacutes apropiada seguacuten las
caracteriacutesticas basales del paciente nos remitimos a la tabla precedente Si
se sospecha un origen biliar el reacutegimen de tratamiento debe incluir un
faacutermaco activo frente a Enterococcus spp Si se sospecha un origen
hematoacutegeno (infeccioacuten viacutea arteria hepaacutetica) debe incluirse un antibioacutetico con
actividad contra S aureus Si se considera la posibilidad de un absceso
hepaacutetico amebiano debe incluirse en el tratamiento metronidazol a las dosis
adecuadas Respecto a la duracioacuten los pacientes que tienen buena
respuesta al drenaje inicial deberiacutean ser tratados con 2-3 semanas de
tratamiento parenteral mientras que los pacientes sin o con respuesta
incompleta al drenaje deberiacutean recibir 4-6 semanas de tratamiento
parenteral
Necrosis pancreaacutetica No estaacute indicada la profilaxis antibioacutetica En casos de
pancreatitis grave con sospecha de infeccioacuten de la necrosis se recomienda
toma de cultivos de la necrosis con control radioloacutegico asiacute como hemocultivos
y tratamiento empiacuterico siguiendo los principios generales previos El
tratamiento de la necrosis infectada incluye el drenaje de la misma mediante
cirugiacutea y en casos seleccionados (elevado riesgo quiruacutergico yo abscesos)
con drenaje percutaacuteneo
Bibliografiacutea recomendada 1 Lomas Cabezas y col Documento de consenso de tratamiento de infeccioacuten abdominal complicada httpwwwsaeiorg
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 12 de 39
2 Guirao X y col Recomendaciones en el tratamiento antibioacutetico empiacuterico de la infeccioacuten Intraabdominal Rev Esp Quimioter 200922(3)151-172 3 Mensa y col Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 2012 4 Gilbert DN et al Guiacutea Sanford 2011 Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 5 Cohen SH et al Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA)
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 13 de 39
TRATAMIENTO EMPIacuteRICO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL
Criterios de bajo riesgo 1 Duracioacuten esperada de neutropenia inferior a 7 diacuteas 2 Edadlt60 antildeos 3 no criterios de sepsis 4 No infeccioacuten focal 5 no infeccioacuten fuacutengica documentada en los seis meses previos 6 No comorbilidad ni complicaciones (funcioacuten renal y hepaacutetica normales buena tolerancia oralhellip) 7 No otras causa de inmunodepresioacuten 8 Enfermedad neoplaacutesica controlada 9 Cobertura social adecuada 10 Posibilidad de reevaluacioacuten en 24 horas 11 Buena respuesta a la primera dosis de antibioacutetico iv 12 Neutroacutefilosgt100 ceacutelml y monocitosgt100 ceacutelml
MASCC Score El maacuteximo valor en este sistema es 26 y un score de lt21 predice un riesgo lt5 para complicaciones severas y una muy baja mortalidad (lt1) en pacientes neutropeacutenicos febriles
NEUTROPENIA FEBRIL gt383 Y lt500MM3
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAacuteMICOS
Tratamiento inicial
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Monoterapia con cefepime 2 g8h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 g6-8h iv (antildeadir aminoglucosido si lt100 neutrofilosmm3 y retirar si al diacutea 3ordm hemocultivos negativos para bacilos G-)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv
Tratamiento inicial con indicacioacuten de glucopeacuteptido
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv oacute
Sepsis
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv+ +amikacina 15 mgkgdiacutea ( en tres dosis)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv+ amikacina 15 mgkgdiacutea (en tres dosis
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 14 de 39
Caracteriacutestica Puntuacioacuten
Severidad de la enfermedad
Ausencia de siacutentomas o siacutentomas leves
Siacutentomas moderados
5
3
Ausencia de hipotensioacuten 5
Ausencia de enfermedad pulmonary obstructive
croacutenica (EPOC)
4
Tumor soacutelido o ausencia de infeccioacuten micoacutetica
en tumor hematoloacutegico
4
Paciente ambulatorio 3
Ausencia de deshidratacioacuten 3
Edad lt60 antildeos 2
Cuando existen criterios de bajo riesgo se puede valorar el alta precoz a domicilio con antibioterapia oral o incluso el seguimiento ambulatorio con antibioterapia oral (amoxicilina-clavulaacutenico 875 mg vo + ciprofloxacino 750 mg cada 12 h vo o levofloxacino a dosis de 750 mg24 vo (en aleacutergicos a penicilina) Recomendable para los pacientes en los que se esperan neutropenias cortas o poco profundas y aquellos en tratamiento con faacutermacos nefrotoacutexicos como cisplatino ciclosporina A y anfotericina B Sospecha de infeccioacuten de cateacuteter o estafilococo resistente a meticilina hemocultivos + para bacterias G+ hasta su identificacioacuten presencia de hipotensioacuten o sepsis algunos autores incluyen tambieacuten la mucositis intensa la profilaxis con quinolonas o la fiebre de inicio suacutebito de maacutes de 40ordmC En caso de portadores de cateacuteter con shock seacuteptico considerar tratamiento con daptomicina y consulta a grupo B de Medicina Interna (enfermedades infecciosas)
Si fiebre persistente al 5ordm-7ordm diacutea de tratamiento o 2ordm episodio de fiebre considerar antildeadir tratamiento antifuacutengico La duracioacuten del tratamiento debe ser la del tratamiento del proceso que la origina En los casos sin causa identificada mantener hasta desaparicioacuten de la fiebre durante maacutes de 2 diacuteas y recuperar una cifra de neutroacutefilos superior a 500mm3
Bibliografiacutea recomendada 1 Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201152(4)e56ndashe93 2 Guiacutea terapeacuteutica antimicrobiana J Mensa y col Edicioacuten 2012
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 15 de 39
INFECCION URINARIA
Factores riesgo para microorganismos resistentes manipulacioacuten uroloacutegica sondaje uretral tratamiento antibioacutetico previo infeccioacuten adquirida en el hospital Aminoglucoacutesidos tobramicina 5 mgkg24h iv o amikacina 500 mg12h iv Si posibilidad de productor de BLEE de eleccioacuten carbapenemas
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
- Pedir siempre urocultivo en cistitis complicada (Institucionalizados embarazadas inmuno-comprometidos sospecha geacutermenes resistentes)
- No indicacioacuten de tratamiento de BA en
Mujeres premenopaacuteusicas no gestantes
Diabeacuteticas
Ancianos tantos institucionalizados como no
Lesionados medulares
Pacientes sondados (retirarsustituir la sonda)
Candiduria asintomaacutetica (salvo neutropeacutenicos trasplantados o manipulacioacuten uroloacutegica)
- Se mantiene tasa de resistencias de E coli a AMC superior al 20 por lo que solo usar empiacutericamente como opcioacuten en ITU (dada su baja morbilidad) pero no en infeccioacuten de viacuteas urinarias altas que se cambia a cefalosporinas
INFECCIONES URINARIAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAMICOS
Bacteriuria asintomaacutetica solo tratar en embarazadas previo a cirugiacutea uroloacutegica y neutropeacutenicos
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d Cefadroxil 500 mg12 h x3 d
ITU baja
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d cefuroxima 250 mg vo 12h x 3-5 d (solo si no son posibles opciones previas)
Fosfomicina Nitrofurantoina 50-100 mg6 h x 7 d
PNA no complicada y sin criterios de gravedad
gt80 Ecoli (gt20 resistentes a AMC) Proteus sp klebsiella sp S saprophyticus
Ceftriaxona 1 im24 h x 10-14 d o Cefuroxima 500 mg12 h vo o Cefixima 40024h vo Alternativa ceftriaxona 1gr iv observacioacuten 12-24 h y continuar con pauta oral de las previas
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con criterios de gravedad estable hemodinaacutemicas y sin riesgo de microorganismos resistentes
gt80 Ecoli Proteus sp klebsiella sp
Ceftriaxona iv 1-2 g24h x 10-14 d o PIP-TAZ 4 g6h iv
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con shock seacuteptico o factores de riesgo para microorganismos resistentes
Ecoli BLEE Klebsiella BLEE Pseudomonas Enterococo Saureushellip
Imipenen 05-1 g6 h iv x 10-14 d o Ertapenem 1 gr iv24 h (si solo sospecha BLEE y no Pseudomonas)
Aztreonam 1-2 gr8 h iv + aminoglucosido antipseudomona + vancomicina 1 g12h iv x 10-14 diacuteas
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 16 de 39
- Es importante la modificacioacuten del tratamiento empiacuterico inicial lo maacutes precoz
posible para evitar la sobreutilizacioacuten de los antibioacuteticos de mayor espectro
guiada por los resultados del antibiograma y se optaraacute por el antimicrobiano
de menor espectro y coste Tras la defervescencia se cambiaraacute a viacutea oral
Existen evidencias que sustentan el tratamiento corto (7-10 diacuteas) para los casos de pielonefritis aguda no complicada y sin criterios de gravedad - Principales Medidas Preventivas en el manejo de pacientes sondados
o Limitacioacuten de los sondajes a los casos estrictamente necesarios
Obstruccioacuten o retencioacuten urinaria
Necesidad de control estricto de diuresis
Sistema de irrigacioacuten en pacientes con hematuria
Preoperatorio
Incontinencia urinaria con uacutelceras por presioacuten en regioacuten perineal o medida paliativa en pacientes terminales
o Retirada de la sonda lo antes posible o Preferencia de sondaje intermitente al permanente
Abreviaturas Ec Escherichia coli AMC amoxicilina-clavulaacutenico ITU infeccioacuten del tracto urinario PNA pielonefritis aguda PIPTAZ piperacilina-tazobactam St estafilococo BLEE betalactamasas de espectro extendido
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ENDOCARDITIS
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
Para evitar los riesgos y toxicidades de los antibioacuteticos de amplio espectro es razonable esperar los resultados de los hemocultivos en pacientes estables y ajustar la antibioterapia tras identificacioacuten de germen
Duracioacuten habitual 4-6 semanas excepto el aminoglucoacutesidos acompantildeante que es 2 semanas (podriacutea usarse 2 semanas en endocarditis derecha con cloxacilina+gentamicina con buena evolucioacuten y sin complicaciones)
La asociacioacuten vancomicina + aminoglucoacutesidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorizacioacuten estrecha de la funcioacuten renal
En EII sobre vaacutelvula nativa con presentacioacuten como sepsis severa y factores de riesgo para enterobacterias multirresistentesPseudomonas antildeadir carbapenem
En caso de S aureus resistente a meticilina con CMIgt1 a vancomicina considerar uso de daptomicina a dosis gt 6 mgkg
NOVEDADES Se distingue la presentacioacuten indolente de la grave en la EII por la implicaciones de cubrir S aureus potencialmente resistentes a meticilina (basado en la uacuteltima guideline britaacutenica)
Abreviaturas EII endocarditis infecciosa izquierda AMC amoxicilina-clavulaacutenico SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos
ENDOCARDITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA
BETALACTAMICOS
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten indolente)
Streptococcus (viridans bovis y Enterococo) y Staphylococcus aureus
AMC 2 g6-8 h iv + gentamicina 3 mgKg 24 h iv dividido en 2-3 dosis
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h + ciprofloxacino 750 mg12 h
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten seacuteptica)
S aureus e infrecuente Streptococcus (viridans bovis y Enterococo)
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI derecha Saureus (80-90 MS) SCoN Streptococcus viridans y pyogenes BGN
Cloxacilina 2 g iv4 h+ gentamicina 3 mgkg24h Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI proteacutesica tanto precoz como tardia
SCoN (60-80) Saureus y Streptococcus (raro BGN y hongos)
Vancomicina 1 giv12 h + rifampicina 600 mg oral12 h + gentamicina 3 mgkgd
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INFECCIONES ASOCIADAS A CATEacuteTERES
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES
MICROORGANISMO TRATAMIENTO
Cateacuteter perifeacuterico o central no tunelizado (abbocath venocath subclavia yugular) Cateter tunelizado (hickman port-a-cath hemodialisis)
Estafilococos (SASM SARM SCoN) Si neutropenia ademaacutes BGN (enterobacterias y Pseudomonas) Si nutricioacuten parenteral caacutendida
Vancomicina 1 giv12 h Si SARM y CMIgt1 daptomicina gt6 mgkg Asociar piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 gr iv6h Si candidemia y cliacutenicamente estable sin antecedentes de azoles fluconazol 400 mg iv24 h Si no anidulafungina 100 mg iv24 h (1er diacutea 200 mg)
- Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo En pacientes inestables inmunodeprimidos o portadores de material proteacutesico se debe iniciar tratamiento antibioacutetico inmediato pero en ausencia de estos factores de mal pronoacutestico se puede optar por vigilancia sin tratamiento meacutedico hasta la obtencioacuten de los resultados microbioloacutegicos
- En el caso de flebitis sin signos de afectacioacuten sisteacutemica en un paciente inmunocompetente y no portador de material proteacutesico no se extraeraacuten hemocultivos y se reevaluaraacute al paciente en 24-48h
- Evitar cateacuteter femoral si es posible por alta tasa de infeccioacuten - Si bacteriemia por S aureus retirar cateacuteter y realizar ETTETE Duracioacuten
antibioterapia 2-4 semanas - Si bacteriemia por SCoN y se retira cateacuteter con apirexia duracioacuten
antibioterapia 3-5 d - En bacteriemia por S aureus o caacutendida realizar hemocultivos de control
cada 72 h hasta negativizacioacuten - Si sepsis graveshock seacuteptico asociado a cateacuteter considerar daptomicina
hasta ver si SARM y CMIgt15 En caso contrario desescalar a cloxacilina (SASM) o vancomicina (SARM con CMIlt1)
Abreviaturas SASM estafilococo aureus sensible a meticilina SARM estafilococo aureus resistente a meticilina SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos CMI concentracioacuten miacutenima inhibitoria BRC bacteriemia relacionada con cateacuteter ETT ecocardiograma transtoraacutecico ETE ecocardiograma transesofaacutegico
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Tabla tomada del documento de consenso de SAEI Infecciones relacionadas con
cateacuteteres vasculares en httpwwwsaeiorg
SELLADOS DE CATEacuteTER
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CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS
ESPECIALES
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
En espera de antibiograma de eleccioacuten vancomicina (pacientes con
colonizacioacuten previa y sepsis-paciente criacutetico considerar daptomicina o
sospecha neumoniacutea grave linezolid hasta confirmacioacuten microbioloacutegica y
CMI de vancomicina)
Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los
casos sensibles por antibiograma y cliacutenicamente no graves
Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia
a oxacilina debe cambiarse a cloxacilina (siempre mejor opcioacuten que
vancomicina)
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
El tratamiento de eleccioacuten es vancomicina
Si tras antibiograma es sensible se recomienda cambiar a clindamicina
cotrimoxazol doxiciclina o quinolona
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS
En espera de antibiograma de eleccioacuten imipenemmeropenem si
adquisicioacuten nosocomial y no puede descartarse pseudomonas Si no hay
sospecha de infeccioacuten por Pseudomonas aeruginosa puede
considerarse ertapenem
Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible
Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada
CANDIDEMIA
En su mayor parte son sensibles a fluconazol (400-800 mgdiacutea)
Si uso previo de azoles o sepsis graves pautar equinocandina
anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv24h
hasta disponer de fungigrama
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ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
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AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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En pacientes aleacutergicos a betalactaacutemicos e infecciones graves por bacilos gram ndash productores de BLEE puede considerarse tigeciclina Igualmente es una opcioacuten en infecciones necrotizantes con dosis de carga 100 mg y continuar con 50 mg iv cada 12 horas
Infecciones graves de piel y tejido blandos por SARM se recomienda consulta con grupo infecciosas de MI (plantear tratamiento con daptomicina o linezolid si sepsis grave
Moxifloxacino tiene mayor actividad frente microrganismos Gram+ y frente a anaerobios que levofloxacino
En fascitis necrotizante por estreptococo pyogenes considerar antildeadir siempre clindamicina por efecto antitoxinas originadas por el microorganismo
Si sospecha de SARM y alta probabilidad (pacientes pluripatoloacutegicos relacioacuten con cuidados sanitarios institucionalizados) antildeadir vancomicina hasta ver antibiograma (valorar desencalado si perfil favorable a cotrimoxazol clindamina o tetraciclinas) En caso de sepsis grave considerar daptomicina o linezolid
Celulitis no complicadas duracioacuten 5-10 diacuteas Individualizar aunque algunos estudios demuestran que no existen diferencias entre 5 y 10 diacuteas
Siempre considerar el desbridamiento y drenaje quiruacutergicos en infecciones supuradas o necrotizantes No hay ensayos cliacutenicos en cuanto a duracioacuten en estos casos Mantener hasta mejoriacutea evidente y al menos 48-72 sin fiebre tras desbridamientos
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ARTRITIS SEPTICA
ARTRITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA PENICILINA
Adultos
S aureus Streptococcus sp Neiseria gonorreae
TGRAM Cocos G+ cloxacilina 2 g iv4h +- gentamicina 3-5 mgkg y diacutea TGRAM CocosG- ceftriaxona 1 g iv24h TGRAM negativa o imposibilidad de hacer Cloxacilina 2 g iv4h + ceftriaxona 2 gr iv24h
Cocos G+ vancomicina 1 gr iv cada 12 +- gentamicina 3-5 mgkg724h CocosG- ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o levofloxacino 500 mg oral o iv24h Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Vancomicina 1 gr iv cada 12 + ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o levofloxacino 500 mg iv24h
Ancianos Comorbilidad Inmunodeprimidos
S aureus Bacilos G- SCoN Streptococcus sp
Cocos G+ cloxacilina 2 g iv4h +- gentamicina 3-5 mgkg ydiacutea Bacilos G- ceftriaxona 2 gr iv24+- amikacina 15 mgkgdiacutea Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Cloxacilina 2 g iv4h + ceftriaxona 2 gr iv24h
Cocos G+ vancomicina 1 gr iv cada 12 +- gentamicina 3-5 mgkg 24h Bacilos G- ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h + amikacina 15 mgkg24h Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Vancomicina 1 gr iv cada 12 + ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o amikacina 15 mgkg24h
La duracioacuten de tratamiento debe ser dos semanas por viacutea intravenosa y otras
dos semanas por viacutea oral
El lavado articulardrenaje es obligado
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INFECCION INTRAABDOMINAL
INFECCIOacuteN INTRAABDOMINAL (IIA)
PRIMERA ELECCIOacuteN
ALERGIA A BETALACTAacuteMICOS O ALTERNATIVA
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Ceftriaxona 2 gr iv cada 24 h
Levofloxacino 500-750 mg iv u oral 24h
IIA COMUNITARIA LEVE-MODERADA
Amoxicilina-clavulaacutenico 1-2 gr iv6-8 h O Ceftriaxona 2 gr iv24 + Metronidazol 500 mgiv cada 8 h O Ertapenem
1 1 gr iv cada 24 h
Aztreonam 1-2 g iv8 o gentamicina 3 mgkg 24 h iv + Metronidazol 500 mg iv 8 h Tigeciclina
2 100 mg iv seguido
de 50 mg iv 12 h
IIA COMUNITARIA GRAVE
Piperacilina-tazobactam 4 gr iv6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +-amikacina 15 mgkg 24h
Aztreonam 1-2 gr iv12h o amikacina 15 mgkg24h + Vancomicina 1 gr iv12 h + Metronidazol 500 mg iv8 h O Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +amikacina 15 mgkg24 h
IIA NOSOCOMIAL
Piperacilina-tazobactam 4 gr iv6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +- Fluconazol 200 mg iv12h
Aztreonam 1-2 g iv8 o amikacina 15 mgkg24h +Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +- Fluconazol 200 mg iv12h
PERITONITIS TERCIARIA
Imipenem 1 gr iv6-8h O Meropenem 1gr iv6-8h +vancomicina 1 gr iv12 horas +Fluconazol
3 200 mg iv12 h
Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +amikacina 15 mgkg24 h +Fluconazol
3 200 mg iv12h
INFECCIOacuteN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Casos moderados-severos Metronidazol 500 mg oral (iv) cada 8 horas 10-14 diacuteas AISLAMIENTO CONTACTO Lavado manos agua y jaboacuten
Casos severos Vancomicina oral 125 mg6h Severos complicados Vancomicina 500 mg oral o enema 500mg en 100 ml de salino cada 6 h si ileo +metronidazol 500 mg iv8h
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Ertapenem si alta sospecha de bacilos gram negativos productores de beta-
lactamasas de espectro extendido (BLEE)
En aleacutergicos a betalactaacutemicos y alta sospecha de infeccioacuten por bacilos gram
negativos productores de betalactamasas de espectro extendido puede
considerarse tratamiento con tigeciclina En infecciones graves siempre
acompantildeado de un aminoglucosido antipseudomoacutenico tipo amikacina o
aztreonam
Considerar anidalafungina si inestabilidad hemodinaacutemica o tratamiento previo
con azoles Dosis de carga de 200 mg y continuar con 100 mg iv al diacutea
El tratamiento empiacuterico de las infecciones de la viacutea biliar y diverticulitis
se rigen por los principios generales expresados en la tabla previa Debe
plantearse el drenaje de la viacutea biliar asiacute como si existen colecciones
abdominales Duracioacuten de tratamiento Infeccioacuten grave sin shock seacuteptico
control de foco adecuado recuperacioacuten funcionalismo intestinal y descenso
del 50 de la PCR de inicio con 5 diacuteas
Absceso hepaacutetico No existen ensayos cliacutenicos Para la eleccioacuten de la pauta
de tratamiento antimicrobiano empiacuterica maacutes apropiada seguacuten las
caracteriacutesticas basales del paciente nos remitimos a la tabla precedente Si
se sospecha un origen biliar el reacutegimen de tratamiento debe incluir un
faacutermaco activo frente a Enterococcus spp Si se sospecha un origen
hematoacutegeno (infeccioacuten viacutea arteria hepaacutetica) debe incluirse un antibioacutetico con
actividad contra S aureus Si se considera la posibilidad de un absceso
