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Hemoptisis masiva amenazante Tratamiento quirúrgico
Reunión de Primavera Socalpar Valladolid 4 de abril de 2013
SOCIEDAD CASTELLANO-LEONESA Y CÁNTABRA
DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA
Félix Heras Gómez
Situación clínica alarmante y angustiante
Hemoptisis masiva amenazante
Emergencia médica * Riesgo vital
para el paciente
para el médico
asfixia
* Garzon AA. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84:829-33
shock
obstrucción de las vías aéreas
hemorragia aguda
Definición
“Académica” Expectoración de sangre superior a 600 ml / 24 - 48 h Cifras muy dispares según los diferentes autores
“Práctica”: La que pone en peligro la vida del paciente al causar hipoxemia por obstrucción del árbol traqueobronquial o inestabilidad hemodinámica por la cuantía del sangrado
Hemoptisis masiva amenazante
Disminución de las indicaciones quirúrgicas urgentes
Hemoptisis masiva amenazante
Tratamiento médico
Medidas generales
Tratamiento endoscópico
Embolización
Cirugía
Revisión de los 10 últimos años: 88 publicaciones 35 son descripción de casos únicos 20 no corresponden específicamente a hemoptisis masivas 15 son descripción de técnicas broncoscópicas y embolizaciones
La resección quirúrgica es una medida definitiva ya que elimina generalmente la causa del sangrado
Hemoptisis masiva amenazante
Resección de la lesión causante de la hemoptisis no necesariamente ha de ser inmediata ni urgente si la expectoración hemoptoica tiene tendencia a remitir
Tratamiento quirúrgico tiene dos vertientes *
* Sauret Valet J. Hemoptisis. Medicina Respiratoria. 2005; Cap 31: pag 545-55 Manejo de la hemoptisis amenazante. Recomendaciones SEPAR
Tratamiento quirúrgico de la hemoptisis “per se” cuando la hemorragia es incontrolable supone un riesgo vital han fallado todas las medidas terapéuticas previas el paciente puede tolerar la intervención
Hemoptisis masiva amenazante
La estrategia terapéutica quirúrgica dependerá de:
Características de la hemoptisis intensidad cronología repercusión
Características de la lesión etiología localización pronóstico
Características del paciente estado general función respiratoria comorbilidad enfermedades terminales neoplasias irresecables
Hemoptisis masiva amenazante
Características de la hemoptisis
5 a 10 % de las hemoptisis son masivas
10 a 25 % de mortalidad si sangrado > 150 ml / h
80 % de mortalidad si sangrado > 1000 ml / 24h en enfermedad neoplásica *
9 a 38 % de mortalidad si sangrado > 300 ml / 24h en enfermedad no neoplásica *
1 a 10 % de mortalidad si sangrado < 300 ml / 24h
* Sauret Valet J. Hemoptisis. Medicina Respiratoria. 2005; Cap 31: pag 545-55
La mortalidad está asociada con* La cantidad del sangrado: 9% en hemoptisis de < 1000 ml / 24 h 58% en hemoptisis de > 1000 ml / 24 h
La velocidad del sangrado: 71% si hemoptisis > 600 ml en 4 h 45% si hemoptisis de 600 ml en 4 a 16 h 5% si hemoptisis de 600 ml en 16 a 48 h
Hemoptisis masiva amenazante
Características de la hemoptisis
* McNamee C. Massive hemoptysis. En: Medical management of the thoracic surgery patient. Ed: Lewis MI, McKenna RJ Jr. Saunder Elsevier. Philadelphia, 2010, Cap 17, pp 174-81
Hemoptisis masiva amenazante
Características de la hemoptisis
Molière sufrió una hemoptisis masiva en el escenario mientras representaba su obra “El enfermo imaginario” falleciendo pocas horas después el 17 de febrero de 1673 a los 51 años (posible tuberculosis)
Chopin falleció el 17 de octubre de 1849 a los 39 años tras sufrir una hemoptisis masiva en la Plaza Vendome de París (posible fibrosis quística)
Hemoptisis masiva amenazante
Actualmente y gracias a la efectividad de las medidas terapéuticas conservadoras
Disminución progresiva de la tasa de fallecimientos Descenso del número de intervenciones quirúrgicas urgentes
Cirugía de urgencia: hemorragia progresiva e incontrolable con riesgo vital hemorragia persistente a pesar de las medidas conservadoras deterioro hemodinámico con shock hipovolémico imposibilidad de mantener una ventilación e intercambio gaseoso adecuados si la causa etiológica es una urgencia quirúrgica
Hemoptisis masiva amenazante
Se debe siempre intentar evitar la intervención quirúrgica urgente o emergente
Elevada tasa de:
complicaciones
neumonectomías
mortalidad postoperatoria
Hemoptisis masiva amenazante
Más frecuentes y graves: en pacientes intervenidos en fase aguda en los que precisan transfusión hemática * pre y/o peroperatoria en los que precisan resecciones mayores
complicaciones 15 a 30 % *
* Ayed A. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: 689-93
