Post on 13-Dec-2015
Historia Clínica Fecha____; ____; _____
Nombre_____________________________________________________ Fecha de Nac.____; ____; ___
Sexo: ________; Edad: ________ Peso: ________; Talla ________: Edades de hijos: _______________ _______________________________________________________; Tipo de Sangre: ______________
Enfermedades en los últimos 5 años: ______________________________________________________
Cirujías mayores: _____________________________; Medicamentos que ingiere: __________________
Lleva algún tratamiento? _________; Qué tratamiento? _______________________________________
Alimentación: _________________________________________________________________________
Trabajo que desempeña: __________________________; Horarios de descanso: __________________
Enfermedades de la madre: __________________________________________;
Enfermedades del padre: __________________________________________;
Abuelos: ________________________________________; ___________________________________
____________________________________________________________________________________
Motivo de la Consulta: __________________________________________________________________Síntomas (Malestares): _________________________________________________________________
Características de las heces fecales: ______________________________________________________
Tiene resultados clínicos? Cuáles? ________________________________________________________
Practica algún deporte o hace ejercicio? Cuánto tiempo? ____________; Cada cuando?____________ Dónde? ____________________:Ingiere líquido? _______ agua o qué? ________________; ___________________; _______________
Observaciones: _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________.
Historia Clínica