hepaacutetico amebiano debe incluirse en el tratamiento metronidazol a las dosis
adecuadas Respecto a la duracioacuten los pacientes que tienen buena
respuesta al drenaje inicial deberiacutean ser tratados con 2-3 semanas de
tratamiento parenteral mientras que los pacientes sin o con respuesta
incompleta al drenaje deberiacutean recibir 4-6 semanas de tratamiento
parenteral
Necrosis pancreaacutetica No estaacute indicada la profilaxis antibioacutetica En casos de
pancreatitis grave con sospecha de infeccioacuten de la necrosis se recomienda
toma de cultivos de la necrosis con control radioloacutegico asiacute como hemocultivos
y tratamiento empiacuterico siguiendo los principios generales previos El
tratamiento de la necrosis infectada incluye el drenaje de la misma mediante
cirugiacutea y en casos seleccionados (elevado riesgo quiruacutergico yo abscesos)
con drenaje percutaacuteneo
Bibliografiacutea recomendada 1 Lomas Cabezas y col Documento de consenso de tratamiento de infeccioacuten abdominal complicada httpwwwsaeiorg
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 12 de 39
2 Guirao X y col Recomendaciones en el tratamiento antibioacutetico empiacuterico de la infeccioacuten Intraabdominal Rev Esp Quimioter 200922(3)151-172 3 Mensa y col Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 2012 4 Gilbert DN et al Guiacutea Sanford 2011 Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 5 Cohen SH et al Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA)
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TRATAMIENTO EMPIacuteRICO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL
Criterios de bajo riesgo 1 Duracioacuten esperada de neutropenia inferior a 7 diacuteas 2 Edadlt60 antildeos 3 no criterios de sepsis 4 No infeccioacuten focal 5 no infeccioacuten fuacutengica documentada en los seis meses previos 6 No comorbilidad ni complicaciones (funcioacuten renal y hepaacutetica normales buena tolerancia oralhellip) 7 No otras causa de inmunodepresioacuten 8 Enfermedad neoplaacutesica controlada 9 Cobertura social adecuada 10 Posibilidad de reevaluacioacuten en 24 horas 11 Buena respuesta a la primera dosis de antibioacutetico iv 12 Neutroacutefilosgt100 ceacutelml y monocitosgt100 ceacutelml
MASCC Score El maacuteximo valor en este sistema es 26 y un score de lt21 predice un riesgo lt5 para complicaciones severas y una muy baja mortalidad (lt1) en pacientes neutropeacutenicos febriles
NEUTROPENIA FEBRIL gt383 Y lt500MM3
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAacuteMICOS
Tratamiento inicial
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Monoterapia con cefepime 2 g8h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 g6-8h iv (antildeadir aminoglucosido si lt100 neutrofilosmm3 y retirar si al diacutea 3ordm hemocultivos negativos para bacilos G-)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv
Tratamiento inicial con indicacioacuten de glucopeacuteptido
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv oacute
Sepsis
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv+ +amikacina 15 mgkgdiacutea ( en tres dosis)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv+ amikacina 15 mgkgdiacutea (en tres dosis
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Caracteriacutestica Puntuacioacuten
Severidad de la enfermedad
Ausencia de siacutentomas o siacutentomas leves
Siacutentomas moderados
5
3
Ausencia de hipotensioacuten 5
Ausencia de enfermedad pulmonary obstructive
croacutenica (EPOC)
4
Tumor soacutelido o ausencia de infeccioacuten micoacutetica
en tumor hematoloacutegico
4
Paciente ambulatorio 3
Ausencia de deshidratacioacuten 3
Edad lt60 antildeos 2
Cuando existen criterios de bajo riesgo se puede valorar el alta precoz a domicilio con antibioterapia oral o incluso el seguimiento ambulatorio con antibioterapia oral (amoxicilina-clavulaacutenico 875 mg vo + ciprofloxacino 750 mg cada 12 h vo o levofloxacino a dosis de 750 mg24 vo (en aleacutergicos a penicilina) Recomendable para los pacientes en los que se esperan neutropenias cortas o poco profundas y aquellos en tratamiento con faacutermacos nefrotoacutexicos como cisplatino ciclosporina A y anfotericina B Sospecha de infeccioacuten de cateacuteter o estafilococo resistente a meticilina hemocultivos + para bacterias G+ hasta su identificacioacuten presencia de hipotensioacuten o sepsis algunos autores incluyen tambieacuten la mucositis intensa la profilaxis con quinolonas o la fiebre de inicio suacutebito de maacutes de 40ordmC En caso de portadores de cateacuteter con shock seacuteptico considerar tratamiento con daptomicina y consulta a grupo B de Medicina Interna (enfermedades infecciosas)
Si fiebre persistente al 5ordm-7ordm diacutea de tratamiento o 2ordm episodio de fiebre considerar antildeadir tratamiento antifuacutengico La duracioacuten del tratamiento debe ser la del tratamiento del proceso que la origina En los casos sin causa identificada mantener hasta desaparicioacuten de la fiebre durante maacutes de 2 diacuteas y recuperar una cifra de neutroacutefilos superior a 500mm3
Bibliografiacutea recomendada 1 Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201152(4)e56ndashe93 2 Guiacutea terapeacuteutica antimicrobiana J Mensa y col Edicioacuten 2012
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INFECCION URINARIA
Factores riesgo para microorganismos resistentes manipulacioacuten uroloacutegica sondaje uretral tratamiento antibioacutetico previo infeccioacuten adquirida en el hospital Aminoglucoacutesidos tobramicina 5 mgkg24h iv o amikacina 500 mg12h iv Si posibilidad de productor de BLEE de eleccioacuten carbapenemas
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
- Pedir siempre urocultivo en cistitis complicada (Institucionalizados embarazadas inmuno-comprometidos sospecha geacutermenes resistentes)
- No indicacioacuten de tratamiento de BA en
Mujeres premenopaacuteusicas no gestantes
Diabeacuteticas
Ancianos tantos institucionalizados como no
Lesionados medulares
Pacientes sondados (retirarsustituir la sonda)
Candiduria asintomaacutetica (salvo neutropeacutenicos trasplantados o manipulacioacuten uroloacutegica)
- Se mantiene tasa de resistencias de E coli a AMC superior al 20 por lo que solo usar empiacutericamente como opcioacuten en ITU (dada su baja morbilidad) pero no en infeccioacuten de viacuteas urinarias altas que se cambia a cefalosporinas
INFECCIONES URINARIAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAMICOS
Bacteriuria asintomaacutetica solo tratar en embarazadas previo a cirugiacutea uroloacutegica y neutropeacutenicos
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d Cefadroxil 500 mg12 h x3 d
ITU baja
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d cefuroxima 250 mg vo 12h x 3-5 d (solo si no son posibles opciones previas)
Fosfomicina Nitrofurantoina 50-100 mg6 h x 7 d
PNA no complicada y sin criterios de gravedad
gt80 Ecoli (gt20 resistentes a AMC) Proteus sp klebsiella sp S saprophyticus
Ceftriaxona 1 im24 h x 10-14 d o Cefuroxima 500 mg12 h vo o Cefixima 40024h vo Alternativa ceftriaxona 1gr iv observacioacuten 12-24 h y continuar con pauta oral de las previas
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con criterios de gravedad estable hemodinaacutemicas y sin riesgo de microorganismos resistentes
gt80 Ecoli Proteus sp klebsiella sp
Ceftriaxona iv 1-2 g24h x 10-14 d o PIP-TAZ 4 g6h iv
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con shock seacuteptico o factores de riesgo para microorganismos resistentes
Ecoli BLEE Klebsiella BLEE Pseudomonas Enterococo Saureushellip
Imipenen 05-1 g6 h iv x 10-14 d o Ertapenem 1 gr iv24 h (si solo sospecha BLEE y no Pseudomonas)
Aztreonam 1-2 gr8 h iv + aminoglucosido antipseudomona + vancomicina 1 g12h iv x 10-14 diacuteas
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- Es importante la modificacioacuten del tratamiento empiacuterico inicial lo maacutes precoz
posible para evitar la sobreutilizacioacuten de los antibioacuteticos de mayor espectro
guiada por los resultados del antibiograma y se optaraacute por el antimicrobiano
de menor espectro y coste Tras la defervescencia se cambiaraacute a viacutea oral
Existen evidencias que sustentan el tratamiento corto (7-10 diacuteas) para los casos de pielonefritis aguda no complicada y sin criterios de gravedad - Principales Medidas Preventivas en el manejo de pacientes sondados
o Limitacioacuten de los sondajes a los casos estrictamente necesarios
Obstruccioacuten o retencioacuten urinaria
Necesidad de control estricto de diuresis
Sistema de irrigacioacuten en pacientes con hematuria
Preoperatorio
Incontinencia urinaria con uacutelceras por presioacuten en regioacuten perineal o medida paliativa en pacientes terminales
o Retirada de la sonda lo antes posible o Preferencia de sondaje intermitente al permanente
Abreviaturas Ec Escherichia coli AMC amoxicilina-clavulaacutenico ITU infeccioacuten del tracto urinario PNA pielonefritis aguda PIPTAZ piperacilina-tazobactam St estafilococo BLEE betalactamasas de espectro extendido
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ENDOCARDITIS
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
Para evitar los riesgos y toxicidades de los antibioacuteticos de amplio espectro es razonable esperar los resultados de los hemocultivos en pacientes estables y ajustar la antibioterapia tras identificacioacuten de germen
Duracioacuten habitual 4-6 semanas excepto el aminoglucoacutesidos acompantildeante que es 2 semanas (podriacutea usarse 2 semanas en endocarditis derecha con cloxacilina+gentamicina con buena evolucioacuten y sin complicaciones)
La asociacioacuten vancomicina + aminoglucoacutesidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorizacioacuten estrecha de la funcioacuten renal
En EII sobre vaacutelvula nativa con presentacioacuten como sepsis severa y factores de riesgo para enterobacterias multirresistentesPseudomonas antildeadir carbapenem
En caso de S aureus resistente a meticilina con CMIgt1 a vancomicina considerar uso de daptomicina a dosis gt 6 mgkg
NOVEDADES Se distingue la presentacioacuten indolente de la grave en la EII por la implicaciones de cubrir S aureus potencialmente resistentes a meticilina (basado en la uacuteltima guideline britaacutenica)
Abreviaturas EII endocarditis infecciosa izquierda AMC amoxicilina-clavulaacutenico SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos
ENDOCARDITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA
BETALACTAMICOS
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten indolente)
Streptococcus (viridans bovis y Enterococo) y Staphylococcus aureus
AMC 2 g6-8 h iv + gentamicina 3 mgKg 24 h iv dividido en 2-3 dosis
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h + ciprofloxacino 750 mg12 h
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten seacuteptica)
S aureus e infrecuente Streptococcus (viridans bovis y Enterococo)
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI derecha Saureus (80-90 MS) SCoN Streptococcus viridans y pyogenes BGN
Cloxacilina 2 g iv4 h+ gentamicina 3 mgkg24h Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI proteacutesica tanto precoz como tardia
SCoN (60-80) Saureus y Streptococcus (raro BGN y hongos)
Vancomicina 1 giv12 h + rifampicina 600 mg oral12 h + gentamicina 3 mgkgd
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INFECCIONES ASOCIADAS A CATEacuteTERES
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES
MICROORGANISMO TRATAMIENTO
Cateacuteter perifeacuterico o central no tunelizado (abbocath venocath subclavia yugular) Cateter tunelizado (hickman port-a-cath hemodialisis)
Estafilococos (SASM SARM SCoN) Si neutropenia ademaacutes BGN (enterobacterias y Pseudomonas) Si nutricioacuten parenteral caacutendida
Vancomicina 1 giv12 h Si SARM y CMIgt1 daptomicina gt6 mgkg Asociar piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 gr iv6h Si candidemia y cliacutenicamente estable sin antecedentes de azoles fluconazol 400 mg iv24 h Si no anidulafungina 100 mg iv24 h (1er diacutea 200 mg)
- Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo En pacientes inestables inmunodeprimidos o portadores de material proteacutesico se debe iniciar tratamiento antibioacutetico inmediato pero en ausencia de estos factores de mal pronoacutestico se puede optar por vigilancia sin tratamiento meacutedico hasta la obtencioacuten de los resultados microbioloacutegicos
- En el caso de flebitis sin signos de afectacioacuten sisteacutemica en un paciente inmunocompetente y no portador de material proteacutesico no se extraeraacuten hemocultivos y se reevaluaraacute al paciente en 24-48h
- Evitar cateacuteter femoral si es posible por alta tasa de infeccioacuten - Si bacteriemia por S aureus retirar cateacuteter y realizar ETTETE Duracioacuten
antibioterapia 2-4 semanas - Si bacteriemia por SCoN y se retira cateacuteter con apirexia duracioacuten
antibioterapia 3-5 d - En bacteriemia por S aureus o caacutendida realizar hemocultivos de control
cada 72 h hasta negativizacioacuten - Si sepsis graveshock seacuteptico asociado a cateacuteter considerar daptomicina
hasta ver si SARM y CMIgt15 En caso contrario desescalar a cloxacilina (SASM) o vancomicina (SARM con CMIlt1)
Abreviaturas SASM estafilococo aureus sensible a meticilina SARM estafilococo aureus resistente a meticilina SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos CMI concentracioacuten miacutenima inhibitoria BRC bacteriemia relacionada con cateacuteter ETT ecocardiograma transtoraacutecico ETE ecocardiograma transesofaacutegico
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 19 de 39
Tabla tomada del documento de consenso de SAEI Infecciones relacionadas con
cateacuteteres vasculares en httpwwwsaeiorg
SELLADOS DE CATEacuteTER
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 20 de 39
CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS
ESPECIALES
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
En espera de antibiograma de eleccioacuten vancomicina (pacientes con
colonizacioacuten previa y sepsis-paciente criacutetico considerar daptomicina o
sospecha neumoniacutea grave linezolid hasta confirmacioacuten microbioloacutegica y
CMI de vancomicina)
Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los
casos sensibles por antibiograma y cliacutenicamente no graves
Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia
a oxacilina debe cambiarse a cloxacilina (siempre mejor opcioacuten que
vancomicina)
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
El tratamiento de eleccioacuten es vancomicina
Si tras antibiograma es sensible se recomienda cambiar a clindamicina
cotrimoxazol doxiciclina o quinolona
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS
En espera de antibiograma de eleccioacuten imipenemmeropenem si
adquisicioacuten nosocomial y no puede descartarse pseudomonas Si no hay
sospecha de infeccioacuten por Pseudomonas aeruginosa puede
considerarse ertapenem
Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible
Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada
CANDIDEMIA
En su mayor parte son sensibles a fluconazol (400-800 mgdiacutea)
Si uso previo de azoles o sepsis graves pautar equinocandina
anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv24h
hasta disponer de fungigrama
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ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 22 de 39
AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 23 de 39
Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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ARTRITIS SEPTICA
ARTRITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA PENICILINA
Adultos
S aureus Streptococcus sp Neiseria gonorreae
TGRAM Cocos G+ cloxacilina 2 g iv4h +- gentamicina 3-5 mgkg y diacutea TGRAM CocosG- ceftriaxona 1 g iv24h TGRAM negativa o imposibilidad de hacer Cloxacilina 2 g iv4h + ceftriaxona 2 gr iv24h
Cocos G+ vancomicina 1 gr iv cada 12 +- gentamicina 3-5 mgkg724h CocosG- ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o levofloxacino 500 mg oral o iv24h Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Vancomicina 1 gr iv cada 12 + ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o levofloxacino 500 mg iv24h
Ancianos Comorbilidad Inmunodeprimidos
S aureus Bacilos G- SCoN Streptococcus sp
Cocos G+ cloxacilina 2 g iv4h +- gentamicina 3-5 mgkg ydiacutea Bacilos G- ceftriaxona 2 gr iv24+- amikacina 15 mgkgdiacutea Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Cloxacilina 2 g iv4h + ceftriaxona 2 gr iv24h
Cocos G+ vancomicina 1 gr iv cada 12 +- gentamicina 3-5 mgkg 24h Bacilos G- ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h + amikacina 15 mgkg24h Tincioacuten G negativa o imposibilidad de hacer Vancomicina 1 gr iv cada 12 + ciprofloxacino 400 mg iv cada 12 h o amikacina 15 mgkg24h
La duracioacuten de tratamiento debe ser dos semanas por viacutea intravenosa y otras
dos semanas por viacutea oral
El lavado articulardrenaje es obligado
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INFECCION INTRAABDOMINAL
INFECCIOacuteN INTRAABDOMINAL (IIA)
PRIMERA ELECCIOacuteN
ALERGIA A BETALACTAacuteMICOS O ALTERNATIVA
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Ceftriaxona 2 gr iv cada 24 h
Levofloxacino 500-750 mg iv u oral 24h
IIA COMUNITARIA LEVE-MODERADA
Amoxicilina-clavulaacutenico 1-2 gr iv6-8 h O Ceftriaxona 2 gr iv24 + Metronidazol 500 mgiv cada 8 h O Ertapenem
1 1 gr iv cada 24 h
Aztreonam 1-2 g iv8 o gentamicina 3 mgkg 24 h iv + Metronidazol 500 mg iv 8 h Tigeciclina
2 100 mg iv seguido
de 50 mg iv 12 h
IIA COMUNITARIA GRAVE
Piperacilina-tazobactam 4 gr iv6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +-amikacina 15 mgkg 24h
Aztreonam 1-2 gr iv12h o amikacina 15 mgkg24h + Vancomicina 1 gr iv12 h + Metronidazol 500 mg iv8 h O Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +amikacina 15 mgkg24 h
IIA NOSOCOMIAL
Piperacilina-tazobactam 4 gr iv6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +- Fluconazol 200 mg iv12h
Aztreonam 1-2 g iv8 o amikacina 15 mgkg24h +Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +- Fluconazol 200 mg iv12h
PERITONITIS TERCIARIA
Imipenem 1 gr iv6-8h O Meropenem 1gr iv6-8h +vancomicina 1 gr iv12 horas +Fluconazol
3 200 mg iv12 h
Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +amikacina 15 mgkg24 h +Fluconazol
3 200 mg iv12h
INFECCIOacuteN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Casos moderados-severos Metronidazol 500 mg oral (iv) cada 8 horas 10-14 diacuteas AISLAMIENTO CONTACTO Lavado manos agua y jaboacuten
Casos severos Vancomicina oral 125 mg6h Severos complicados Vancomicina 500 mg oral o enema 500mg en 100 ml de salino cada 6 h si ileo +metronidazol 500 mg iv8h
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Ertapenem si alta sospecha de bacilos gram negativos productores de beta-
lactamasas de espectro extendido (BLEE)
En aleacutergicos a betalactaacutemicos y alta sospecha de infeccioacuten por bacilos gram
negativos productores de betalactamasas de espectro extendido puede
considerarse tratamiento con tigeciclina En infecciones graves siempre
acompantildeado de un aminoglucosido antipseudomoacutenico tipo amikacina o
aztreonam
Considerar anidalafungina si inestabilidad hemodinaacutemica o tratamiento previo
con azoles Dosis de carga de 200 mg y continuar con 100 mg iv al diacutea
El tratamiento empiacuterico de las infecciones de la viacutea biliar y diverticulitis
se rigen por los principios generales expresados en la tabla previa Debe
plantearse el drenaje de la viacutea biliar asiacute como si existen colecciones
abdominales Duracioacuten de tratamiento Infeccioacuten grave sin shock seacuteptico
control de foco adecuado recuperacioacuten funcionalismo intestinal y descenso
del 50 de la PCR de inicio con 5 diacuteas
Absceso hepaacutetico No existen ensayos cliacutenicos Para la eleccioacuten de la pauta
de tratamiento antimicrobiano empiacuterica maacutes apropiada seguacuten las
caracteriacutesticas basales del paciente nos remitimos a la tabla precedente Si
se sospecha un origen biliar el reacutegimen de tratamiento debe incluir un
faacutermaco activo frente a Enterococcus spp Si se sospecha un origen
hematoacutegeno (infeccioacuten viacutea arteria hepaacutetica) debe incluirse un antibioacutetico con
actividad contra S aureus Si se considera la posibilidad de un absceso
hepaacutetico amebiano debe incluirse en el tratamiento metronidazol a las dosis
adecuadas Respecto a la duracioacuten los pacientes que tienen buena
respuesta al drenaje inicial deberiacutean ser tratados con 2-3 semanas de
tratamiento parenteral mientras que los pacientes sin o con respuesta
incompleta al drenaje deberiacutean recibir 4-6 semanas de tratamiento
parenteral
Necrosis pancreaacutetica No estaacute indicada la profilaxis antibioacutetica En casos de
pancreatitis grave con sospecha de infeccioacuten de la necrosis se recomienda
toma de cultivos de la necrosis con control radioloacutegico asiacute como hemocultivos
y tratamiento empiacuterico siguiendo los principios generales previos El
tratamiento de la necrosis infectada incluye el drenaje de la misma mediante
cirugiacutea y en casos seleccionados (elevado riesgo quiruacutergico yo abscesos)
con drenaje percutaacuteneo
Bibliografiacutea recomendada 1 Lomas Cabezas y col Documento de consenso de tratamiento de infeccioacuten abdominal complicada httpwwwsaeiorg
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 12 de 39
2 Guirao X y col Recomendaciones en el tratamiento antibioacutetico empiacuterico de la infeccioacuten Intraabdominal Rev Esp Quimioter 200922(3)151-172 3 Mensa y col Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 2012 4 Gilbert DN et al Guiacutea Sanford 2011 Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 5 Cohen SH et al Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA)
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TRATAMIENTO EMPIacuteRICO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL
Criterios de bajo riesgo 1 Duracioacuten esperada de neutropenia inferior a 7 diacuteas 2 Edadlt60 antildeos 3 no criterios de sepsis 4 No infeccioacuten focal 5 no infeccioacuten fuacutengica documentada en los seis meses previos 6 No comorbilidad ni complicaciones (funcioacuten renal y hepaacutetica normales buena tolerancia oralhellip) 7 No otras causa de inmunodepresioacuten 8 Enfermedad neoplaacutesica controlada 9 Cobertura social adecuada 10 Posibilidad de reevaluacioacuten en 24 horas 11 Buena respuesta a la primera dosis de antibioacutetico iv 12 Neutroacutefilosgt100 ceacutelml y monocitosgt100 ceacutelml
