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Título: Guía de Salud y Clínica: CÁNCER DE MAMA
Entidad(es) elaboradora(s): Universidad Complutense de Madrid (UCM).
Máster Oficial Mujeres y Salud (MOMS). Departamento de Psicología Diferencial y del
Trabajo (DPDT).
Autores/as: Daniel Díaz Frutos.
Objetivos: La finalidad de esta GSC es proporcionar unas recomendaciones
para la prevención, evaluación e intervención desde un abordaje multidisciplinar del
Cáncer Mama, tanto en el ámbito de la Salud y el Bienestar biopsicosocial como de la
práctica Clínica. Su objetivo principal es dar a conocer las medidas de prevención
primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria, desde el consejo genético (toma de
decisiones) hasta los cuidados paliativos de las que se dispone en la actualidad con el fin
de disminuir la incidencia, mortalidad y la morbilidad por CM en el área hospitalaria.
Condición: El ámbito de actuación de esta GSC abarca tanto la población de
riesgo bajo de desarrollo de CM (varones), riesgo medio para el desarrollo de CM
(Mujeres 35-55 años sin factores de riesgo adicionales) como los grupos con un mayor
riesgo, ya sea debido a circunstancias personales (con factores de riesgo) o familiares
(CM hereditario). Asimismo, y a modo de recordatorio, se señalan los síntomas y signos
físicos y psicológicos que deben alertar acerca de la eventual presencia y curso de un
CM. En esta GSC se abordan el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con CM.
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INDICE
A. PRESENTACIÓN……………………………………..…………5-6
B. PRÓLOGO……….………………………………………………6-7
1. INTRODUCCIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-12.
1.1. Justificación y la necesidad de una guía
1.2. Objetivos
1.3. Metodología: de elaboración, niveles de evidencia y grados de recomendación
1.4. Aspectos legales en la patología del cáncer de mama
2. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA………………..12-20
2.1. Situación actual desde la perspectiva del sexo: importancia y frecuencia
2.2. Medidas preventivas:
2.2.1 Prevención Primaria
2.2.1.1 Dieta
2.2.1.2. Actividad física
2.2.1.3. Alcohol
2.2.1.4. Tabaco
2.2.1.5. Tratamiento hormonal en mujeres posmenopáusicas
2.2.2. Prevención Secundaria: programas de detección precoz del cáncer de mama.
2.2.3. Prevención Terciaria
2.2.4. Prevención cuaternaria
3. CONSEJO GENÉTICO DEL CÁNCER DE MAMA
HEREDITARIO……………………………………………………..20-30
3.1. Características de la información genética
3.2. Organización del programa de consejo genético en cáncer
2
3.3. Proceso del Consejo Genético: Circuito asistencial
3.4. Métodos diagnósticos
3.4.1. Diagnóstico clínico
3.4.1.1 Criterios para remitir a la UCGC
3.4.2. Diagnóstico genético
3.5. Medidas de reducción de riesgo tras la detección de mutación en BCRA
3.5.1. Seguimiento
3.5.2. Quimioprevención
3.5.3. Cirugía reductora de riesgo
3.6. Alternativa en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama hereditario tras un
resultado genético no informativo (no se detecta mutación en BCRA)
4. PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO: SÍNTOMAS O
SIGNOS DE SOSPECHA DEL CÁNCER DE MAMA……………30-45
4.1. Tipos, signos y síntomas de sospecha.
4.2. Métodos diagnósticos y de estadificación:
4.2.1. Mamografía
4.2.2. Ecografía o Ultrasonografía
4.2.3. Resonancia Magnética
4.3. Valoración anatomopatológica
5. EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Y LA TOMA DE
DECISIONES EN TORNO AL CÁNCER DE MAMA………….45-46
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6. PROCEDIMIENTOS EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE
PACIENTES Y FAMILIARES……………………………………...46-51
6.1. Introducción, objetivos y metodología.
7. TRATAMIENTO…………………………………………………..51-73
7.1. Tratamiento quirúrgico
7.2. Radioterápica
7.3. Quimioterapia
7.4. Tratamiento adyuvante
7.5. Tratamiento psicológico individual y grupal
7.6. Procedimientos paliativos:
8. SEGUIMIENTO…………………………………………………73-76
8.1- Motivación del seguimiento
8.2- Sistemática aconsejable
8.3. Emociones positivas y crecimiento postraumático en el cáncer de mama
9. CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES…………………………76-77
10.- BIBLIOGRAFÍA………………………………………………..77-80
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A. PRESENTACIÓN
Las enfermedades del sistema cardiovascular y enfermedades oncológicas
constituyen en la actualidad los principales problemas de salud en los países
desarrollados. Así, el cáncer representa en nuestro país y en la Unión Europea la primera
causa de mortalidad en ambos sexos. En el año 2002, el programa GLOBOCAN de la
OMS estima que existen 10,9 millones de nuevos casos de cáncer, que 6,7 millones de
personas murieron por esta causa y que 22,4 millones viven con esta enfermedad. Por
sexo el cáncer sigue siendo más frecuente en hombres, estimándose en 5,8 millones de
nuevos caso (53%); en las mujeres la incidencia se estima en 5 millones de nuevos
casos (47%). Un informe reciente del Ministerio de Sanidad y Consumo revela que en
nuestro país, el cáncer ocasiona aproximadamente unas 90.000 defunciones al año, lo
que supone el 25% de todas las muertes, con una incidencia anual de 162.000 casos
nuevos cada año.
El cáncer de mama es una de las neoplasias más frecuentes en nuestro medio;
ocupa el primer lugar en orden de frecuencia tumoral en sexo femenino (16.000 casos al
año de cáncer de mama y fallecen casi 6.000 mujeres) aunque en el sexo masculino su
frecuencia es relativamente baja. En España, según el Instituto Nacional Estadístico
(INE) el cáncer de mama es el de mayor incidencia para toda la población femenina y
una de cada cuatro mujeres fallece. Por este motivo, el cáncer constituye una de las
prioridades más importantes en nuestro sistema sanitario.
Ante este escenario, he decidido elaborar la Guía de Salud y Clínica para el
período 2010-2011, donde se define la lista de estrategias para la mejora de salud de
toda la población. Entre sus objetivos se incluyen en materia de asistencia sanitaria: la
organización y planificación de sus recursos; y la integración de la actividad prestada en
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los diferentes niveles asistenciales para lograr, el abordaje multidisciplinar que todo
paciente oncológico precisa.
Con término de desarrollar las líneas de actuación que en materia oncológica se
recogen cinco campos principales de actuación: los sistemas de información en cáncer,
la prevención, el consejo genético, la evaluación y la intervención. En el trato
oncológico es imprescindible la participación de un equipo multidisciplinario, que
abarque desde la prevención primaria hasta los cuidados paliativos.
Esta guía constituye una herramienta que pretende ayudar al profesional
sanitario en la toma de decisiones sobre cada situación clínica concreta. Esta "Guía del
cáncer mama" que aquí presento, tiene el objetivo de mejorar la calidad de la atención
sanitaria que se ofrece a todos/as los/as pacientes con cáncer.
B. PRÓLOGO
El cáncer de mama es una enfermedad común en las mujeres y potencialmente
mortal. En los últimos años se ha asistido a un importante avance en el conocimiento de
los mecanismos involucrados en el desarrollo y la progresión de esta enfermedad y su
aparición está relacionada con factores tanto genéticos como psicosociales.
Se pueden distinguir tres formas de aparición: una esporádica que constituye
aproximadamente el 50% de los casos, otra hereditaria (5-10%), y por último otra
genecológica (40%). Se trata de un tipo de cáncer donde juegan un papel importante las
medidas de prevención, tanto primaria: promoviendo la adquisición de hábitos y estilos
de vida saludables, como con estrategias de prevención secundaria, con los métodos de
screening, la prevención terciaria de la morbilidad en las pacientes, la prevención
cuaternaria para evitar la duplicidad de tratamientos o el sobretratamiento y los
pacientes junto con el progreso que se está dando en el consejo genético.
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Como todo proceso oncológico precisa ser afrontado de forma integral, con un
enfoque multidisciplinar. En este sentido, una de las herramientas con las que cuentan
los distintos profesionales sanitarios son las guías de Salud y Clínica. Éstas pretenden,
normalizar los diferentes procesos asistenciales (elaboración de diagnósticos claros) y
ser un instrumento de ayuda a la hora de tomar decisiones clínicas, disminuyendo la
incertidumbre que acompaña a cada una de ellas, evitando así la duplicidad de pruebas,
acortando los tiempos entre éstas y los tratamientos y en definitiva, mejorar la calidad
asistencial y bienestar.
En la elaboración de esta oncoguía de Salud está estructurada en diferentes
capítulos que abarcan desde una perspectiva epidemiológica, seguida de aspectos como
la prevención, hasta los procesos de consejo genético y de confirmación diagnóstica,
estadificación, tratamiento y seguimiento de este tipo de pacientes.
Daniel Díaz Frutos
Psicoonclogía desde la Perspectiva de Género.
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1. INTRODUCCIÓN
1.1. JUSTIFICACIÓN Y NECESIDAD DE LA
GUÍA
En los países desarrollados el cáncer constituye uno de los mayores problemas
de salud y es una de las enfermedades más prevalentes, así actualmente representa la
primera causa de muerte en la Unión Europea y en España. Si se mantienen las tasas
actuales, dado el crecimiento y envejecimiento de la población mundial, se estiman para
2020, 15 millones de nuevos casos y 10 millones de fallecimientos. El cáncer MAMA
(CM) es una de las neoplasias más frecuentes en nuestro medio; ocupa el primer lugar
en orden de frecuencia tumoral en las mujeres (El cáncer de mama representa el 13,44%
del total de todos los cánceres diagnosticados en mujeres a nivel mundial en el año
2008, según datos de la OMS). Estudios de la AECC avisan que una de cada ocho
mujeres tiene cáncer de mama.
Este tumor junto el de cérvix uterino y otros ginecológicos reúne las condiciones
exigibles a una enfermedad susceptible de cribado: representa un problema de salud
frecuente y grave, tiene un curso clínico conocido, un estadio sintomático claramente
definido, su tratamiento en un estadio presintomático reduce la mortalidad; y además se
dispone de una prueba de cribado fácil, sencilla, barata, reproducible y válida. Así,
siguiendo las directrices del Consejo de la Unión Europea sobre cribado se recomienda
la realización de cribado del cáncer mama mediante el mamografía en mujeres con edad
por encima de 40 años de edad y en hombres y mujeres cuando se encuentren algún
signo o síntoma identificables.
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La necesidad de esta guía se justifica por la elevada frecuencia que presenta esta
enfermedad en nuestro medio y por la ausencia de una guía que abarque aspectos tan
importantes como la prevención, el consejo genético, evaluación y tratamiento del CM,
y al mismo tiempo nos proporcione las pautas de actuación diagnóstico-terapéuticas
que, elaboradas a modo de recomendaciones apoyadas en la evidencia científica, sirvan
de ayuda a los distintos profesionales sanitarios a la hora de tomar decisiones clínicas.
La prevención, consejo genético, evaluación, diagnóstico y tratamiento del CM
constituye un campo de interés común a numerosas especialidades médicas, tanto de
atención primaria (AP) como de atención especializada (AE) (ginecología, cirugía,
oncología médica, oncología radioterápica, genética, epidemiología, salud pública,
psicooncología, psicoinmunología, neuropsicología, entre otras). Este hecho apoya la
necesidad de disponer de un instrumento de trabajo actualizado común que permita
aunar esfuerzos con el fin de favorecer la atención integral al paciente y economizar
recursos sanitarios.
Tanto los/as pacientes con CM y sus familiares como los/as profesionales de la
salud, políticos/as, gestores sanitarios y, en definitiva, la sociedad en general deben
tener acceso a instrumentos que permiten contrastar la calidad asistencial y su
eficiencia.
1.2. Objetivos
Las Guías de práctica clínica se definen según el Institute of Medicine de los
Estados Unidos (1990) (Briones E, Casariego E, Castiñeira C et al. Guías de práctica clínica. Conceptos básicos de su elaboración y utilización.A.
Coruña: Casitérides, 2006.) como: "El conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma
sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones
sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o
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terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición
clínica específica". El objetivo que se persigue es ser un utensilio para los distintos
profesionales sanitarios a la hora de examinar física y/o psicológicamente a los y las
pacientes desde una perspectiva de género, asistiéndoles/as desde un nivel de
prevención o consejo al de intervención en los cuidados paliativos. Favorecer el trabajo
integral mediante la formación de equipos multidisciplinarios que no sólo se encarguen
del bienestar de los y las pacientes sino también de los y las profesionales sanitarios y
familiares que entran en el círculo hospitalario.
1.3. Metodología: de elaboración, niveles de
evidencia y grados de recomendación
Esta guía que aquí presentamos se caracteriza por estar basada en la evidencia
empírica: estandariza la búsqueda y evaluación crítica de la bibliografía, establece un
sistema de ponderación para las diversas recomendaciones que, basándose en un nivel
de evidencia determinado, pretende minimizar los sesgos. La clasificación del nivel de
evidencia utilizada es la del Centro de Investigación de Estilos Psicológicos de la
Universidad Complutense de Madrid, el Máster Oficial de Mujeres y Salud,
Departamento de Psicología Diferencial y del Trabajo y se justifica porque en esta
oncoguía se valoran aspectos sobre procedimientos diagnósticos, intervenciones
terapéuticas y preventivas, factores pronósticos y de riesgo; que no son tenidos en
cuenta en otras clasificaciones.
En su elaboración se han seguido las directrices de las Guías de Práctica Clínica.
Para su confección se han utilizados diferentes guías, artículos y libros científicos de los
distintos ámbitos sanitarios: medicina oncológica, psicooncología, psicología clínica,
medicina radioterapia, quimioterapia y enfermería. Se repartieron las tareas por áreas
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temáticas; se han formulado las recomendaciones de acuerdo al peso de la evidencia
sobre la que se sustentaron.
Por los patrones que han seguido las guías y encuentas de Salud en España desde
hace año, promoviendo la invisibilidad de la Mujer, en esta oncoguía, por ser la Mujer
la protagonista de esta enfermedad oncológica, he decido tomar una perspectiva
centrada más en la mujer.
1.4. Aspectos legales en la patología del cáncer de
mama
Aspectos legales: el análisis de la prestación de su actividad profesional con
arreglo a los parámetros que determina la “lex artis ad hoc”, y en especial el análisis de
las imprudencias, la distinción entre las obligaciones de medios y las obligaciones de
resultados, la responsabilidad por los actos en equipo y el cumplimiento de los deberes
de información y documentación clínica. (De Lorenzo, R. 2007)
Imprudencias y negligencias:
a) No incriminar por delito científico (Sentencia Sala Penal Tribunal Supremo 13
noviembre 1992)
b) Errores de extrema gravedad: Sentencias Sala Penal TS 7 Octubre 1986
c) Falta de pericia extraordinaria: Sentencia Sala Penal TS 5 Julio 1989
d) Material e Instrumental inadecuado
Ley 41/2002, de 14 noviembre, básica de autonomía del paciente y de Derechos y
Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.
