Post on 15-Apr-2017
HEMORRAGIA ALVEOLAR MEDICINA INTERNA CMN SXXI
DR. FERNANDO LAREDO Médico Servicio de Medicina Interna
Dra. Pérez R4MIDra. Castillo R3MIDr. Armando Ríos Ayala R2MI
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
SINDROME CLINICO-RADIOLOGICO-PATOLOGICO
EMERGENCIA MEDICA
DIAGNOSTICO PRECOZ - TRATAMIENTO OPORTURNO
MORBIMORTALIDAD ELEVADA
PUNTOS CLAVE:
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
DEFINICIÓN:
El SHAD se caracteriza por hemorragia en el espacio alveolar procedente de la microcirculación pulmonar (arteriolas, vénulas y capilares pulmonares) como consecuencia de la lesión de la pared de los alveolos y que puede afectar diversas zonas del parénquima pulmonar.
DEFINICION:
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
AFECCIÓN LOCAL:
Neumonia, Bronquitis, Bronquiectasias, malignidad,
infarto pulmonar, malformacion arteriovenoss
AFECCIÓN DISEMINADA : Hemorragia Alveolar
Difusa
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
DEFINICION CLINICA:
Hemorragia Alveolar
Triada Clásica• Hemoptisis• Anemia o descenso de
Hb > 3 g/l• Infiltrados alveolares
bilaterales difuso es en ¾ partes del campo pulmonar
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
ANTECEDENTES
• La primera descripcion de la HAD se atribuye a Virchow en el siglo XIX, quien reporto un caso probale de Hemosidermosis Pulmonar Ideopatica
• En 1985, Abud-Mendoza et al.10 publicaron los criterios para diagnosticar HP:
a) infiltrados alveolares densos en 3 cuartas partes o más de los campos pulmonares en la radiografía de tórax; b) insuficiencia respiratoria de inicio agudoc) descenso de la hemoglobina > 3 g/dl
• Lo anterior se confirmó en un estudio de Barile et al.
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
IMPACTO EPIDEMIOLOGICO
La hemorragia pulmonar (HP) se presenta en el 2 al 5% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y puede alcanzar una mortalidad del 70 al 90%
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
CLASIFICACION:
Multiples Clasificaciones
– Estado Inmunologico del paciente
– Mecanismo Etiopatogenico
– Con o sin Afeccion Renal
– Presencia o Ausencia de Capilaritis
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Clasificación basada en la Inmunocompetencion del paciente.
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Clasificación propuesta por Thomás e Irving en1975 y ampliada por el doctor Albelda en 1984.
Grupo 1: Hemorragia pulmonar asociada a glomerulonefritis y anticuerpos antimembrana basal.
Grupo 2: Hemorragia pulmonar asociada a enfermedad renal pero sin anormalidades inmunológicas.
Grupo 3: Hemorragia pulmonar asociada a glomerulonefritis y complejos inmunes.
Inmunopatogenia
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Grupo 4: Hemorragia pulmonar asociada a complejos inmunes y sin enfermedad renal.
Grupo 5: Hemorragia pulmonar con anticuerpos antimembrana basal sin enfermedad renal.
Grupo 6: Hemorragia pulmonar sin asociación inmunológica demostrable o enfermedad renal.
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
CLASIFICACION ETIOLOGICA:
Las enfermedades con capacidad para producir un SHAD se clasifican en dos grupos en función:
Capilaritis Pulmonar Capilaritis Pulmonar
La capilaritis pulmonar suele ser expresión de una vasculitis subyacente
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
• Infiltrado intersticial neutrofílico• Necrosis fibrinoide de la pared de los capilares. • Pérdida de integridad de la membrana basal de la
unión alveolocapilar.
