Post on 25-Jan-2016
TRATAMIENTO
GUILLERMO MZQUITA MACAS
MEDICO INTERNISTA-ENDOCRINLOGODIPLOMADO EN METODOLOGA DE LA INVESTIGACINMAESTRA EN CIENCIAS MDICASUNIVERSIDAD ANAHUAC-CMN 20 NOV07-ABRIL-2010TRATAMIENTO
PARA QUE TRATAR ?PREVENIR: metformina, estatinas, dieta.
CURAR: Antibiticos, anticidos.
MITIGAR: Analgsico-Quimioterapia
* Clofibrato, Congelamiento g., ligadura mamaria int.,
TRATAMIENTOLA EFICACIA DE UN TRATAMIENTO
RECLAMA EVIDENCIA SLIDA
TRATAMIENTO SELECCIN DE ESTUDIOS CIENTIFICOS
DISTRIBUCIN REAL AL AZARV INFORMACIN DE SUCESOS RELEVANTESA SIMILITUD ENTRE POBLACIONESA SIGNIFICANCIA CLNICA Y ESTADSTICAV, A TX. APLICABLE A NUESTRA POBLACINA EVALUACIN FINAL DE TODOS LOS PACIENTESV
V = R. VERDADEROSA = UTILIDAD
TRATAMIENTO Ttulo Interesante Autores confiables Resumen: Material y MtodosResultadosConclusiones Lugar aplicable a nuestro medio Propsito del Estudio: Terapia til vs Intil / daina Asignacin Probabilstica?
TRATAMIENTOSELECCIN DE ESTUDIOS CIENTIFICOS
DEL MAS AL MENOS TIL
TRATAMIENTO VALIDEZ: PROBABILIDAD EXISTENTE DE RESULTADOS VERDADEROS (I y E) APLICABILIDAD: UTILIDAD DE LOS RESULTADOS. NO ALEATORIZAR LLEVA A UN RIESGO:VALIDEZ EL ECCA ES EL MEJOR ESTUDIO PARA SELECCIO-NAR EVIDENCIA DE TRATAMIENTO. SOLO SI PREVIENE LA MUERTE, AUNQUE NO SEA ALEATORIZADO
TRATAMIENTO
SUCESOS CLNICOS RELEVANTES EN UN ENSAYO CLNICO ALEATORIO DE CLOFIBRATO PARA PREVENIR ENFERMEDAD CARDIACA CORONARIA*
VariableResultados Grupo Grupo con placebo clofibratoCambio promedio (%) en el nivel de colesterol srico , +1 9Nmero de infartos miocrdio no fatales/1,000 hombres 7.2 5.8Nmero de infartos fatales y no fatales/1,000 hombres 3.9 7.4Nmero de muertes/1,000 hombres 5.2 6.2
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICO Vs. QUIRRGICO EN ESTENOSIS CAROTIDEA BILATERAL(Resultados de todos los pacientes "disponibles para seguimiento")Ataques de isquemia cerebral transitoria, accidente cerebral-vascular o muerte.
TratamientoSi No Total pacientes
Quirrgico +4336 790.544
Mdico5319 720.736
+ Reduccin del riesgo en tratamiento quirrgico:RR 0.739(53/72) (43/79) / (53/72) = 27%X2=5.98 y p = 0.02RR= 0.739 IC 95% (0.58-0.94)TRATAMIENTOCALIDAD DE LA EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN
CALIDADNIVEL DE EVIDENCIA GPCGRADO DE RECOMENDACIN
SON REGLAS: EVALUAR INVESTIGACIN, VALIDEZ, UTILIDAD(CTFPHC)
TRATAMIENTOCALIDAD DE LA EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN
Actualmente mas de 100 clasificacionesCTFPHCUSPSTFAH-RQOCEBMSIGNNICE
TRATAMIENTO
CTFPHC. Canadian Task Force on Preventive Health CareUSPSTF. US Preventive Services Task Force USAHCPR. US Agency for Health Care Policy and ResearchOCEBM. Oxford Center Evidence-Based MedicineSIGN. Scottish Intercollegiate Guidelines NetworksNICE. National Institute for Clinical ExcellenceTRATAMIENTOPASOS EN LA ELABORACIN DE UNA GPC
IDENTIFICAR LA EVIDENCIA.REFERENCIAS RELEVANTESSENSIBLE Y ESPECFICADEFINIR LIMITESIDENTIFICAR REVISIONES SISTEMTICAS (RS)ACTUALIZACIONES A PARTIR DE LA RS.