Obligación de informar al paciente.
Documentación Clínica
Historia Clínica Informatizada
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Informe de alta y ajustes por comunidad autonómica
Alta voluntaria y forzosa
Certificados médicos
Las obligaciones de medios y las obligaciones de resultados. Artículo 28 de la Ley
General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios. Contrato de Servicios por
artículo 1544 del Código Civil.
Principios de Bioetica (Autonomía del/ de la paciente, confidencialidad, no maleficencia
y beneficiencia).
Consentimiento Informado.
Ley de Invistegación Biomedica: consentimiento, recomendaciones, consecuencias…
2. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE
MAMA
2.1. Situación actual desde la perspectiva del
sexo: importancia y frecuencia
Durante los últimos 30-40 años, en la sociedad se han sucedido muchos
cambios, uno de los más importantes comenzó con las revoluciones feministas y el
empoderamiento de la mujer. Aunque fue un éxito y sus resultados siguen dándose hoy
día, aún queda mucho trabajo por hacer. Sin embargo, entre otras muchas causas como
la vulnerabilidad biológica y los factores psicológicos, los cambios sociales y la
integración de la mujer en la sociedad han incido en el aumento de enfermedades
oncológicas en el sexo femenino. Un claro ejemplo, es visto en la siguiente gráfica con
el aumento del cáncer de pulmón en mujeres mientras que el cáncer de mama, de colon
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y de ovario se han reducido en mayor o menor medida.
Con permiso de Cruzado, et al.( 2010)
Mientras tanto, en los varones, la tasa de prevalencia del cáncer de mama si
quiera se ve en la casi totalidad de las gráficas existentes, por lo que su medida o
conocimiento es en mayor medida nulo. Sin embargo, el resto de cánceres igual que se
observa en la gráfica de mujeres, se ha visto reducido, salvo el cáncer de pulmón, que
sigue en aumento.
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Con permiso de Cruzado (2010)
Cada año se observa mayor incidencia de supervivientes de cáncer de mama en
el mundo, hoy día sabemos que el 94% de las personas con cáncer de mama localizado
sobreviven, un 74% si es regional y un 19% si es distante. Como se puede observar en
la tabla de arriba, la media porcentual de supervivencia de mujeres con cáncer en
Europa es de un 58.2%, situándose España en la misma línea. En varones, los
porcentajes de supervivencia son menores tanto en Europa como en España situándose
14
alrededor del 47%.
Esto muy a su pesar, quiere decir, que aunque los índices de mortalidad del
cáncer de mama se han visto reducidos evolutivamente, no significa más que viven
durante más tiempo, y como están mostrando los estudios en gran parte de las personas,
viven más pero no mejor, por lo que la morbilidad en el cáncer se ha visto
incrementada.
2.2. Medidas preventivas:
2.2.1 Prevención Primaria
2.2.1.1 Dieta
Muchas de las pruebas que aportan datos sobre la asociación entre dieta y CM
provienen de los estudios observacionales que mostraron importantes diferencias en la
incidencia de esta neoplasia entre distintas zonas geográficas (mayor incidencia en los
países occidentales y en países con mayor desarrollo económico) y un aumento del
riesgo en inmigrantes procedentes de áreas con menor incidencia de CM, que llega a ser
similar al de las sociedades de acogida a lo largo de su estancia. Sin embargo, a pesar de
la constatación de estos hechos desde hace décadas, aún no ha sido posible determinar
de manera precisa qué alimentos o nutrientes son los principales causantes de ello.
Hay estudios prospectivos y de metaanálisis con muestras representativas de la
población que relacionan de forma inversa entre el consumo de fibra y la aparición de
neoplasias. Mientras que carne, grasas, lácteos no han generado datos significativos.
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2.2.1.2. Actividad física, obesidad y balance
energético
A partir de más de 70 estudios observacionales disponibles, se estima que el
ejercicio físico regular reduce el riesgo de CM alrededor de un 45%,
independientemente del índice de masa corporal. El nivel de actividad, la intensidad, la
frecuencia y la duración del ejercicio físico, así como la actividad mantenida en el
tiempo, parecen estar asociados con una mayor reducción del riesgo.
2.2.1.3. Alcohol
En un análisis conjunto de los datos de 10 estudios de cohortes se muestra una
asociación positiva entre la ingesta de alcohol y el desarrollo de Cm. Esta asociación se
incrementa con el mayor consumo: una ingesta de 30-45 g/día muestra un riesgo de 1,18
(IC del 95%, 0,99-1,37), y una ingesta > 45 g/día, de 1,41 (IC de 95%, 1,16- 1,75). En
un metaanálisis más reciente con datos de 20 estudios de cohortes se muestra que la
ingesta de alcohol se asocia tanto con el riesgo de cáncer de colon (RR = 1,50; IC del
95%, 1,25-1,79) como de recto (RR = 1,63; IC del 95%, 1,35-1,97).
2.2.1.4. Tabaco
En las diferentes revisiones disponibles para estudios previos a la década de
1970 no se encontró una asociación entre tabaco y CM. Sin embargo, el seguimiento de
algunos de estos estudios a más largo plazo (30 y 40 años) muestra un aumento del
riesgo de CM.
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2.2.1.5. Tratamiento hormonal en mujeres
posmenopáusicas
En diversos metaanálisis de estudios observacionales se muestra una asociación
directa entre el tratamiento hormonal y el riesgo de CM en mujeres posmenopáusicas.
2.3.2. Prevención Secundaria: programas de
detección precoz del cáncer de mama.
La detección precoz de displasia y su consecuente tratamiento puede prevenir el
desarrollo de CM. Aunque existe mucha controversia, hay pruebas indirectas de que la
vigilancia mamaria es efectiva para reducir el riesgo de muerte por CM así como que
pueda resultar aceptablemente coste-efectiva, habiéndose publicado guías de práctica
clínica con las recomendaciones de cribado en estos pacientes
En estos momentos es incuestionable la continuidad de la realización de los
Programas de detección precoz poblacionales, mediante la realización de mamografías
periódicas, para un grupo de edad definido, en base a la sensibilidad de la prueba y los
resultados publicados de acuerdo a la evidencia científica actual. Así, se establece la
realización periódica de la mamografía en mujeres de 50 a 69 años, como técnica capaz
de disminuir la mortalidad por cáncer de mama, con un grado de recomendación A,
según la Task Force.
Siguiendo las recomendaciones y los criterios adoptados por la mayoría de las
Comunidades Autónomas, se considera adecuado en la actualidad ampliar el grupo de
edad al que dirigir las actividades del Programa hasta los 69 años, manteniendo la edad
de inicio en los 45 años. En un futuro podría plantearse la incorporación de las mujeres
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a partir de los 40 años, si la evidencia lo recomienda.
Se utilizan 227 Unidades de Exploración Mamográficas (UEM). La mayoría de
la UEM, son unidades fijas. La lectura mamográfica de forma mayoritaria se realiza
independientemente por dos radiólogos con consenso en caso de existir discrepancias.
Un total de 460 técnicos especialistas en radiodiagnóstico (TER) y 342 médicos
radiólogos trabajan en los programas de diagnostico precoz de cáncer de mama. El
control de calidad físico-técnico de los equipos mamográficos se realiza de acuerdo con
el “Protocolo Europeo para el control de Calidad de los Aspectos Físicos y Técnicos del
Cribado Mamográfico” contenido en la “Guía europea de garantía de calidad en cribado
mamográfico”. (González, 2007)
Se puede concluir que efectivamente los Programas de Cribado de Cáncer de
Mama contribuyen a disminuir la mortalidad por esta patología, siempre y cuando se
acompañen de circuitos específicos de asistencia y aseguren tratamientos homogéneos y
basados en la mejor evidencia científica de cada momento y realizada por profesionales
entrenados y considerando que a pesar de todo siempre se acompañan de efectos no
deseados como la presencia de falsos positivos y negativos, el posible sobretratamiento
a lesiones no fácilmente identificadas y el lógico impacto psicológico ante la
incertidumbre del resultado, que como sabemos no es desdeñable y aconsejaría de
forma habitual su monitorización en los Programas organizados. (González, 2007)
Instrucción y educación en la autoexploración mamaria mensual postmenstrual.
Exploración mamaria y de territorios de drenaje ganglionar.
La RM mamaria ha emergido en el diagnóstico mamario, como una prueba con
teóricas ventajas sobre la mamografía.
La realización de exploración ginecológica con ecografía transvaginal y
determinación sérica de CA 125 con una periodicidad semestral para las mujeres
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con mutación BRCA+ desde los 30 años.
Resumen de las campañas de screening
Los aspectos más relevantes a tener en cuenta en las campañas de screening son la edad
en la que se incluye a la población dentro del grupo de riesgo, la edad en la que se
excluye y el método de screening empleado. En la actualidad se llevan a cabo
programas de screening de cáncer de mama dirigidos a las mujeres de mayor riesgo,
cuya edad está comprendida entre los 50 y los 65 años, mediante la realización de
mamografías cada 1-2 años. Recientemente, se esta incorporando a los programas de
screening las mujeres en edades entre 45-49 años y 65-69 años. No han demostrado un
beneficio las campañas de diagnóstico precoz por encima de los 69 años. En mujeres
entre los 40 y 45 años solamente puede ser aconsejable si existen factores de riesgo
elevado como el genético. Hay que tener en cuenta que la mamografía es menos
sensible en mujeres con mamas densas como ocurre en el grupo de mujeres jóvenes.
2.3.3. Prevención Terciaria
Activamos los procedimientos de prevención terciaria cuando las la enfermedad
oncológica es irreversible y está bien establecida y ha pasado a la cronicidad, hayan
aparecido o no secuelas (limitación funcional somática o psíquica). (Salleras, 1994).
Por tanto, las medidas que vamos a utilizar en éste momento, tanto de tipo
médico como psicológico, tendrán como objetivo evitar la progresión de la enfermedad
y mejorar las funciones por medio de la rehabilitación biopsicosocial.
Aunque el tratamiento psicológico se propone desde el mismo del diagnóstico en
caso de ser necesario. Durante la prevención terciaria, es indudable la eficacia de la
intervención psicológica, para promover las habilidades de afrontamiento, habilidades
sociales, entrenamiento en control de la activación… generando factores de protección y
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reduciendo los de riesgo.
2.3.4. Prevención cuaternaria
Nos referimos al conjunto de actividades sanitarias que intervienen en la toma de
tratamientos por parte de los y las pacientes. Se encarga de prever los sobretratamientos,
y sus consecuencias. Igualmente reducir los sobrediagnósticos o los diagnósticos
equivocados, incidiendo indirectamente en la iatrogenia.
Las medidas que podemos encontrar en la prevención cuaternaria son: prevenir
la medicación, la promoción de enfermedades o trastornos, la agresión indirecta a los/as
pacientes por el exceso de tratamientos y diagnósticos.
3. CONSEJO GENÉTICO DEL CÁNCER
DE MAMA HEREDITARIO
3.1. Características de la información genética
El contrabalanceo entre la esperanza de reducir la mortalidad mediante las
pruebas genéticas y el desconocimientos de éstas, plantea decisiones muy difíciles para
cualquier persona cuyos antecedentes familiares sugieran un riesgo elevado de cáncer.
Por esta razón, el consejo genético debe desarrollarse en varias fases por parte de un
profesional cualificado. Inicialmente se recogerán los antecedentes personales y
familiares (geneograma) y se valorará el riesgo de cáncer. Posteriormente se
proporcionará una educación genética, se discutirá el riesgo individual y se ofrecerá el
estudio genético si se considera apropiado. Finalmente, se comunicarán los resultados
de la prueba, y se recomendarán las medidas preventivas más adecuadas.
El Consejo Genético Oncológico (CGO) tiene como beneficio principal para los 20
participantes obtener certidumbre, ser capaces de estimar el riesgo de desarrollar cáncer
hereditario, adoptar medidas preventivas, y ayudar a los otros familiares. El CGO
mejora la percepción de riesgo en los participantes, pero en muchos de ellos persisten
errores debidos a fallos en la comprensión de la información y sesgos cognitivos o
emocionales. La información en CGO debe partir de que las estimaciones de riesgo son
herramientas para tomar decisiones que afectan a la salud y no una mera predicción de
enfermedad. Es preferible informar del riesgo en términos de probabilidades absolutas,
y evitar términos de riesgo relativo. Los valores de los/as pacientes y las consecuencias
para su bienestar a largo plazo deben ser incorporados al proceso de toma de decisiones.
Los/as participantes deben valorar sus decisiones en términos de las ventajas que pueda
suponer y no como correcto/incorrecto. (Cruzado, 2007).
3.2. Organización del programa de consejo
genético en cáncer
Preparar un grupo de asesoramiento psicológico y especialista en consejo
genético, que dedique al menos 3 sesiones de preparación a la toma del test y sus
resultados. Una unidad médica de consejo genético cuya función sea crear un plan de
valoración genográfica, riesgos recomendaciones…
Uso de laboratorios con formación y técnicas adecuadas para garantizar la
calidad de los estudios genéticos y coordinarse con otros laboratorios, hospitales…
Biobancos oncológicos para garantizar la disponibilidad de muestras biológicas
humanas idóneas para desarrollar los análisis genéticos.
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3.3. Proceso del Consejo Genético: Circuito
asistencial
1FASE: Recogida de información y creación del árbol genealógico.
2FASE: Estudio del árbol familiar y clasificación de la familia: bajo riesgo, alto riesgo
sin síndrome hereditario definido, alto riesgo con síndrome hereditario definido:
deciden no realizar el estudio o deciden realizarlo.
3FASE: Estudio genético: indicaciones del Programa de Consejo Genético, resultados,
mutaciones patogénicas, informe y estudio familiar.
4FASE: Explicación de los resultados: no se identifica ninguna situación, se identifica
una situación.
3.4. Métodos diagnósticos
Las mutaciones en los genes, susceptibilidad a cáncer de alta penetrancia BRCA1
y el BRCA2, consecuencia de una mutación en línea germinal, son las más
frecuentemente asociadas al cáncer de mama/ovario hereditarios.También se han
descrito otros genes de alta penetrancia asociado al cáncer de mama: p53 (síndrome de
Li-Fraumeni), PTEN (síndrome de Cowden) y STK11 (síndrome de Peutz-Jeghers),
entre otros.