Hemoptisis masiva amenazante
complicaciones
Retención de secreciones broncoscopias aspiradoras Atelectasias 10 % ** Neumonías Intubación prolongada traqueotomía Distress Fuga aérea persistente 12 % ** Fístula broncopleural 10 a 14 % * Hemotórax 6 % ** Hemorragia 10 % ** Empiema pleural 6 % ** Infarto pulmonar completar neumonectomía
* Ayed A. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: 689-93 ** Erdogan A. Ann Thorac Surg 2005; 79: 299-302
15 a 30 % *
Hemoptisis masiva amenazante
Se debe siempre intentar diferir la intervención
mortalidad postoperatoria 10 a 50 % *
* Cahill BC. Clin Chest Med 1994; 15: 147-67 ** Jougon J. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 345-51 *** Hermosa MJ. http://www.medicosrioja.com/arx/pdf/apuntes/HEMOPTISIS.pdf
27 % en operados de emergencia **
0 % en operados 1 a 3 semanas después de cesar la hemoptisis
40 % cuando se realiza de forma urgente ***
7 al 18 % en cirugía programada
Hemoptisis masiva amenazante
La estrategia terapéutica quirúrgica dependerá de:
Características de la hemoptisis intensidad cronología repercusión
Características de la lesión etiología localización pronóstico
Características del paciente estado general función respiratoria comorbilidad enfermedades terminales neoplasias irresecables
Hemoptisis masiva amenazante
Características etiológicas de la lesión
Las causas más clásicas de hemoptisis: tuberculosis y abscesos van disminuyendo su frecuencia
La tuberculosis es la causa más frecuente en los países menos desarrollados
En países desarrollados las causas más frecuentes son: EPOC bronquitis crónica bronquiectasias cáncer de pulmón malformaciones vasculares: fístulas arterio-venosas
Hemoptisis masiva amenazante
Características etiológicas de la lesión
Las causas más frecuentes en distintas series son: tuberculosis: 15 a 34 % bronquiectasias: 7 a 58 % hemorragia difusa: 24 % neumonía necrotizante: 13 % absceso pulmonar: 6 % enfisema: 14% cáncer de pulmón: 10% colagenosis: 7% aspergiloma: 4 a 8 %
Metin M. Act Chir Belg 2005; 105: 639-43 (Turquía) Ayed A. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: 689-93 (Kuwait)
Hemoptisis masiva amenazante
Características etiológicas de la lesión
Indicaciones absolutas de cirugía urgente
Traumatismo torácico con lesión vascular herida penetrante torácica rotura pulmonar iatrógena: catéteres, exploraciones, etc. hemorragia post radiofrecuencia de tumores *
* Nour-Eldin NE. Eur Radiol 2011; 21: 197-204
Aneurisma de aorta fisurado fístula aortotraqueobronquial Malformaciones vasculares Fístulas arteriovenosas
Hemoptisis masiva amenazante
Características etiológicas de la lesión
Otras indicaciones
Aspergiloma Tuberculosis cavitada Tumores pulmonares benignos Cáncer de pulmón resecable Bronquiectasias localizadas Secuestros pulmonares Hidatidosis pulmonar
Cáncer de pulmón terminal y/o irresecable
Contraindicación absoluta
Hemoptisis masiva amenazante
Características anatómicas de la lesión (localización)
Seguridad en la localización del sangrado Que sea técnicamente posible la intervención prevista
Tipo de intervención quirúrgica:
Resección pulmonar de la zona sangrante
neumonectomía lobectomía / bilobectomía exéresis atípica / segmentectomía
La resección es generalmente difícil por las densas y firmes adherencias inflamatorias pleuropulmonares, muy
vascularizadas, frecuentes en estos pacientes
Hemoptisis masiva amenazante
Características anatómicas de la lesión (localización)
Tipos de intervención según las series en %
* Brik A. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011; 13: 276-9 ** Erdogan A. Ann Thorac Surg 2005; 79: 299-302 *** Metin M. Act Chir Belg 2005; 105: 639-43
Brik * Erdogan ** Metin *** Neumonectomía 25 7 19 Bilobectomía 15 7 11 Lobectomía 50 60 59 Segmentectomía 10 10 11 Exéresis atípica 16
Hemoptisis masiva amenazante
Características anatómicas de la lesión (localización)
Eliminación del proceso con márgenes suficientes de seguridad Máxima conservación del parénquima pulmonar En procesos neoplásicos se debe realizar la resección oncológicamente indicada Evitar resecciones mayores como la neumonectomía
Evitar las resecciones atípicas por la alta tasa de recidivas *
* Brik A. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011; 13: 276-9
Consideraciones sobre intervención y técnica quirúrgica
Hemoptisis masiva amenazante
Características anatómicas de la lesión (localización)
Cuando la cirugía de exéresis no es posible por dificultades técnicas se debe realizar ligadura de todas las arterias
bronquiales identificables en el hilio pulmonar