TRATAMIENTO(Cont)
EXCLUIRDISEOS POCO ADECUADOSMATERIAL COMERCIALFOLLETOS DIVULGATIVOSINTERPRETACIN DE LO PUBLICADO.EXPERIENCIAS INDIVIDUALES
TRATAMIENTOREVISIN Y GRADACIN DE LA EVIDENCIASELECCIN DE REFERENCIAS
LECTURA DE TITULOSLECTURA DE RESUMENESEXAMEN DEL RESUMEN VS OBJETIVOSREVISIN DEL DOCUMENTO COMPLETO
TRATAMIENTOEVALUACIN DE CALIDAD Y VALIDEZ(PLANILLA DE LECTURA CRTICA)
SIGN 50http://www.guiasalud.es/emanuales/
CASPe http://www.redcaspe.org/
TRATAMIENTOSINTESIS DE LOS RESULTADOS
Los resultados van a una tabla de EvidenciaCaracterstica poblacionalIntervencionesMedidas de Resultado
TRATAMIENTOSINTESIS DE LOS RESULTADOS
Las tablas comparan, comprueban y calculan un estimado de efecto.La sntesis es cualitativa y cuantitativa Cualitativo: resumen relevancia de la evidencia Cuantitativo: mismo diseo meta-anlisisEl anlisis de sensibilidad evala el impacto de datos perdidos.
TRATAMIENTOPara resumir informacin tener en cuenta:
Volumen de la EvidenciaValidez internaAplicabilidadValidez externaConsistenciaImpacto Clnico
TRATAMIENTO NIVELES DE EVIDENCIA
SIGN: E. DE INTERVENCIN NICE
OXFORD: E. DE DIAGNSTICO
G R A D E
TRATAMIENTO
Ante la variabilidad y numerosidad de clasificaciones
Se crea en el 2000 la iniciativa
GRADE
www.gradeworkinggroup.org/BMJ
TRATAMIENTO
GRADACIN DE LA EVIDENCIA
ASIGNACIN DE UN CDIGO: ++, +, -
Si hay estudios de buena calidad, rechazar los -Conclusiones de estudios - pueden incluirse para mostrar alcance de la consistencia.Si estudios - sugieren diferencias en resultados, discutirlos posteriormente.TRATAMIENTOINICIATIVA GRADE
CALIDAD DE LA EVIDENCIAGRADO DE CONFIANZA DEL EFECTO CORRECTO
FUERZA DE LA RECOMENDACINGRADO DE CONFIANZA DEL BENEFICIO VS RIESGO
TRATAMIENTOCALIDAD DE LA EVIDENCIA
VARIABLES DE RESULTADOS (BENEFICIO Y RIESGO)VALIDEZ O CALIDAD DE LOS ESTUDIOS: DISEO, MTODO, CONSISTENCIA, EVIDENCIA DIRECTA O INDIRECTAECCA (ALTO GRADO)
DISEO DEL ESTUDIO:
OBSERVACIONAL (BAJO GRADO)
TRATAMIENTOREDUCIR SI:IMPORTANTE = -1LIMITACIN EN CALIDAD DEL ESTUDIOMUY IMPORTANTE= -2
INCONSISTENCIAIMPORTANTE= -1
ALGUNA= -1INCERTIDUMBRE DE EVIDENCIA DIRECTAGRAN= -2
DATOS ESCASOS O IMPRECISOS= -1
SESGO DE NOTIFICACIN= -1
TRATAMIENTOAUMENTAR SI:
FUERTE ASOCIACIN :RR >2 o < 0.5 (OBSERVACIONALES SIN CONFUSOR) =+1
MUY FUERTE ASOCIACIN:RR > 5 o < 0.2 (EVIDENCIA SIN SESGOS) =+2
GRADIENTE DOSIS RESPUESTA =+1
TODOS LOS CONFUSORES REDUJERON EL EFECTO OBSERVADO = +1
TRATAMIENTOGRADE
CALIDAD ALTA: IMPROBABLE QUE NUEVOS ESTUDIOS MODIFIQUENNUESTRA CONFIANZA
CALIDAD MODERADA: PROBABLE QUE NUEVOS ESTUDIOS TENGANIMPACTO EN NUESTRA CONFIANZA Y RESULTADOS
BAJA CALIDAD: MUY PROBABLE IMPACTE EN NUESTRA CONFIANZA
MUY BAJA CALIDAD: INCERTIDUMBRE EN RESULTADOS.