GENES CÁNCER DE MAMA CÁNCER OVARIOS
BRCA1 65% (50%-85%) 39%
BRCA2 45% (30%-80%) 11%
22
3.4.1. Diagnóstico clínico
El riesgo en familias con probabilidad de cáncer de mama/ovario hereditario se
determina cuando se han diagnosticado varios casos de cáncer de mama u ovario en una
familia. Para una correcta valoración del riesgo es necesaria una historia familiar
completa que incluya: información de por lo menos tres generaciones de la familia
(considerar la transmisión tanto por vía materna como paterna) indicando todos los
casos de cáncer; datos que permitan la confirmación de los diagnósticos de cualquier
neoplasia y enfermedades asociadas, la edad del diagnóstico y defunción.
3.4.1.1 Criterios para remitir a la UCGC
Familias con un único caso de cáncer de mama
·Cáncer de mama diagnosticado antes de los 30 años, o
·Cáncer de mama primario bilateral antes de los 40 años (al menos uno de los tumores)
o
·Un cáncer de mama y un cáncer de ovario en la misma paciente
Familias con dos casos en familiares de primer grado
·Dos casos de cáncer de mama o cáncer de mama bilateral, al menos uno diagnosticado
antes de los 50 años, o
·Dos o más casos de cáncer de ovario (independientemente de la edad), o
·Un cáncer de mama y un cáncer de ovario en dos familiares (independientemente
de la edad), o
·Casos de cáncer de mama en varón y otro de mama/ovario mujer (independientemente
de la edad)
Familias con tres o más casos afectados por cáncer de mama, al menos dos en
23
familiares de primer grado
3.4.2. Diagnóstico genético
Las mutaciones de BRCA1 y BRCA 2 (BRCAs) se han detectado entre un 15 a un
20% de las mujeres con historia familiar de CM y en el 60 al 80% de las mujeres con
historia famliar de CM y CO. Las mutaciones patogénicas más frecuentes de los genes
BRCAs consisten en pequeñas deleciones o inserciones o cambios de un nucleótido que
afectan a las zonas codificantes, exones, y cambios de nucleótidos en las zonas de unión
intrón-exón que suelen causar la terminación prematura de la síntesis de las proteínas
BRCAs. Otra de las formas más frecuentes es debida a una alteración de las vías de
transducción de, por ejemplo, los segundos mensajeros AMPc o la familia RAS.
Las bases de datos recogen más miles de mutaciones puntuales patogénicas
diferentes detectadas a nivel mundial en los genes BRCA1 y BRCA2. En la serie más
grande en la población española efectuada en 410 familias y 214 pacientes encontraron
mutaciones en BRCA1 y 53 en BRCA2, con una prevalencia del 26.3%. Aparte de las
pequeñas mutaciones también se han encontrado grandes alteraciones o
reordenamientos de los genes BRCA1 y BRCA2, que representan entre el 4-27% de los
casos 25,26. Los escasos estudios efectuados en la población española indican que la
prevalencia de estos reordenamientos en el gen BRCA1 en familias con CM/CO
hereditario sería del 1,4% 27, lo que supone el 8,2% de todas las mutaciones
patogénicas identificadas para BRCA1.
Las UCGC se encargan de seleccionar a los sujetos/pacientes con CM/CO
familiar que cumplen los criterios del programa del consejo genético. El procedimiento
para el estudio de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2.
24
3.5. Medidas de reducción de riesgo tras la
detección de mutación en BCRA
Prevención: Dieta y estilo de vida
La importancia de los factores reproductivos y del estilo de vida como factores
de riesgo de cáncer de mama en portadoras de mutaciones BRCA parece ser modesto.
El ejercicio físico regular, el mantenimiento de un peso estable y posiblemente la
lactancia parece reducir el riesgo de cáncer de mama en portadoras de mutación en
BRCA1/2. El aumento de peso (especialmente en jóvenes) podría ser un factor de riesgo
en portadoras de la mutación. Por el contrario, la pérdida de peso así como la actividad
física regular durante la adolescencia-juventud parecen reducir el riesgo de cáncer de
mama. La influencia de la lactancia en el riesgo de cáncer está, sin embargo, menos
definida.
El uso de anticonceptivos durante un periodo superior a los 5 años aumenta la
probabilidad de tener cáncer de mama, igualmente el abuso de alcohol y tabaco.
3.5.1. Seguimiento
En primer lugar, el seguimiento debe promover la detección precoz de las
neoplasias a las que la paciente, por el hecho de ser portadora de una mutación, está
expuesta con un mayor riesgo. Dado que las mutaciones de los genes BRCA
incrementan el riesgo de neoplasias de mama y ovario fundamentalmente, el diseño de
un programa de seguimiento deberá ir dirigido a la detección precoz de las mismas, y su
desarrollo deberá adecuarse al riesgo teórico de las mismas.
En segundo lugar, el plan de seguimiento clínico puede tener como modelo
25
diseños de programas longitudinales dentro de cualquier estudio clínico que se ofrezca a
estas mujeres, inicialmente sanas.
En tercer lugar, el seguimiento clínico debe cumplir con un efecto psicológico-
terapéutico, capaz de solventar los problemas emocionales y otras consultas clínicas.
Seguimiento clínico en varones portadores de mutaciones en BCRA
En varones portadores de mutación en el gen BRCA2, el riesgo de cáncer de
mama se sitúa en un 6-7%, y aún menor en las mutaciones de BRCA1. Por ello,
únicamente se recomienda el seguimiento clínico con autoexploración mamaria mensual
y advertir al individuo y a su médico de que mantengan un alto índice de sospecha ante
la aparición de cualquier anomalía. En estos casos se realizará una exploración clínica y
valoración con mamografía +/- ecografía mamaria cuando la exploración sea anormal.
Dado el aumento de riesgo de cáncer de próstata que conllevan estas mutaciones,
especialmente con BRCA2, también se recomienda cribado de cáncer de próstata con
examen rectal y PSA anual a iniciar entre los 40-50 años 54(NE 4/C).
3.5.2. Quimioprevención
Eficacia de hormonoterapia (tamoxifeno, raloxifeno) para pacientes con cáncer
de mama hormonodependiente con una reducción del 49% de riesgo, pero pueden tener
efectos secundarios muy graves.
Mientras que no dispongamos de una información más completa, a las
portadoras de mutación en BRCA1/2 se les debería ofrecer participar en un ensayo
clínico de quimioprevención. Posibles candidatas, en este grupo de alto riesgo, a
quimioprevención con tamoxifeno o raloxifeno son:
1. Las mujeres entre 40-50 años sin antecedentes o predisposición a enfermedad
tromboembólica: opción de quimioprevención con tamoxifeno.
26
2. Las mujeres entre 50-60 años sin antecedentes o predisposición a enfermedad
tromboembólica y que hayan sido histerectomizadas (opción de quimioprevención con
tamoxifeno o raloxifeno) o bien no histerectomizadas (opción de quimioprevención con
raloxifeno).
3. Para mujeres por encima de los 60 años, el beneficio potencial de tamoxifeno ha de
balancearse cuidadosamente con los riesgos de dicho tratamiento.
La quimioprevención en mujeres de alto riesgo familiar debe encuadrarse en el consejo
genético y consentimiento informado que indique ventajas e inconvenientes
3.5.3. Cirugía reductora de riesgo
La aplicación de la cirugía con intencionalidad preventiva constituye la
estrategia más efectiva que se dispone en la actualidad, para disminuir el riesgo de
cáncer de mama y ovario logrando una reducción de riesgo superior al 90% en las
mujeres portadoras de mutaciones de los genes BRCA. Sin embargo, es una medida
difícil de aceptar para muchas mujeres, porque supone someter a una población sana a
una intervención incisiva y mutilante.
La decisión de realizar una mastectomía bilateral reductora de riesgo y el
momento de su realización es muy compleja.
Procedimiento irreversible,
Morbilidad quirúrgica asociada,
Supone un cambio en la imagen corporal y en la sexualidad de la mujer,
Opción preventiva,
Fruto de una decisión madurada, reflexiva y bien informada.
Desde un punto de vista técnico se dispone de dos opciones: la mastectomía
simple o total (y en especial una variante de ésta, denominada mastectomía
27
ahorradora de piel) y la mastectomía subcutánea.
Mastectomía simple y la mastectomía ahorradora de piel
Elimina la totalidad del tejido mamario mediante la extirpación de la mama,
realizando una incisión circunferencial que abarca todo su volumen y que incluye por
supuesto la areola y el pezón.
Reduce el riesgo de desarrollar un cáncer de mama de al menos un 90% en
mujeres con riesgo moderado y riesgo alto y en portadoras de mutación en BRCA1/2.
La mastectomía económica de piel o skin-sparing mastectomy, en la que se
reduce la cantidad de piel extirpada con la mama practicando un menor huso cutáneo
que incluye la areola y pezón.
Permite con más facilidad, la reconstrucción inmediata porque recubre mejor el
material empleado para crear el volumen mamario.
Mastectomía subcutánea
Menos mutilante, pretende extirpar únicamente la glándula mamaria con la
intención de evitar el desarrollo de un carcinoma mamario en pacientes de alto riesgo.
Consiste en la exéresis del tejido glandular, aunque a diferencia de la
mastectomía simple preserva la totalidad de la piel de la mama, incluidos la areolay el
pezón.
Deja como mínimo un 5% de parénquima mamario, fundamentalmente en la
zona retroareolar y en la prolongación axilar, tejido que es teóricamente susceptible de
cancerización,
Es muy atractiva porque consigue un resultado estético superior a la
mastectomía simple con reconstrucción.
28
3.6. Alternativa en mujeres con alto riesgo de
cáncer de mama hereditario tras un
resultado genético no informativo (no se
detecta mutación en BCRA)
En las personas con alto riesgo de cáncer de mama hereditario en las que tras
realizarse el estudio genético no se ha detectado ninguna mutación patogénica
(resultado No Informativo), las medidas de seguimiento clínico y radiológico que se
recomiendan son similares a las de las/os pacientes portadoras de mutación, excepto en
el seguimiento ginecológico específico.
Respecto a la vigilancia mamaria con RM no está claro qué mujeres se
beneficiarían de esta modalidad y respecto a los hombres, debido a los pocos casos
existentes y su casi imposible prevención se les trata directamente.
La quimioprevención puede considerarse en las mujeres de alto riesgo de cáncer
de mama, según los factores de riesgo descritos previamente.
Respecto a la cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama, los principales
estudios se han realizado en mujeres con mutación BRCA, por lo que no hay datos
suficientes para recomendarla en mujeres de alto riesgo de cáncer de mama sin
mutación detectada.
La mayoría de las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama hereditario acaban
realizándose una intervención quirúrgica preventiva, reciben tratamiento psicológico y
se les facilita prótesis.
29
4. PROCEDIMIENTOS DE
DIAGNÓSTICO: SÍNTOMAS O SIGNOS
DE SOSPECHA DEL CÁNCER DE MAMA
4.1 Tipos, signos y síntomas de sospecha
El cáncer de mama se origina anatómicamente en la unidad terminal ducto-lobulillar
de la glándula mamaria. Podemos distinguir varios tipos dependiendo de la dirección en
la que se origina:
Cuando el proceso de malignización se dirige en dirección al conducto se origina
el Carcinoma Ductal.
Cuando se dirige hacia el lobulillo el resultado es el Carcinoma Lobulillar.
La mama es una glándula. Llamamos cáncer de mama al tumor originado en las
células y estructuras de esta glándula, por ello el cáncer de mama es un
Adenocarcinoma.
CARCINOMA "IN SITU"
Se llama así a la proliferación celular maligna que ocurre en el interior del
conducto mamario, sin traspasar la pared (membrana basal) del mismo, es decir
sin invasión o infiltración del tejido (estroma) que lo rodea.
Se denomina:
Carcinoma ductal in situ ó carcinoma intraductal si el conducto es un ducto.
Carcinoma lobulillar in situ si es dentro de un lobulillo.
La incidencia de ambos tipos tumorales ha aumentado en los últimos años. Cabe
destacar la frecuencia con la que estas formas de cáncer de mama, muy localizadas, son
30
multicéntricas (varias lesiones en la misma mama) y bilaterales (afectación de ambas
mama).
No se conoce qué porcentaje de estos tipos tumorales tan localizados pasan a ser
tumores invasivos. El tiempo en que esto ocurre puede ser tan largo como 6 a 10 años.
CARCINOMA INVASIVO O INFILTRANTE
Se llama así a la proliferación celular maligna que traspasa la frontera natural
anatómica del ducto o el lobulillo, invadiendo el tejido circundante. Es el tipo tumoral
más frecuente, suponiendo el 90% de los cánceres de mama.
Fundamentalmente existen dos tipos de cáncer de mama invasivo:
Carcinomas ductales: se originan en las células que revisten los conductos
galactóforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezón). Es el tipo
más frecuente, representando el 80% de los cánceres de mama.
Carcinomas lobulillares: se originan en las células de los lobulillos mamarios,
donde se produce la leche. Su incidencia es mucho menor, del 10%.
Otros tipos de cáncer de mama menos frecuentes son el medular, el coloide y el tubular.
Por último mencionar un tipo histológico raro pero más maligno: el Carcinoma
Inflamatorio de mama. Las células tumorales infiltran los vasos linfáticos y la piel. La
mama está globalmente enrojecida y caliente, como si estuviese inflamada, de ahí el
nombre. La incidencia es baja, del 1 al 3% de todos los cánceres de mama.
ENFERMEDAD DE PAGET
Se llama enfermedad de Paget de la mama a una afectación de la piel del pezón
y/o de la areola, asociado o no a un carcinoma subyacente intraductal (“in situ”) o
invasivo.
La incidencia es muy baja. Menos del 1% de los cánceres de mama se
manifiestan de esta forma.
31
Las células superficiales del pezón y/o la areola se transforman dentro de la
epidermis. Esto da lugar a una apariencia de eccema con descamación, eritema y, a
veces, exudación. Con el tiempo se asocia prurito, hipersensibilidad y dolor. El
pronóstico y el tratamiento de la enfermedad dependen del tipo de tumor subyacente.
Hay que sospechar de esta enfermedad cuando la afectación del pezón y/o areola
es unilateral o cuando se asocia a alguna nodulación subyacente. El diagnóstico se
realiza por estudio citológico de las células desprendidas y por biopsia. Cuando no hay
nódulo subyacente la mamografía puede ser normal.
El principal motivo de consulta en relación a las mamas de una mujer es la
detección de una masa o tumoración. Aproximadamente el 90% de todas las masas
mamarias son causadas por lesiones benignas. Las que son suaves y masas elásticas se
asocian generalmente con fibroadenoma en mujeres de 20 a 30 años de edad y quistes
en las mujeres entre 30 y 40 años. Las masas malignas de mama se caracterizan por ser
solitarias, no muy notorias, duras y dolorosas a la palpación.
Otra manifestación frecuente es dolor en los senos. Dicha mastalgasia raravez se
asocia con cáncer de mama y suele estar relacionada con cambios fibroquísticos en las
mujeres premenopáusicas. Las mujeres posmenopáusicas que reciben terapia de
reemplazo de estrógeno también pueden quejarse de dolor en los senos provocado por
cambios fibroquísticos. Suele ir acompañado de pequeñas tumoraciones difusas en las
mamas.