MASCC Score El maacuteximo valor en este sistema es 26 y un score de lt21 predice un riesgo lt5 para complicaciones severas y una muy baja mortalidad (lt1) en pacientes neutropeacutenicos febriles
NEUTROPENIA FEBRIL gt383 Y lt500MM3
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAacuteMICOS
Tratamiento inicial
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Monoterapia con cefepime 2 g8h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 g6-8h iv (antildeadir aminoglucosido si lt100 neutrofilosmm3 y retirar si al diacutea 3ordm hemocultivos negativos para bacilos G-)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv
Tratamiento inicial con indicacioacuten de glucopeacuteptido
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv oacute
Sepsis
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv+ +amikacina 15 mgkgdiacutea ( en tres dosis)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv+ amikacina 15 mgkgdiacutea (en tres dosis
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Caracteriacutestica Puntuacioacuten
Severidad de la enfermedad
Ausencia de siacutentomas o siacutentomas leves
Siacutentomas moderados
5
3
Ausencia de hipotensioacuten 5
Ausencia de enfermedad pulmonary obstructive
croacutenica (EPOC)
4
Tumor soacutelido o ausencia de infeccioacuten micoacutetica
en tumor hematoloacutegico
4
Paciente ambulatorio 3
Ausencia de deshidratacioacuten 3
Edad lt60 antildeos 2
Cuando existen criterios de bajo riesgo se puede valorar el alta precoz a domicilio con antibioterapia oral o incluso el seguimiento ambulatorio con antibioterapia oral (amoxicilina-clavulaacutenico 875 mg vo + ciprofloxacino 750 mg cada 12 h vo o levofloxacino a dosis de 750 mg24 vo (en aleacutergicos a penicilina) Recomendable para los pacientes en los que se esperan neutropenias cortas o poco profundas y aquellos en tratamiento con faacutermacos nefrotoacutexicos como cisplatino ciclosporina A y anfotericina B Sospecha de infeccioacuten de cateacuteter o estafilococo resistente a meticilina hemocultivos + para bacterias G+ hasta su identificacioacuten presencia de hipotensioacuten o sepsis algunos autores incluyen tambieacuten la mucositis intensa la profilaxis con quinolonas o la fiebre de inicio suacutebito de maacutes de 40ordmC En caso de portadores de cateacuteter con shock seacuteptico considerar tratamiento con daptomicina y consulta a grupo B de Medicina Interna (enfermedades infecciosas)
Si fiebre persistente al 5ordm-7ordm diacutea de tratamiento o 2ordm episodio de fiebre considerar antildeadir tratamiento antifuacutengico La duracioacuten del tratamiento debe ser la del tratamiento del proceso que la origina En los casos sin causa identificada mantener hasta desaparicioacuten de la fiebre durante maacutes de 2 diacuteas y recuperar una cifra de neutroacutefilos superior a 500mm3
Bibliografiacutea recomendada 1 Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201152(4)e56ndashe93 2 Guiacutea terapeacuteutica antimicrobiana J Mensa y col Edicioacuten 2012
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INFECCION URINARIA
Factores riesgo para microorganismos resistentes manipulacioacuten uroloacutegica sondaje uretral tratamiento antibioacutetico previo infeccioacuten adquirida en el hospital Aminoglucoacutesidos tobramicina 5 mgkg24h iv o amikacina 500 mg12h iv Si posibilidad de productor de BLEE de eleccioacuten carbapenemas
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
- Pedir siempre urocultivo en cistitis complicada (Institucionalizados embarazadas inmuno-comprometidos sospecha geacutermenes resistentes)
- No indicacioacuten de tratamiento de BA en
Mujeres premenopaacuteusicas no gestantes
Diabeacuteticas
Ancianos tantos institucionalizados como no
Lesionados medulares
Pacientes sondados (retirarsustituir la sonda)
Candiduria asintomaacutetica (salvo neutropeacutenicos trasplantados o manipulacioacuten uroloacutegica)
- Se mantiene tasa de resistencias de E coli a AMC superior al 20 por lo que solo usar empiacutericamente como opcioacuten en ITU (dada su baja morbilidad) pero no en infeccioacuten de viacuteas urinarias altas que se cambia a cefalosporinas
INFECCIONES URINARIAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAMICOS
Bacteriuria asintomaacutetica solo tratar en embarazadas previo a cirugiacutea uroloacutegica y neutropeacutenicos
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d Cefadroxil 500 mg12 h x3 d
ITU baja
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d cefuroxima 250 mg vo 12h x 3-5 d (solo si no son posibles opciones previas)
Fosfomicina Nitrofurantoina 50-100 mg6 h x 7 d
PNA no complicada y sin criterios de gravedad
gt80 Ecoli (gt20 resistentes a AMC) Proteus sp klebsiella sp S saprophyticus
Ceftriaxona 1 im24 h x 10-14 d o Cefuroxima 500 mg12 h vo o Cefixima 40024h vo Alternativa ceftriaxona 1gr iv observacioacuten 12-24 h y continuar con pauta oral de las previas
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con criterios de gravedad estable hemodinaacutemicas y sin riesgo de microorganismos resistentes
gt80 Ecoli Proteus sp klebsiella sp
Ceftriaxona iv 1-2 g24h x 10-14 d o PIP-TAZ 4 g6h iv
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con shock seacuteptico o factores de riesgo para microorganismos resistentes
Ecoli BLEE Klebsiella BLEE Pseudomonas Enterococo Saureushellip
Imipenen 05-1 g6 h iv x 10-14 d o Ertapenem 1 gr iv24 h (si solo sospecha BLEE y no Pseudomonas)
Aztreonam 1-2 gr8 h iv + aminoglucosido antipseudomona + vancomicina 1 g12h iv x 10-14 diacuteas
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- Es importante la modificacioacuten del tratamiento empiacuterico inicial lo maacutes precoz
posible para evitar la sobreutilizacioacuten de los antibioacuteticos de mayor espectro
guiada por los resultados del antibiograma y se optaraacute por el antimicrobiano
de menor espectro y coste Tras la defervescencia se cambiaraacute a viacutea oral
Existen evidencias que sustentan el tratamiento corto (7-10 diacuteas) para los casos de pielonefritis aguda no complicada y sin criterios de gravedad - Principales Medidas Preventivas en el manejo de pacientes sondados
o Limitacioacuten de los sondajes a los casos estrictamente necesarios
Obstruccioacuten o retencioacuten urinaria
Necesidad de control estricto de diuresis
Sistema de irrigacioacuten en pacientes con hematuria
Preoperatorio
Incontinencia urinaria con uacutelceras por presioacuten en regioacuten perineal o medida paliativa en pacientes terminales
o Retirada de la sonda lo antes posible o Preferencia de sondaje intermitente al permanente
Abreviaturas Ec Escherichia coli AMC amoxicilina-clavulaacutenico ITU infeccioacuten del tracto urinario PNA pielonefritis aguda PIPTAZ piperacilina-tazobactam St estafilococo BLEE betalactamasas de espectro extendido
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ENDOCARDITIS
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
Para evitar los riesgos y toxicidades de los antibioacuteticos de amplio espectro es razonable esperar los resultados de los hemocultivos en pacientes estables y ajustar la antibioterapia tras identificacioacuten de germen
Duracioacuten habitual 4-6 semanas excepto el aminoglucoacutesidos acompantildeante que es 2 semanas (podriacutea usarse 2 semanas en endocarditis derecha con cloxacilina+gentamicina con buena evolucioacuten y sin complicaciones)
La asociacioacuten vancomicina + aminoglucoacutesidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorizacioacuten estrecha de la funcioacuten renal
En EII sobre vaacutelvula nativa con presentacioacuten como sepsis severa y factores de riesgo para enterobacterias multirresistentesPseudomonas antildeadir carbapenem
En caso de S aureus resistente a meticilina con CMIgt1 a vancomicina considerar uso de daptomicina a dosis gt 6 mgkg
NOVEDADES Se distingue la presentacioacuten indolente de la grave en la EII por la implicaciones de cubrir S aureus potencialmente resistentes a meticilina (basado en la uacuteltima guideline britaacutenica)
Abreviaturas EII endocarditis infecciosa izquierda AMC amoxicilina-clavulaacutenico SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos
ENDOCARDITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA
BETALACTAMICOS
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten indolente)
Streptococcus (viridans bovis y Enterococo) y Staphylococcus aureus
AMC 2 g6-8 h iv + gentamicina 3 mgKg 24 h iv dividido en 2-3 dosis
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h + ciprofloxacino 750 mg12 h
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten seacuteptica)
S aureus e infrecuente Streptococcus (viridans bovis y Enterococo)
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI derecha Saureus (80-90 MS) SCoN Streptococcus viridans y pyogenes BGN
Cloxacilina 2 g iv4 h+ gentamicina 3 mgkg24h Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI proteacutesica tanto precoz como tardia
SCoN (60-80) Saureus y Streptococcus (raro BGN y hongos)
Vancomicina 1 giv12 h + rifampicina 600 mg oral12 h + gentamicina 3 mgkgd
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INFECCIONES ASOCIADAS A CATEacuteTERES
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES
MICROORGANISMO TRATAMIENTO
Cateacuteter perifeacuterico o central no tunelizado (abbocath venocath subclavia yugular) Cateter tunelizado (hickman port-a-cath hemodialisis)
Estafilococos (SASM SARM SCoN) Si neutropenia ademaacutes BGN (enterobacterias y Pseudomonas) Si nutricioacuten parenteral caacutendida
Vancomicina 1 giv12 h Si SARM y CMIgt1 daptomicina gt6 mgkg Asociar piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 gr iv6h Si candidemia y cliacutenicamente estable sin antecedentes de azoles fluconazol 400 mg iv24 h Si no anidulafungina 100 mg iv24 h (1er diacutea 200 mg)
- Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo En pacientes inestables inmunodeprimidos o portadores de material proteacutesico se debe iniciar tratamiento antibioacutetico inmediato pero en ausencia de estos factores de mal pronoacutestico se puede optar por vigilancia sin tratamiento meacutedico hasta la obtencioacuten de los resultados microbioloacutegicos
- En el caso de flebitis sin signos de afectacioacuten sisteacutemica en un paciente inmunocompetente y no portador de material proteacutesico no se extraeraacuten hemocultivos y se reevaluaraacute al paciente en 24-48h
- Evitar cateacuteter femoral si es posible por alta tasa de infeccioacuten - Si bacteriemia por S aureus retirar cateacuteter y realizar ETTETE Duracioacuten
antibioterapia 2-4 semanas - Si bacteriemia por SCoN y se retira cateacuteter con apirexia duracioacuten
antibioterapia 3-5 d - En bacteriemia por S aureus o caacutendida realizar hemocultivos de control
cada 72 h hasta negativizacioacuten - Si sepsis graveshock seacuteptico asociado a cateacuteter considerar daptomicina
hasta ver si SARM y CMIgt15 En caso contrario desescalar a cloxacilina (SASM) o vancomicina (SARM con CMIlt1)
Abreviaturas SASM estafilococo aureus sensible a meticilina SARM estafilococo aureus resistente a meticilina SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos CMI concentracioacuten miacutenima inhibitoria BRC bacteriemia relacionada con cateacuteter ETT ecocardiograma transtoraacutecico ETE ecocardiograma transesofaacutegico
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Tabla tomada del documento de consenso de SAEI Infecciones relacionadas con
cateacuteteres vasculares en httpwwwsaeiorg
SELLADOS DE CATEacuteTER
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CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS
ESPECIALES
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
En espera de antibiograma de eleccioacuten vancomicina (pacientes con
colonizacioacuten previa y sepsis-paciente criacutetico considerar daptomicina o
sospecha neumoniacutea grave linezolid hasta confirmacioacuten microbioloacutegica y
CMI de vancomicina)
Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los
casos sensibles por antibiograma y cliacutenicamente no graves
Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia
a oxacilina debe cambiarse a cloxacilina (siempre mejor opcioacuten que
vancomicina)
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
El tratamiento de eleccioacuten es vancomicina
Si tras antibiograma es sensible se recomienda cambiar a clindamicina
cotrimoxazol doxiciclina o quinolona
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS
En espera de antibiograma de eleccioacuten imipenemmeropenem si
adquisicioacuten nosocomial y no puede descartarse pseudomonas Si no hay
sospecha de infeccioacuten por Pseudomonas aeruginosa puede
considerarse ertapenem
Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible
Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada
CANDIDEMIA
En su mayor parte son sensibles a fluconazol (400-800 mgdiacutea)
Si uso previo de azoles o sepsis graves pautar equinocandina
anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv24h
hasta disponer de fungigrama
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 21 de 39
ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 22 de 39
AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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INFECCION INTRAABDOMINAL
INFECCIOacuteN INTRAABDOMINAL (IIA)
PRIMERA ELECCIOacuteN
ALERGIA A BETALACTAacuteMICOS O ALTERNATIVA
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Ceftriaxona 2 gr iv cada 24 h
Levofloxacino 500-750 mg iv u oral 24h
IIA COMUNITARIA LEVE-MODERADA
Amoxicilina-clavulaacutenico 1-2 gr iv6-8 h O Ceftriaxona 2 gr iv24 + Metronidazol 500 mgiv cada 8 h O Ertapenem
1 1 gr iv cada 24 h
Aztreonam 1-2 g iv8 o gentamicina 3 mgkg 24 h iv + Metronidazol 500 mg iv 8 h Tigeciclina
2 100 mg iv seguido
de 50 mg iv 12 h
IIA COMUNITARIA GRAVE
Piperacilina-tazobactam 4 gr iv6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +-amikacina 15 mgkg 24h
Aztreonam 1-2 gr iv12h o amikacina 15 mgkg24h + Vancomicina 1 gr iv12 h + Metronidazol 500 mg iv8 h O Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +amikacina 15 mgkg24 h
IIA NOSOCOMIAL
Piperacilina-tazobactam 4 gr iv6h O Imipenem 1 gr iv cada 6-8 h O Meropenem 1gr iv cada 6-8h +- Fluconazol 200 mg iv12h
Aztreonam 1-2 g iv8 o amikacina 15 mgkg24h +Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +- Fluconazol 200 mg iv12h
PERITONITIS TERCIARIA
Imipenem 1 gr iv6-8h O Meropenem 1gr iv6-8h +vancomicina 1 gr iv12 horas +Fluconazol
3 200 mg iv12 h
Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg iv 12 h +amikacina 15 mgkg24 h +Fluconazol
3 200 mg iv12h
INFECCIOacuteN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Casos moderados-severos Metronidazol 500 mg oral (iv) cada 8 horas 10-14 diacuteas AISLAMIENTO CONTACTO Lavado manos agua y jaboacuten
Casos severos Vancomicina oral 125 mg6h Severos complicados Vancomicina 500 mg oral o enema 500mg en 100 ml de salino cada 6 h si ileo +metronidazol 500 mg iv8h
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Ertapenem si alta sospecha de bacilos gram negativos productores de beta-
lactamasas de espectro extendido (BLEE)
En aleacutergicos a betalactaacutemicos y alta sospecha de infeccioacuten por bacilos gram
negativos productores de betalactamasas de espectro extendido puede
considerarse tratamiento con tigeciclina En infecciones graves siempre
acompantildeado de un aminoglucosido antipseudomoacutenico tipo amikacina o
aztreonam
Considerar anidalafungina si inestabilidad hemodinaacutemica o tratamiento previo
con azoles Dosis de carga de 200 mg y continuar con 100 mg iv al diacutea
El tratamiento empiacuterico de las infecciones de la viacutea biliar y diverticulitis
se rigen por los principios generales expresados en la tabla previa Debe
plantearse el drenaje de la viacutea biliar asiacute como si existen colecciones
abdominales Duracioacuten de tratamiento Infeccioacuten grave sin shock seacuteptico
control de foco adecuado recuperacioacuten funcionalismo intestinal y descenso
del 50 de la PCR de inicio con 5 diacuteas
Absceso hepaacutetico No existen ensayos cliacutenicos Para la eleccioacuten de la pauta
de tratamiento antimicrobiano empiacuterica maacutes apropiada seguacuten las
caracteriacutesticas basales del paciente nos remitimos a la tabla precedente Si
se sospecha un origen biliar el reacutegimen de tratamiento debe incluir un
faacutermaco activo frente a Enterococcus spp Si se sospecha un origen
hematoacutegeno (infeccioacuten viacutea arteria hepaacutetica) debe incluirse un antibioacutetico con
actividad contra S aureus Si se considera la posibilidad de un absceso
hepaacutetico amebiano debe incluirse en el tratamiento metronidazol a las dosis
adecuadas Respecto a la duracioacuten los pacientes que tienen buena
respuesta al drenaje inicial deberiacutean ser tratados con 2-3 semanas de
tratamiento parenteral mientras que los pacientes sin o con respuesta
incompleta al drenaje deberiacutean recibir 4-6 semanas de tratamiento
parenteral
Necrosis pancreaacutetica No estaacute indicada la profilaxis antibioacutetica En casos de
pancreatitis grave con sospecha de infeccioacuten de la necrosis se recomienda
toma de cultivos de la necrosis con control radioloacutegico asiacute como hemocultivos
y tratamiento empiacuterico siguiendo los principios generales previos El
tratamiento de la necrosis infectada incluye el drenaje de la misma mediante
cirugiacutea y en casos seleccionados (elevado riesgo quiruacutergico yo abscesos)
con drenaje percutaacuteneo
Bibliografiacutea recomendada 1 Lomas Cabezas y col Documento de consenso de tratamiento de infeccioacuten abdominal complicada httpwwwsaeiorg
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 12 de 39
2 Guirao X y col Recomendaciones en el tratamiento antibioacutetico empiacuterico de la infeccioacuten Intraabdominal Rev Esp Quimioter 200922(3)151-172 3 Mensa y col Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 2012 4 Gilbert DN et al Guiacutea Sanford 2011 Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 5 Cohen SH et al Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA)
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 13 de 39
TRATAMIENTO EMPIacuteRICO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL
Criterios de bajo riesgo 1 Duracioacuten esperada de neutropenia inferior a 7 diacuteas 2 Edadlt60 antildeos 3 no criterios de sepsis 4 No infeccioacuten focal 5 no infeccioacuten fuacutengica documentada en los seis meses previos 6 No comorbilidad ni complicaciones (funcioacuten renal y hepaacutetica normales buena tolerancia oralhellip) 7 No otras causa de inmunodepresioacuten 8 Enfermedad neoplaacutesica controlada 9 Cobertura social adecuada 10 Posibilidad de reevaluacioacuten en 24 horas 11 Buena respuesta a la primera dosis de antibioacutetico iv 12 Neutroacutefilosgt100 ceacutelml y monocitosgt100 ceacutelml
MASCC Score El maacuteximo valor en este sistema es 26 y un score de lt21 predice un riesgo lt5 para complicaciones severas y una muy baja mortalidad (lt1) en pacientes neutropeacutenicos febriles
NEUTROPENIA FEBRIL gt383 Y lt500MM3
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAacuteMICOS
Tratamiento inicial
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Monoterapia con cefepime 2 g8h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 g6-8h iv (antildeadir aminoglucosido si lt100 neutrofilosmm3 y retirar si al diacutea 3ordm hemocultivos negativos para bacilos G-)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv
Tratamiento inicial con indicacioacuten de glucopeacuteptido
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv oacute
Sepsis
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv+ +amikacina 15 mgkgdiacutea ( en tres dosis)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv+ amikacina 15 mgkgdiacutea (en tres dosis
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 14 de 39
Caracteriacutestica Puntuacioacuten
Severidad de la enfermedad
Ausencia de siacutentomas o siacutentomas leves
Siacutentomas moderados
5
3
Ausencia de hipotensioacuten 5
Ausencia de enfermedad pulmonary obstructive
croacutenica (EPOC)
4
Tumor soacutelido o ausencia de infeccioacuten micoacutetica
en tumor hematoloacutegico
4
Paciente ambulatorio 3
Ausencia de deshidratacioacuten 3
Edad lt60 antildeos 2
Cuando existen criterios de bajo riesgo se puede valorar el alta precoz a domicilio con antibioterapia oral o incluso el seguimiento ambulatorio con antibioterapia oral (amoxicilina-clavulaacutenico 875 mg vo + ciprofloxacino 750 mg cada 12 h vo o levofloxacino a dosis de 750 mg24 vo (en aleacutergicos a penicilina) Recomendable para los pacientes en los que se esperan neutropenias cortas o poco profundas y aquellos en tratamiento con faacutermacos nefrotoacutexicos como cisplatino ciclosporina A y anfotericina B Sospecha de infeccioacuten de cateacuteter o estafilococo resistente a meticilina hemocultivos + para bacterias G+ hasta su identificacioacuten presencia de hipotensioacuten o sepsis algunos autores incluyen tambieacuten la mucositis intensa la profilaxis con quinolonas o la fiebre de inicio suacutebito de maacutes de 40ordmC En caso de portadores de cateacuteter con shock seacuteptico considerar tratamiento con daptomicina y consulta a grupo B de Medicina Interna (enfermedades infecciosas)
Si fiebre persistente al 5ordm-7ordm diacutea de tratamiento o 2ordm episodio de fiebre considerar antildeadir tratamiento antifuacutengico La duracioacuten del tratamiento debe ser la del tratamiento del proceso que la origina En los casos sin causa identificada mantener hasta desaparicioacuten de la fiebre durante maacutes de 2 diacuteas y recuperar una cifra de neutroacutefilos superior a 500mm3
Bibliografiacutea recomendada 1 Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201152(4)e56ndashe93 2 Guiacutea terapeacuteutica antimicrobiana J Mensa y col Edicioacuten 2012
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 15 de 39
INFECCION URINARIA
