Post on 22-Jan-2018
HEMODINAMIA A TRAVÉS
DE ECOCARDIOGRAFIA
Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia Cardiovascular
Universidad CES
Definición
La hemodinamia es el estudio de los
volúmenes y presiones de la sangre dentro
del corazón.
El teorema de Bernoulli
El ecocardiograma NO puede medir de
forma directa la presion de la sangre dentro
del corazón. Lo que en realidad mide el
Doppler es la velocidad con la que se
mueve la sangre (los glóbulos rojos) dentro
del corazón.
Ecuación de Bernouilli
Ecuación de Bernouilli para
ecocardiografía
Cuándo no son validos los
supuestos?
①Cuando hay una estenosis tubular larga,
ya que habría que tener en cuenta la
aceleración de flujo.
②Cuando aumenta de forma importante la
densidad de la sangre.
③Cuando V1 en realidad sí es una
velocidad significativa.
Gradiente pico
Gradiente medio
Flujos intracardiacos
El Doppler permite
calcular flujos, es decir,
el volumen de sangre
que pasa por una
estructura en el
corazón.
Flujo = Área x Integral
Flujos intracardiacos
Para hacer el cálculo se necesitan dos medidas:
– El diámetro de la estructura por donde pasa el flujo.
– La curva Doppler realizada con pulsado con la muestra obtenida exactamente en el mismo punto en el que se hizo la medida.
Cálculo del área
La altura de
la columna:
integral de la
señal
Doppler
Fórmula para el cálculo de
flujos intracardiacos
Flujo = 0,785 x D2 x integral
Flujo = 0,785 x 2 x
Puntos
habituales
de medida
Cálculo del volumen sistolico del
ventrículo izquierdo
• Diámetro = 2 cms
• Integral = 21 cms
• Vsistolico = 0,785 x 22 x 21 = 65,9ml
Cálculo del gasto cardiaco
izquierdo
Cálculo del índice cardiaco
izquierdo
Conservación del flujo
En un corazón normal, el volumen de flujo
se conserva en las cuatro válvulas
cardiacas. Cuando en un segmento del
arbol circulatorio el diámetro se reduce, el
flujo se acelera y la integral de flujo
aumenta, de tal manera que el producto de
área por integral se mantiene siempre
constante.
Concepto de volumen regurgitante
VRegurgitante = VTotal -
VEfectivo
= -
Cálculo del
volumen
regurgitante
Receta para el cálculo del volumen
regurgitante en la insuficiencia
mitral
1. Medir el diámetro del anillo mitral (apical 4C en diastole).
2. Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del anillo.
3. Calcular el flujo de llenado de la valvula mitral:
Flujo llenado mitral = 0.785 x D2MITRAL x IVTMITRAL
4. Medir el diámetro del anillo aórtico (paraesternal eje largo).
5. Obtener el Doppler pulsado del flujo aórtico a nivel del anillo.
6. Calcular el flujo sistolico aórtico:
Flujo llenado aórtico = 0.785 x D2AORTICO x IVTAORTICO
7. Calcular el volumen regurgitante:
VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyección aórtico
8. Calcular la Fraccion regurgitante:
FR = Flujo regurgitante/Flujo de llenado mitral
Concepto de orificio regurgitante
Flujo = Área x Integral
Volumen regurgitación = Área regurgitación x Integral regurgitación
Volumen regurgitante = Orificio regurgitante x Integral insuficiencia
Orificio regurgitante = Volumen regurgitante
Integral insuficiencia
Cuantificación de los cortocircuitos
Cuantificación de los cortocircuitos
QP = QP es el flujo en la circulación pulmonar
QS QS es el flujo en la circulación sistémica
= 0,785 x x
.
0,785 x x
Ejemplo de cálculo de la relación
QP/QS QP/QS = Volumen derecho/ Volumen Izquierdo
Para el lado derecho se usa la pulmonar:
TSVD: 1,6 cms
ITVP: 56cms
VPulm: 0,785 x 1,62 x 56 = 113 ml
Para el lado izquierdo se usa la aórtica:
TSVI: 1,5 cms
ITVAo: 25 cm
VAo: 0,785 x 1,52 x 25 = 44 ml
QP/QS= 113/44 = 2,5
La ecuación de continuidad
El flujo se conserva en los diferentes
segmentos del arbol circulatorio, de tal
manera que, cuando en un segmento el
área disminuye, la velocidad del flujo
aumenta y viceversa.