El cáncer de mama precoz generalmente no causa síntomas; razón por la cual los
exámenes regulares de las mamas son importantes. A medida que el cáncer crece, los
síntomas pueden incluir enrojecimiento, hinchazón y retracción de la piel o del pezón
con la aparición de agujeros o fruncimiento que luce como cáscara de naranja. Otro
problema frecuente es la secreción del pezón. El flujo de un carcinoma de mama suele
32
ser espontáneo, con sangre, asociado a una masa y localizado en un solo conducto en
uno de las mamas. En algunos casos la secreción de líquido proveniente del pezón
puede ser de color claro a amarillento o verdoso, y lucir como pus.
Tumores mamarios o tumoraciones en las axilas que son duras, tienen bordes
irregulares y generalmente no duelen. Cambio en el tamaño, forma o textura de las
mamas o el pezón. Los hombres también pueden desarrollar cáncer de mama y los
síntomas abarcan tumoración mamaria, así como dolor y sensibilidad en las mamas.
Los síntomas del cáncer de mama pueden abarcar:
Aparición de un nódulo en la mama que previamente no existía.
Dolor en la mama a la palpación.
Cambios de tamaño de alguna de las mamas.
Irregularidades en el contorno.
Menos movilidad de una de las mamas al levantar los brazos.
Alteración en la piel de la mama como: aparición de úlceras, cambios de color y
aparición de lo que se denomina piel de naranja (por su aspecto similar a la piel
de dicha fruta).
Cambios en el pezón, como puede ser la retracción del mismo (hundimiento).
Aparición de un nódulo en la axila.
Existen otros síntomas como son el cansancio o el dolor óseo localizado, que
pueden aparecer en las fases más avanzadas de la enfermedad.
Hay que enfatizar que el cáncer de mama puede manifestarse como una
tumoración asintomática y que cuando ya hay retracción de la piel sea un cáncer
avanzado, por lo que al detectar una masa, los/as paciente debe buscar ayuda
profesional y pedir un diagnóstico exacto basado en estudios y no en presunción
clínica.
33
4.2. Métodos diagnósticos y de estadificación:
Pruebas diagnósticas
Las más habituales son las siguientes:
Análisis de sangre y orina
Comprende la realización de un hemograma, para ver el estado de las células de la
sangre, una bioquímica renal para conocer el estado de la función de los riñones, una
bioquímica hepática para valorar la función de este órgano y determinación de iones,
como el calcio.
Marcadores Tumorales
Antígeno carcino-embrionario (CEA) y el CA 15-3.
Estadificación
Se utiliza la clasificación TNM de la UICC versión 2002.
Tumor primario (T)
Tx El tumor primario no puede ser evaluado
T0 No evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ (Carcinoma ductal in situ, Carcinoma lobulillar in situ,
enfermedad de Paget del pezon sin carcinoma asociado. Nota: la enfermedad de
Paget con carcinoma asociado se clasifica de acuerdo con el tamano del tumor)
T1 Tumor de 2 cm o menos de dimension mayor
T1mic Microinvasion de 0,1 cm o menos de dimension maxima
T1a Tumor de mas de 0,1 cm pero no mas de 0,5 cm de dimension maxima
T1b Tumor de mas de 0,5 cm pero no mas de 1 cm de maxima dimension
T1c Tumor de mas de 1 cm pero no mas de 2 cm de maxima dimension
T2 Tumor de mas de 2 cm pero no mas de 5 cm de maxima dimension34
T3 Tumor de mas de 5 cm de maxima dimension
T4 Tumor de cualquier tamano con extension directa a la pared toracica o la piel
T4a Extension a pared toracica (no se incluye el musculo pectoral)
T4b Edema (incluyendo piel de naranja) o ulceracion de la piel de la mama,
nodulos cutaneos satelites confinados a la misma mama
T4c T4a + T4b
T4d Carcinoma inflamatorio
Ganglios linfaticos regionales (N)
NX No pueden evaluarse (por ejemplo, previamente resecados)
N0 No metastasis en ganglios regionales
N1 Metastasis en ganglios axilares ipsilaterales moviles
N2 Metastasis en ganglios axilares ipsilaterales fijos adheridos entre si, o en
ganglios de la mamaria interna ipsilateral clinicamente aparentes (en ausencia de
metastasis axilares clínicamente evidentes)
N2a Metastasis en ganglios axilares ipsilaterales fijos entre si o a otras
estructuras
N2b Metastasis unicamente en ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral
clinicamente aparentesa (en ausencia de metastasis axilares clinicamente
evidentes)
N3 Metastasis en ganglios linfaticos infraclaviculares ipsilaterales, o en ganglios
de la cadena mamaria interna clinicamente aparentesa asociadas a metastasis en
ganglios axilares clínicamente aparentesa, o metastasis en ganglios
supraclaviculares ipsilaterales con o sin simultanea afectacion de ganglios
axilares y/o de cadena mamaria interna.
N3a Metastasis en ganglios infraclaviculares ipsilaterales y ganglios axilares
35
N3b Metastasis en ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral y ganglios
Axilares
N3c Metastasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales
Ganglios linfaticos regionales (pN)
pNx No pueden evaluarse (por ejemplo, previamente resecados o no realizada
linfadenectomia)
pN0 No afectacion histologica, no examen adicional para celulas tumorales
aisladas.
o pN0 (i-) No afectacion histologica, inmunohistoquimica (IHQ) negativa
o pN0(i+) No afectacion histologica, IHQ positiva pero sin acumulos
celulares mayores de 0,2 mm
o pN0(mol-) No metastasis histologicas demostradas, hallazgos
moleculares negativos
o pN0 (mol+) No metastasis histologicas demostradas, hallazgos
moleculares positivos
pN1mic Micrometastasis (mayores de 0,2 mm, pero menores de 2 mm)
pN1 Metastasis en 1 a 3 ganglios axilares y/o metastasis microscopicas en
ganglios de la cadena mamaria interna detectadas por biopsia del ganglio
centinela pero no clinicamente aparentesd
pN1a Metastasis en 1 a 3 ganglios axilares
pN1b Metastasis microscopicas en ganglios de la cadena mamaria interna
detectadas por biopsia del ganglio centinela, pero no clinicamente aparentes
pN1c Metastasis en 1 a 3 ganglios axilares y en ganglios de la cadena mamaria
interna con enfermedad microscopica detectada por diseccion del ganglio
centinela, pero no clinicamente aparentes
36
pN2 Metastasis en 4 a 9 ganglios axilares o en ganglios de la cadena mamaria
interna ipsilateral clinicamente aparentes en ausencia de metastasis ganglionares
axilares
pN2a Metastasis en 4 a 9 ganglios axilares (al menos un deposito tumoral mayor
de 2 mm)
pN2b Metastasis en ganglios de la cadena mamaria interna clinicamente
aparentes a, en ausencia de ganglios axilares
pN3 Metastasis en 10 o mas ganglios axilares; o en ganglios inflaclaviculares; o
en ganglios de la cadena mamaria ipsilateral clínicamente aparentes en presencia
de afectacion de 1 o mas ganglios axilares ipsilaterales; o en mas de 3 ganglios
axilares con afectacion microscopica de ganglios de la cadena mamaria interna
ipsilateral no clinicamente aparentes; o metastasis en ganglios supraclavicualres
ipsilaterales.
pN3a Metastasis en 10 o mas ganglios axilares (al menos un deposito tumoral
mayor de 2 mm) o metastasis en ganglios infraclaviculares ipsilaterales
pN3b Metastasis en ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral
clínicamente aparentes a en presencia de afectacion de 1 mas ganglios axilares
ipsilaterales o en mas de 3 ganglios axilares con afectación microscopica de
ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral no clinicamente aparentes.
pN3c Metastasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales
Metastasis distantes (M)
MX Desconocidas
M0 No existen
M1 Si existen
4.2.1. Mamografía37
La mamografía es el eje principal del diagnostico de las lesiones mamarias, tanto
en el screening como ante la sospecha clínica de neoplasia. Se pueden apreciar una serie
de signos que indican, con bastante precisión, si la lesión es sospechosa de malignidad o
no.
Entre ellos destacan:
Calcificaciones: se tratan de pequeños depósitos de minerales que aparecen
como pequeñas manchas blancas en las radiografías. Las muy pequeñas se
llaman microcalcificaciones y pueden aparecer aisladas o en grupo. Significa
que hay cambios en la mama que requieren una vigilancia. Las calcificaciones
pueden corresponder a tumores benignos y, menos a menudo, a tumores
malignos.
Masas: pueden corresponderse con lesiones benignas como es el caso de un
quiste, o malignas. Pueden contener calcificaciones o no.
Quistes: es una colección de líquido en el seno de un pequeño saco dentro de la
mama. La exploración diagnóstica se debe completar con una ecografía
mamaria. Puede ser necesario evacuar el líquido para ser analizado
histológicamente. Es raro que un quiste sea maligno.
La SEDIM (Sociedad Espanola de diagnostico por imagen de la mama) recomienda las
siguientes indicaciones de mamografia:
a) Mujeres asintomáticas (mamografía de control, chequeo o screening)
1. Mujeres desde los 40 a los 70 anos de edad.
2. Mujeres desde los 35 anos de edad, con antecedentes familiares directos (madre,
padre, hijos, hermana) de cáncer de mama de riesgo.
3. Mujeres que van a someterse a mamoplastia de reducción o aumento, sea cual fuere
su edad.
38
4. Mujeres que van a someterse a un transplante de órgano, sea cual fuere su edad.
5. Mujeres que van a someterse a un tratamiento hormonal de infertilidad, cualquiera
que fuere su edad.
6. Mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama, cualquiera que fuere su
edad.
7. Mujeres con antecedentes personales de riesgo, diferentes al antecedente personal de
cáncer de mama (determinadas lesiones mamarias benignas y neoplasias ginecológicas
pélvicas, por ejemplo).
b) Mujeres sintomáticas (mamografía diagnóstica)
1. Mujeres con síntomas-signos, mayores de 30-35 anos, no aclarados con la evaluación
clínica palpatoria.
2. Mujeres con síntomas-signos, menores de 30- 35 anos, no aclarados con la evaluación
clínica palpatoria ni con la ecografía mamaria. En este ultimo caso, la mamografía se
realizara sobre la mama sintomática.
3. Mujeres con enfermedad metastasica, sin primario conocido y con sospecha de tumor
mamario, sea cual fuere su edad.
El informe mamográfico debe ser conciso y sistematizado, deberá utilizar el léxico
estandarizado e incluir los siguientes aspectos:
1. Composición de la mama.
2. Hallazgos: masa, calcificaciones, distorsión arquitectural, etc.
3. Impresión diagnostica.
4. Recomendaciones.
La utilización del sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data
System) permite estandarizar la terminología de los informes mamográficos,
permitiendo así, la toma de decisiones:
39
Categorías de la evaluación BIRADS
Categoría 0 Necesita evaluación adicional por imagen
Categoría 1 Negativo
Categoría 2 Hallazgo benigno
Categoría 3 Probablemente hallazgo benigno. Se sugiere seguimiento en
intervalo corto
Categoría 4 Anormalidad sospechosa
Considerar biopsia
Categoría 5 Altamente sugestivo de malignidad. Emprender acciones apropiadas
4.2.2. Ecografía
La ecografía es un método diagnóstico complementario a la mamografía y
exploración física.
Indicaciones:
Determinar naturaleza sólida ó quística del nódulo
Clasificar sólidos por malignidad
Valorar nódulos palpables en mujeres <30 o embarazadas
Valorar nódulos palpables en zonas mamográficamente no visibles
Valorar asimetrías, abscesos,, colecciones o hematomas
Mamas densas sintomáticas, nódulos axiliares
Limitaciones: microcalcificaciones, mamas voluminosas, sólidos en mamas grasas.
4.2.4. Resonancia Magnética
El aumento tras la administración de gadolinio permite detectar áreas de
aumento de vascularización en la mama, confiriendo a la resonancia magnética una
sensibilidad cercana al 100%. Sin embargo, su baja especificidad (63%) y el alto
40
porcentaje de falsos negativos (5-15%), hace que su principal indicación se encuentre en
la planificación del tratamiento en pacientes con diagnostico histológico de cáncer.
La resonancia magnética esta indicada en:
1. Elección de pacientes candidatas a cirugía conservadora tras disponer de un
diagnostico cito-histológico de cáncer en casos en los que la extensión de la tumoración
es impreciso mediante mamografía o ecografía.
2. Valoración de respuesta a tratamiento sistémico primario.
3. Valoración del cáncer de mama tratado con cirugía conservadora cuando se plantea
diagnostico diferencial entre recidiva local y cambios postquirúrgicos, siempre que los
métodos tradicionales no sean concluyentes.
4. Seguimiento en pacientes portadoras de prótesis de silicona.
5. Metástasis axilares de carcinoma oculto de mama.
4.4. Valoración anatomopatológica
A pesar de la alta sensibilidad y especificidad alcanzada por las técnicas de
imagen, el diagnostico de certeza de malignidad exige la confirmación histológica o
citologica, previa al tratamiento definitivo.
Las lesiones palpables pueden ser estudiadas mediante PAAF o BAG, evitando
en la medida de lo posible la exeresis del nódulo para no imposibilitar la practica del
ganglio centinela, si el tumor es de baja probabilidad de afectación ganglionar o para
permitir valorar la respuesta del tumor a un tratamiento neoadyuvante.
En el caso de lesiones no palpables, el diagnostico se puede conseguir mediante
PAAF o BAG, bajo control radiológico (ecográfico o mediante estereoataxia), mediante
biopsia asistida por vacío (mamótomo), siendo precisa en ocasiones la biopsia
quirúrgica guiada por arpón.
41
Además de la valoración patológica del tumor primario, se deberá realizar PAAF
de adenopatías locorregionales sospechosas (axilares, supraclaviculares y mamaria
interna).En todos los casos con diagnostico patológico de cáncer de mama,
especialmente en aquellas pacientes en las que se plantee tratamiento sistémico
primario, se deberán determinar los receptores hormonales, la sobreexpresion de c-erb-
B2 y el indice Ki-67.
Estudio citológico
Ante una lesión mamaria sospechosa, el uso de la punción-aspiración con aguja
fina (PAAF) permite tanto el diagnostico de las lesiones benignas evitando cirugías
innecesarias, como la confirmación de malignidad para plantear el tratamiento
adecuado.
La aguja que se emplea habitualmente es la de 23 G. Para practicar la punción se
inmoviliza la lesión con una mano y con la otra se maneja la jeringa.