TRATAMIENTOGRADE
PUNTUACION
POR CADA VARIABLE: DEL 1 AL 9
1 3VARIABLE POCO IMPORTANTE
4 6VARIABLE IMPORTANTE
7 9VARIABLE CLAVE
TRATAMIENTOGRADE
CALIDAD GLOBAL DE LA EVIDENCIA
TOMAR EN CUENTA LA PUNTUACIN MAS BAJA DE LAS VARIABLES CLAVE.VARIABLES CLAVE VS VARIABLES IMPORTANTES = CALIDAD ALTAVARIABLES CLAVE + RIESGOS / DAOS = CALIDAD ALTA
TRATAMIENTO
BALANCE BENEFICIOS / RIESGOS(ANTES DEL COSTO)
CUANTO BENEFICIO Y QUE TANTO SON REPRODUCIBLES Y PRECISOS?MAGNITUD DE RIESGO, DAO, CARGA, Y RESULTADOS REPRODUCIBLES Y PRECISOS?QUE TANTO SUPERA EL BENEFICIO AL RIESGO?BENEFICIOS COMPENSAN RIESGOS?
BENEFICIOS NETOS, BALANCE ENTRE RIESGO/BENEFICIO, BALANCE INCIERTO, AUSENCIA DE BENEFICIOS NETOS Y RIESGO NETOS.TRATAMIENTO
CATEGORIAS DE RECOMENDACIONES GRADE
HAZLO PROBABLEMENTE HAZLO NO RECOMENDADO PROBABLEMENTE NO LO HAGAS NO LO HAGASTRATAMIENTO
DESDE 2006, BMJ SOLICIT A LOS AUTORES USAR EL SISTEMA
G R A D E
JUSTIFICACIN: INCONSISTENCIA ENTRE GUIAS.BMJ | 26 April 2008 | Volume 336 32TRATAMIENTO
VENTAJAS
DESARROLLADO POR GRUPO REPRESENTATIVO INTERNACIONAL CLARA DIFERENCIA CALIDAD DE EVIDENCIA / FUERZA RECOMENDACIN EXPLICITA ASIGNACIN DE PUNTOS PARA CALIDAD DE EVIDENCIA TRANSPARENCIA UTILIDAD PARA REVISIONES SISTEMTICAS PRAGMATICIDAD ENTRE FUERZA Y DEBILIDAD DE RECOMENDACIONESBMJ | 26 April 2008 | Volume 336 33TRATAMIENTO
EJEMPLOS
RECOMENDACIN FUERTERECOMENDACIN DBIL_______________________________________________________________________ESTEROIDES Y ASMAPLEURODESISIAM y AASWARFARINA Y FA BAJO RIESGOQUIMIO PARA LINFOMAQUIMIO/LINFOMA/3 EDADTIA / STROKE / AASTIA /STROKE / CLOPIDOGREL
BMJ | 26 April 2008 | Volume 336 34TRATAMIENTO
EJEMPLO 1 http://hormones.gr/preview.php?c_id=533
TITULO: Effect of zinc supplementation on insulin resistance and components of the metabolic syndrome in prepubertal obese children.AUTORES CONFIABLES: Isfahan Endocrine & Metabolism Research Center and 2Isfahan Cardiovascular Research Center and 3Faculty of Pharmacy, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran, 4Science & Research University, Tehran, IranRESUMEN:MATERIAL Y MTODOS. Triple ciego, aleatorio, control placebo, cruzado. 60 nios, obesos, 2008. Evaluaciones de glucosa de ayuno, insulina, lpidos, dos grupos de 30 nios c/u. Gpo. Zinc 20 mg d/24 hrs x 8 semanas.
35TRATAMIENTO
EJEMPLO 1 http://hormones.gr/preview.php?c_id=533
RESULTADOS: Grupo Zn disminuy resistencia a la insulina y glucosa de ayuno plasmtica.Grupo placebo: NO.
Over-cross: Se invirtieron los resultados.
CONCLUSIN: El Zn puede ser considerado como til y segura intervencin para mejorar los factores de riesgo cardiometablicos relacionados a la obesidad.
36TRATAMIENTO
EJEMPLO 1 http://hormones.gr/preview.php?c_id=533
Lugar aplicable a nuestro medio Propsito del Estudio: Terapia til vs Intil / daina
Asignacin Probabilstica?
37TRATAMIENTO
EFECTONO EFECTO
A
B
????38TRATAMIENTO
BEMOLES
NO DESCRIBE PORQU TRIPLE CIEGO?NO DESCRIBE VARIABLES OPERACIONALES.QUE ES SI EFECTO Y NO EFECTOQUE ES RESISTENCIA A LA INSULINA.NO DESCRIBE ICC2C1 e ICC2A1CALCULOS NO REPRODUCIBLES
39TRATAMIENTO
OTROS EJEMPLOS (META-ANLISIS)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20091537
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19757004
http://www.scielo.br/pdf/spmj/v126n6/10.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19155432
40TRATAMIENTO
OTROS EJEMPLOS (E C C A)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20069077
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19856194
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2770545/?tool=pubmed
http://www.jstage.jst.go.jp/article/bbb/73/8/1837/_pdf41