Factores riesgo para microorganismos resistentes manipulacioacuten uroloacutegica sondaje uretral tratamiento antibioacutetico previo infeccioacuten adquirida en el hospital Aminoglucoacutesidos tobramicina 5 mgkg24h iv o amikacina 500 mg12h iv Si posibilidad de productor de BLEE de eleccioacuten carbapenemas
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
- Pedir siempre urocultivo en cistitis complicada (Institucionalizados embarazadas inmuno-comprometidos sospecha geacutermenes resistentes)
- No indicacioacuten de tratamiento de BA en
Mujeres premenopaacuteusicas no gestantes
Diabeacuteticas
Ancianos tantos institucionalizados como no
Lesionados medulares
Pacientes sondados (retirarsustituir la sonda)
Candiduria asintomaacutetica (salvo neutropeacutenicos trasplantados o manipulacioacuten uroloacutegica)
- Se mantiene tasa de resistencias de E coli a AMC superior al 20 por lo que solo usar empiacutericamente como opcioacuten en ITU (dada su baja morbilidad) pero no en infeccioacuten de viacuteas urinarias altas que se cambia a cefalosporinas
INFECCIONES URINARIAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAMICOS
Bacteriuria asintomaacutetica solo tratar en embarazadas previo a cirugiacutea uroloacutegica y neutropeacutenicos
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d Cefadroxil 500 mg12 h x3 d
ITU baja
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d cefuroxima 250 mg vo 12h x 3-5 d (solo si no son posibles opciones previas)
Fosfomicina Nitrofurantoina 50-100 mg6 h x 7 d
PNA no complicada y sin criterios de gravedad
gt80 Ecoli (gt20 resistentes a AMC) Proteus sp klebsiella sp S saprophyticus
Ceftriaxona 1 im24 h x 10-14 d o Cefuroxima 500 mg12 h vo o Cefixima 40024h vo Alternativa ceftriaxona 1gr iv observacioacuten 12-24 h y continuar con pauta oral de las previas
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con criterios de gravedad estable hemodinaacutemicas y sin riesgo de microorganismos resistentes
gt80 Ecoli Proteus sp klebsiella sp
Ceftriaxona iv 1-2 g24h x 10-14 d o PIP-TAZ 4 g6h iv
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con shock seacuteptico o factores de riesgo para microorganismos resistentes
Ecoli BLEE Klebsiella BLEE Pseudomonas Enterococo Saureushellip
Imipenen 05-1 g6 h iv x 10-14 d o Ertapenem 1 gr iv24 h (si solo sospecha BLEE y no Pseudomonas)
Aztreonam 1-2 gr8 h iv + aminoglucosido antipseudomona + vancomicina 1 g12h iv x 10-14 diacuteas
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 16 de 39
- Es importante la modificacioacuten del tratamiento empiacuterico inicial lo maacutes precoz
posible para evitar la sobreutilizacioacuten de los antibioacuteticos de mayor espectro
guiada por los resultados del antibiograma y se optaraacute por el antimicrobiano
de menor espectro y coste Tras la defervescencia se cambiaraacute a viacutea oral
Existen evidencias que sustentan el tratamiento corto (7-10 diacuteas) para los casos de pielonefritis aguda no complicada y sin criterios de gravedad - Principales Medidas Preventivas en el manejo de pacientes sondados
o Limitacioacuten de los sondajes a los casos estrictamente necesarios
Obstruccioacuten o retencioacuten urinaria
Necesidad de control estricto de diuresis
Sistema de irrigacioacuten en pacientes con hematuria
Preoperatorio
Incontinencia urinaria con uacutelceras por presioacuten en regioacuten perineal o medida paliativa en pacientes terminales
o Retirada de la sonda lo antes posible o Preferencia de sondaje intermitente al permanente
Abreviaturas Ec Escherichia coli AMC amoxicilina-clavulaacutenico ITU infeccioacuten del tracto urinario PNA pielonefritis aguda PIPTAZ piperacilina-tazobactam St estafilococo BLEE betalactamasas de espectro extendido
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 17 de 39
ENDOCARDITIS
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
Para evitar los riesgos y toxicidades de los antibioacuteticos de amplio espectro es razonable esperar los resultados de los hemocultivos en pacientes estables y ajustar la antibioterapia tras identificacioacuten de germen
Duracioacuten habitual 4-6 semanas excepto el aminoglucoacutesidos acompantildeante que es 2 semanas (podriacutea usarse 2 semanas en endocarditis derecha con cloxacilina+gentamicina con buena evolucioacuten y sin complicaciones)
La asociacioacuten vancomicina + aminoglucoacutesidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorizacioacuten estrecha de la funcioacuten renal
En EII sobre vaacutelvula nativa con presentacioacuten como sepsis severa y factores de riesgo para enterobacterias multirresistentesPseudomonas antildeadir carbapenem
En caso de S aureus resistente a meticilina con CMIgt1 a vancomicina considerar uso de daptomicina a dosis gt 6 mgkg
NOVEDADES Se distingue la presentacioacuten indolente de la grave en la EII por la implicaciones de cubrir S aureus potencialmente resistentes a meticilina (basado en la uacuteltima guideline britaacutenica)
Abreviaturas EII endocarditis infecciosa izquierda AMC amoxicilina-clavulaacutenico SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos
ENDOCARDITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA
BETALACTAMICOS
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten indolente)
Streptococcus (viridans bovis y Enterococo) y Staphylococcus aureus
AMC 2 g6-8 h iv + gentamicina 3 mgKg 24 h iv dividido en 2-3 dosis
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h + ciprofloxacino 750 mg12 h
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten seacuteptica)
S aureus e infrecuente Streptococcus (viridans bovis y Enterococo)
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI derecha Saureus (80-90 MS) SCoN Streptococcus viridans y pyogenes BGN
Cloxacilina 2 g iv4 h+ gentamicina 3 mgkg24h Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI proteacutesica tanto precoz como tardia
SCoN (60-80) Saureus y Streptococcus (raro BGN y hongos)
Vancomicina 1 giv12 h + rifampicina 600 mg oral12 h + gentamicina 3 mgkgd
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INFECCIONES ASOCIADAS A CATEacuteTERES
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES
MICROORGANISMO TRATAMIENTO
Cateacuteter perifeacuterico o central no tunelizado (abbocath venocath subclavia yugular) Cateter tunelizado (hickman port-a-cath hemodialisis)
Estafilococos (SASM SARM SCoN) Si neutropenia ademaacutes BGN (enterobacterias y Pseudomonas) Si nutricioacuten parenteral caacutendida
Vancomicina 1 giv12 h Si SARM y CMIgt1 daptomicina gt6 mgkg Asociar piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 gr iv6h Si candidemia y cliacutenicamente estable sin antecedentes de azoles fluconazol 400 mg iv24 h Si no anidulafungina 100 mg iv24 h (1er diacutea 200 mg)
- Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo En pacientes inestables inmunodeprimidos o portadores de material proteacutesico se debe iniciar tratamiento antibioacutetico inmediato pero en ausencia de estos factores de mal pronoacutestico se puede optar por vigilancia sin tratamiento meacutedico hasta la obtencioacuten de los resultados microbioloacutegicos
- En el caso de flebitis sin signos de afectacioacuten sisteacutemica en un paciente inmunocompetente y no portador de material proteacutesico no se extraeraacuten hemocultivos y se reevaluaraacute al paciente en 24-48h
- Evitar cateacuteter femoral si es posible por alta tasa de infeccioacuten - Si bacteriemia por S aureus retirar cateacuteter y realizar ETTETE Duracioacuten
antibioterapia 2-4 semanas - Si bacteriemia por SCoN y se retira cateacuteter con apirexia duracioacuten
antibioterapia 3-5 d - En bacteriemia por S aureus o caacutendida realizar hemocultivos de control
cada 72 h hasta negativizacioacuten - Si sepsis graveshock seacuteptico asociado a cateacuteter considerar daptomicina
hasta ver si SARM y CMIgt15 En caso contrario desescalar a cloxacilina (SASM) o vancomicina (SARM con CMIlt1)
Abreviaturas SASM estafilococo aureus sensible a meticilina SARM estafilococo aureus resistente a meticilina SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos CMI concentracioacuten miacutenima inhibitoria BRC bacteriemia relacionada con cateacuteter ETT ecocardiograma transtoraacutecico ETE ecocardiograma transesofaacutegico
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Tabla tomada del documento de consenso de SAEI Infecciones relacionadas con
cateacuteteres vasculares en httpwwwsaeiorg
SELLADOS DE CATEacuteTER
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CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS
ESPECIALES
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
En espera de antibiograma de eleccioacuten vancomicina (pacientes con
colonizacioacuten previa y sepsis-paciente criacutetico considerar daptomicina o
sospecha neumoniacutea grave linezolid hasta confirmacioacuten microbioloacutegica y
CMI de vancomicina)
Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los
casos sensibles por antibiograma y cliacutenicamente no graves
Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia
a oxacilina debe cambiarse a cloxacilina (siempre mejor opcioacuten que
vancomicina)
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
El tratamiento de eleccioacuten es vancomicina
Si tras antibiograma es sensible se recomienda cambiar a clindamicina
cotrimoxazol doxiciclina o quinolona
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS
En espera de antibiograma de eleccioacuten imipenemmeropenem si
adquisicioacuten nosocomial y no puede descartarse pseudomonas Si no hay
sospecha de infeccioacuten por Pseudomonas aeruginosa puede
considerarse ertapenem
Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible
Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada
CANDIDEMIA
En su mayor parte son sensibles a fluconazol (400-800 mgdiacutea)
Si uso previo de azoles o sepsis graves pautar equinocandina
anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv24h
hasta disponer de fungigrama
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ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
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AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 24 de 39
CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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Ertapenem si alta sospecha de bacilos gram negativos productores de beta-
lactamasas de espectro extendido (BLEE)
En aleacutergicos a betalactaacutemicos y alta sospecha de infeccioacuten por bacilos gram
negativos productores de betalactamasas de espectro extendido puede
considerarse tratamiento con tigeciclina En infecciones graves siempre
acompantildeado de un aminoglucosido antipseudomoacutenico tipo amikacina o
aztreonam
Considerar anidalafungina si inestabilidad hemodinaacutemica o tratamiento previo
con azoles Dosis de carga de 200 mg y continuar con 100 mg iv al diacutea
El tratamiento empiacuterico de las infecciones de la viacutea biliar y diverticulitis
se rigen por los principios generales expresados en la tabla previa Debe
plantearse el drenaje de la viacutea biliar asiacute como si existen colecciones
abdominales Duracioacuten de tratamiento Infeccioacuten grave sin shock seacuteptico
control de foco adecuado recuperacioacuten funcionalismo intestinal y descenso
del 50 de la PCR de inicio con 5 diacuteas
Absceso hepaacutetico No existen ensayos cliacutenicos Para la eleccioacuten de la pauta
de tratamiento antimicrobiano empiacuterica maacutes apropiada seguacuten las
caracteriacutesticas basales del paciente nos remitimos a la tabla precedente Si
se sospecha un origen biliar el reacutegimen de tratamiento debe incluir un
faacutermaco activo frente a Enterococcus spp Si se sospecha un origen
hematoacutegeno (infeccioacuten viacutea arteria hepaacutetica) debe incluirse un antibioacutetico con
actividad contra S aureus Si se considera la posibilidad de un absceso
hepaacutetico amebiano debe incluirse en el tratamiento metronidazol a las dosis
adecuadas Respecto a la duracioacuten los pacientes que tienen buena
respuesta al drenaje inicial deberiacutean ser tratados con 2-3 semanas de
tratamiento parenteral mientras que los pacientes sin o con respuesta
incompleta al drenaje deberiacutean recibir 4-6 semanas de tratamiento
parenteral
Necrosis pancreaacutetica No estaacute indicada la profilaxis antibioacutetica En casos de
pancreatitis grave con sospecha de infeccioacuten de la necrosis se recomienda
toma de cultivos de la necrosis con control radioloacutegico asiacute como hemocultivos
y tratamiento empiacuterico siguiendo los principios generales previos El
tratamiento de la necrosis infectada incluye el drenaje de la misma mediante
cirugiacutea y en casos seleccionados (elevado riesgo quiruacutergico yo abscesos)
con drenaje percutaacuteneo
Bibliografiacutea recomendada 1 Lomas Cabezas y col Documento de consenso de tratamiento de infeccioacuten abdominal complicada httpwwwsaeiorg
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 12 de 39
2 Guirao X y col Recomendaciones en el tratamiento antibioacutetico empiacuterico de la infeccioacuten Intraabdominal Rev Esp Quimioter 200922(3)151-172 3 Mensa y col Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 2012 4 Gilbert DN et al Guiacutea Sanford 2011 Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 5 Cohen SH et al Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA)
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 13 de 39
TRATAMIENTO EMPIacuteRICO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL
Criterios de bajo riesgo 1 Duracioacuten esperada de neutropenia inferior a 7 diacuteas 2 Edadlt60 antildeos 3 no criterios de sepsis 4 No infeccioacuten focal 5 no infeccioacuten fuacutengica documentada en los seis meses previos 6 No comorbilidad ni complicaciones (funcioacuten renal y hepaacutetica normales buena tolerancia oralhellip) 7 No otras causa de inmunodepresioacuten 8 Enfermedad neoplaacutesica controlada 9 Cobertura social adecuada 10 Posibilidad de reevaluacioacuten en 24 horas 11 Buena respuesta a la primera dosis de antibioacutetico iv 12 Neutroacutefilosgt100 ceacutelml y monocitosgt100 ceacutelml
MASCC Score El maacuteximo valor en este sistema es 26 y un score de lt21 predice un riesgo lt5 para complicaciones severas y una muy baja mortalidad (lt1) en pacientes neutropeacutenicos febriles
NEUTROPENIA FEBRIL gt383 Y lt500MM3
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAacuteMICOS
Tratamiento inicial
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Monoterapia con cefepime 2 g8h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 g6-8h iv (antildeadir aminoglucosido si lt100 neutrofilosmm3 y retirar si al diacutea 3ordm hemocultivos negativos para bacilos G-)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv
Tratamiento inicial con indicacioacuten de glucopeacuteptido
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv oacute
Sepsis
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv+ +amikacina 15 mgkgdiacutea ( en tres dosis)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv+ amikacina 15 mgkgdiacutea (en tres dosis
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 14 de 39
Caracteriacutestica Puntuacioacuten
Severidad de la enfermedad
Ausencia de siacutentomas o siacutentomas leves
Siacutentomas moderados
5
3
Ausencia de hipotensioacuten 5
Ausencia de enfermedad pulmonary obstructive
croacutenica (EPOC)
4
Tumor soacutelido o ausencia de infeccioacuten micoacutetica
en tumor hematoloacutegico
4
Paciente ambulatorio 3
Ausencia de deshidratacioacuten 3
Edad lt60 antildeos 2
Cuando existen criterios de bajo riesgo se puede valorar el alta precoz a domicilio con antibioterapia oral o incluso el seguimiento ambulatorio con antibioterapia oral (amoxicilina-clavulaacutenico 875 mg vo + ciprofloxacino 750 mg cada 12 h vo o levofloxacino a dosis de 750 mg24 vo (en aleacutergicos a penicilina) Recomendable para los pacientes en los que se esperan neutropenias cortas o poco profundas y aquellos en tratamiento con faacutermacos nefrotoacutexicos como cisplatino ciclosporina A y anfotericina B Sospecha de infeccioacuten de cateacuteter o estafilococo resistente a meticilina hemocultivos + para bacterias G+ hasta su identificacioacuten presencia de hipotensioacuten o sepsis algunos autores incluyen tambieacuten la mucositis intensa la profilaxis con quinolonas o la fiebre de inicio suacutebito de maacutes de 40ordmC En caso de portadores de cateacuteter con shock seacuteptico considerar tratamiento con daptomicina y consulta a grupo B de Medicina Interna (enfermedades infecciosas)
Si fiebre persistente al 5ordm-7ordm diacutea de tratamiento o 2ordm episodio de fiebre considerar antildeadir tratamiento antifuacutengico La duracioacuten del tratamiento debe ser la del tratamiento del proceso que la origina En los casos sin causa identificada mantener hasta desaparicioacuten de la fiebre durante maacutes de 2 diacuteas y recuperar una cifra de neutroacutefilos superior a 500mm3
Bibliografiacutea recomendada 1 Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201152(4)e56ndashe93 2 Guiacutea terapeacuteutica antimicrobiana J Mensa y col Edicioacuten 2012
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 15 de 39
INFECCION URINARIA
Factores riesgo para microorganismos resistentes manipulacioacuten uroloacutegica sondaje uretral tratamiento antibioacutetico previo infeccioacuten adquirida en el hospital Aminoglucoacutesidos tobramicina 5 mgkg24h iv o amikacina 500 mg12h iv Si posibilidad de productor de BLEE de eleccioacuten carbapenemas
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
- Pedir siempre urocultivo en cistitis complicada (Institucionalizados embarazadas inmuno-comprometidos sospecha geacutermenes resistentes)
- No indicacioacuten de tratamiento de BA en
Mujeres premenopaacuteusicas no gestantes
Diabeacuteticas
Ancianos tantos institucionalizados como no
Lesionados medulares
Pacientes sondados (retirarsustituir la sonda)
Candiduria asintomaacutetica (salvo neutropeacutenicos trasplantados o manipulacioacuten uroloacutegica)
- Se mantiene tasa de resistencias de E coli a AMC superior al 20 por lo que solo usar empiacutericamente como opcioacuten en ITU (dada su baja morbilidad) pero no en infeccioacuten de viacuteas urinarias altas que se cambia a cefalosporinas
INFECCIONES URINARIAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAMICOS
Bacteriuria asintomaacutetica solo tratar en embarazadas previo a cirugiacutea uroloacutegica y neutropeacutenicos
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d Cefadroxil 500 mg12 h x3 d
ITU baja
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d cefuroxima 250 mg vo 12h x 3-5 d (solo si no son posibles opciones previas)
Fosfomicina Nitrofurantoina 50-100 mg6 h x 7 d
PNA no complicada y sin criterios de gravedad
gt80 Ecoli (gt20 resistentes a AMC) Proteus sp klebsiella sp S saprophyticus
Ceftriaxona 1 im24 h x 10-14 d o Cefuroxima 500 mg12 h vo o Cefixima 40024h vo Alternativa ceftriaxona 1gr iv observacioacuten 12-24 h y continuar con pauta oral de las previas
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con criterios de gravedad estable hemodinaacutemicas y sin riesgo de microorganismos resistentes
gt80 Ecoli Proteus sp klebsiella sp
Ceftriaxona iv 1-2 g24h x 10-14 d o PIP-TAZ 4 g6h iv
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con shock seacuteptico o factores de riesgo para microorganismos resistentes
Ecoli BLEE Klebsiella BLEE Pseudomonas Enterococo Saureushellip
Imipenen 05-1 g6 h iv x 10-14 d o Ertapenem 1 gr iv24 h (si solo sospecha BLEE y no Pseudomonas)
Aztreonam 1-2 gr8 h iv + aminoglucosido antipseudomona + vancomicina 1 g12h iv x 10-14 diacuteas
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- Es importante la modificacioacuten del tratamiento empiacuterico inicial lo maacutes precoz
posible para evitar la sobreutilizacioacuten de los antibioacuteticos de mayor espectro
guiada por los resultados del antibiograma y se optaraacute por el antimicrobiano
de menor espectro y coste Tras la defervescencia se cambiaraacute a viacutea oral
Existen evidencias que sustentan el tratamiento corto (7-10 diacuteas) para los casos de pielonefritis aguda no complicada y sin criterios de gravedad - Principales Medidas Preventivas en el manejo de pacientes sondados
o Limitacioacuten de los sondajes a los casos estrictamente necesarios
Obstruccioacuten o retencioacuten urinaria
Necesidad de control estricto de diuresis
Sistema de irrigacioacuten en pacientes con hematuria
Preoperatorio
Incontinencia urinaria con uacutelceras por presioacuten en regioacuten perineal o medida paliativa en pacientes terminales
o Retirada de la sonda lo antes posible o Preferencia de sondaje intermitente al permanente
Abreviaturas Ec Escherichia coli AMC amoxicilina-clavulaacutenico ITU infeccioacuten del tracto urinario PNA pielonefritis aguda PIPTAZ piperacilina-tazobactam St estafilococo BLEE betalactamasas de espectro extendido
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ENDOCARDITIS
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
Para evitar los riesgos y toxicidades de los antibioacuteticos de amplio espectro es razonable esperar los resultados de los hemocultivos en pacientes estables y ajustar la antibioterapia tras identificacioacuten de germen
Duracioacuten habitual 4-6 semanas excepto el aminoglucoacutesidos acompantildeante que es 2 semanas (podriacutea usarse 2 semanas en endocarditis derecha con cloxacilina+gentamicina con buena evolucioacuten y sin complicaciones)
La asociacioacuten vancomicina + aminoglucoacutesidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorizacioacuten estrecha de la funcioacuten renal
En EII sobre vaacutelvula nativa con presentacioacuten como sepsis severa y factores de riesgo para enterobacterias multirresistentesPseudomonas antildeadir carbapenem
En caso de S aureus resistente a meticilina con CMIgt1 a vancomicina considerar uso de daptomicina a dosis gt 6 mgkg
NOVEDADES Se distingue la presentacioacuten indolente de la grave en la EII por la implicaciones de cubrir S aureus potencialmente resistentes a meticilina (basado en la uacuteltima guideline britaacutenica)
Abreviaturas EII endocarditis infecciosa izquierda AMC amoxicilina-clavulaacutenico SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos
ENDOCARDITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA
BETALACTAMICOS
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten indolente)
Streptococcus (viridans bovis y Enterococo) y Staphylococcus aureus
AMC 2 g6-8 h iv + gentamicina 3 mgKg 24 h iv dividido en 2-3 dosis
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h + ciprofloxacino 750 mg12 h
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten seacuteptica)
S aureus e infrecuente Streptococcus (viridans bovis y Enterococo)
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI derecha Saureus (80-90 MS) SCoN Streptococcus viridans y pyogenes BGN
Cloxacilina 2 g iv4 h+ gentamicina 3 mgkg24h Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI proteacutesica tanto precoz como tardia
SCoN (60-80) Saureus y Streptococcus (raro BGN y hongos)
Vancomicina 1 giv12 h + rifampicina 600 mg oral12 h + gentamicina 3 mgkgd
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INFECCIONES ASOCIADAS A CATEacuteTERES
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES
MICROORGANISMO TRATAMIENTO
Cateacuteter perifeacuterico o central no tunelizado (abbocath venocath subclavia yugular) Cateter tunelizado (hickman port-a-cath hemodialisis)
Estafilococos (SASM SARM SCoN) Si neutropenia ademaacutes BGN (enterobacterias y Pseudomonas) Si nutricioacuten parenteral caacutendida
Vancomicina 1 giv12 h Si SARM y CMIgt1 daptomicina gt6 mgkg Asociar piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 gr iv6h Si candidemia y cliacutenicamente estable sin antecedentes de azoles fluconazol 400 mg iv24 h Si no anidulafungina 100 mg iv24 h (1er diacutea 200 mg)
- Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo En pacientes inestables inmunodeprimidos o portadores de material proteacutesico se debe iniciar tratamiento antibioacutetico inmediato pero en ausencia de estos factores de mal pronoacutestico se puede optar por vigilancia sin tratamiento meacutedico hasta la obtencioacuten de los resultados microbioloacutegicos
- En el caso de flebitis sin signos de afectacioacuten sisteacutemica en un paciente inmunocompetente y no portador de material proteacutesico no se extraeraacuten hemocultivos y se reevaluaraacute al paciente en 24-48h
- Evitar cateacuteter femoral si es posible por alta tasa de infeccioacuten - Si bacteriemia por S aureus retirar cateacuteter y realizar ETTETE Duracioacuten
antibioterapia 2-4 semanas - Si bacteriemia por SCoN y se retira cateacuteter con apirexia duracioacuten
antibioterapia 3-5 d - En bacteriemia por S aureus o caacutendida realizar hemocultivos de control
cada 72 h hasta negativizacioacuten - Si sepsis graveshock seacuteptico asociado a cateacuteter considerar daptomicina
hasta ver si SARM y CMIgt15 En caso contrario desescalar a cloxacilina (SASM) o vancomicina (SARM con CMIlt1)
Abreviaturas SASM estafilococo aureus sensible a meticilina SARM estafilococo aureus resistente a meticilina SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos CMI concentracioacuten miacutenima inhibitoria BRC bacteriemia relacionada con cateacuteter ETT ecocardiograma transtoraacutecico ETE ecocardiograma transesofaacutegico
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Tabla tomada del documento de consenso de SAEI Infecciones relacionadas con
cateacuteteres vasculares en httpwwwsaeiorg
SELLADOS DE CATEacuteTER
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CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS
ESPECIALES
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
En espera de antibiograma de eleccioacuten vancomicina (pacientes con
colonizacioacuten previa y sepsis-paciente criacutetico considerar daptomicina o
sospecha neumoniacutea grave linezolid hasta confirmacioacuten microbioloacutegica y
CMI de vancomicina)
Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los
casos sensibles por antibiograma y cliacutenicamente no graves
Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia
a oxacilina debe cambiarse a cloxacilina (siempre mejor opcioacuten que
vancomicina)
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
El tratamiento de eleccioacuten es vancomicina
Si tras antibiograma es sensible se recomienda cambiar a clindamicina
cotrimoxazol doxiciclina o quinolona
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS
En espera de antibiograma de eleccioacuten imipenemmeropenem si
adquisicioacuten nosocomial y no puede descartarse pseudomonas Si no hay
sospecha de infeccioacuten por Pseudomonas aeruginosa puede
considerarse ertapenem
Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible
Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada
CANDIDEMIA
En su mayor parte son sensibles a fluconazol (400-800 mgdiacutea)
Si uso previo de azoles o sepsis graves pautar equinocandina
anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv24h
hasta disponer de fungigrama
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ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
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AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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2 Guirao X y col Recomendaciones en el tratamiento antibioacutetico empiacuterico de la infeccioacuten Intraabdominal Rev Esp Quimioter 200922(3)151-172 3 Mensa y col Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 2012 4 Gilbert DN et al Guiacutea Sanford 2011 Guiacutea de terapeacuteutica antimicrobiana 5 Cohen SH et al Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA)
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TRATAMIENTO EMPIacuteRICO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL
Criterios de bajo riesgo 1 Duracioacuten esperada de neutropenia inferior a 7 diacuteas 2 Edadlt60 antildeos 3 no criterios de sepsis 4 No infeccioacuten focal 5 no infeccioacuten fuacutengica documentada en los seis meses previos 6 No comorbilidad ni complicaciones (funcioacuten renal y hepaacutetica normales buena tolerancia oralhellip) 7 No otras causa de inmunodepresioacuten 8 Enfermedad neoplaacutesica controlada 9 Cobertura social adecuada 10 Posibilidad de reevaluacioacuten en 24 horas 11 Buena respuesta a la primera dosis de antibioacutetico iv 12 Neutroacutefilosgt100 ceacutelml y monocitosgt100 ceacutelml
MASCC Score El maacuteximo valor en este sistema es 26 y un score de lt21 predice un riesgo lt5 para complicaciones severas y una muy baja mortalidad (lt1) en pacientes neutropeacutenicos febriles
NEUTROPENIA FEBRIL gt383 Y lt500MM3
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAacuteMICOS
Tratamiento inicial
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Monoterapia con cefepime 2 g8h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 g6-8h iv (antildeadir aminoglucosido si lt100 neutrofilosmm3 y retirar si al diacutea 3ordm hemocultivos negativos para bacilos G-)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv
Tratamiento inicial con indicacioacuten de glucopeacuteptido
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv oacute
Sepsis
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv+ +amikacina 15 mgkgdiacutea ( en tres dosis)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv+ amikacina 15 mgkgdiacutea (en tres dosis
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Caracteriacutestica Puntuacioacuten
Severidad de la enfermedad
Ausencia de siacutentomas o siacutentomas leves
Siacutentomas moderados
5
3
Ausencia de hipotensioacuten 5
Ausencia de enfermedad pulmonary obstructive
croacutenica (EPOC)
4
Tumor soacutelido o ausencia de infeccioacuten micoacutetica
en tumor hematoloacutegico
4
Paciente ambulatorio 3
Ausencia de deshidratacioacuten 3
Edad lt60 antildeos 2
Cuando existen criterios de bajo riesgo se puede valorar el alta precoz a domicilio con antibioterapia oral o incluso el seguimiento ambulatorio con antibioterapia oral (amoxicilina-clavulaacutenico 875 mg vo + ciprofloxacino 750 mg cada 12 h vo o levofloxacino a dosis de 750 mg24 vo (en aleacutergicos a penicilina) Recomendable para los pacientes en los que se esperan neutropenias cortas o poco profundas y aquellos en tratamiento con faacutermacos nefrotoacutexicos como cisplatino ciclosporina A y anfotericina B Sospecha de infeccioacuten de cateacuteter o estafilococo resistente a meticilina hemocultivos + para bacterias G+ hasta su identificacioacuten presencia de hipotensioacuten o sepsis algunos autores incluyen tambieacuten la mucositis intensa la profilaxis con quinolonas o la fiebre de inicio suacutebito de maacutes de 40ordmC En caso de portadores de cateacuteter con shock seacuteptico considerar tratamiento con daptomicina y consulta a grupo B de Medicina Interna (enfermedades infecciosas)
Si fiebre persistente al 5ordm-7ordm diacutea de tratamiento o 2ordm episodio de fiebre considerar antildeadir tratamiento antifuacutengico La duracioacuten del tratamiento debe ser la del tratamiento del proceso que la origina En los casos sin causa identificada mantener hasta desaparicioacuten de la fiebre durante maacutes de 2 diacuteas y recuperar una cifra de neutroacutefilos superior a 500mm3
Bibliografiacutea recomendada 1 Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201152(4)e56ndashe93 2 Guiacutea terapeacuteutica antimicrobiana J Mensa y col Edicioacuten 2012
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INFECCION URINARIA
Factores riesgo para microorganismos resistentes manipulacioacuten uroloacutegica sondaje uretral tratamiento antibioacutetico previo infeccioacuten adquirida en el hospital Aminoglucoacutesidos tobramicina 5 mgkg24h iv o amikacina 500 mg12h iv Si posibilidad de productor de BLEE de eleccioacuten carbapenemas
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
- Pedir siempre urocultivo en cistitis complicada (Institucionalizados embarazadas inmuno-comprometidos sospecha geacutermenes resistentes)
- No indicacioacuten de tratamiento de BA en
Mujeres premenopaacuteusicas no gestantes
Diabeacuteticas
Ancianos tantos institucionalizados como no
Lesionados medulares
Pacientes sondados (retirarsustituir la sonda)
Candiduria asintomaacutetica (salvo neutropeacutenicos trasplantados o manipulacioacuten uroloacutegica)
- Se mantiene tasa de resistencias de E coli a AMC superior al 20 por lo que solo usar empiacutericamente como opcioacuten en ITU (dada su baja morbilidad) pero no en infeccioacuten de viacuteas urinarias altas que se cambia a cefalosporinas
INFECCIONES URINARIAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAMICOS
Bacteriuria asintomaacutetica solo tratar en embarazadas previo a cirugiacutea uroloacutegica y neutropeacutenicos
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d Cefadroxil 500 mg12 h x3 d
ITU baja
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d cefuroxima 250 mg vo 12h x 3-5 d (solo si no son posibles opciones previas)
Fosfomicina Nitrofurantoina 50-100 mg6 h x 7 d
PNA no complicada y sin criterios de gravedad
gt80 Ecoli (gt20 resistentes a AMC) Proteus sp klebsiella sp S saprophyticus
Ceftriaxona 1 im24 h x 10-14 d o Cefuroxima 500 mg12 h vo o Cefixima 40024h vo Alternativa ceftriaxona 1gr iv observacioacuten 12-24 h y continuar con pauta oral de las previas
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con criterios de gravedad estable hemodinaacutemicas y sin riesgo de microorganismos resistentes
gt80 Ecoli Proteus sp klebsiella sp
Ceftriaxona iv 1-2 g24h x 10-14 d o PIP-TAZ 4 g6h iv
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con shock seacuteptico o factores de riesgo para microorganismos resistentes
Ecoli BLEE Klebsiella BLEE Pseudomonas Enterococo Saureushellip
Imipenen 05-1 g6 h iv x 10-14 d o Ertapenem 1 gr iv24 h (si solo sospecha BLEE y no Pseudomonas)
Aztreonam 1-2 gr8 h iv + aminoglucosido antipseudomona + vancomicina 1 g12h iv x 10-14 diacuteas
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- Es importante la modificacioacuten del tratamiento empiacuterico inicial lo maacutes precoz
posible para evitar la sobreutilizacioacuten de los antibioacuteticos de mayor espectro
guiada por los resultados del antibiograma y se optaraacute por el antimicrobiano
de menor espectro y coste Tras la defervescencia se cambiaraacute a viacutea oral
Existen evidencias que sustentan el tratamiento corto (7-10 diacuteas) para los casos de pielonefritis aguda no complicada y sin criterios de gravedad - Principales Medidas Preventivas en el manejo de pacientes sondados
o Limitacioacuten de los sondajes a los casos estrictamente necesarios
Obstruccioacuten o retencioacuten urinaria
Necesidad de control estricto de diuresis
Sistema de irrigacioacuten en pacientes con hematuria
Preoperatorio
Incontinencia urinaria con uacutelceras por presioacuten en regioacuten perineal o medida paliativa en pacientes terminales
o Retirada de la sonda lo antes posible o Preferencia de sondaje intermitente al permanente
Abreviaturas Ec Escherichia coli AMC amoxicilina-clavulaacutenico ITU infeccioacuten del tracto urinario PNA pielonefritis aguda PIPTAZ piperacilina-tazobactam St estafilococo BLEE betalactamasas de espectro extendido
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ENDOCARDITIS
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
Para evitar los riesgos y toxicidades de los antibioacuteticos de amplio espectro es razonable esperar los resultados de los hemocultivos en pacientes estables y ajustar la antibioterapia tras identificacioacuten de germen
Duracioacuten habitual 4-6 semanas excepto el aminoglucoacutesidos acompantildeante que es 2 semanas (podriacutea usarse 2 semanas en endocarditis derecha con cloxacilina+gentamicina con buena evolucioacuten y sin complicaciones)
La asociacioacuten vancomicina + aminoglucoacutesidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorizacioacuten estrecha de la funcioacuten renal
En EII sobre vaacutelvula nativa con presentacioacuten como sepsis severa y factores de riesgo para enterobacterias multirresistentesPseudomonas antildeadir carbapenem
En caso de S aureus resistente a meticilina con CMIgt1 a vancomicina considerar uso de daptomicina a dosis gt 6 mgkg
NOVEDADES Se distingue la presentacioacuten indolente de la grave en la EII por la implicaciones de cubrir S aureus potencialmente resistentes a meticilina (basado en la uacuteltima guideline britaacutenica)
Abreviaturas EII endocarditis infecciosa izquierda AMC amoxicilina-clavulaacutenico SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos
ENDOCARDITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA
BETALACTAMICOS
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten indolente)
Streptococcus (viridans bovis y Enterococo) y Staphylococcus aureus
AMC 2 g6-8 h iv + gentamicina 3 mgKg 24 h iv dividido en 2-3 dosis
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h + ciprofloxacino 750 mg12 h
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten seacuteptica)
S aureus e infrecuente Streptococcus (viridans bovis y Enterococo)
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI derecha Saureus (80-90 MS) SCoN Streptococcus viridans y pyogenes BGN
Cloxacilina 2 g iv4 h+ gentamicina 3 mgkg24h Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI proteacutesica tanto precoz como tardia
SCoN (60-80) Saureus y Streptococcus (raro BGN y hongos)
Vancomicina 1 giv12 h + rifampicina 600 mg oral12 h + gentamicina 3 mgkgd
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INFECCIONES ASOCIADAS A CATEacuteTERES
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES
MICROORGANISMO TRATAMIENTO
Cateacuteter perifeacuterico o central no tunelizado (abbocath venocath subclavia yugular) Cateter tunelizado (hickman port-a-cath hemodialisis)
Estafilococos (SASM SARM SCoN) Si neutropenia ademaacutes BGN (enterobacterias y Pseudomonas) Si nutricioacuten parenteral caacutendida
Vancomicina 1 giv12 h Si SARM y CMIgt1 daptomicina gt6 mgkg Asociar piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 gr iv6h Si candidemia y cliacutenicamente estable sin antecedentes de azoles fluconazol 400 mg iv24 h Si no anidulafungina 100 mg iv24 h (1er diacutea 200 mg)
- Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo En pacientes inestables inmunodeprimidos o portadores de material proteacutesico se debe iniciar tratamiento antibioacutetico inmediato pero en ausencia de estos factores de mal pronoacutestico se puede optar por vigilancia sin tratamiento meacutedico hasta la obtencioacuten de los resultados microbioloacutegicos
- En el caso de flebitis sin signos de afectacioacuten sisteacutemica en un paciente inmunocompetente y no portador de material proteacutesico no se extraeraacuten hemocultivos y se reevaluaraacute al paciente en 24-48h
- Evitar cateacuteter femoral si es posible por alta tasa de infeccioacuten - Si bacteriemia por S aureus retirar cateacuteter y realizar ETTETE Duracioacuten
antibioterapia 2-4 semanas - Si bacteriemia por SCoN y se retira cateacuteter con apirexia duracioacuten
antibioterapia 3-5 d - En bacteriemia por S aureus o caacutendida realizar hemocultivos de control
cada 72 h hasta negativizacioacuten - Si sepsis graveshock seacuteptico asociado a cateacuteter considerar daptomicina
hasta ver si SARM y CMIgt15 En caso contrario desescalar a cloxacilina (SASM) o vancomicina (SARM con CMIlt1)
Abreviaturas SASM estafilococo aureus sensible a meticilina SARM estafilococo aureus resistente a meticilina SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos CMI concentracioacuten miacutenima inhibitoria BRC bacteriemia relacionada con cateacuteter ETT ecocardiograma transtoraacutecico ETE ecocardiograma transesofaacutegico
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Tabla tomada del documento de consenso de SAEI Infecciones relacionadas con
cateacuteteres vasculares en httpwwwsaeiorg
SELLADOS DE CATEacuteTER
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CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS
ESPECIALES
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
En espera de antibiograma de eleccioacuten vancomicina (pacientes con
colonizacioacuten previa y sepsis-paciente criacutetico considerar daptomicina o
sospecha neumoniacutea grave linezolid hasta confirmacioacuten microbioloacutegica y
CMI de vancomicina)
Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los
casos sensibles por antibiograma y cliacutenicamente no graves
Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia
a oxacilina debe cambiarse a cloxacilina (siempre mejor opcioacuten que
vancomicina)
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
El tratamiento de eleccioacuten es vancomicina
Si tras antibiograma es sensible se recomienda cambiar a clindamicina
cotrimoxazol doxiciclina o quinolona
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS
En espera de antibiograma de eleccioacuten imipenemmeropenem si
adquisicioacuten nosocomial y no puede descartarse pseudomonas Si no hay
sospecha de infeccioacuten por Pseudomonas aeruginosa puede
considerarse ertapenem
Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible
Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada
CANDIDEMIA
En su mayor parte son sensibles a fluconazol (400-800 mgdiacutea)
Si uso previo de azoles o sepsis graves pautar equinocandina
anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv24h
hasta disponer de fungigrama
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ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
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AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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TRATAMIENTO EMPIacuteRICO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL
Criterios de bajo riesgo 1 Duracioacuten esperada de neutropenia inferior a 7 diacuteas 2 Edadlt60 antildeos 3 no criterios de sepsis 4 No infeccioacuten focal 5 no infeccioacuten fuacutengica documentada en los seis meses previos 6 No comorbilidad ni complicaciones (funcioacuten renal y hepaacutetica normales buena tolerancia oralhellip) 7 No otras causa de inmunodepresioacuten 8 Enfermedad neoplaacutesica controlada 9 Cobertura social adecuada 10 Posibilidad de reevaluacioacuten en 24 horas 11 Buena respuesta a la primera dosis de antibioacutetico iv 12 Neutroacutefilosgt100 ceacutelml y monocitosgt100 ceacutelml
MASCC Score El maacuteximo valor en este sistema es 26 y un score de lt21 predice un riesgo lt5 para complicaciones severas y una muy baja mortalidad (lt1) en pacientes neutropeacutenicos febriles
NEUTROPENIA FEBRIL gt383 Y lt500MM3
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAacuteMICOS
Tratamiento inicial
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Monoterapia con cefepime 2 g8h iv o piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 g6-8h iv (antildeadir aminoglucosido si lt100 neutrofilosmm3 y retirar si al diacutea 3ordm hemocultivos negativos para bacilos G-)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv
Tratamiento inicial con indicacioacuten de glucopeacuteptido
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv oacute
Sepsis
Cocos Gram+ Bacilos G- hongos
Tratamiento inicial+ vancomicina 1 gr12 h iv+ +amikacina 15 mgkgdiacutea ( en tres dosis)
Aztreonam 2 g8h iv+ vancomicina 1 g12 h iv+ amikacina 15 mgkgdiacutea (en tres dosis
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Caracteriacutestica Puntuacioacuten
Severidad de la enfermedad
Ausencia de siacutentomas o siacutentomas leves
Siacutentomas moderados
5
3
Ausencia de hipotensioacuten 5
Ausencia de enfermedad pulmonary obstructive
croacutenica (EPOC)
4
Tumor soacutelido o ausencia de infeccioacuten micoacutetica
en tumor hematoloacutegico
4
Paciente ambulatorio 3
Ausencia de deshidratacioacuten 3
Edad lt60 antildeos 2
Cuando existen criterios de bajo riesgo se puede valorar el alta precoz a domicilio con antibioterapia oral o incluso el seguimiento ambulatorio con antibioterapia oral (amoxicilina-clavulaacutenico 875 mg vo + ciprofloxacino 750 mg cada 12 h vo o levofloxacino a dosis de 750 mg24 vo (en aleacutergicos a penicilina) Recomendable para los pacientes en los que se esperan neutropenias cortas o poco profundas y aquellos en tratamiento con faacutermacos nefrotoacutexicos como cisplatino ciclosporina A y anfotericina B Sospecha de infeccioacuten de cateacuteter o estafilococo resistente a meticilina hemocultivos + para bacterias G+ hasta su identificacioacuten presencia de hipotensioacuten o sepsis algunos autores incluyen tambieacuten la mucositis intensa la profilaxis con quinolonas o la fiebre de inicio suacutebito de maacutes de 40ordmC En caso de portadores de cateacuteter con shock seacuteptico considerar tratamiento con daptomicina y consulta a grupo B de Medicina Interna (enfermedades infecciosas)