Entre las limitaciones de la PAAF se cuenta la incapacidad para distinguir entre
carcinomas in situ y lesiones invasivas, su escasa utilidad en casos de
microcalcificaciones (50% de material insuficiente) y distorsiones arquitecturales, y su
gran dependencia de la experiencia del operador. Cifras de falsos positivos en torno al
0.5% (0-4%) y 10% (1-20%) para los falsos negativos. Además, habitualmente no
obtiene suficiente material para estudiar factores pronósticos y predictivos de respuesta
al tratamiento (receptores hormonales, c-erb-B2)15. Por todo ello hoy en día se
considera que la microbiopsia con aguja gruesa es el método de referencia para el
diagnostico anatomopatológico preoperatorio.
El informe citológico se ajustara a la terminología recomendada por el nacional
Cancer Institute y proporcionara uno de los siguientes diagnósticos:
1. C1 Muestra inadecuada.
42
2. C2 Benigno.
3. C3 Atipias probablemente benignas.
4. C4 Sospecha de malignidad.
5. C5 Malignidad.
Estudio histológico
El estudio histológico puede realizarse mediante biopsia con aguja gruesa
(BAG), tanto en las lesiones palpables guiándose por la exploración, como en lesiones
no palpables guiándose por ecografía o radiología, o bien mediante biopsia quirúrgica,
ya sea con o sin marcaje radiológico. El estudio del material obtenido permite el
diagnostico histológico, distinguir entre carcinomas in filtrantes e in situ al valorar la
infiltración del estroma, y el estudio mediante inmuno histoquímica de factores
pronósticos y predictivos de respuesta al tratamiento (receptores de estrógeno y
progesterona, c-erb-B2) lo que la convierte en el método diagnostico de elección. Para
la BAG suelen emplearse agujas de 14 G y se necesita anestesia local. Habitualmente se
considera necesario un mínimo de 3-5 muestras de cada lesión. En algunos centros se
realizan biopsias con agujas mas gruesas, de 11 G, guiadas con esteroataxia o ecografía
y generalmente ayudadas por un sistema de vacío para obtener la muestra.
Dado que las biopsias con aguja gruesa pueden subestimar la tasa de carcinomas
invasivos asociados a carcinomas in situ e hiperplasias atípicas, si se obtiene uno de
estos diagnósticos en la microbiopsia puede ser prudente realizar una biopsia quirúrgica.
La biopsia quirúrgica, según las características de la paciente y la lesión se hará con
anestesia local o general. El estudio anatomopatológico de la lesión extirpada puede
hacerse durante el mismo acto quirúrgico (biopsia intraoperatoria) o en un segundo
tiempo (biopsia diferida). Las lesiones no palpables serán identificadas mediante la
colocación de un arpón en el servicio de radiología. Se dará preferencia a incisiones que
43
ofrezcan el mejor resultado estético (periareolares o periareolares con extensión radial)
siempre que sea posible y en cualquier caso no interfieran con futuras incisiones de
tumorectomia o mastectomía. La biopsia quirúrgica esta indicada cuando fracasan la
PAAF o la BAG, cuando hay discordancia entre el diagnostico clínico-radiológico y el
obtenido mediante PAAF o BAG y cuando en el estudio citológico aparecen células
atípicas. Algunos autores recomiendan dejar un clip quirúrgico en el lecho de la biopsia
quirúrgica, que servirá de referencia si fuera necesario ampliar la extirpación.
El informe histológico se incluirá dentro de los siguientes grupos:
1. Material de dudosa representatividad (indicación de nueva biopsia).
2. Negativo especifico (diagnostico definitivo: fibroadenoma, esteatonecrosis, adenoma,
etc.).
3. Negativo inespecífico (requerimiento de adecuada correlación radiológica-patológica:
fibrosis, cambios fibroquisticos con microcalcificaciones, etc.).
4. Diagnostico de benignidad no concluyente (requerimiento de biopsia quirúrgica
posterior no consensuada: lesiones papilares benignas, proliferaciones fibroepiteliales
con hipercelularidad estromal, cicatrices radiales, alteraciones columnares y lesiones
mucocele-like).
5. Lesiones proliferativas atípicas (necesidad de biopsia quirúrgica posterior
consensuada, salvo excepciones: hiperplasia ductal atípica y carcinoma intraductal,
adenosis atípica, neoplasia lobulillar).
6. Diagnostico de malignidad específico: carcinoma invasivo con subclasificación
histológica, sarcoma, linfoma, metástasis, etc. Además del diagnostico histológico, el
informe patológico deberá evaluar mediante inmunohistoquímica los receptores para
estrógenos y progesterona, la sobreexpresion de c-erb-B2 y el índice proliferativo Ki-
67. En casos de sobreexpresion de c-erb-B2 2+ por inmunohistoquímica, se deberá
44
realizar FISH.
Estudio de extensión
El estudio de extensión básico comprende la realización de exploración física
completa, hemograma, bioquímica con función hepática, marcadores tumorales (CEA y
CA 15.3) y radiografía de tórax. Dado que el riesgo de encontrar enfermedad
metastásica de entrada esta en función del tamaño tumoral y de la afectación ganglionar,
en pacientes que por la historia y la exploración clinicomamografica se hallan en
estadios I y II, no esta indicado realizar ninguna otra prueba de imagen, salvo que se
detecten alteraciones de la bioquímica hepática, aumento del marcador CA 15.3 o dolor
óseo. En estadios mas avanzados (≥T3 N1) se recomienda incluir en el estudio de
extensión TC toracoabdominal y gammagrafia ósea. En aquellas pacientes candidatas a
tratamiento con quimioterapia se determinara la FEVI mediante ecocardiograma o
ventriculografía.
5. EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Y
LA TOMA DE DECISIONES EN TORNO
AL CÁNCER DE MAMA
Desde los Hospitales se ha ido incluyendo cada vez más un gran número de
profesionales sanitarios en la asistencia de los y las pacientes con cáncer. En cáncer de
mama, desde el/la medico/a oncología, radioterapia, ginecología, enfermería y
últimamente psicología clínica o psicooncología. La participación de todo el equipo
multidisciplinario en el proceso decisional es muy importante, sobre todo a la hora de
no tener contradicciones frente al/ a la paciente.
45
Gracias a la práctica de la Prevención Cuaternario, el equipo multidisciplinario sabrá
que profesionales son los indicados en cada momento, evitando así un exceso de
tratamientos. Sin embargo, la investigación científica centrada en estos equipos, es hoy
día, poca y por tanto poca avalada.
El equipo cuenta con una educación común y una práctica previa a la decisión
terapéutica que se trabaja con el/la paciente, consiguiendo sus objetivos eficazmente.
Los equipos multidisciplinarios deben garantizar un diagnóstico de alta calidad,
decisiones fundamentadas en la evidencia, planes terapéuticos óptimos y un nivel de
excelencia en la puesta a punto de dichos planes.
6. PROCEDIMIENTOS EVALUACIÓN
PSICOLÓGICA DE PACIENTES Y
FAMILIARES
6.1. Introducción, objetivos y metodología
Numerosos profesionales cercanos al ámbito de la oncología, la atención
psicológica en el mismo, no se limita únicamente al momento del diagnóstico de la
enfermedad, sino que debe estar presente a lo largo de todo el proceso de la enfermedad,
con el fin de garantizar la mayor adaptación a la nueva situación y el mejor
afrontamiento posible por parte del/la paciente y sus familiares.
Las necesidades psicológicas varían según el tipo de cáncer y el pronóstico
del/de la paciente, las pruebas y tratamientos médicos que estén llevando a cabo y los
momentos del proceso de enfermedad. Asimismo, las personas se diferencian en sus
46
necesidades y en la capacidad de adaptación a la enfermedad; algunos/as pacientes y sus
familias lo afrontan de forma óptima, mientras que otros/as lo hacen muy
negativamente. Se ha de tener en cuenta grupos específicos como los niños con cáncer,
sus padres/madres y hermanos/as, así como la problemática del/de la paciente anciano/a
con cáncer. Por ello, se debe llevar a cabo una evaluación psicológica precisa en cada
caso.
OBJETIVOS:
• Descartar organicidad
• Conocer al paciente
• Realizar un diagnóstico DSM-IV-R
• Definir un plan de tratamiento y otro de seguimiento psico-oncológicos
• Unificar criterios diagnósticos y terapéuticos
• Facilitar la integración en el equipo sanitario
• Insertar informe en la historia médica
• Contactar con el personal sanitario
Las necesidades más importantes para los pacientes de cáncer y sus familiares
son las siguientes:
- Información del diagnóstico, pronóstico, tratamientos y efectos colaterales, para que
puedan afrontar positivamente el proceso y reduzcan la incertidumbre, el miedo y la
indefensión ante el cáncer. Ello requiere una comunicación médico-paciente idónea.
47
Se realiza una evaluación inicial que incluye datos personales médicos y
psicológicos-psiquiátricos, datos familiares, socialaborales, aspectos sexuales y
de pareja… Se hace por tanto una entrevista (estrucurada en preguntas o
respuestas, semiestructurada o libre) que puede durar de media entre 1-3
sesiones, se utilizan autorregistros por parte de los/as pacientes sonbre sus
patrones habituales de conducta, se realizan análisis correlaciónales…
- Información y asesoramiento sobre los desafíos psicológicos y sociales que ha de ir
afrontando el paciente a lo largo de la enfermedad y su tratamiento.
Es aconsejable pasar instrumentos de evaluación de aspectos psicológicos
presentes a menudo en el cáncer, se presentan a continuación algunos de los más
frecuentes:
o Depresión (test BDI-Beck, Hamilton, MMPI-D-Hathaway, otros) ,
o Ansiedad (STAI-Spielberger, ISRA-Tobal y Cano, otros),
o Afrontamiento (COPE, otros)
o Imagen corporal (BIS, Hopwood)
o Ira (STAXI-Spielberger)
o Calidad de vida (EORTC-QLQBC), RSLC (DeHaes)
o Estado mental (Mini-mental Lobo): grado lucidez, orientación…
o SCL-90 (Hopkins), Salud: SF-36 (Ware)
o otros…
48
- Afrontar el diagnóstico, controlar el miedo, la tristeza, la indefensión y la
incertidumbre en esta fase, y decidir acerca de los tratamientos. En los casos que se
presentan recidivas, falta de respuesta a los tratamientos o mal pronóstico la atención
psicológica es fundamental. A partir de la evaluación anterior, continuar examinando
los aspectos psicológicos durante el resto del proceso, la evaluación es parte del
tratamiento, ya que sus efectos pueden influir en la mejora. Es importante moverse en
un modelo psicológico acorde a la evaluación para el entendimiento y cooperación entre
profesionales.
- Hacer frente a la hospitalización (pérdida de intimidad, indefensión), la cirugía (temor,
dolor, pérdida de movilidad, cambios corporales asociados a la mastectomía, ostomía y
otros) y la rehabilitación.
Sigue siendo parte de la evaluación, las frecuentes visitas del/dela psicólogo/a
clínico/a o psicooncologo/a, en la que se continua la recogida de información y
se analizan los cambios producidos.
- Afrontar los síntomas asociados a los tratamientos como quimioterapia o radioterapia
(caída de pelo, fatiga, náuseas, entre otros) o a la enfermedad. Muchos estudios actuales,
están enfocando la evaluación en estas fases, por la sintomatología psicológica
adyuvante que conlleva, dando resultados reveladores que facilitan el postratamiento
médico.
- Controlar rumiaciones, preocupaciones y miedos a la recurrencia al cáncer, miedo a
las revisiones y síntomas hipocondríacos. Desde los modelos cognitivos, cognitivo-
conductuales, psicoanalíticos y otros, se pueden presentar una gran variedad de
herramientas o métodos evaluativos, ya sean test como los anteriores (BDI, STAI) o
49
proyectivos como el Rorschard. Los mismo autorregistros pueden permitir a los/as
pacientes controlen su actividad cognitiva, desatiendan las preocupaciones irracionales
y comiencen a trabajar con sus pensamientos y creencias.
- Mantener la actividad social, impedir la estigmatización asociada al cáncer. Mediante
autorregistros y la entrevista, así como otras técnicas de observación se puede tomar
nota de las actividades que se realizaban previamente a la enfermedad, durante y
después.
LA EVALUACIÓN PSICO-ONCOLONCOLÓGICA ESCALA DE KARNOFSKY
INDICE DE CALIDAD DE VIDA
100 Vida normal, sin molestias
90 Ligeras molestias, vida normal
80 Vida normal, con esfuerzo
70 No trabaja pero se autocuida
60 Necesita ayuda ocasional
50 Requiere ayuda considerable y asistencia médica
40 Encamado, requiere cuidados especiales
30 Paciente grave que requiere hospitalización
20 Paciente muy grave, requiere tratamiento activo para mantenerse con vida
10 Paciente moribundo
0 Exitus
50
- Afrontar posibles problemas relacionados con la sexualidad, la pareja, y la familia.
Evaluar a la familia, amigos/as y pareja, el apoyo social, la calidad de vida de todos/as
los/as participantes.
En las fases avanzadas de la enfermedad, en cuidados paliativos, se precisa que
el paciente esté adecuadamente informado, tenga controlados los síntomas de dolor, la
fatiga y otros, sienta el apoyo social y no la soledad, mantenga su capacidad de control y
se atienda a sus necesidades espirituales. Los familiares deben estar adecuadamente
asistidos durante el proceso y proporcionarles atención en el duelo.
No podemos olvidar que el equipo sanitario es parte fundamental en la
recuperación de los/as pacientes, por ello, evaluar a sus miembros/as conllevará una
medida preventiva y efectiva a la hora de trabajar en cada caso.
7. TRATAMIENTO
7.1. Tratamiento quirúrgico
Carcinoma lobulillar in situ
El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) consiste en la proliferacion de celulas
epiteliales malignas que afecta al lobulo sin capacidad de infiltrar la membrana basal.
No suele manifestarse clinicamente ni tampoco desde el punto de vista radiologico, ya
que la mamografía no cursa con microcalcificaciones. El CLIS se caracteriza por su alta
frecuencia de multicentricidad y bilateralidad. Al diagnosticarse un CLIS, ambas mamas
tienen el mismo riesgo de desarrollar carcinoma infiltrante en 20-30 años, lo que supone
un riesgo total. De este modo, se comporta más como un marcador de riesgo de
desarrollar un carcinoma invasivo que como una lesión premaligna en sí misma.
Después de la biopsia, no existe indicación de administrar tratamientos locales 51
adicionales. La ampliación de márgenes, aún en presencia de afectación de los mismos,
y la mastectomía unilateral no están indicadas, dada la tendencia a la multicentricidad y
bilateralidad. Tampoco está indicada la linfadenectomía axilar ni la realización de
técnica de ganglio centinela por la incapacidad de estos tumores de producir metástasis
axilares. Se debe valorar la administración de tratamiento hormonal con tamoxifeno.
Carcinoma ductal in situ
El carcinoma ductal in situ (CDIS) consiste en la proliferación de células
epiteliales malignas, limitadas a los conductos y lobulillos mamarios sin sobrepasar la
membrana basal. A partir de la utilización de la mamografía como método de screening,
el diagnóstico de CDIS se ha incrementado en los últimos años. Precursora del
carcinoma invasivo.