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
• Vasculitis de grandes vasos:– Arteritis de la temporal o de células gigantes– Arteritis de Takayasu
• Vasculitis de mediano vaso:– Poliarteritis nodosa clásica – Enfermedad de Kawasaki
• Vasculitis de pequeño vaso:– Granulomatosis de Wegener– Síndrome de Churg – Strauss– Poliangeítis microscópica– Púrpura de Schönlein-Henoch– Crioglobulinemia mixta– Angeítis cutánea leucocitoclástica
Clasificación de las vasculitis sistémicas según el Consenso de Chapel-Hill:
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Granulomatosis de Wegener
Poliangeítis microscópica
Síndrome de Churg-Strauss
Púrpura de Schönlein- Henoch
Síndrome de Behçet
Crioglobulinemia mixta
Síndrome de pulmón-riñón idiopático
Enfermedades del colágeno
Entidades que cursan con SHAD y Capilaritis
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Hemosiderosis pulmonar idiopática
Síndrome de Goodpasture
Daño alveolar difuso
Ingestión de penicilamina
Inhalación de anhídrico trimelítico
Estenosis mitral
Enfermedad pulmonar venooclusiva
Hemangiomatosis capilar pulmonar
Linfangioleiomiomatosis
Entidades que cursan con SHAD sin capilaritis
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
ETIOLOGIA:
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
ETIOLOGIA:
La causa mas común de HAD
VASCULITIS SISTEMICAS
Infiltados celulares inflamatorios, destriccion de vasos, necrosis del tejido y evantualmente disfuncion organica
PULMON MAS AFECTADO
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Insuficiencia Respiratoria Aguda
Fiébre / Dolor Tóracico
• Intensidad muy variable, especialmente en fases iniciales. Puede presentarse en forma de insuficiencia respiratoria aguda severa.
Disnea
• Su aparición puede ser tardía. Ausente en 1/3 de los casos.
Hemoptisis
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
• EPISODIOS RECURRENTES: – Fibrosis intersticial / Cambios restrictivos
• PRESENTACIÓN:– Aguda / Subaguda / Repetición
• SÍNTOMAS RELACIONADOS CON LA
ENFERMEDAD DE BASE
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Escenario clínico que sugiere la presenta de vasculitis en HAD:
1. Glomerulonefritis.2. Sindrome de Riñon-Pulmon.3. Enfermedad de las vias areas superiroes
deformante o ulcerativa.4. Enfermedad Cavitaria o Nodular en Rx Tx5. Purpura palpable6. Mononeuritis multiple7. Afeccion multisistemica
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Manifestaciones Extrapulmonares: Hematuria macro o microscópica Lesiones dérmicasArtralgias Trastornos de vía aérea superior
Exploración física: InespecíficaAP: Estertores crepitantes difusos.
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
FISIOPATOLOGÍA
Capilaritis alveolar Vasculitis Sistémicas
Daño en la microcirculación alveolar
Inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos pulmonares (arteriolas, capilares y vénulas)
Disrupción membrana alveolo-capilar
Extravasación de glóbulos rojos al espacio alveolar pulmonar
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
VARIABILIDAD CLINICA
IDENTIFICACION ETIOLOGICA ES COMPLEJA
LABORATORIORADIOLOGICO PATOLOGICOESCENARIO CLINICO
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
CASO CLÍNICO:
Acude a urgencias femenino de 18 años por presentar hemoptisis, taquipnea y fiebre de inicio súbito. No tiene antecedentes de importancia. Sin embargo ha presentado en los últimos 6 meses astenia, adinamia, artralgias y dermatosis en cara que se exacerba a la exposición solar. Niega contactos con TB y niega resto de sintomas interrogados.
Posteriormente en forma súbita presenta tos, disnea, hemoptisis. S.V. TA 80/40, llenado capilar 4 s, piel fria y sat a 66% por oximetria de pulso.