Si fiebre persistente al 5ordm-7ordm diacutea de tratamiento o 2ordm episodio de fiebre considerar antildeadir tratamiento antifuacutengico La duracioacuten del tratamiento debe ser la del tratamiento del proceso que la origina En los casos sin causa identificada mantener hasta desaparicioacuten de la fiebre durante maacutes de 2 diacuteas y recuperar una cifra de neutroacutefilos superior a 500mm3
Bibliografiacutea recomendada 1 Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201152(4)e56ndashe93 2 Guiacutea terapeacuteutica antimicrobiana J Mensa y col Edicioacuten 2012
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INFECCION URINARIA
Factores riesgo para microorganismos resistentes manipulacioacuten uroloacutegica sondaje uretral tratamiento antibioacutetico previo infeccioacuten adquirida en el hospital Aminoglucoacutesidos tobramicina 5 mgkg24h iv o amikacina 500 mg12h iv Si posibilidad de productor de BLEE de eleccioacuten carbapenemas
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
- Pedir siempre urocultivo en cistitis complicada (Institucionalizados embarazadas inmuno-comprometidos sospecha geacutermenes resistentes)
- No indicacioacuten de tratamiento de BA en
Mujeres premenopaacuteusicas no gestantes
Diabeacuteticas
Ancianos tantos institucionalizados como no
Lesionados medulares
Pacientes sondados (retirarsustituir la sonda)
Candiduria asintomaacutetica (salvo neutropeacutenicos trasplantados o manipulacioacuten uroloacutegica)
- Se mantiene tasa de resistencias de E coli a AMC superior al 20 por lo que solo usar empiacutericamente como opcioacuten en ITU (dada su baja morbilidad) pero no en infeccioacuten de viacuteas urinarias altas que se cambia a cefalosporinas
INFECCIONES URINARIAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAMICOS
Bacteriuria asintomaacutetica solo tratar en embarazadas previo a cirugiacutea uroloacutegica y neutropeacutenicos
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d Cefadroxil 500 mg12 h x3 d
ITU baja
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d cefuroxima 250 mg vo 12h x 3-5 d (solo si no son posibles opciones previas)
Fosfomicina Nitrofurantoina 50-100 mg6 h x 7 d
PNA no complicada y sin criterios de gravedad
gt80 Ecoli (gt20 resistentes a AMC) Proteus sp klebsiella sp S saprophyticus
Ceftriaxona 1 im24 h x 10-14 d o Cefuroxima 500 mg12 h vo o Cefixima 40024h vo Alternativa ceftriaxona 1gr iv observacioacuten 12-24 h y continuar con pauta oral de las previas
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con criterios de gravedad estable hemodinaacutemicas y sin riesgo de microorganismos resistentes
gt80 Ecoli Proteus sp klebsiella sp
Ceftriaxona iv 1-2 g24h x 10-14 d o PIP-TAZ 4 g6h iv
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con shock seacuteptico o factores de riesgo para microorganismos resistentes
Ecoli BLEE Klebsiella BLEE Pseudomonas Enterococo Saureushellip
Imipenen 05-1 g6 h iv x 10-14 d o Ertapenem 1 gr iv24 h (si solo sospecha BLEE y no Pseudomonas)
Aztreonam 1-2 gr8 h iv + aminoglucosido antipseudomona + vancomicina 1 g12h iv x 10-14 diacuteas
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- Es importante la modificacioacuten del tratamiento empiacuterico inicial lo maacutes precoz
posible para evitar la sobreutilizacioacuten de los antibioacuteticos de mayor espectro
guiada por los resultados del antibiograma y se optaraacute por el antimicrobiano
de menor espectro y coste Tras la defervescencia se cambiaraacute a viacutea oral
Existen evidencias que sustentan el tratamiento corto (7-10 diacuteas) para los casos de pielonefritis aguda no complicada y sin criterios de gravedad - Principales Medidas Preventivas en el manejo de pacientes sondados
o Limitacioacuten de los sondajes a los casos estrictamente necesarios
Obstruccioacuten o retencioacuten urinaria
Necesidad de control estricto de diuresis
Sistema de irrigacioacuten en pacientes con hematuria
Preoperatorio
Incontinencia urinaria con uacutelceras por presioacuten en regioacuten perineal o medida paliativa en pacientes terminales
o Retirada de la sonda lo antes posible o Preferencia de sondaje intermitente al permanente
Abreviaturas Ec Escherichia coli AMC amoxicilina-clavulaacutenico ITU infeccioacuten del tracto urinario PNA pielonefritis aguda PIPTAZ piperacilina-tazobactam St estafilococo BLEE betalactamasas de espectro extendido
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ENDOCARDITIS
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
Para evitar los riesgos y toxicidades de los antibioacuteticos de amplio espectro es razonable esperar los resultados de los hemocultivos en pacientes estables y ajustar la antibioterapia tras identificacioacuten de germen
Duracioacuten habitual 4-6 semanas excepto el aminoglucoacutesidos acompantildeante que es 2 semanas (podriacutea usarse 2 semanas en endocarditis derecha con cloxacilina+gentamicina con buena evolucioacuten y sin complicaciones)
La asociacioacuten vancomicina + aminoglucoacutesidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorizacioacuten estrecha de la funcioacuten renal
En EII sobre vaacutelvula nativa con presentacioacuten como sepsis severa y factores de riesgo para enterobacterias multirresistentesPseudomonas antildeadir carbapenem
En caso de S aureus resistente a meticilina con CMIgt1 a vancomicina considerar uso de daptomicina a dosis gt 6 mgkg
NOVEDADES Se distingue la presentacioacuten indolente de la grave en la EII por la implicaciones de cubrir S aureus potencialmente resistentes a meticilina (basado en la uacuteltima guideline britaacutenica)
Abreviaturas EII endocarditis infecciosa izquierda AMC amoxicilina-clavulaacutenico SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos
ENDOCARDITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA
BETALACTAMICOS
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten indolente)
Streptococcus (viridans bovis y Enterococo) y Staphylococcus aureus
AMC 2 g6-8 h iv + gentamicina 3 mgKg 24 h iv dividido en 2-3 dosis
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h + ciprofloxacino 750 mg12 h
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten seacuteptica)
S aureus e infrecuente Streptococcus (viridans bovis y Enterococo)
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI derecha Saureus (80-90 MS) SCoN Streptococcus viridans y pyogenes BGN
Cloxacilina 2 g iv4 h+ gentamicina 3 mgkg24h Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI proteacutesica tanto precoz como tardia
SCoN (60-80) Saureus y Streptococcus (raro BGN y hongos)
Vancomicina 1 giv12 h + rifampicina 600 mg oral12 h + gentamicina 3 mgkgd
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INFECCIONES ASOCIADAS A CATEacuteTERES
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES
MICROORGANISMO TRATAMIENTO
Cateacuteter perifeacuterico o central no tunelizado (abbocath venocath subclavia yugular) Cateter tunelizado (hickman port-a-cath hemodialisis)
Estafilococos (SASM SARM SCoN) Si neutropenia ademaacutes BGN (enterobacterias y Pseudomonas) Si nutricioacuten parenteral caacutendida
Vancomicina 1 giv12 h Si SARM y CMIgt1 daptomicina gt6 mgkg Asociar piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 gr iv6h Si candidemia y cliacutenicamente estable sin antecedentes de azoles fluconazol 400 mg iv24 h Si no anidulafungina 100 mg iv24 h (1er diacutea 200 mg)
- Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo En pacientes inestables inmunodeprimidos o portadores de material proteacutesico se debe iniciar tratamiento antibioacutetico inmediato pero en ausencia de estos factores de mal pronoacutestico se puede optar por vigilancia sin tratamiento meacutedico hasta la obtencioacuten de los resultados microbioloacutegicos
- En el caso de flebitis sin signos de afectacioacuten sisteacutemica en un paciente inmunocompetente y no portador de material proteacutesico no se extraeraacuten hemocultivos y se reevaluaraacute al paciente en 24-48h
- Evitar cateacuteter femoral si es posible por alta tasa de infeccioacuten - Si bacteriemia por S aureus retirar cateacuteter y realizar ETTETE Duracioacuten
antibioterapia 2-4 semanas - Si bacteriemia por SCoN y se retira cateacuteter con apirexia duracioacuten
antibioterapia 3-5 d - En bacteriemia por S aureus o caacutendida realizar hemocultivos de control
cada 72 h hasta negativizacioacuten - Si sepsis graveshock seacuteptico asociado a cateacuteter considerar daptomicina
hasta ver si SARM y CMIgt15 En caso contrario desescalar a cloxacilina (SASM) o vancomicina (SARM con CMIlt1)
Abreviaturas SASM estafilococo aureus sensible a meticilina SARM estafilococo aureus resistente a meticilina SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos CMI concentracioacuten miacutenima inhibitoria BRC bacteriemia relacionada con cateacuteter ETT ecocardiograma transtoraacutecico ETE ecocardiograma transesofaacutegico
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Tabla tomada del documento de consenso de SAEI Infecciones relacionadas con
cateacuteteres vasculares en httpwwwsaeiorg
SELLADOS DE CATEacuteTER
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CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS
ESPECIALES
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
En espera de antibiograma de eleccioacuten vancomicina (pacientes con
colonizacioacuten previa y sepsis-paciente criacutetico considerar daptomicina o
sospecha neumoniacutea grave linezolid hasta confirmacioacuten microbioloacutegica y
CMI de vancomicina)
Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los
casos sensibles por antibiograma y cliacutenicamente no graves
Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia
a oxacilina debe cambiarse a cloxacilina (siempre mejor opcioacuten que
vancomicina)
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
El tratamiento de eleccioacuten es vancomicina
Si tras antibiograma es sensible se recomienda cambiar a clindamicina
cotrimoxazol doxiciclina o quinolona
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS
En espera de antibiograma de eleccioacuten imipenemmeropenem si
adquisicioacuten nosocomial y no puede descartarse pseudomonas Si no hay
sospecha de infeccioacuten por Pseudomonas aeruginosa puede
considerarse ertapenem
Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible
Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada
CANDIDEMIA
En su mayor parte son sensibles a fluconazol (400-800 mgdiacutea)
Si uso previo de azoles o sepsis graves pautar equinocandina
anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv24h
hasta disponer de fungigrama
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ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 22 de 39
AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 24 de 39
CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 26 de 39
- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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Caracteriacutestica Puntuacioacuten
Severidad de la enfermedad
Ausencia de siacutentomas o siacutentomas leves
Siacutentomas moderados
5
3
Ausencia de hipotensioacuten 5
Ausencia de enfermedad pulmonary obstructive
croacutenica (EPOC)
4
Tumor soacutelido o ausencia de infeccioacuten micoacutetica
en tumor hematoloacutegico
4
Paciente ambulatorio 3
Ausencia de deshidratacioacuten 3
Edad lt60 antildeos 2
Cuando existen criterios de bajo riesgo se puede valorar el alta precoz a domicilio con antibioterapia oral o incluso el seguimiento ambulatorio con antibioterapia oral (amoxicilina-clavulaacutenico 875 mg vo + ciprofloxacino 750 mg cada 12 h vo o levofloxacino a dosis de 750 mg24 vo (en aleacutergicos a penicilina) Recomendable para los pacientes en los que se esperan neutropenias cortas o poco profundas y aquellos en tratamiento con faacutermacos nefrotoacutexicos como cisplatino ciclosporina A y anfotericina B Sospecha de infeccioacuten de cateacuteter o estafilococo resistente a meticilina hemocultivos + para bacterias G+ hasta su identificacioacuten presencia de hipotensioacuten o sepsis algunos autores incluyen tambieacuten la mucositis intensa la profilaxis con quinolonas o la fiebre de inicio suacutebito de maacutes de 40ordmC En caso de portadores de cateacuteter con shock seacuteptico considerar tratamiento con daptomicina y consulta a grupo B de Medicina Interna (enfermedades infecciosas)
Si fiebre persistente al 5ordm-7ordm diacutea de tratamiento o 2ordm episodio de fiebre considerar antildeadir tratamiento antifuacutengico La duracioacuten del tratamiento debe ser la del tratamiento del proceso que la origina En los casos sin causa identificada mantener hasta desaparicioacuten de la fiebre durante maacutes de 2 diacuteas y recuperar una cifra de neutroacutefilos superior a 500mm3
Bibliografiacutea recomendada 1 Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201152(4)e56ndashe93 2 Guiacutea terapeacuteutica antimicrobiana J Mensa y col Edicioacuten 2012
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 15 de 39
INFECCION URINARIA
Factores riesgo para microorganismos resistentes manipulacioacuten uroloacutegica sondaje uretral tratamiento antibioacutetico previo infeccioacuten adquirida en el hospital Aminoglucoacutesidos tobramicina 5 mgkg24h iv o amikacina 500 mg12h iv Si posibilidad de productor de BLEE de eleccioacuten carbapenemas
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
- Pedir siempre urocultivo en cistitis complicada (Institucionalizados embarazadas inmuno-comprometidos sospecha geacutermenes resistentes)
- No indicacioacuten de tratamiento de BA en
Mujeres premenopaacuteusicas no gestantes
Diabeacuteticas
Ancianos tantos institucionalizados como no
Lesionados medulares
Pacientes sondados (retirarsustituir la sonda)
Candiduria asintomaacutetica (salvo neutropeacutenicos trasplantados o manipulacioacuten uroloacutegica)
- Se mantiene tasa de resistencias de E coli a AMC superior al 20 por lo que solo usar empiacutericamente como opcioacuten en ITU (dada su baja morbilidad) pero no en infeccioacuten de viacuteas urinarias altas que se cambia a cefalosporinas
INFECCIONES URINARIAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAMICOS
Bacteriuria asintomaacutetica solo tratar en embarazadas previo a cirugiacutea uroloacutegica y neutropeacutenicos
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d Cefadroxil 500 mg12 h x3 d
ITU baja
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d cefuroxima 250 mg vo 12h x 3-5 d (solo si no son posibles opciones previas)
Fosfomicina Nitrofurantoina 50-100 mg6 h x 7 d
PNA no complicada y sin criterios de gravedad
gt80 Ecoli (gt20 resistentes a AMC) Proteus sp klebsiella sp S saprophyticus
Ceftriaxona 1 im24 h x 10-14 d o Cefuroxima 500 mg12 h vo o Cefixima 40024h vo Alternativa ceftriaxona 1gr iv observacioacuten 12-24 h y continuar con pauta oral de las previas
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con criterios de gravedad estable hemodinaacutemicas y sin riesgo de microorganismos resistentes
gt80 Ecoli Proteus sp klebsiella sp
Ceftriaxona iv 1-2 g24h x 10-14 d o PIP-TAZ 4 g6h iv
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con shock seacuteptico o factores de riesgo para microorganismos resistentes
Ecoli BLEE Klebsiella BLEE Pseudomonas Enterococo Saureushellip
Imipenen 05-1 g6 h iv x 10-14 d o Ertapenem 1 gr iv24 h (si solo sospecha BLEE y no Pseudomonas)
Aztreonam 1-2 gr8 h iv + aminoglucosido antipseudomona + vancomicina 1 g12h iv x 10-14 diacuteas
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- Es importante la modificacioacuten del tratamiento empiacuterico inicial lo maacutes precoz
posible para evitar la sobreutilizacioacuten de los antibioacuteticos de mayor espectro
guiada por los resultados del antibiograma y se optaraacute por el antimicrobiano
de menor espectro y coste Tras la defervescencia se cambiaraacute a viacutea oral
Existen evidencias que sustentan el tratamiento corto (7-10 diacuteas) para los casos de pielonefritis aguda no complicada y sin criterios de gravedad - Principales Medidas Preventivas en el manejo de pacientes sondados
o Limitacioacuten de los sondajes a los casos estrictamente necesarios
Obstruccioacuten o retencioacuten urinaria
Necesidad de control estricto de diuresis
Sistema de irrigacioacuten en pacientes con hematuria
Preoperatorio
Incontinencia urinaria con uacutelceras por presioacuten en regioacuten perineal o medida paliativa en pacientes terminales
o Retirada de la sonda lo antes posible o Preferencia de sondaje intermitente al permanente
Abreviaturas Ec Escherichia coli AMC amoxicilina-clavulaacutenico ITU infeccioacuten del tracto urinario PNA pielonefritis aguda PIPTAZ piperacilina-tazobactam St estafilococo BLEE betalactamasas de espectro extendido
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ENDOCARDITIS
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
Para evitar los riesgos y toxicidades de los antibioacuteticos de amplio espectro es razonable esperar los resultados de los hemocultivos en pacientes estables y ajustar la antibioterapia tras identificacioacuten de germen
Duracioacuten habitual 4-6 semanas excepto el aminoglucoacutesidos acompantildeante que es 2 semanas (podriacutea usarse 2 semanas en endocarditis derecha con cloxacilina+gentamicina con buena evolucioacuten y sin complicaciones)
La asociacioacuten vancomicina + aminoglucoacutesidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorizacioacuten estrecha de la funcioacuten renal
En EII sobre vaacutelvula nativa con presentacioacuten como sepsis severa y factores de riesgo para enterobacterias multirresistentesPseudomonas antildeadir carbapenem
En caso de S aureus resistente a meticilina con CMIgt1 a vancomicina considerar uso de daptomicina a dosis gt 6 mgkg
NOVEDADES Se distingue la presentacioacuten indolente de la grave en la EII por la implicaciones de cubrir S aureus potencialmente resistentes a meticilina (basado en la uacuteltima guideline britaacutenica)
Abreviaturas EII endocarditis infecciosa izquierda AMC amoxicilina-clavulaacutenico SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos
ENDOCARDITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA
BETALACTAMICOS
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten indolente)
Streptococcus (viridans bovis y Enterococo) y Staphylococcus aureus
AMC 2 g6-8 h iv + gentamicina 3 mgKg 24 h iv dividido en 2-3 dosis
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h + ciprofloxacino 750 mg12 h
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten seacuteptica)
S aureus e infrecuente Streptococcus (viridans bovis y Enterococo)
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI derecha Saureus (80-90 MS) SCoN Streptococcus viridans y pyogenes BGN
Cloxacilina 2 g iv4 h+ gentamicina 3 mgkg24h Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI proteacutesica tanto precoz como tardia
SCoN (60-80) Saureus y Streptococcus (raro BGN y hongos)
Vancomicina 1 giv12 h + rifampicina 600 mg oral12 h + gentamicina 3 mgkgd
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INFECCIONES ASOCIADAS A CATEacuteTERES
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES
MICROORGANISMO TRATAMIENTO
Cateacuteter perifeacuterico o central no tunelizado (abbocath venocath subclavia yugular) Cateter tunelizado (hickman port-a-cath hemodialisis)
Estafilococos (SASM SARM SCoN) Si neutropenia ademaacutes BGN (enterobacterias y Pseudomonas) Si nutricioacuten parenteral caacutendida
Vancomicina 1 giv12 h Si SARM y CMIgt1 daptomicina gt6 mgkg Asociar piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 gr iv6h Si candidemia y cliacutenicamente estable sin antecedentes de azoles fluconazol 400 mg iv24 h Si no anidulafungina 100 mg iv24 h (1er diacutea 200 mg)
- Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo En pacientes inestables inmunodeprimidos o portadores de material proteacutesico se debe iniciar tratamiento antibioacutetico inmediato pero en ausencia de estos factores de mal pronoacutestico se puede optar por vigilancia sin tratamiento meacutedico hasta la obtencioacuten de los resultados microbioloacutegicos
- En el caso de flebitis sin signos de afectacioacuten sisteacutemica en un paciente inmunocompetente y no portador de material proteacutesico no se extraeraacuten hemocultivos y se reevaluaraacute al paciente en 24-48h
- Evitar cateacuteter femoral si es posible por alta tasa de infeccioacuten - Si bacteriemia por S aureus retirar cateacuteter y realizar ETTETE Duracioacuten
antibioterapia 2-4 semanas - Si bacteriemia por SCoN y se retira cateacuteter con apirexia duracioacuten
antibioterapia 3-5 d - En bacteriemia por S aureus o caacutendida realizar hemocultivos de control
cada 72 h hasta negativizacioacuten - Si sepsis graveshock seacuteptico asociado a cateacuteter considerar daptomicina
hasta ver si SARM y CMIgt15 En caso contrario desescalar a cloxacilina (SASM) o vancomicina (SARM con CMIlt1)
Abreviaturas SASM estafilococo aureus sensible a meticilina SARM estafilococo aureus resistente a meticilina SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos CMI concentracioacuten miacutenima inhibitoria BRC bacteriemia relacionada con cateacuteter ETT ecocardiograma transtoraacutecico ETE ecocardiograma transesofaacutegico
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Tabla tomada del documento de consenso de SAEI Infecciones relacionadas con
cateacuteteres vasculares en httpwwwsaeiorg
SELLADOS DE CATEacuteTER
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CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS
ESPECIALES
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
En espera de antibiograma de eleccioacuten vancomicina (pacientes con
colonizacioacuten previa y sepsis-paciente criacutetico considerar daptomicina o
sospecha neumoniacutea grave linezolid hasta confirmacioacuten microbioloacutegica y
CMI de vancomicina)
Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los
casos sensibles por antibiograma y cliacutenicamente no graves
Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia
a oxacilina debe cambiarse a cloxacilina (siempre mejor opcioacuten que
vancomicina)
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
El tratamiento de eleccioacuten es vancomicina
Si tras antibiograma es sensible se recomienda cambiar a clindamicina
cotrimoxazol doxiciclina o quinolona
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS
En espera de antibiograma de eleccioacuten imipenemmeropenem si
adquisicioacuten nosocomial y no puede descartarse pseudomonas Si no hay
sospecha de infeccioacuten por Pseudomonas aeruginosa puede
considerarse ertapenem
Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible
Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada
CANDIDEMIA
En su mayor parte son sensibles a fluconazol (400-800 mgdiacutea)
Si uso previo de azoles o sepsis graves pautar equinocandina
anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv24h
hasta disponer de fungigrama
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ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
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AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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INFECCION URINARIA
Factores riesgo para microorganismos resistentes manipulacioacuten uroloacutegica sondaje uretral tratamiento antibioacutetico previo infeccioacuten adquirida en el hospital Aminoglucoacutesidos tobramicina 5 mgkg24h iv o amikacina 500 mg12h iv Si posibilidad de productor de BLEE de eleccioacuten carbapenemas
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
- Pedir siempre urocultivo en cistitis complicada (Institucionalizados embarazadas inmuno-comprometidos sospecha geacutermenes resistentes)
- No indicacioacuten de tratamiento de BA en
Mujeres premenopaacuteusicas no gestantes
Diabeacuteticas
Ancianos tantos institucionalizados como no
Lesionados medulares
Pacientes sondados (retirarsustituir la sonda)
Candiduria asintomaacutetica (salvo neutropeacutenicos trasplantados o manipulacioacuten uroloacutegica)
- Se mantiene tasa de resistencias de E coli a AMC superior al 20 por lo que solo usar empiacutericamente como opcioacuten en ITU (dada su baja morbilidad) pero no en infeccioacuten de viacuteas urinarias altas que se cambia a cefalosporinas
INFECCIONES URINARIAS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO ALERGIA BETALACTAMICOS
Bacteriuria asintomaacutetica solo tratar en embarazadas previo a cirugiacutea uroloacutegica y neutropeacutenicos
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d Cefadroxil 500 mg12 h x3 d
ITU baja
gt80 Ecoli Proteus sp Klebsiella sp
Fosfomicina (3gr monodosis) AMC 500-125 mg8h vo x 5d cefuroxima 250 mg vo 12h x 3-5 d (solo si no son posibles opciones previas)
Fosfomicina Nitrofurantoina 50-100 mg6 h x 7 d
PNA no complicada y sin criterios de gravedad
gt80 Ecoli (gt20 resistentes a AMC) Proteus sp klebsiella sp S saprophyticus
Ceftriaxona 1 im24 h x 10-14 d o Cefuroxima 500 mg12 h vo o Cefixima 40024h vo Alternativa ceftriaxona 1gr iv observacioacuten 12-24 h y continuar con pauta oral de las previas
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con criterios de gravedad estable hemodinaacutemicas y sin riesgo de microorganismos resistentes
gt80 Ecoli Proteus sp klebsiella sp
Ceftriaxona iv 1-2 g24h x 10-14 d o PIP-TAZ 4 g6h iv
Aztreonam 1-2 gr8-12h iv o aminoglucoacutesido x 10-14 diacuteas
PNA con shock seacuteptico o factores de riesgo para microorganismos resistentes
Ecoli BLEE Klebsiella BLEE Pseudomonas Enterococo Saureushellip
Imipenen 05-1 g6 h iv x 10-14 d o Ertapenem 1 gr iv24 h (si solo sospecha BLEE y no Pseudomonas)
Aztreonam 1-2 gr8 h iv + aminoglucosido antipseudomona + vancomicina 1 g12h iv x 10-14 diacuteas
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 16 de 39
- Es importante la modificacioacuten del tratamiento empiacuterico inicial lo maacutes precoz
posible para evitar la sobreutilizacioacuten de los antibioacuteticos de mayor espectro
guiada por los resultados del antibiograma y se optaraacute por el antimicrobiano
de menor espectro y coste Tras la defervescencia se cambiaraacute a viacutea oral
Existen evidencias que sustentan el tratamiento corto (7-10 diacuteas) para los casos de pielonefritis aguda no complicada y sin criterios de gravedad - Principales Medidas Preventivas en el manejo de pacientes sondados
o Limitacioacuten de los sondajes a los casos estrictamente necesarios
Obstruccioacuten o retencioacuten urinaria
Necesidad de control estricto de diuresis
Sistema de irrigacioacuten en pacientes con hematuria
Preoperatorio
Incontinencia urinaria con uacutelceras por presioacuten en regioacuten perineal o medida paliativa en pacientes terminales
o Retirada de la sonda lo antes posible o Preferencia de sondaje intermitente al permanente
Abreviaturas Ec Escherichia coli AMC amoxicilina-clavulaacutenico ITU infeccioacuten del tracto urinario PNA pielonefritis aguda PIPTAZ piperacilina-tazobactam St estafilococo BLEE betalactamasas de espectro extendido
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ENDOCARDITIS
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
Para evitar los riesgos y toxicidades de los antibioacuteticos de amplio espectro es razonable esperar los resultados de los hemocultivos en pacientes estables y ajustar la antibioterapia tras identificacioacuten de germen
Duracioacuten habitual 4-6 semanas excepto el aminoglucoacutesidos acompantildeante que es 2 semanas (podriacutea usarse 2 semanas en endocarditis derecha con cloxacilina+gentamicina con buena evolucioacuten y sin complicaciones)
La asociacioacuten vancomicina + aminoglucoacutesidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorizacioacuten estrecha de la funcioacuten renal
En EII sobre vaacutelvula nativa con presentacioacuten como sepsis severa y factores de riesgo para enterobacterias multirresistentesPseudomonas antildeadir carbapenem
En caso de S aureus resistente a meticilina con CMIgt1 a vancomicina considerar uso de daptomicina a dosis gt 6 mgkg
NOVEDADES Se distingue la presentacioacuten indolente de la grave en la EII por la implicaciones de cubrir S aureus potencialmente resistentes a meticilina (basado en la uacuteltima guideline britaacutenica)
Abreviaturas EII endocarditis infecciosa izquierda AMC amoxicilina-clavulaacutenico SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos
ENDOCARDITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA
BETALACTAMICOS
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten indolente)
Streptococcus (viridans bovis y Enterococo) y Staphylococcus aureus
AMC 2 g6-8 h iv + gentamicina 3 mgKg 24 h iv dividido en 2-3 dosis
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h + ciprofloxacino 750 mg12 h
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten seacuteptica)
S aureus e infrecuente Streptococcus (viridans bovis y Enterococo)
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI derecha Saureus (80-90 MS) SCoN Streptococcus viridans y pyogenes BGN
Cloxacilina 2 g iv4 h+ gentamicina 3 mgkg24h Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI proteacutesica tanto precoz como tardia
SCoN (60-80) Saureus y Streptococcus (raro BGN y hongos)
Vancomicina 1 giv12 h + rifampicina 600 mg oral12 h + gentamicina 3 mgkgd
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INFECCIONES ASOCIADAS A CATEacuteTERES
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES
MICROORGANISMO TRATAMIENTO
Cateacuteter perifeacuterico o central no tunelizado (abbocath venocath subclavia yugular) Cateter tunelizado (hickman port-a-cath hemodialisis)
Estafilococos (SASM SARM SCoN) Si neutropenia ademaacutes BGN (enterobacterias y Pseudomonas) Si nutricioacuten parenteral caacutendida
Vancomicina 1 giv12 h Si SARM y CMIgt1 daptomicina gt6 mgkg Asociar piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 gr iv6h Si candidemia y cliacutenicamente estable sin antecedentes de azoles fluconazol 400 mg iv24 h Si no anidulafungina 100 mg iv24 h (1er diacutea 200 mg)
- Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo En pacientes inestables inmunodeprimidos o portadores de material proteacutesico se debe iniciar tratamiento antibioacutetico inmediato pero en ausencia de estos factores de mal pronoacutestico se puede optar por vigilancia sin tratamiento meacutedico hasta la obtencioacuten de los resultados microbioloacutegicos
- En el caso de flebitis sin signos de afectacioacuten sisteacutemica en un paciente inmunocompetente y no portador de material proteacutesico no se extraeraacuten hemocultivos y se reevaluaraacute al paciente en 24-48h
- Evitar cateacuteter femoral si es posible por alta tasa de infeccioacuten - Si bacteriemia por S aureus retirar cateacuteter y realizar ETTETE Duracioacuten
antibioterapia 2-4 semanas - Si bacteriemia por SCoN y se retira cateacuteter con apirexia duracioacuten
antibioterapia 3-5 d - En bacteriemia por S aureus o caacutendida realizar hemocultivos de control
cada 72 h hasta negativizacioacuten - Si sepsis graveshock seacuteptico asociado a cateacuteter considerar daptomicina
hasta ver si SARM y CMIgt15 En caso contrario desescalar a cloxacilina (SASM) o vancomicina (SARM con CMIlt1)
Abreviaturas SASM estafilococo aureus sensible a meticilina SARM estafilococo aureus resistente a meticilina SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos CMI concentracioacuten miacutenima inhibitoria BRC bacteriemia relacionada con cateacuteter ETT ecocardiograma transtoraacutecico ETE ecocardiograma transesofaacutegico
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 19 de 39
Tabla tomada del documento de consenso de SAEI Infecciones relacionadas con
cateacuteteres vasculares en httpwwwsaeiorg
SELLADOS DE CATEacuteTER
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CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS
ESPECIALES
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
En espera de antibiograma de eleccioacuten vancomicina (pacientes con
colonizacioacuten previa y sepsis-paciente criacutetico considerar daptomicina o
sospecha neumoniacutea grave linezolid hasta confirmacioacuten microbioloacutegica y
CMI de vancomicina)
Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los
casos sensibles por antibiograma y cliacutenicamente no graves
Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia
a oxacilina debe cambiarse a cloxacilina (siempre mejor opcioacuten que
vancomicina)
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
El tratamiento de eleccioacuten es vancomicina
Si tras antibiograma es sensible se recomienda cambiar a clindamicina
cotrimoxazol doxiciclina o quinolona
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS
En espera de antibiograma de eleccioacuten imipenemmeropenem si
adquisicioacuten nosocomial y no puede descartarse pseudomonas Si no hay
sospecha de infeccioacuten por Pseudomonas aeruginosa puede
considerarse ertapenem
Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible
Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada
CANDIDEMIA
En su mayor parte son sensibles a fluconazol (400-800 mgdiacutea)
Si uso previo de azoles o sepsis graves pautar equinocandina
anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv24h
hasta disponer de fungigrama
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ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 22 de 39
AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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- Es importante la modificacioacuten del tratamiento empiacuterico inicial lo maacutes precoz
posible para evitar la sobreutilizacioacuten de los antibioacuteticos de mayor espectro
guiada por los resultados del antibiograma y se optaraacute por el antimicrobiano
de menor espectro y coste Tras la defervescencia se cambiaraacute a viacutea oral
Existen evidencias que sustentan el tratamiento corto (7-10 diacuteas) para los casos de pielonefritis aguda no complicada y sin criterios de gravedad - Principales Medidas Preventivas en el manejo de pacientes sondados
o Limitacioacuten de los sondajes a los casos estrictamente necesarios
Obstruccioacuten o retencioacuten urinaria
Necesidad de control estricto de diuresis
Sistema de irrigacioacuten en pacientes con hematuria
Preoperatorio
Incontinencia urinaria con uacutelceras por presioacuten en regioacuten perineal o medida paliativa en pacientes terminales
o Retirada de la sonda lo antes posible o Preferencia de sondaje intermitente al permanente
Abreviaturas Ec Escherichia coli AMC amoxicilina-clavulaacutenico ITU infeccioacuten del tracto urinario PNA pielonefritis aguda PIPTAZ piperacilina-tazobactam St estafilococo BLEE betalactamasas de espectro extendido
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ENDOCARDITIS
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
Para evitar los riesgos y toxicidades de los antibioacuteticos de amplio espectro es razonable esperar los resultados de los hemocultivos en pacientes estables y ajustar la antibioterapia tras identificacioacuten de germen
Duracioacuten habitual 4-6 semanas excepto el aminoglucoacutesidos acompantildeante que es 2 semanas (podriacutea usarse 2 semanas en endocarditis derecha con cloxacilina+gentamicina con buena evolucioacuten y sin complicaciones)
La asociacioacuten vancomicina + aminoglucoacutesidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorizacioacuten estrecha de la funcioacuten renal
En EII sobre vaacutelvula nativa con presentacioacuten como sepsis severa y factores de riesgo para enterobacterias multirresistentesPseudomonas antildeadir carbapenem
En caso de S aureus resistente a meticilina con CMIgt1 a vancomicina considerar uso de daptomicina a dosis gt 6 mgkg
NOVEDADES Se distingue la presentacioacuten indolente de la grave en la EII por la implicaciones de cubrir S aureus potencialmente resistentes a meticilina (basado en la uacuteltima guideline britaacutenica)
Abreviaturas EII endocarditis infecciosa izquierda AMC amoxicilina-clavulaacutenico SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos
ENDOCARDITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA
BETALACTAMICOS
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten indolente)
Streptococcus (viridans bovis y Enterococo) y Staphylococcus aureus
AMC 2 g6-8 h iv + gentamicina 3 mgKg 24 h iv dividido en 2-3 dosis
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h + ciprofloxacino 750 mg12 h
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten seacuteptica)
S aureus e infrecuente Streptococcus (viridans bovis y Enterococo)
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI derecha Saureus (80-90 MS) SCoN Streptococcus viridans y pyogenes BGN
Cloxacilina 2 g iv4 h+ gentamicina 3 mgkg24h Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI proteacutesica tanto precoz como tardia
SCoN (60-80) Saureus y Streptococcus (raro BGN y hongos)
Vancomicina 1 giv12 h + rifampicina 600 mg oral12 h + gentamicina 3 mgkgd
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INFECCIONES ASOCIADAS A CATEacuteTERES
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES
MICROORGANISMO TRATAMIENTO
Cateacuteter perifeacuterico o central no tunelizado (abbocath venocath subclavia yugular) Cateter tunelizado (hickman port-a-cath hemodialisis)
Estafilococos (SASM SARM SCoN) Si neutropenia ademaacutes BGN (enterobacterias y Pseudomonas) Si nutricioacuten parenteral caacutendida
Vancomicina 1 giv12 h Si SARM y CMIgt1 daptomicina gt6 mgkg Asociar piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 gr iv6h Si candidemia y cliacutenicamente estable sin antecedentes de azoles fluconazol 400 mg iv24 h Si no anidulafungina 100 mg iv24 h (1er diacutea 200 mg)
- Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo En pacientes inestables inmunodeprimidos o portadores de material proteacutesico se debe iniciar tratamiento antibioacutetico inmediato pero en ausencia de estos factores de mal pronoacutestico se puede optar por vigilancia sin tratamiento meacutedico hasta la obtencioacuten de los resultados microbioloacutegicos
- En el caso de flebitis sin signos de afectacioacuten sisteacutemica en un paciente inmunocompetente y no portador de material proteacutesico no se extraeraacuten hemocultivos y se reevaluaraacute al paciente en 24-48h
- Evitar cateacuteter femoral si es posible por alta tasa de infeccioacuten - Si bacteriemia por S aureus retirar cateacuteter y realizar ETTETE Duracioacuten
antibioterapia 2-4 semanas - Si bacteriemia por SCoN y se retira cateacuteter con apirexia duracioacuten
antibioterapia 3-5 d - En bacteriemia por S aureus o caacutendida realizar hemocultivos de control
cada 72 h hasta negativizacioacuten - Si sepsis graveshock seacuteptico asociado a cateacuteter considerar daptomicina
hasta ver si SARM y CMIgt15 En caso contrario desescalar a cloxacilina (SASM) o vancomicina (SARM con CMIlt1)
Abreviaturas SASM estafilococo aureus sensible a meticilina SARM estafilococo aureus resistente a meticilina SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos CMI concentracioacuten miacutenima inhibitoria BRC bacteriemia relacionada con cateacuteter ETT ecocardiograma transtoraacutecico ETE ecocardiograma transesofaacutegico
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Tabla tomada del documento de consenso de SAEI Infecciones relacionadas con
cateacuteteres vasculares en httpwwwsaeiorg
SELLADOS DE CATEacuteTER
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CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS
ESPECIALES
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
En espera de antibiograma de eleccioacuten vancomicina (pacientes con
colonizacioacuten previa y sepsis-paciente criacutetico considerar daptomicina o
sospecha neumoniacutea grave linezolid hasta confirmacioacuten microbioloacutegica y
CMI de vancomicina)
Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los
casos sensibles por antibiograma y cliacutenicamente no graves
Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia
a oxacilina debe cambiarse a cloxacilina (siempre mejor opcioacuten que
vancomicina)
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
El tratamiento de eleccioacuten es vancomicina
Si tras antibiograma es sensible se recomienda cambiar a clindamicina
cotrimoxazol doxiciclina o quinolona
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS
En espera de antibiograma de eleccioacuten imipenemmeropenem si
adquisicioacuten nosocomial y no puede descartarse pseudomonas Si no hay
sospecha de infeccioacuten por Pseudomonas aeruginosa puede
considerarse ertapenem
Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible
Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada
CANDIDEMIA
En su mayor parte son sensibles a fluconazol (400-800 mgdiacutea)
Si uso previo de azoles o sepsis graves pautar equinocandina
anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv24h
hasta disponer de fungigrama
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ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
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AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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ENDOCARDITIS
CONSIDERACIONES PRAacuteCTICAS
Para evitar los riesgos y toxicidades de los antibioacuteticos de amplio espectro es razonable esperar los resultados de los hemocultivos en pacientes estables y ajustar la antibioterapia tras identificacioacuten de germen
Duracioacuten habitual 4-6 semanas excepto el aminoglucoacutesidos acompantildeante que es 2 semanas (podriacutea usarse 2 semanas en endocarditis derecha con cloxacilina+gentamicina con buena evolucioacuten y sin complicaciones)
La asociacioacuten vancomicina + aminoglucoacutesidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorizacioacuten estrecha de la funcioacuten renal
En EII sobre vaacutelvula nativa con presentacioacuten como sepsis severa y factores de riesgo para enterobacterias multirresistentesPseudomonas antildeadir carbapenem
En caso de S aureus resistente a meticilina con CMIgt1 a vancomicina considerar uso de daptomicina a dosis gt 6 mgkg
NOVEDADES Se distingue la presentacioacuten indolente de la grave en la EII por la implicaciones de cubrir S aureus potencialmente resistentes a meticilina (basado en la uacuteltima guideline britaacutenica)
Abreviaturas EII endocarditis infecciosa izquierda AMC amoxicilina-clavulaacutenico SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos
ENDOCARDITIS
MICROORGANISMO
TRATAMIENTO
ALERGIA
BETALACTAMICOS
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten indolente)
Streptococcus (viridans bovis y Enterococo) y Staphylococcus aureus
AMC 2 g6-8 h iv + gentamicina 3 mgKg 24 h iv dividido en 2-3 dosis
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h + ciprofloxacino 750 mg12 h
EII vaacutelvula nativa (presentacioacuten seacuteptica)
S aureus e infrecuente Streptococcus (viridans bovis y Enterococo)
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI derecha Saureus (80-90 MS) SCoN Streptococcus viridans y pyogenes BGN
Cloxacilina 2 g iv4 h+ gentamicina 3 mgkg24h Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Ciprofloxacino 750 mg12 h + rifampicina 600-900 mgd
Vancomicina 1 giv12 h + gentamicina 3 mgkg24h
EI proteacutesica tanto precoz como tardia
SCoN (60-80) Saureus y Streptococcus (raro BGN y hongos)
Vancomicina 1 giv12 h + rifampicina 600 mg oral12 h + gentamicina 3 mgkgd
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INFECCIONES ASOCIADAS A CATEacuteTERES
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES
MICROORGANISMO TRATAMIENTO
Cateacuteter perifeacuterico o central no tunelizado (abbocath venocath subclavia yugular) Cateter tunelizado (hickman port-a-cath hemodialisis)
Estafilococos (SASM SARM SCoN) Si neutropenia ademaacutes BGN (enterobacterias y Pseudomonas) Si nutricioacuten parenteral caacutendida
Vancomicina 1 giv12 h Si SARM y CMIgt1 daptomicina gt6 mgkg Asociar piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 gr iv6h Si candidemia y cliacutenicamente estable sin antecedentes de azoles fluconazol 400 mg iv24 h Si no anidulafungina 100 mg iv24 h (1er diacutea 200 mg)
- Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo En pacientes inestables inmunodeprimidos o portadores de material proteacutesico se debe iniciar tratamiento antibioacutetico inmediato pero en ausencia de estos factores de mal pronoacutestico se puede optar por vigilancia sin tratamiento meacutedico hasta la obtencioacuten de los resultados microbioloacutegicos
- En el caso de flebitis sin signos de afectacioacuten sisteacutemica en un paciente inmunocompetente y no portador de material proteacutesico no se extraeraacuten hemocultivos y se reevaluaraacute al paciente en 24-48h
- Evitar cateacuteter femoral si es posible por alta tasa de infeccioacuten - Si bacteriemia por S aureus retirar cateacuteter y realizar ETTETE Duracioacuten
antibioterapia 2-4 semanas - Si bacteriemia por SCoN y se retira cateacuteter con apirexia duracioacuten
antibioterapia 3-5 d - En bacteriemia por S aureus o caacutendida realizar hemocultivos de control
cada 72 h hasta negativizacioacuten - Si sepsis graveshock seacuteptico asociado a cateacuteter considerar daptomicina
hasta ver si SARM y CMIgt15 En caso contrario desescalar a cloxacilina (SASM) o vancomicina (SARM con CMIlt1)
Abreviaturas SASM estafilococo aureus sensible a meticilina SARM estafilococo aureus resistente a meticilina SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos CMI concentracioacuten miacutenima inhibitoria BRC bacteriemia relacionada con cateacuteter ETT ecocardiograma transtoraacutecico ETE ecocardiograma transesofaacutegico
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Tabla tomada del documento de consenso de SAEI Infecciones relacionadas con
cateacuteteres vasculares en httpwwwsaeiorg
SELLADOS DE CATEacuteTER
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CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS
ESPECIALES
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
En espera de antibiograma de eleccioacuten vancomicina (pacientes con
colonizacioacuten previa y sepsis-paciente criacutetico considerar daptomicina o
sospecha neumoniacutea grave linezolid hasta confirmacioacuten microbioloacutegica y
CMI de vancomicina)
Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los
casos sensibles por antibiograma y cliacutenicamente no graves
Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia
a oxacilina debe cambiarse a cloxacilina (siempre mejor opcioacuten que
vancomicina)
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
El tratamiento de eleccioacuten es vancomicina
Si tras antibiograma es sensible se recomienda cambiar a clindamicina
cotrimoxazol doxiciclina o quinolona
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS
En espera de antibiograma de eleccioacuten imipenemmeropenem si
adquisicioacuten nosocomial y no puede descartarse pseudomonas Si no hay
sospecha de infeccioacuten por Pseudomonas aeruginosa puede
considerarse ertapenem
Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible
Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada
CANDIDEMIA
En su mayor parte son sensibles a fluconazol (400-800 mgdiacutea)
Si uso previo de azoles o sepsis graves pautar equinocandina
anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv24h
hasta disponer de fungigrama
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 21 de 39
ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
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AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 23 de 39
Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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INFECCIONES ASOCIADAS A CATEacuteTERES
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES
MICROORGANISMO TRATAMIENTO
Cateacuteter perifeacuterico o central no tunelizado (abbocath venocath subclavia yugular) Cateter tunelizado (hickman port-a-cath hemodialisis)
Estafilococos (SASM SARM SCoN) Si neutropenia ademaacutes BGN (enterobacterias y Pseudomonas) Si nutricioacuten parenteral caacutendida
Vancomicina 1 giv12 h Si SARM y CMIgt1 daptomicina gt6 mgkg Asociar piperacilina-tazobactam 4 gr iv6 h o imipenem 1 gr iv6h Si candidemia y cliacutenicamente estable sin antecedentes de azoles fluconazol 400 mg iv24 h Si no anidulafungina 100 mg iv24 h (1er diacutea 200 mg)
- Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo En pacientes inestables inmunodeprimidos o portadores de material proteacutesico se debe iniciar tratamiento antibioacutetico inmediato pero en ausencia de estos factores de mal pronoacutestico se puede optar por vigilancia sin tratamiento meacutedico hasta la obtencioacuten de los resultados microbioloacutegicos
- En el caso de flebitis sin signos de afectacioacuten sisteacutemica en un paciente inmunocompetente y no portador de material proteacutesico no se extraeraacuten hemocultivos y se reevaluaraacute al paciente en 24-48h
- Evitar cateacuteter femoral si es posible por alta tasa de infeccioacuten - Si bacteriemia por S aureus retirar cateacuteter y realizar ETTETE Duracioacuten
antibioterapia 2-4 semanas - Si bacteriemia por SCoN y se retira cateacuteter con apirexia duracioacuten
antibioterapia 3-5 d - En bacteriemia por S aureus o caacutendida realizar hemocultivos de control
cada 72 h hasta negativizacioacuten - Si sepsis graveshock seacuteptico asociado a cateacuteter considerar daptomicina
hasta ver si SARM y CMIgt15 En caso contrario desescalar a cloxacilina (SASM) o vancomicina (SARM con CMIlt1)
Abreviaturas SASM estafilococo aureus sensible a meticilina SARM estafilococo aureus resistente a meticilina SCoN Estafilococos coagulasa negativos BGN bacilos gram negativos CMI concentracioacuten miacutenima inhibitoria BRC bacteriemia relacionada con cateacuteter ETT ecocardiograma transtoraacutecico ETE ecocardiograma transesofaacutegico
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 19 de 39
Tabla tomada del documento de consenso de SAEI Infecciones relacionadas con
cateacuteteres vasculares en httpwwwsaeiorg
SELLADOS DE CATEacuteTER
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CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS
ESPECIALES
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
En espera de antibiograma de eleccioacuten vancomicina (pacientes con
colonizacioacuten previa y sepsis-paciente criacutetico considerar daptomicina o
sospecha neumoniacutea grave linezolid hasta confirmacioacuten microbioloacutegica y
CMI de vancomicina)
Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los
casos sensibles por antibiograma y cliacutenicamente no graves
Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia
a oxacilina debe cambiarse a cloxacilina (siempre mejor opcioacuten que
vancomicina)
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
El tratamiento de eleccioacuten es vancomicina
Si tras antibiograma es sensible se recomienda cambiar a clindamicina
cotrimoxazol doxiciclina o quinolona
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS
En espera de antibiograma de eleccioacuten imipenemmeropenem si
adquisicioacuten nosocomial y no puede descartarse pseudomonas Si no hay
sospecha de infeccioacuten por Pseudomonas aeruginosa puede
considerarse ertapenem
Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible
Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada
CANDIDEMIA
En su mayor parte son sensibles a fluconazol (400-800 mgdiacutea)
Si uso previo de azoles o sepsis graves pautar equinocandina
anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv24h
hasta disponer de fungigrama
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ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
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AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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Tabla tomada del documento de consenso de SAEI Infecciones relacionadas con
cateacuteteres vasculares en httpwwwsaeiorg
SELLADOS DE CATEacuteTER
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CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS
ESPECIALES
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
En espera de antibiograma de eleccioacuten vancomicina (pacientes con
colonizacioacuten previa y sepsis-paciente criacutetico considerar daptomicina o
sospecha neumoniacutea grave linezolid hasta confirmacioacuten microbioloacutegica y
CMI de vancomicina)
Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los
casos sensibles por antibiograma y cliacutenicamente no graves
Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia
a oxacilina debe cambiarse a cloxacilina (siempre mejor opcioacuten que
vancomicina)
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
El tratamiento de eleccioacuten es vancomicina
Si tras antibiograma es sensible se recomienda cambiar a clindamicina
cotrimoxazol doxiciclina o quinolona
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS
En espera de antibiograma de eleccioacuten imipenemmeropenem si
adquisicioacuten nosocomial y no puede descartarse pseudomonas Si no hay
sospecha de infeccioacuten por Pseudomonas aeruginosa puede
considerarse ertapenem
Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible
Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada
CANDIDEMIA
En su mayor parte son sensibles a fluconazol (400-800 mgdiacutea)
Si uso previo de azoles o sepsis graves pautar equinocandina
anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv24h
hasta disponer de fungigrama
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ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
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AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE MICROORGANISMOS
ESPECIALES
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
En espera de antibiograma de eleccioacuten vancomicina (pacientes con
colonizacioacuten previa y sepsis-paciente criacutetico considerar daptomicina o
sospecha neumoniacutea grave linezolid hasta confirmacioacuten microbioloacutegica y
CMI de vancomicina)
Se recomienda tratamientos con clindamicina o cotrimoxazol en los
casos sensibles por antibiograma y cliacutenicamente no graves
Recordar que en infecciones por estafilococo que no se confirma resistencia
a oxacilina debe cambiarse a cloxacilina (siempre mejor opcioacuten que
vancomicina)
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS
El tratamiento de eleccioacuten es vancomicina
Si tras antibiograma es sensible se recomienda cambiar a clindamicina
cotrimoxazol doxiciclina o quinolona
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS
En espera de antibiograma de eleccioacuten imipenemmeropenem si
adquisicioacuten nosocomial y no puede descartarse pseudomonas Si no hay
sospecha de infeccioacuten por Pseudomonas aeruginosa puede
considerarse ertapenem
Tras antibiograma se recomienda ertapenem si es sensible
Fosfomicina es el tratamiento recomendado para ITU no complicada
CANDIDEMIA
En su mayor parte son sensibles a fluconazol (400-800 mgdiacutea)
Si uso previo de azoles o sepsis graves pautar equinocandina
anidulafungina 200 mg iv dosis de carga y continuar con 100 mg iv24h
hasta disponer de fungigrama
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ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
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AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 30 de 39
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Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 33 de 39
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 34 de 39
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 35 de 39
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 36 de 39
Guiacutea de Tratamiento Empiacuterico y Mapa de Sensibilidades a Antibioacuteticos 2012 Paacutegina 37 de 39
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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ACINETOBACTER BAUMANNII
De eleccioacuten imipenem 1 gr iv6h o sulbactam 1 gr iv6h pero si
sensibilidad intermedia colistina 2-3 M8 h iv Por viacutea inhalatoria 2 M8
h o 3 M12 h
Considerar tratamiento combinado con rifampicina 600 mg vo o iv24h
cuando los faacutermacos usados son tigeciclina minociclina o colistina
Consultar siempre con experto para manejo de esta infeccioacuten
ENTEROCOCCUS FAECIUM
De eleccioacuten vancomicina 1 gr iv12h
Si intolerancia o resistencia consulta con grupo MI-enfermedades
infecciosas
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
De eleccioacuten cotrimoxazol (dosis a razoacuten de 15 mgkg de trimetroprim
repartido cada 6-8h iv o vo)
Si intolerancia o resistencia considerar tigeciclina 100 mg iv seguido de
50 mg iv 12 h (en base a ensayos cliacutenicos)
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINA)
Considerar en todo paciente con diarrea y uso previo de antibioacuteticos
Casos moderados-severos pueden tratarse con metronidazol y casos
severos con vancomicina (ver tabla de infecciones abdominales para
mas detalles)
RECOMENDACIOacuteN GENERAL
En infecciones por microorganismos diferentes a Pseudomonas aeruginosa es
recomendable usar faacutermacos sensibles sin impacto sobre este microorganismo
siempre que sea factible
El uso innecesario o excesivamente prolongado de antibioacuteticos son los
pilares baacutesicos en la induccioacuten de resistencias
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AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
1 httpwwwsaeiorg
2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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AJUSTE DE FAacuteRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y EMBARAZO
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Amikacina
Clcre 50-10=30-70 c12-18h lt10=20-30 c24 -48h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Amoxicilina-clavulanico
Clcre30-10=500mg12h lt10 500mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Ampicilina
Clcre 50-30=1-2g6h 30-10=c8hlt10= c12h
Categoria (B) Puede emplearse
Anidulafungina Sin cambios Categoriacutea (C) Evitarlo
Azitromicina
No necesita ajuste IR Categoria (B) Puede emplearse
Aztreonam
Clcre 50-10=05-1g8hlt10=1g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefadroxilo
Mantener dosis de carga Clcre 50-25=500mg12h lt25=50024h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefditoreno
Clcre gt50 sin cambios Clcre 30-50=200mg12h lt30=200mg24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefepime
Clcre 30-10=1-2g24h lt10=05-1g24h
Categoria (B) Puede emplearse
Cefixima
Clcre lt10=50 dosis Categoria (B) Puede emplearse
Cefotaxima
Clcre lt50=1-2g8h lt10=1g12h Categoria (B) Puede emplearse
Ceftazidima
Clcre 30-50=1g12h 10-30=1g24h 10lt1g1-2 dias
Categoria (B) Puede emplearse
Ceftriaxona
Clcre 10-50=12g24h Categoria (B) Puede emplearse
Cefuroxima
Clcre 10-2012h lt1024h Categoria (B) Puede emplearse
Ciprofloxacino
Clcre lt30=400mg24h Categoria (C) Evitarlo
Claritromicina
Clcre gt50=250-500mg12h 30-10=75dosis lt10=75-50
Categoria (C) Evitarlo
Clindamicina
No necesita ajuste por IR Categoria (B) Puede emplearse
Cloranfenicol
Reducir la dosis a la mitad
Categoriacutea (C) Sobre todo durante 3er trimestre
Evitarlo
Daptomicina
Clcre gt30=no necesita ajuste lt30=4mgkg en dosis uacutenica 48h
Categoria (B) Evitarlo
Doxiciclina
No necesita ajuste de dosis
Categoria (D) Puede producir hepatotoxicidad en la madre
Puede emplearse
Ertapenem
Clcre lt30=500mg24h Categoria (B) Evitarlo
Fluconazol
Clcre 50-10=01-02g48hlt10=01-0272h
Categoriacutea (C) Puede emplearse
Fosfomicina
Clcre40-20=4g12h20-10=4g24hlt10=4g48h
Categoria (B) Puede emplearse
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
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2 httpwwwseimcorg
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Ganciclovir
Clcregt50 sin cambios 20-50=205mgkg12h10-25=205mgkgdia o 1gdia orallt10=125mgkgdia o 500mgc 3 diassemoral
Categoriacutea (C)
Contraindicado (Reiniciar lactancia 72h de ultima D)
Gentamicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Imipenem
Clcre 50-10=250mg6-12h lt10=25012h
Categoria (B) Puede usarse
Levofloxacino
A partir de la 2ordfdosis Clcre 20-50=5010-19=125mg24h (si dosis inicial 125mg24h pasar a 12548h)
Categoria (C) Evitarlo
Meropenem
Clcrelt50 D12h lt25 5012h lt10=5024h
Categoria (B) Evitarlo
Metronidazol
Clcrelt10=50D Categoria (B) Evitarlo
Moxifloxazino
Sin cambios por ajuste Categoria (C) Contraindicado
Nitrofurantoina
No precisa ajuste de dosis por IR Categoria (B) Puede usarse
Norfloxacino Clcregt10 sin cacircmbios lt10=400mg24h
Categoria (C) Evitarlo
FARMACO AJUSTE EN IR SEGURIDAD EMBARAZO
SEGURIDAD LACTANCIA
Pentamidina
Clcre 10-50=4mgkg24-36h lt10=4mgkg48h
Categoria (C) Puede usarse
Piperacilina-Tazobactam
Clcre 20-40=2g6hlt208h Categoria (B) Puede usarse
Rifampicina
Clcre lt50=50-100 Categoria (C) Puede usarse
Teicoplanina
Dosis normal los primeros 4 dias despues Clcre 40-60=disminuir D a la frac12(adm 1 D cada 2 dias o la frac12 cada dia) lt40=disminuir la D a una 3ordf parte(1 D cada 3 dias o 13 cada dia)
Categoria (C) Evitarlo
Tigeciclina
No requiere ajuste de dosis
Categoria (C) sobre todo durante 2ordf frac12 gestacion
Evitarlo
Tobramicina
Clcre 60-4036h 40-2048h Categoria (C) Puede usarse
Trimetoprimsulfam
Clcre 50-1018h lt10=2448h Categoria (C) sobre todo 1er T
Puede usarse
Vancomicina
Clcre 50-10=1g24-96h lt10=4-7dias Categoria (C) Puede usarse
Voriconazol
Viacutea oral sin cambios iv puede acumularse el diluyente (ciclodex) si Clcr lt50 Si aumenta Creatinina seacuterica valorar paso viacutea oral
Categoria (C) Evitar
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
LINEZOLID
- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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Enlaces recomendados
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2 httpwwwseimcorg
3 httpwwwcdcgov
4 httpwwwfesemiorg
5 httpecdceuropaeu
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CATEGORIA A No existe riesgo para el feto
CATEGORIA B SEGURIDAD EN EMBARAZO
No hay riesgo de estudio de teratogenia en animales No existen estudios controlados en humanos
CATEGORIA C Teratogenia en estudios de animales no existen estudios en mujeres No existen estudios en mujeres ni en animales
CATEGORIA D Clara evidencia de riesgo teratoacutegeno con beneficios aceptables a pesar del riesgo
CATEGORIA X Estaacuten contraindicados
SEGURIDAD EN EMBARAZO
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INDICACIONES DE ANTIBIOacuteTICOS RESTRINGIDOS DEL HCS APROBADAS POR LA
COMISIOacuteN DE INFECCIONES Y POLIacuteTICA ANTIBIOacuteTICA
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
- Infeccioacuten fuacutengica invasora con indicacioacuten de Anfotericina B e Insuficiencia Renal
AZTREONAM
- Alergia a otros betalactaacutemicos
ANIDALAFUNGINA
- Infecciones fuacutengicas profundas por especies resistentes de Candida y Aspergillus
- Imposibilidad de uso de otros antifuacutengicos en infecciones profundas resistentes por Insuficiencia Renal
CEFEPIME
- Neumoniacutea nosocomial grave - Neutropenia febril
ERTAPENEM
- Microorganismos productores de BLEEs confirmado mediante antibiograma O alta sospecha (o colonizacioacuten previa)
FOSCARNET
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
GANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
IMIPENEMCILASTATINA
- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Tratamiento empiacuterico de infecciones nosocomiales graves infecciones graves mono o polimicrobianas en pacientes de UCI y en cuadros febriles en pacientes inmunodeprimidos cancerosos neutropeacutenicos y transplantados de meacutedula oacutesea
- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
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- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
MEROPENEM
- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
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VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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- Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos susceptibles confirmadas mediante cultivo y antibiograma en tracto respiratorio inferior piel y tejidos blandos huesos infecciones abdominales ginecoloacutegicas y tracto urinario endocarditis meningitis y septicemias
- Infecciones mono o polimicrobianas que no responden a tratamiento instaurado por presencia de microorganismos resistentes
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- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
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- Infecciones por microorganismos resistentes a glucopeacuteptidos - Neumoniacutea por MARSA
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- Infecciones del SNC por Bacilos gram negativos - Indicaciones de uso de imipenem en pacientes epileacutepticos o con crisis
comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
- TEICOPLANINA
- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
TIGECILINA
- Acinetobacter resistente Tambieacuten infecciones graves por B- BLEES en aleacutergicos a betalactamicos
VALGANCICLOVIR
- Infeccioacuten por CMV en inmunodeprimidos
VORICONAZOL
- Aspergilosis invasora - Infecciones profundas por C krusei glabrata y especies resistentes de
albicans
DAPTOMICINA
- Bacteriemia o sepsis por cateacuteter por estafilococo aureus meticilin-
resistente con CMI igual o gt15
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Tratamiento empiacuterico conlleva la modificacioacuten de la terapia antibioacutetica a la
alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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- Peritonitis asociada a diaacutelisis peritoneal ambulatoria - Profilaxis en complicaciones seacutepticas despueacutes de cirugiacutea colorrectal
pancreatitis aguda necrotizante y como adyuvante de infecciones abdominales graves tras cirugiacutea en pacientes de maacutes de setenta antildeos
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comiciales asiacute como en aquellos casos con mejor CMIperfil de sensibilidad que IMP
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- Imposibilidad de administracioacuten medicacioacuten iv - Alta previsible en lt 48 horas con glucopeacuteptidos
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alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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alternativa maacutes costo-efectiva en la mayor brevedad posible de acuerdo a la
sensibilidad por antibiograma
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