Existe acuerdo generalizado en que el fin del tratamiento del CDIS es la
conservación de la mama con un resultado estético óptimo y con el menor riesgo posible
de futuras recurrencias de lesiones in situ o invasivas. Hay algunas mujeres para las que
la mastectomía sigue siendo el tratamiento idóneo, pero en la mayoría de las mujeres
con CDIS es apropiado el tratamiento conservador.
En las pacientes sometidas a mastectomía por CDIS debe considerarse siempre
la opción de reconstrucción mamaria, a ser posible de forma inmediata. Si la indicación
es cirugía conservadora se valorará la presencia o no de multifocalidad dentro del
mismo cuadrante. En el caso de no existir multifocalidad se realizará tumorectomía y si
existiera se realizará cuadrantectomía. Respecto a los márgenes quirúrgicos en el
tratamiento conservador, basándose en estudios que evalúan la supervivencia sin
recurrencia local se consideran márgenes adecuados aquellos mayores de 10 mm.
Carcinoma infiltrante. Tratamiento quirúrgico.
Los objetivos del tratamiento quirúrgico son tanto el control locoregional de la
52
enfermedad como obtener información pronóstica que permita seleccionar el
tratamiento complementario apropiado con la menor mutilación y secuelas estéticas
posibles. A partir de los años 70, se comenzó a considerar el cáncer de mama como un
proceso sistémico, reduciéndose la agresividad de la cirugía. Tanto los estudios
europeos como americanos han demostrado supervivencias libres de enfermedad y
supervivencia global idénticos cuando se compara cirugía conservadora y radioterapia
con cirugías radicales con mejores resultados estéticos. Esto ha llevado a considerar la
cirugía conservadora de mama, cuando es posible, la terapia local de elección en el
cáncer de mama.
Cirugía Conservadora
El tratamiento quirúrgico conservador consiste en la extirpación del tumor con un
margen de tejido mamario sano, preservando el aspecto anatómico de la mama. Las
principales indicaciones de cirugía conservadora son los estadios I y II que no presenten
las siguientes contraindicaciones:
1. No debe existir sospecha clínica de crecimiento rápido ni síntomas
inflamatorios.
2. Multicentricidad clínica o radiológica (incluyendo focos de microcalcificaciones
sospechosas en varios cuadrantes).
3. Relación desfavorable entre el tamaño del tumor y el de la mama que no permita
un buen resultado estético. En los casos en los que la mujer desea conservar la
mama a pesar de un tamaño tumoral inicial que lo desaconseja, se puede valorar
administrar quimioterapia primaria, permitiendo la conservación de la mama en
aquellas que obtienen buena respuesta.
4. Cáncer de mama en el embarazo.
5. Cáncer de mama en el varón.
53
6. Contraindicaciones para administrar radioterapia
En función del tamaño y localización del tumor y de la relación tumor-mama se
puede optar por diversas técnicas quirúrgicas (tumorectomía, segmentectomía,
cuadrantectomía):
1. Cuadrantectomía: consiste en la resección en bloque del tumor con un
cuadrante de parénquima mamario, la fascia subyacente del músculo pectoral mayor y
la piel que lo recubre. Este procedimiento implica la resección de gran cantidad de
tejido sano peritumoral y suele tener un mal resultado estético, por lo que actualmente
está en desuso.
2. Escisión amplia (segmentectomía, mastectomía parcial): consiste en la
escisión del tumor con amplios márgenes de tejido microscópicamente sano.
3. Tumorectomía (lumpectomía, tilectomía): consiste en la extirpación del tumor
con un pequeño margen de tejido microscópicamente sano, con confirmación
anatomopatológica de que los bordes quirúrgicos están microscópicamente libres de
tumor.
Cirugía radical
a) Mastectomía radical
Se propondrá cirugía radical a aquellas pacientes con cáncer de mama que no
cumplan los criterios para tratamiento conservador. Las pacientes con tumores
localmente avanzados (T3-4, N2-3) no son candidatas a tratamiento quirúrgico inicial.
Tras una quimioterapia inicial el tratamiento habitual en este grupo de pacientes es la
mastectomía radical. No obstante, aquellas que consiguen buena respuesta a la
quimioterapia se pueden beneficiar de una cirugía conservadora. En caso de plantearse
cirugía conservadora se debe valorar la colocación de un clip metálico en el tumor
54
primario previo al inicio de tratamiento sistémico primario que permita localizar el
tumor en la futura cirugia en caso de respuesta completa radiológica.
Las intervenciones mas frecuentemente realizadas en la actualidad son las
propuestas por Patey y Madden. En la operacion de Patey se extirpa la mama en su
totalidad, se respeta el musculo pectoral mayor y se desinserta el pectoral menor de la
apofisis coracoides para permitir un acceso mas comodo al nivel ganglionar III de Berg.
En la intervención propuesta por Madden se extirpa la mama como en el caso anterior
pero se respetan ambos musculos pectorales y por ello la linfadenectomia axilar suele
restringirse a los niveles I y II.
La incision cutanea preferida suele ser la horizontal propuesta por Stewart o
ligeramente oblicua (Orr). Los colgajos cutaneos se disecaran con la amplitud suficiente
para evitar tension en las suturas. La reseccion cutanea sera tan economica como
seaoncológicamente aceptable pensando en una futura reconstrucción mamaria, si es
que no se realiza de forma inmediata. Habitualmente se colocan drenajes por aspiración
tipo Redon o Jackson-Prat en el hueco axilar y en el lecho del pectoral mayor, que se
retirarán cuando su producción diaria sea menor de 30-50 cc.
b) Mastectomía simple
Consiste en la escisión de la glándula mamaria con la piel que la recubre y el
complejo areola-pezón. La mastectomía simple está indicada en pacientes con
carcinoma ductal in situ extenso, en pacientes con carcinomas infiltrantes en los que
debido a la edad o al estado general de la paciente no se benefician de linfadenectomía
axilar, en mastectomías profilácticas en pacientes de alto riesgo, en recidivas locales de
carcinomas de mama tratados previamente con cirugía conservadora y en tumores
localmente avanzados con finalidad higiénica.
55
c) Mastectomía subcutánea
Es una modificación de la mastectomía simple en la que se extirpa la glándula
mamaria, respetando la piel y en algunos casos el complejo areola-pezón. Su principal
indicación son las mastectomías profilácticas en mujeres de alto riesgo y en aquellas
pacientes con carcinomas in situ o infiltrantes con el fin de realizar reconstrucción
inmediata.
Ganglio centinela
El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe drenaje del área donde
asienta el tumor primario, y por tanto, seria el primer afectado cuando existen metástasis
linfáticas. Aunque suele tratarse de un ganglio axilar y habitualmente se encuentra en el
grupo central del nivel I, el ganglio centinela puede estar en el nivel II o en el nivel III,
o incluso puede ser un ganglio intramamario, un ganglio interpectoral de Rotter o un
ganglio de la cadena mamaria interna. El objetivo es detectar, extirpar y estudiar el
ganglio que tiene mayor probabilidad de estar afectado, evitando, en el caso de ausencia
de infiltración las secuelas asociadas a la linfadenectomía axilar.
Para la localización del ganglio centinela puede usarse un colorante o más
habitualmente un marcador isotópico. En algunos centros combinan las dos técnicas.
Según los grupos, el coloide se inyecta por vía peritumoral, intratumoral, subcutánea,
intradérmica o subareolar. La experiencia más amplia se tiene con la vía peritumoral.
Según el coloide y la técnica empleada, el lapso entre la inyección del trazador y la
cirugía será variable. Localizado el ganglio en el quirófano con la ayuda de una sonda
apropiada, se envía para el estudio anatomopatológico intraoperatorio y en caso de estar
afectado por la extensión tumoral se practica una disección axilar completa
56
7.2. Radioterápica
La radioterapia complementaria reduce el porcentaje de recidivas locoregionales
y mejora la supervivencia. El momento óptimo de administración dependerá de la
administración o no de quimioterapia y del esquema utilizado. Así en el caso de no
administración de quimioterapia, se recomienda hacerlo antes de dos meses tras cirugía
y en el caso de recibir quimioterapia antes de los 6 meses tras el tratamiento quirúrgico.
Si se utilizan esquemas con antraciclinas se iniciará a las 3-4 semanas de finalizar el
último ciclo con antraciclinas, mientras que con esquemas tipo CMF se hará
concomitante. En el caso de realizarse tratamiento neoadyuvante, la radioterapia se
basará en el estadio de peor pronóstico: TN inicial (clínico) o pTN postquirúrgico
(patológico).
7.3. Quimioterapia
La administración de quimioterapia adyuvante sistémica ha demostrado una
mejoría en la supervivencia global independientemente de la edad, afectación
ganglionar y sensibilidad hormonal.
Tratamiento con quimioterapia en estadios iniciales
El tratamiento sistémico primario se puede aplicar no sólo a pacientes con
tumores localmente avanzados sino también a tumores en estadios II y IIIA (T3 N1) en
los que debido al tamaño del tumor o a la relación desfavorable entre el tumor y la
mama no sean candidatos a cirugía conservadora de inicio.
Tratamiento sistémico: estadios localmente avanzados
Las pacientes con cáncer de mama localmente avanzado representan menos del
10% de todos los casos nuevos de cáncer de mama. Este subgrupo de pacientes incluye
enfermas de características muy diversas, algunas de las cuales presentan tumores
57
grandes pero técnicamente operables (T3 N1) y otras con tumores inoperables (T4 N2-
3).
En estas pacientes, tras la administración del tratamiento sistémico primario
hasta alcanzar la máxima respuesta, se realizará una valoración clínica y radiológica. En
función de la respuesta, tamaño y localización del tumor, edad de la paciente y
comorbilidad asociada se decidirá el tipo de tratamiento quirúrgico (mastectomía ó
cirugía conservadora).
Tratamiento sistémico primario con quimioterapia
La definición de tratamiento sistémico primario se prefiere actualmente a los
términos de tratamiento neoadyuvante, preoperatorio o de inducción. Dado que el
cáncer de mama es una enfermedad sistémica, en los últimos años está aumentando la
tendencia a administrar tratamiento sistémico previo al tratamiento locorregional.
1. El tratamiento sistémico primario permite incrementar el porcentaje de
tratamiento quirúrgico conservador.
2. No existen diferencias entre la quimioterapia primaria y quimioterapia
adyuvante en cuanto a supervivencia libre de enfermedad y supervivencia
global.
3. El número de ganglios axilares metastáticos es inferior en pacientes que reciben
quimioterapia primaria respecto a las que son operadas de inicio.
4. La respuesta al tratamiento sistémico primario es un factor pronóstico,
presentando mejor supervivencia aquellas que alcanzan respuesta completa
patológica.
5. A diferencia del tratamiento adyuvante, el tratamiento sistémico primario
permite valorar la sensibilidad a los fármacos utilizados, lo que pudiera ser de
utilidad en el futuro para escoger el tratamiento individual de cada paciente.
58
El tratamiento habitualmente utilizado ha sido el uso de poliquimioterapia inicial
con combinaciones de antraciclinas hasta alcanzar la máxima respuesta, seguido de un
tratamiento local (cirugía y radioterapia). Durante los últimos años se han publicado
estudios utilizando taxanos en combinación con antraciclinas o de manera secuencial
que han demostrado un incremento en el porcentaje de respuestas patológicas, pero con
resultados contradictorios en cuanto a incremento de supervivencia libre de recidiva. No
obstante, dado el beneficio de la utilización de taxanos en estadios iniciales y el mayor
número de respuestas completas patológicas obtenidas, su utilización parece una
alternativa razonable. En tumores con sobreexpresión de c-erb-B2, la administración de
trastuzumab en combinación con epirubicina y paclitaxel consigue un porcentaje de
respuestas completas patológicas del 66.7%, resultado significativamente superior al
obtenido por la misma combinación de fármacos sin trastuzumab (25%). La evaluación
de la respuesta se hará preferiblemente con Resonancia de la mama.
7.4. Tratamiento psicológico adyuvante
(Cruzado, Die Trill 2010)
Es una intervención estructurada desde el modelo cognitivo-conductural, con
una duración a corto plazo de entre seis y doce sesiones, focalizada y centrada en el
problema, si hay varios, se trata el de mayor relevancia y luego los siguientes. Utiliza
técnicas psicoeducativas haciendo aprender al/a la paciente herramientas de
afrontamiento, recurre a la colaboración entre paciente-terapeuta y hace uso de muchas
tareas fuera de la sesión.
La terapia psicológica adyuvante usa una variedad de técnicas de tratamiento:
Métodos no directivos: ventilación de sentimientos
59
Técnicas conductuales: tareas graduadas, planificación, registro pensamientos
automáticos.
Técnicas cognitivas: estrategias cognitivas de afrontamiento, reestructuración
cognitiva.
Trabajo con parejas: uso de la pareja como coterapeuta, entrenamiento en
comunicación
FASE INICAL
ALIVIO DE SÍNTOMAS:
Estrategias de para los problemas inmediatos: malestar emocional, depresión, ansiedad
o crisis vitales:
-Relajación, distracción.
-Tareas graduales, secuenciación actividades, etc.
-Resolución de problemas.
VIVIR UNA VIDA ORDINARIA:
Ayudar al/a la paciente y a su pareja a planificar y usar el tiempo:
-Administración de tiempo
-Secuenciación y planificación: actividades de maestría y placer.
FASE INTERMEDIA
- Enseñar desafiar pensamientos automáticos y principios básicos de pruebas de realidad
para aplicarlos a sus problemas emocionales.
-Continuar el uso del proceso de resolución de problemas:
El objetivo se centra en reducir el estrés emocional ante temas menos urgentes pero
igualmente importantes: aislamiento social, problemas de comunicación con la pareja,
dificultades en afrontar posibles consecuencias del cáncer, etc.
- Continuar el proceso de lucha contra el cáncer
60
TERMINACIÓN
Prevención de recaídas: Se discuten y entrenan las estrategias a utilizar ante el posible
retorno de problemas emocionales.
Planificar el futuro: Según progresa la terapia se abordan metas a más largo
plazo. Se estimula a las parejas a establecer metas realistas para 3, 6 ó 12 meses por
delante y hacer planes prácticos para alcanzarlas.
Identificar supuestos subyacentes. Al seleccionar pacientes es apropiado
explorar creencias que dan lugar a sus problemas emocionales y ayudarlas a cambiar
reglas y supuestos que relacionan su modo de estar en el mundo.
Intervención psicoeducacional estructurada para pacientes de cáncer:
Educación
Control del estrés
Habilidades de afrontamiento
Optimismo
Utilidad
Flexibilidad
Recursividad
TIPOS DE AFRONTAMIENTO:
Activo-conductual: espíritu de lucha, afrontamiento positivo
Activo-cognitivo: Aceptación y compromiso al cambio
Evitación: negaciones y represión emocional.