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Pregunta 1: Cuál es la causa mas probable que ocasiona la HAD en este caso:
1. Lupus Eriteamoso Sistémico2. Neumonitis Lupica3. Granulomatosis con poaliangeitis4. Poaliangeitis Microscopica
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Pregunta 2: Que porcentaje de pacientes con LES desarrolla Sx. HAD:
1. < 5 %2. 5-10 %3. 25 %4. 70 %
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Pregunta 3: Cuál sería tu conducta terapéutica inmediata.
1. Intubación Endotraqueal2. Bolos de Metilprednisoloa y Ciclosporina3. Ventilación Mecánica No Invasiva4. RCP
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA CON CAPILARITIS:
-
34 PACIENTESPoliangeitis granulomatosaGoodpastureIdiopáticaEnfermedad de la colágena
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA CON CAPILARITIS:
Enfermedades del colágeno: • LES: Principal colagenosis asociada a HAD.• Afectación pulmonar lúpica:
– SHAD– Otras: Neumonitis lúpica aguda, Hipertensión pulmonar, Vasculitis
necrotizante, Edema de pulmón o derrame pleural
• SHAD:– Aparición tardía. Mortalidad de hasta 60%– Suele asociarse: a nefritis activa.Títulos elevados de anti-DNA ds. Hipocomplementemia.– Biopsia pulmonar: depósito granular de inmunocomplejos en
paredes alveolares y capilares pulmonares.– Tratamiento: CTs iv a altas dosis, azatioprina, ciclofosfamida
-
Granulomatosis con Poliangeitis• Vasculitis sistémica que afecta a vasos de
pequeño calibre. C-ANCA 90%• Se caracteriza por la formación de
granulomas necrotizantes• Manifestaciones clínicas: Afectación ORL:
Rinosinusitis crónica, otitis, nariz “ en silla de montar”,hemoptisis, fiebre, cavitación pulmonar.
• TRIADA CLASICA
SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA CON CAPILARITIS:
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Afectación pulmonar: disnea, tos y hemoptisis. Complicación frecuente: hemorragia alveolar
Afectación renal: GN necrotizante focal y segmentaria.
Nódulos pulmonares múltiples cavitados Infiltrados alveolares bilaterales
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Diagnóstico: Vasculitis pauci-inmune- Determinación de C – ANCA ( S:90%, E: 95%)- Mayor S y E en formas generalizadas.- Título se correlaciona con actividad de la
enfermedad.- Diagnóstico de certeza: Biopsia pulmonar
Tratamiento: CTs y ciclofosfamida.
Granuloma con necrosis central e histiocitos, imagen empalizada.
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Paciente femenino de 38 años de edad, con historia de deterioro de la función
renal progresivo en los últimos 2 meses, ocasionalmente ha presentado
hematuria. Ha cursado ademas con astenia, artralgias, y perdida ponderal. Acude por presentar purpura palpable de extramidades inferiores y sensación
de falta de aire, tos y hemoptisis. Paraclínicos Hb 6 gr, PLT 200 Leu 2.5
Inmunológicos P-ANCA positivos.
CASO CLÍNICO:
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Pregunta 1: Cuál es la sospecha clínica inicial en este caso:
1. LES2. Purura de Henoch3. Sindrome Antisintetasa4. Poliangeitis Microscopica
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Poliangeítis microscópica: • Vasculitis de pequeño vaso, no granulomatosa. • Manifestaciones clínicas:
- Afectación pulmonar: Hemorragia alveolar (20 – 30%). Mortalidad asociada al primer episodio 25%
Evolución rápidamente progresiva, muy grave. - Afectación renal: GN rápidamente progresiva Muy frecuente.- Afectación musculoesquelética, gastrointestinal, cutánea…
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Diagnóstico: Vasculitis pauci-inmune- Determinación de P – ANCA ( S:70%)
Tratamiento: Inicio precoz- CTs y ciclofosfamida (vía oral o iv). - Plasmaféresis como terapia adyuvante (escasa evidencia)
Pronóstico:- Si tratamiento precoz, pronóstico favorable en 60% de los casos. - SHAD se asocia con mortalidad precoz hasta en un 25%- Puede evolucionar a fibrosis pulmonar y a obstrucción grave de vía aérea.