Imposibilidad de localización precisa del origen del sangrado
Imposibilidad técnica por
localización del proceso
características anatómicas del proceso
Contraindicaciones absolutas para la resección
Hemoptisis masiva amenazante
Cirugía sólo en pacientes con lesión bien definida
Mayor riesgo de mortalidad en: tuberculosis cavitada abscesos pulmonares anaerobios cáncer de pulmón aspergiloma
Menor riesgo de mortalidad en: bronquitis bronquiectasias
En el primer grupo, a veces, hay que realizar una intervención quirúrgica urgente, mientras que casi nunca
es necesaria en el segundo
Características de la lesión (pronóstico)
Hemoptisis masiva amenazante
La estrategia terapéutica quirúrgica dependerá de:
Características de la hemoptisis intensidad cronología repercusión
Características de la lesión etiología localización pronóstico
Características del paciente estado general función respiratoria comorbilidad enfermedades terminales neoplasias irresecables
Buen estado general clínicamente sea operable supervivencia estimada superior a 6 meses Función respiratoria suficiente como para permitir la resección Ausencia de: grave comorbilidad enfermedades terminales neoplasias irresecables
Hemoptisis masiva amenazante
Características del paciente
La intervención sólo debe realizarse tras la correcta estabilización del paciente
En pacientes ancianos hipertensos con antecedentes de hemoptisis * Hemorragia debida a: aspergiloma neumonía necrotizante tuberculosis absceso pulmonar Se debe considerar la intervención quirúrgica para intentar reducir la morbimortalidad
Hemoptisis masiva amenazante
Características del paciente
grave afectación funcional respiratoria Contraindicación absoluta
* Ayed A. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: 689-93
Hemoptisis masiva amenazante
Técnicas endoscópicas Lavado bronquial Bloqueo pulmonar Taponamiento endobronquial
Broncoscopia rígida
Hemoptisis masiva amenazante
Broncoscopia rígida
Gustav Killian creador de la “broncoscopia directa” 30 de marzo de 1897, en Friburgo (Alemania) granjero de 63 años con disnea, tos y hemoptisis extrae cuerpo extraño (hueso de cerdo) en BPD utiliza el esofagoscopio de Mikulicz- Rosenheim anestesia local con cocaína
Hemoptisis masiva amenazante
Broncoscopia rígida
Chevalier Jackson (1865-1958) gran impulsor de la técnica creación de nuevos equipos
extracción de cuerpos extraños manejo de complicaciones postdiftéricas resección de tumores endotraqueales aspiración de tapones mucosos Peroral Endoscopy and Laryngeal Surgery
Hemoptisis masiva amenazante
Broncoscopio rígido
Hemoptisis masiva amenazante
Broncoscopio rígido
Hemoptisis masiva amenazante
Broncoscopia rígida
Superioridad y efectividad para: aspirar la sangre mantener libre la vía aérea facilitar la ventilación controlar la hemorragia
Hemoptisis masiva amenazante
Broncoscopia rígida
Permite la utilización de: electrocoagulación láser crioterapia taponamiento del punto de sangrado colocación de bloqueadores endobronquiales taponamiento con materiales hemostáticos
Permite el paso del fibrobroncoscopio a su través y la posibilidad de explorar zonas más distales
Hemoptisis masiva amenazante
Técnicas endoscópicas Lavado bronquial Bloqueo pulmonar Taponamiento endobronquial
Broncoscopia rígida
Hemoptisis masiva amenazante
Técnicas endoscópicas
Lavado bronquial suero frío a 4 ºC lavados repetidos mayores volúmenes mayor velocidad mejor aspiración
Adrenalina diluida vasoconstrictor
Hemoptisis masiva amenazante
Técnicas endoscópicas
Taponamiento endobronquial fibrinógeno trombina colágeno sellantes sintéticos
Hemoptisis masiva amenazante
Fotocoagulación con láser
Indicado en lesiones endobronquiales visibles principalmente tumores
Tipos de láser más utilizados: Nd-YAG Láser Diodo: más seguro y con más aplicaciones Argón plasma
* McNamee C. Massive hemoptysis. En: Medical management of the thoracic surgery patient. Ed: Lewis MI, McKenna RJ Jr. Saunder Elsevier. Philadelphia, 2010, Cap 17, pp 174-81
* McNamee C. Massive hemoptysis. En: Medical management of the thoracic surgery patient. Ed: Lewis MI, McKenna RJ Jr. Saunder Elsevier. Philadelphia, 2010, Cap 17, pp 174-81
Hemoptisis masiva amenazante
Conclusiones
La cirugía es el tratamiento definitivo
Se debe realizar cuando se encuentra en riesgo la vida del paciente
Si la lesión está bien localizada y es resecable
Si el estado general y la función pulmonar del paciente lo permiten
Se debe siempre intentar diferir hasta el cese de hemoptisis y la estabilización del paciente
La decisión quirúrgica se realizará de forma individualizada, valorando el balance riesgo-beneficio