7.5. Tratamiento psicológico individual y grupal
(Cruzado, Olivares y Die Trill, 2010)
OBJETIVOS:
Impacto personal, familiar y social del cáncer. Aumentar la percepción de 61
control; aliviar síntomas físicos; facilitar prueba diagnóstica o invasivas; ↑ participación
activa del paciente
APLICACIONES:
a. Centradas en la enfermedad
b. Adaptadas a la fase de la enfermedad
a. Diagnóstico y tratamiento activo: Reforzar y mantener mecanismos
adaptativos; identificar y aliviar temores; cambios en el estilo de vida
y relaciones
b. Recidivas: Acercamiento a la muerte; temores
c. Etapa terminal: Revisión de la vida; cuestionamientos filosófico-
existenciales; duelo.
d. Síntomas físicos; pruebas médicas invasivas; ansiedad
El tratamiento integral del paciente de cáncer debe atender las necesidades
psicológicas y sociales del paciente de cáncer y sus familiares.
La literatura científica nos habla de la importancia de la comunicación y la
necesidad de contar con profesionales sanitarios que sepan transmitir malas noticias
(como puede ser un diagnóstico de cáncer o un cambio en el estado del paciente).
Adecuándose a la necesidad de cada paciente y posibilitándole herramientas para
afrontarlo óptimamente.
La confianza en la relación personal-paciente es la piedra angular de la atención
a los/as pacientes de cáncer, se construye y se sostiene mediante la información y la
comunicación. Un oncólogo a lo largo de su vida profesional debe llevar a cabo más de
20.000 entrevistas que contienen malas noticias (es decir recidivas, no respuesta al
tratamiento, paso de la condición de cura a paliativa, etc.). Una información adecuada
62
reduce la incertidumbre, la incontrolabilidad y mejora el afrontamiento y la satisfacción
del paciente, favorece las decisiones compartidas, la adherencia al tratamiento, y desde
luego, es el mejor procedimiento para reducir las reclamaciones y demandas legales.
Comunicarse adecuadamente con los pacientes requiere equilibrar la honestidad
y el realismo con la sensibilidad, el apoyo y la esperanza, porque los médicos deben
decir la verdad pero no necesariamente toda la verdad, sino la información que el
paciente desea y puede procesar; por ello, se requiere una congruencia entre las
preferencias de información del paciente y la conducta del médico. Las habilidades
comunicativas deben formar parte de la práctica médica; para todos los profesionales, la
adquisición de competencias en cuanto a la comunicación es personalmente
satisfactoria, profesionalmente recompensante y, además, reduce el riesgo de burnout.
La atención psicológica requiere estar integrada con el equipo médico y el
proceso de atención médica. El psicólogo debe atender al paciente y su familia desde
que recibe el diagnóstico; así se pueden prevenir problemas de adaptación y salud
mental, y facilitar el afrontamiento adecuado de la enfermedad. Muchas veces, para que
el paciente acceda a la atención psicológica, debe solicitar una interconsulta o solicitarlo
el equipo médico, ello hace que muchas personas con necesidades no reciban la
atención psicológica que precisan. La atención psicológica en cáncer comprende desde
la prevención y detección precoz, hasta los cuidados paliativos.
En la detección precoz, el objetivo es mejorar la información, apoyar la
participación y reducir el miedo y la ansiedad para que la mayor parte lleven a cabo
estas pruebas sin temor.
63
El Consejo Genético Oncológico es un proceso de comunicación en el que se
valora el riesgo de cáncer hereditario (mama u ovario, colon y otros) y se asesora sobre
medidas profilácticas. En este caso, el psicólogo ejerce un papel fundamental, ya que ha
de evaluar la vulnerabilidad psicológica del paciente, su percepción de riesgo, asistirle
en su toma de decisión, en la comunicación familiar, en la valoración de la calidad de
vida de las mujeres que han llevado a cabo mastectomía y oforectomia profilácticas.
Además, por supuesto, debe llevar a cabo tratamientos psicológicos en los casos
necesarios.
Ante el diagnóstico de cáncer es necesario ayudar al paciente a asimilar la
información, tomar decisiones razonadas, optimizar la comunicación con el equipo
médico, controlar la ansiedad y la tristeza, y mejorar el apoyo familiar.
La hospitalización y los tratamientos quirúrgicos requieren información de los
síntomas físicos y de los cambios psicológicos, entrenamiento en control del estrés,
exposición a las cicatrices y cambios de imagen corporal, reforzamiento de las
actividades de rehabilitación y asistencia para la recuperación emocional y funcional.
Tratamientos efectivos asociados a la patología del cáncer o las intervenciones
médicas del cáncer.
Control de reacciones condicionadas y otros efectos asociados a la quimioterapia o
radioterapia
Afrontamiento del transplante
Dolor agudo
Dolor crónico
64
Anorexia
Problemas sexuales
Adaptación a las amputaciones
Los tratamientos adyuvantes de quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia
requieren que el paciente esté informado de los síntomas asociados, se le evalúe la
sintomatología y se lleven a cabo tratamientos para controlar las emociones negativas,
la administración de tiempo y la solución de problemas para mantener la actividad
óptima; así como asegurar el apoyo familiar
Las recidivas y los fracasos en los tratamientos médicos ocasionan reacciones
emocionales muy intensas y los pacientes y las familias necesitan atención psicológica
en esos momentos.
PSICOTERAPIAS DE FAMILIA
•OBJETIVOS:
Identificar
Rol del paciente en la familia
Familias conflictivas o patológicas
Dinámica familiar
Cambios producidos por el cáncer
Restablecer equilibrio familiar
Contener
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Ofrecer poyo a los familiares
• APLICACIONES:
Cuidados paliativos y duelo
Información médica
Toma de decisiones médicas
Facilitar comunicación
La finalización de los tratamientos y la vuelta a la vida normalizada requiere, por un
lado, hacer frente a preocupaciones y miedos a las recidivas, y ansiedad ante las
revisiones. Por otro lado, la recuperación de la a vida social, laboral, recreativa; así
como la vida familiar, de pareja y sexual requieren tratamientos psicológicos con
frecuencia.
Los cuidados paliativos requieren una atención psicológica tanto a la paciente como
a los familiares, centrada en las necesidades informativas, manejo de emociones
negativas, asegurar el control del paciente, reducir la incertidumbre y la soledad, atender
a las necesidades espirituales, así como la asistencia en el duelo.
Los profesionales sanitarios deben estar óptimamente entrenados en habilidades de
comunicación e interacción con los pacientes, así como en el manejo de las situaciones
difíciles y las propias emociones.
Por último, hay que impedir la aparición del burnout y para ello se ha de evaluar
este síndrome y llevar a cabo programas preventivos.
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En definitiva, la atención a estos profesionales debe orientarse al entrenamiento en
competencias comunicativas, trabajo en equipo y manejo del estrés.
La terapia grupal (Die Trill, 2007) tiene la ventaja de que ayuda a las enfermas a
aprender y poner en práctica habilidades interpersonales en un entorno en el que ellas se
sienten seguras. A esto se añade otro factor de importancia para ellas: la terapia grupal
proporciona tratamiento de una manera económicamente viable cuando se compara con
el coste de psicoterapia individual.
Existen varias experiencias grupales apropiadas para las pacientes con cáncer de
mama. A veces, la estructura del grupo puede estar determinada por variables externas.
Esto ocurre generalmente cuando el grupo se desarrolla en un hospital, centro médico o
comunidad. El/la psico-oncólogo/a puede necesitar crear un plan personalizado para
cada grupo. Independientemente del tipo de grupo que se diseñe, la mayor parte de los
grupos para mujeres con cáncer de mama, al menos inicialmente, se parecerán más a un
grupo de apoyo que a una psicoterapia grupal tradicional. Los grupos de apoyo se
forman para tratar las dificultades emocionales que surgen de la experiencia de
enfermedad per se, más que de las dificultades intrapsíquicas que puedan
experimentar las mujeres.
La sesión grupal única requiere poco compromiso. Por lo tanto, es generalmente
menos amenazante que un grupo que se reúne de manera continuada.
Los grupos de duración limitada generalmente se reúnen semanalmente, durante
8-16 semanas. Estos grupos se pueden plantear de diferentes maneras: (1)
totalmente desestructurados; (2) con temas específicos, definidos previamente, a
discutir en cada sesión; o (3) combinándose ambas modalidades. Plantear
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preguntas abiertas al grupo puede servir para identificar inicialmente las
preocupaciones de sus participantes. Se requiere de mayor compromiso.
Terapia de grupo tradicional: el énfasis se centra menos en la enfermedad misma
y más en mejorar el funcionamiento psicológico global.
A continuación se proporcionan líneas directrices para instaurar un grupo de
apoyo para mujeres con cáncer de mama:
1. Identificar la necesidad real de crear a cabo un grupo.
2. Describir detalladamente los objetivos del grupo.
3. Identificar los criterios de inclusión de las participantes.
4. Definir el método de selección de las participantes.
5. Motivar la participación en el grupo: tratar temas de interés para las
participantes, describir los beneficios de sólo de recibir ayuda sino también de
ofrecerla; describir la eficacia específica de los grupos de apoyo.
6. Delimitar el tiempo de duración de cada sesión individual así como del
número total de sesiones.
7. Solicitar compromiso por parte de las participantes, para asistir a las sesiones
evitando ausencias. Identificar con el grupo los motivos por los que se pueden
justificar ausencias.
8. Estructurar las sesiones (más o menos) dependiendo de los objetivos del
grupo.
9. Entrenar en técnicas concretas si el grupo lo solicitara, y favorecer los
recursos personales y grupales en el afrontamiento eficaz a la enfermedad.
10. Ofrecer información especializada siempre y cuando éste sea uno de los
objetivos del grupo y así lo soliciten sus miembros.
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11. Nunca evitar tocar temas amenazantes tales como la muerte.
12. Cerrar cada sesión con conclusiones. No dejar cuestiones importantes
pendientes (debriefing).
13. Reforzar los beneficios de la participación activa y de la asistencia
continuada.
14. Emplear recursos que favorezcan el intercambio y la expresión afectiva en
todo momento.
15. Dar tareas a realizar fuera de las sesiones grupales.
16. Facilitar la participación activa de todas las asistentes.
7.6. Procedimientos paliativos:
El modelo de hospital de cuidados paliativos tuvo su comienzo formal en el Reino
Unido, en 1967, con la apertura del St.Christopher's Hospice en Londres. Muchos de los
principios que hoy rigen los tratamientos paliativos en diversos hospitales se basan en
este modelo. Sin embargo, el manejo del paciente terminal se ha complicado en los
últimos años, burocratizándose. Existen diferencias globales en el manejo del paciente
terminal entre los hospitales y los centros de cuidados paliativos. Es necesario
incrementar el acceso de la población a estos centros. También es necesaria una
normativa específica que regule las competencias de los centros. En los países
occidentales, se ha producido un incremento de la población que supera los 65 años,
suponiendo un gran quebradero de cabeza para los sistemas de salud de los países
afectados. Muchos de los centros que tratan a los pacientes terminales están adscritos a
los sistemas de salud mediante ciertos convenios; otros son fundaciones, existiendo
también entidades privadas.
Los cuidados paliativos suponen, a veces, un desafío al que el médico y el resto del
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personal sanitario deben enfrentarse en el contexto de su profesión. Una gran parte de
estos pacientes proceden de grandes centros hospitalarios que derivan estos casos a
hospitales especializados, mientras que el resto de los pacientes proceden de sus propios
domicilios o de centros privados. En los últimos años, se ha producido una gran
proliferación de centros que atienden a estos pacientes, necesitando un tipo de personal
sanitario que esté familiarizado con el paciente terminal y el manejo de fármacos
específicos. Estos profesionales deben saber manejar drogas de acceso restringido,
como la morfina, y conocer los diferentes tratamientos que estos enfermos precisan. Los
historiales de los pacientes deben ser usados correctamente, existiendo una colaboración
fluida entre los diversos centros y un seguimiento diario.
La persona que se siente morir y, esencialmente, la que sabe que se va a morir, plantea
diferentes conflictos que su médico debe conocer y ser capaz de valorar. Estos
conflictos, básicamente, pueden agruparse en dos grandes apartados: el de las pérdidas y
el de los temores. Entre las pérdidas, una de las más importantes es la de la propia
independencia: independencia para llevar a cabo su papel habitual en la familia y en la
sociedad, para ganar dinero, para manejarse por sí mismo... Se producen pérdidas de la
imagen y de la apariencia corporal, pérdidas en muchos casos del control de los
acontecimientos, de la capacidad para tomar decisiones e incluso para seguir el proceso
de la propia enfermedad. Entre los miedos cabe destacar, en primer lugar, el temor a la
propia muerte y aquí cabría recordar los trabajos de sistematización de las cinco fases
por las que suele pasar el moribundo: negación, indignación y rabia, regateo, depresión
y aceptación.
En el caso del anciano, los conflictos normalmente se multiplican. A todo lo expuesto,
se pueden sobreañadir nuevos problemas. Con frecuencia se siente como una carga y
que ya no se cuenta con él. En muchos casos, él mismo espera (y hasta desea) la muerte.
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Ha sufrido suficientes pérdidas en su entorno para sentirse muy solo – con frecuencia,
de hecho, lo está – en un mundo que él no entiende ni le entiende. El "dejarse morir"
constituye un fenómeno mucho más común de lo que habitualmente se piensa en
personas de edad avanzada.
Los cuidados paliativos son el conjunto de intervenciones médicas, sociales y
psicológicas encaminadas a mantener o mejorar la calidad de vida de los pacientes y
familiares cercanos en la fase terminal, cuando la enfermedad ya no responde por más
tiempo a tratamientos específicos y es potencialmente fatal en un lapso corto de tiempo.
Como características de la situación terminal se han señalado:
enfermedad avanzada, incurable y en fase de progresión rápida, claramente
diferenciada de una situación de cronicidad alta relativamente estable
ausencia razonable de respuesta a tratamientos específicos
pronóstico de vida pronóstico de vida probable inferior a 6 meses
impacto emocional intenso sobre el enfermo, sus familiares y los propios terapeutas,
suscitado por la proximidad de la muerte, y modulado por el sufrimiento físico, el
aislamiento y la soledad.
La atención puede dispensarse mediante unidades de cuidados paliativos que son
servicios hospitalarios especializados en este tipo de atención, que han de estar
integrados por equipos multidisciplinares que incluyen médicos, enfermeras,
trabajadores sociales, psicólogos, asesores espirituales, terapeutas ocupacionales y
fisioterapeutas, así como voluntarios. De forma alternativa la atención puede ser
domiciliaria.
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En primer lugar, los cuidados paliativos han de orientarse al control de los síntomas
físicos: dolor, fatiga, debilidad, problemas del sueño, anorexia, etc.