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA CON CAPILARITIS:
Enfermedad de Churg-Strauss:• Vasculitis sistémica que afecta a vasos de pequeño ycalibre. • Se caracteriza por una inflamación granulomatosa con abundantes
eosinófilos.• Clínica: Triada clásica
1. Asma alérgica (95% de los pacientes)2. Eosinofilia periférica3. Infiltrados pulmonares bilaterales, migratorios, no cavitados.
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
AFECTACIÓN PULMONAR:
Afectación neurológica: Mononeuritis múltiple (2ª en frecuencia).Afectación renal poco frecuente.
Infiltrados alveolares parcheados Áreas de vidrio deslustrado. Infiltrado LID
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Diagnóstico: Vasculitis pauci-inmune- Determinación de P – ANCA ( 50%)- Leucocitosis con marcada eosinofilia. Aumento de RFA e IgE.- Diagnóstico de certeza: Biopsia pulmonar
- Granulomas extra e intravasculares- Vasculitis necrotizante fibrinoide- Infiltrados eosinofílicos
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA CON CAPILARITIS:
Púrpura de Schönlein – Henoch: • Vasculitis que afecta vasos de pequeño calibre.• Patogenia: mediada por depósito de inmunocomplejos (IgA).• Manifestaciones clínicas: Típica de la infancia y adultos
jóvenes.- Frecuentemente precedido de infección respiratoria. - Afectación cutánea: púrpura palpable- Afectación renal: GN mesangial IgA- Afectación pulmonar poco frecuente. Casos descritos de SHAD grave
• Tratamiento de elección: CTs. Buen pronóstico.
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA SIN CAPILARITIS:
Hemosiderosis pulmonar idiopática: • Episodios recurrentes de hemorragia alveolar que cursan sin afectación
renal ni sistémica.• Predomina en niños. 30% en adultos (varones). • Patogenia: Posible trastorno autoinmune (IgA sérica elevada en 50%)• Manifestaciones clínicas y radiológicas típicas. • Diagnóstico:
- LBA: Predominio de hemosiderófagos.
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
- Biopsia pulmonar: Hemorragia pulmonar - No capilaritis. Pared alveolar preservada. - Acúmulos de hemosiderina, hiperplasia de
neumocitos tipo II.
• Tratamiento: CTs/azatioprina: 25% llega a estabilizarse 25% evoluciona a fibrosis pulmonar
50% episodios recurrentes de hemoptisis masiva
SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA SIN CAPILARITIS:
Ingestión de cocaínaInfecciones
- vasculitis sépticas , bacterianos, víricos y fúngicos: Aspergillus , leptospirosis , citomegalovirus , VHB VHC.