La ecuación de continuidad en la
estenosis aortica
La ecuación de continuidad en la
estenosis aortica
Ejemplo de cálculo de área valvular
aortica
La ecuación de continuidad en la
estenosis mitral
Flujo V mitral = Flujo Tracto Salida VI
Ejemplo de cálculo de área valvular
mitral
PISA (Proximal Isovelocity Surface
Area)
PISA
• Cuando un flujo se acelera para pasar por un orificio de pequeño tamaño, las partículas del flujo que tienen la misma velocidad tienen una forma en el espacio de hemiesfera.
• Si se puede calcular la energía de una de las hemiesferas del flujo, este valor se puede utilizar para calcular el flujo y el tamaño del orificio donde se acelera el flujo.
• Según el flujo se acelera para acercarse al orificio, cuando alcanza la velocidad de Nyquist la representación del Doppler cambia de color. En ese punto exacto se puede medir el radio de la hemiesfera y su velocidad.
Utilidad
Se puede utilizar para evaluar la gravedad
de la regurgitación mitral, tricúspidea y
aórtica.
ORE
• Flujo total orificio = Flujo total hemiesfera
• Área orificio x V flujo orificio = Área hemiesfera x V
flujo hemiesfera
• ORE x V máx. insuficiencia = Superficie hemiesfera
x V aliasing
Qué velocidad usar?
PISA en insuficiencia mitral
Cálculo del volumen regurgitante
por PISA
• Flujo = Área x Integral• Volumen regurgitante = ORE x Integral regurgitación
• Volumen regurgitante = 0,76 x 136 = 103ml
Dos
formas de
calcular
lo mismo
Receta para cuantificación de la IM
por PISA
1. Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral.
2. Ajustar la imagen para tener un buen PISA.
3. Hacer zoom sobre la valvula.
4. Modificar la línea de base, moviéndola en la dirección del flujo
5. Medir el radio de la hemiesfera en el momento en el que es mas grande.
6. Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir la velocidad máxima y la integral del flujo.
7. Calcular el orificio regurgitante.
8. Calcular la fraccion regurgitante.
Método simplificado para cálculo
del PISA
Más simple aún...
• Un método simple para determinar la
gravedad de la insuficiencia de la válvula,
especialmente regurgitación mitral, es
medir el radio de PISA. En caso de
regurgitación mitral es leve si el radio es
<0,4 cm y grave cuando > 1 cm.
PISA en la estenosis mitral
• Flujo total orificio = Flujo total hemiesfera
• Área orificio x V flujo orificio = Área hemiesfera x V flujo hemiesfera
• Área mitral x V máx. estenosis = Superficie hemiesfera x V
aliasing
A tener en cuenta
Ventajas y limitaciones
• Parece ser una estimación de la regurgitación valvular bastante independiente de los factores hemodinámicos, etiología de la enfermedad y la presencia de múltiples alteraciones de la válvula.
• Se puede utilizar en el centro, así como en chorros excéntricos.
• Se trata de una estimación cuantitativa de la gravedad de la lesión con una reproducibilidad aceptable.
• Si el orificio de la válvula no es plana o circular, la zona de convergencia de flujo no será hemisférica.
• Los errores en el cálculo del radio de PISA se elevan al cuadrado.
Tiempo de hemipresión
Tiempo de hemipresión
Cálculo de la presion sistolica de la
arteria pulmonar
Condiciones
①Que no haya estenosis pulmonar. Si la
valvula pulmonar es normal, la PSAP es
la misma presion que la presion sistolica
del ventrículo derecho.
②Que haya insuficiencia tricúspide. Se
debe medir el gradiente máximo usando
la velocidad máxima de flujo.
PSAP
PSAP = 4 V2max IT + Presion AD
Cómo estimar la presión de la
aurícula derecha?
Diámetro de vena
cava inferior
Colapso con la
inspiraciónPAD estimada
≤2,1cms > 50% 0-5mmHg
≤2,1 cms < 50% 5-10mmHg
≥2,5 cms >50% 5-10mmHg
≥2,5 cms <50% 15mmHg
Cálculo de la presion diastolica de
la arteria pulmonar
PDiastolica AP
= PEstimada AD + 4 V2Insuf pulmonar
Cálculo de la presion diastolica en
aurícula izquierda
PDiastolica AI
= PDiastolica Ao - Gradiente Ao-VI
Ejemplo de cálculo
Cálculo del dp/dt
“Cuanto mejor sea la contractilidad del
ventrículo mas rápido genera presion y la
curva de flujo necesita menos tiempo para
llegar al pico de velocidad”
Condiciones
① Es necesario que exista insuficiencia
mitral.
② Se debe obtener una curva Doppler
adecuada, preferentemente con jets
centrales.
dp/dt = ΔP = 36 – 4 = 32
t t t
Valor normal
Cálculo del índice de Tei
Valores normales
Gracias