Los objetivos generales del tratamiento psicológico se centran en tres áreas
fundamentales:
Respecto al enfermo terminal:
Reducir la soledad y el aislamiento del paciente.
Aumentar su control sobre el entorno y su autonomía.
Reducir la apreciación de amenaza.
Aumentar la autoestima.
Disminuir la ansiedad y depresión.
Control de síntomas.
Respecto a la familia son dos los objetivos:
Soporte emocional para el afrontamiento de la situación actual y para la pérdida
inminente.
Soporte informativo de los recursos que pueden usar.
Respecto del personal sanitario, hay dos objetivos:
Ayudar al manejo de sus propias emociones ante la situación terminal.
Formación para la detección de las necesidades reales del paciente terminal.
Para conseguir estos objetivos ha de hacerse uso de técnicas cognitivo-conductuales:
inoculación de estrés, relajación, hipnosis, técnicas operantes para reforzar conductas 72
apropiadas, etc. La cooperación de voluntarios que hayan tenido familiares con cáncer,
bien entrenados y seleccionados, es un elemento de aprendizaje vicario de respuestas de
afrontamiento que es muy útil.
8. SEGUIMIENTO
8.1- Motivación del seguimiento
El seguimiento sirve para identificar aquellos pacientes con posibilidad de cirugía de
rescate y/o tratamiento paliativo, así como para la identificación de segundos tumores
en una etapa tempranas.
la Asociación Americana de Oncología (ASCO), y el metaanálisis de Ohlson muestran
un claro beneficio (entre el 7-10%) con el seguimiento.
Actualmente, la mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan exclusivamente:
1. Anamnesis y exploración física cada 3-6 meses durante3 anos, y luego cada 6-12
meses durante 2 años mas y luego anualmente.
2. Mamografía anual, y adicionalmente, a los 6 meses tras la radioterapia en
mujeres que reciben tratamiento conservador.
3. Exploración ginecológica anual en mujeres con útero intacto, el intervalo puede
ser más largo en mujeres sometidas a histerectomía total.
8.2- Sistemática aconsejable
Esquema de seguimiento en cáncer de mama (ESMO, ASCO, NCCN)
Anamnesis, exploración física, ExploraciónAño Hemograma, bioquímica, marcadores ginecológica MamografíaPrimero Cada 3-6 meses Anual AnualSegundo Cada 3-6 meses Anual Anual
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Tercero Cada 3-6 meses Anual AnualCuarto Cada 6-12 meses Anual AnualQuinto Cada 6-12 meses Anual AnualPosteriores Cada 12 meses Anual Anual
8.3. Emociones positivas y crecimiento
postraumático en el cáncer de mama
El afecto y las cogniciones positivas, además de su posible papel causal, pueden
ser también un resultado de situaciones de salud amenazantes para la vida y, en general
de situaciones altamente traumáticas. A veces estas situaciones extremas (ej. el
diagnóstico o el padecimiento de un cáncer) pueden producir secuelas psicológicas
beneficiosas en quienes las padecen. El nuevo concepto de Crecimiento Postraumático
(CPT) recoge esta idea. Las emociones positivas pueden afectar nuestro estado de salud
física o nuestra capacidad de recuperación cuando ésta se ha visto afectada. El afecto
positivo es un estado emocional seleccionado evolutivamente y, de hecho, el más
prominente a través de nuestras vidas en cualquiera de las etapas vitales, es altamente
probable que tenga una función biológica protectora y, en todo caso, asociada al
funcionamiento de diversos sistemas psicobiológicos.
En el ámbito del cáncer, parece claro que padecerlo disminuye aspectos como la calidad
de vida o el afecto positivo, si bien suele haber en la mayoría de los casos que tienen un
curso largo una vuelta a niveles previos a padecer el trastorno. En todo caso, la mayor
parte de investigaciones indica que el afecto positivo en pacientes con estas
enfermedades graves puede estar disminuido, sobre todo en esas fases iniciales, pero
casi nunca está ausente. Ostir, Markides, Black y Goodwin, en una investigación
prospectiva de dos años de duración con más de dos mil personas entre 65 y 99 años,
demostraron que la presencia de afecto positivo o bienestar emocional tiene un impacto
diferente a la ausencia de depresión o afecto negativo, y que precisamente el afecto
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positivo parece proteger a los individuos del deterioro físico producido por la edad,
afectando positivamente a su independencia funcional y a su esperanza de vida.
Los resultados, al menos con los tipos de medidas que se utilizan (escalas breves de
estado emocional actual y/o medidas de satisfacción vital), no producen un patrón
consistente de resultados. El estudio de Levy, Lee, Bagley y Lippman mostró que las
mujeres con cáncer de mama que tenían mayores puntuaciones en “disfrute” (“joy”)
tenían una mayor probabilidad de sobrevivir al cabo de 7 años.
El caso del optimismo es especialmente relevante pues es una de las variables que,
normalmente en relación con los estilos de afrontamiento, se ha evaluado más en el
ámbito del cáncer. Es posible que los efectos del afecto positivo sobre los resultados de
salud estén mediados por factores como la esperanza, el optimismo o variables
semejantes. Los resultados han demostrado consistentemente la relación entre un
elevado optimismo disposicional y una mayor resistencia a los efectos psicológicos y
biológicos del estrés y las enfermedades. Esta influencia parece estar mediada por
variables de tipo conductual, fisiológico y social. En primer lugar, una mayor tendencia
al optimismo suele estar asociado a estrategias de afrontamiento más activas y a
desarrollar conductas de solución de problemas y autocuidado, y esto es así también en
el caso del cáncer. Por ejemplo, las pacientes más optimistas presentan un mejor ajuste
psicológico tras un diagnóstico de cáncer de mama y una mayor tendencia a afrontar de
modo activo su situación tras la cirugía de mama.
Ho, Chan y Ho hallaron, en un grupo de 188 mujeres supervivientes a un cáncer
de mama, que cinco años después un porcentaje significativo refirió cambios positivos
en diferentes áreas de sus vidas: percepción de sí mismos, relaciones interpersonales,
espiritualidad y prioridades en su vida. El término más usado para hacer referencia a
estos cambios positivos, es el de crecimiento postraumático (CPT a partir de ahora) que
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fue definido como “el cambio positivo que un individuo experimenta como resultado del
proceso de lucha que emprende a partir de la vivencia de un suceso traumático”
9. CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES
La calidad de vida es un concepto amplio que se relaciona con la capacidad y
posibilidad de realizar funciones vitales. Refleja cómo la enfermedad es percibida por el
paciente y qué consecuencias se derivan de ella en su desarrollo sociopersonal. La
calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) depende, entre otros factores, del
estado de salud, del impacto de la enfermedad y de las expectativas del paciente. La
utilización de los cuestionarios de CVRS (genéricos y/o específicos) como instrumentos
de medida complementan a las variables aplicadas tradicionalmente para valorar la
enfermedad y reflejan el verdadero impacto de la misma sobre el paciente. Se han
desarrollado cuestionarios específicos para evaluar la CVRS en pacientes oncológicos,
de manera global, y otros aún más específicos para aquellos con cáncer de mama (CM)
Breast Cancer- Quality Life (BR-QLQ EORTC).
La importancia de la evaluación de la CVRS en pacientes oncológicos está basada en
diferentes aspectos entre los que se incluyen la posibilidad de mejorar la relación
equipo-paciente, así como el propio estado de bienestar del paciente, sin que para ello
sea necesario disminuir el intervalo entre los controles clínicos. La psicoterapia
adyuvante es un factor que puede contribuir a la mejoría de la CVRS.
Las y los pacientes con CM tienen alterada la CV, la cual varía en función de la historia
natural de la enfermedad. Así se ha encontrado que existen diferentes factores que
tienen un impacto negativo en la CVRS del/de la paciente con CM, entre ellos cabe
destacar el impacto negativo que supone la presencia de enfermedades asociadas
diferentes al cáncer, la depresión, el desarrollo de complicaciones quirúrgicas y la edad
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al diagnóstico, ya que el impacto de la enfermedad parece ser mayor entre los/as
pacientes más jóvenes.
Se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico aumenta la calidad de vida hasta un
nivel de la población general, lo mismo ocurre en los casos que requieren de tratamiento
psicológico y el tratamiento adyuvante no parece condicionar un impacto negativo.
10.- BIBLIOGRAFÍA
1. Asociación Española Contra el Cáncer: Cáncer de Mama. www.aecc.es
2. Balmaña i Gelpi, J. y Mensa, Irene. Modulo II: Principios del Asesoramiento
Genético.
3. Belloch, A. (2008). Manual de Psicopatología Vol. I y II. Madrid: McGraw-Hill.
4. Brandberg, Y., Arvera, B., Lindblom A., Sandelin, K., Wickman, M. y Hall, P. (2004). Preoperative psychological reactions and quality of life among women with an increased risk of breast cancer who are considering a prophylactic mastectomy. European Journal of Cancer; 40: 365-374
5. Caldés , T. (2005). Cáncer hereditario: Fundamentos genéticos. Psicooncología ;
2(2-3): 183-96.
6. Clarkin, J. et all. Evaluación psicológica y neuropsicológica. Massson: Madrid.
7. De Lorenzo, R. (2007). Aspectos legales en patología mamaria.
PSICOONCOLOGÍA. Vol. 4, Núm. 2-3, 2007, pp. 499-518
8. Devita, V.T., Hellman, S. and Rosenberg, S.A. Cancer. (2008). Principles
&Practice of Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins 8th edition.
9. Die Trill, M. (2007). Tratamiento psicológico grupal para mujeres con cáncer de
mama: una aproximación clínica. PSICOONCOLOGÍA. Vol. 4, Núm. 2-3, pp.
405-415
77
10. Díez, O; Gutiérrez Enríquez, S. y Ramón y Cajal, T. (2006). Genes de
susceptibilidad al cáncer de mama. Medicinia Clínica; 126 (8): 304-310.
11. Font, A. y Rodríguez, E. (2007). Eficacia de las intervenciones psicológicas en
mujeres con cáncer de mama. PSICOONCOLOGÍA. Vol. 4, Núm. 2-3, pp. 423-
446
12. González, M.J. y González, A. (2007). Los programas de detección precoz del
cáncer de mama en España. PSICOONCOLOGÍA. Vol. 4, Núm. 2-3, pp. 249-263
13. Grann, V.R., Panageas, K.S., Whang, W., Antman, K.H. & Neugut, A.I. (1998)
Decision analysis of prophylactic mastectomy and oophorectomy in BRCA1-
positive or BRCA2-positive patients. J Clin Oncol ; (16):979-85
14. Graña, B., Vega, A. y Cueva, J. (2005). Cáncer de mama y ovario
hereditario:consejo genético, seguimiento y reducción del riesgo.
Psicooncología ; 2(2-3): 229-42.
15. Guerra, J.A. y Moreno, F. (Coord.) y cols. Guía Clínica: Diagnóstico y
tratamiento del cáncer de mama. Fundación MM: investigación médica.2007
16. Hall, J.M., Lee, M.K., Newman, B., Morrow, J.E., Anderson, L.A., et al. (1990).
Linkage of earlyonset familial breast cancer to chromosome 17q21. Science;
(250;4988): 1684-9.
17. Holland et all. Psycho-onclogy 2ºed.New York: Oxford: 2010
18. López Abeme, G. (Jefe de área de Epidemología Ambiental y Cáncer Instituto
Carlos III). (2005). La situación del cáncer en España: Planificación Sanitaria.
Ministerio de Sanidad y Consumo.
19. Meiser, B. (2005). PSYCHOLOGICAL IMPACT OF GENETIC TESTING FOR CANCER SUSCEPTIBILITY: AN UPDATE OF THE LITERATURE. Psycho-oncology;14: 1060-1074
78
20. McNally, E. (Presidente) et al. (2004). 25 recomendaciones sobre las
repercusiones éticas, jurídicas y sociales de los test genéticos. Bruselas:
Comisión Europea.
21. Olivares, M. E. (2007). Cirugía Mamaria: Aspectos Psicológicos.
PSICOONCOLOGÍA. Vol. 4, Núm. 2-3, pp. 447-464
22. Olivera, E., Cruzado, J. y Pérez Segura, P. (2007). Cirugía Profiláctica como
medida preventiva del cáncer de mama y ovario hereditario.
PSICOONCOLOGÍA. Vol. 4, Núm. 2-3, pp. 483-497
23. Olivera, E., Cruzado, J. y Pérez Segura, P. (2007). Consecuencias y necesidades
de la intervención psicológica en consejo genético para mujeres en riesgo de
cáncer de mama hereditario. PSICOONCOLOGÍA. Vol. 4, Núm. 2-3, pp. 465-
482
24. Programa de Prevención Precoz de cáncer de mama. Dirección General de
Salud Pública de la Junta de Castilla y Leon.
25. Puente, J. y Martín, M. (2007). Actualización del tratamiento adyuvante en
cáncer de mama. PSICOONCOLOGÍA. Vol. 4, Núm. 2-3, pp. 311-329
26. Rebbeck, T.R., Friebel, T., Lynch, H. T., Neuhausen, S.L., van ‘t Veer, L.,
Garber, J.E. et al. (2004). Bilateral Prophylactic mastectomy reduces breast
cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: The PROSE study group.
J Clin Oncol; (22):1055-62
27. Rebbeck, T.R., Levin, A.M., Eisen, A., Snyder, C., Watson, P., Cannon-Albright,
L. et al et al. (1999). Breast cancer risk after bilateral prophylactic
oophorectomy in BRCA 1 mutation carriers. J Natl Cancer Inst; (340):77- 84.
79
28. Rodriguez Sirgo, A. y Moncayo, G. Intervención psicoeducativa y terapia de
grupo en pacientes con cáncer. Capítulo IV en Manual de Psicooncología.
29. Roman, J.M. (2007). Cirugía en el Cáncer de Mama. PSICOONCOLOGÍA. Vol.
4, Núm. 2-3, pp. 301-310
30. Servicio de la oficina del Plan del Cáncer. Dirección General de Sanidad
Pública. Conselleria de Sanitat Valencia. Guía de Práctica Clínica en Cáncer
Hereditario. 2009.
31. Servicio de la oficina del Plan del Cáncer. Dirección General de Sanidad
Pública. Conselleria de Sanitat Valencia. Oncoguía de Cáncer de mama. 2005.
32. Vázaquez, C. y Castilla, C. (2007). Emociones positvas y Crecimiento
Postraumático en el cáncer de mama. PSICOONCOLOGÍA. Vol. 4, Núm. 2-3,
pp. 385-404
ESTE TRABAJO HA SIDO EXPRESAMENTE REALIZADO PARA EL MÁSTER
OFICIAL DE MUJERES Y SALUD 2010-2011. SU CONTENIDO HA SIDO
OBTENIDO DE DIVERSOS RECURSOS ASÍ COMO LOS DEL AUTOR MISMO.
Daniel Díaz Frutos.
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