Inhalación de anhídrico trimelítico:– Utilizado para pinturas, resinas y plásticos– Su inhalación cursa con SHAD (1-3 meses de latencia) sin
afectación de otros órganos
Estenosis mitral:– Debe descartarse en todo SHAD que no se acompaña de
afectación renal o sistémica. – Puede dar lugar a una hipertensión pulmonar y a episodios
recurrentes de hemoptisis leves o moderadas. Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
DIAGNÓSTICO
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
LABORATORIOHemograma y Coagulación: Anemia Normocitica Normocromica, TrombocitopeniaDescartar infecciónBioquímica: PFH y función renal
RFA: VSG y PCR
Sedimento orina: – Proteinuria, hematuria microscópica
Autoanticuerpos / Inmunologicos: – C-ANCA, P-ANCA (anti PR3 o anti-MPO), Ac anti-MBG– ANAs, DNAds,SAF, C3-C4– FR, SSA/SSB, anti-ribonucleoproteínas, anti-Jo1
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
RADIOLOGÍARx. Tórax:
– Infiltrados alveolares localizados o difusos
– Episodios recurrentes Patrón intersticial-reticular debido a la fibrosis pulmonar
TC / TCAR Tórax: – Consolidaciones + Áreas en vidrio deslustrado + Áreas
de parénquima normal
– Vasculitis Sistémicas Cavidades, Nódulos y Patrón en vidrio deslustrado difuso
– Infección y/o neoplasias Adenopatías
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
FBC y LBAALICUIOTAS PERSISTENTES O CRECIENTES confirman HAD
Toma de muestras para descartar infecciones concomitantes:
– Bacterias: Leptospirosis
– Hongos: Aspergillus
– Virus: CMV, VHB, VHC
– Pneumocystis carinii
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
BIOPSIACaracterísticas:
– 1.Capilaritis 2. No vasculiticas 3. inmunofluorescencia
– Acumulo glóbulos rojos, fibrina y hemosiderófagos en el espacio alveolar
Inmunofluorescensia: – No es el mejor órgano
Técnica: – Biopsia transbronquial / videotoracoscopia
Biopsia renal
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA
DLCO aumentada > 20 %
En la mayoría de las ocasiones no es factible ya que los pacientes se encuentran en situación crítica
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
TRATAMIENTO
Tratamiento de Inducción – Remisión
Tratamiento de Mantenimiento
Monitorización y Profilaxis
En la hemorragia pulmonar idiopática azatioprina en combinación con corticosteroides podría ser la mejor regimen.
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
TTO INDUCCIÓN-REMISIÓN
Objetivo: – Controlar la actividad de la enfermedad
– Alcanzar un estado de remisión
Corregir alteraciones de la coagulación: – Vitamina K
– Plasma fresco congelado
metilprednisolona 500 mg c/6 h, 4-5 dias, seguido de una reducción gradual de las dosis de mantenimiento de esteroides orales
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
• Estándar / Clásico: R= 2-3 semanasRemisión 3-4 meses
75-80% remisiónCFM dosis
acumulada 35 gr
Duración tratamiento:
3-6 meses
Mortalidad del 75%. Terapia con CS a 5 años se mantuvo en 50%. CYC a CS, lo que redujo la mortalidad a los 5 años 12% .
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
Casos más Graves: – Plasmaféresis :
• Tto adyuvante a la inmunosupresión en:
– Fase aguda de vasculitis con afectación moderada-grave
– Enfermedad refractaria
Casos Refractarios (15-20% casos):
– Ig endovenosas: – RTX : Tasa respuesta: 90%
– Anti-TNF: Infliximab / Etanercept
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
TTO MANTENIMIENTOObjetivo:
– Mantener la remisión – Evitar las recaídas/recidivas
Fármacos:
– GC a dosis bajas – Ciclofosfamida– MTX– Azatioprina– Micofenolato: mayores tasas de recidivas– Leflunomida
Duración tratamiento: 12-18 meses
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
CONCLUSIONES:
• La Hemorragia Alveolar Difusa es un cuadro grave que constituye una emergencia médica
• El diagnóstico precoz y un tratamiento agresivo disminuyen la morbimortalidad asociada
• La causa más frecuente en nuestro medio son las Vasculitis tipo ANCA, principalmente la Poliangeitis Granulomatosa.
• Las claves diagnósticos son una buena historia clínica y el conocimiento e integración de estudios serológicos y morfológicos
Enfoque Inicial del Paciente con HAD
• El tratamiento dependerá de la gravedad y extensión de la misma
• El tratamiento de inducción consiste en bolos de GC y ciclofosfamida +/- otros inmunosupresores
• Dependiendo de la evolución de la enfermedad se pueden utilizar tratamientos más agresivos: plasmaféresis, inmunoglobulinas endovenosas
• Es importante llevar a cabo un tratamiento de mantenimiento para evitar recidivas y aplicar las medidas profilácticas necesarias