Post on 22-Jan-2016
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
Beatriz Ossa Montoya.
Residente Gineco-obstetricia.
Objetivos
Identificar las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo.
Reconocer causas emergentes.
Enfoques de manejo.
Definición
Sangrado del tracto genital, que se presenta entre la semana 24, hasta la primera y segunda fase del trabajo de parto.
Eur Clinics Obstet Gynaecol (2006) 2: 121–127
Introducción
Resultados perinatales: Prematuros y de muertes perinatales.
Riesgo para la vida materna.
Morbilidad quirúrgica.
Complica el 6% de los embarazos.
Placenta previaDefinición: Implantación de la placenta sobre el orificio cervical
interno
Parcial Total
Marginal: Implantación placentaria a
máximo 3 cm del oci, sin cubrirlo.
Epidemiología
1 de cada 200 embarazos (0.5%)
5% de los US realizados entre las 16 a 20 semanas, 90 % a las 30 semanas no tendrán implantación anormal.
Factores de riesgo: Cesárea (0.9, 1.7 a 3%), instrumentación uterina, multíparas, edad materna avanzada, fumar y embarazos múltiples.
Patofisiología
No entendida en su totalidad.
Circulación.
Ruptura o cicatriz de la cavidad uterina.
“ Migración”
Clínica Hemorragia indoloro, intermitente,
Inmotivado (70- 80%)
Puede exacerbarse después de las relaciones sexuales, tactos vaginales, contracciones uterinas(10%)
Sangrado centinela: 26 a 28 semanas
Usualmente asociado a mala Presentación fetal. 10% Asintomatica.
American Family Physician, Volume 75, Number 8 April 15, 2007◆
Examen físico Vaginoscopia.
Clinical manifestations and diagnosis of placenta previa, UpToDate review version 18.2: mayo 2010
Diagnostico por US.
La USTV permite una medición más precisaTermino usado a partir de la semana 28< 3 cm del OCI o sobre este.
Obstetric Ultrasound How, Why and When. THIRD EDITION
Diagnostico diferencialHemorragias del tercer trimestre complica 3-4 % de los
embarazos.
Desprendimiento prematuro de placenta (31%) Placenta previa (22 %) Otras causas (47 %), tales como hemorragia decidual
o cervical asociado con el trabajo o neoplasias
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
Confirmación ecográfica
Sin sangrado
< 28 sem
28 – 35 sem
> 36 sem
Instrucciones, repetir US sem 30
Reposo, repetir US sem 36
No resolvió
Resolvió Parto vaginal
Amniocentesis para madurez
pulmonar
No resolvió
Resolvió
cesárea
Repetir 1 semana
si
no
Confirmación ecográfica
Con sangrado
< 37 sem
>37 sem
Estado materno/ fetal
Inestable
Estable
Cesárea
Cesárea
• < 34 sem : maduración• > 34 sem: hospitalizar
Hematocito seriado
American Family Physician, April 15, 2007. UpToDate review version 18.2: mayo 2010
Reanimación materna
Recomendaciones finales. Nivel adecuado de atención.
Recurrencia 4 al 8 %.
Alta asociación a placenta acreta.
Siempre evalúe la POSICION de la placenta.
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
Abrupcio placentario.
Introdución
Definición: Desprendimiento prematuro de la placenta, puede ser parcial o completo despues de las 20 semanas y antes del nacimiento.
2 % de los embarazos
1 de cada 100 nacimientos.
50% ocurre antes de la semana 36
UpToDate review version 18.2: mayo 2010
Factores de riesgo:
SHAE RPMO prolongada 2 a 5 % Abusos de sustancias Trauma útero sobredistendido AP de abrupcio 5 a 15 % Alta paridad Trombofilias.
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
Clínica Dolor abdominal.
Sangrado externo que puede no reflejar la cantidad de sangre perdida, por retención (20%)
Sangre oscura, rutilante, líquido amniótico sanguinolento.
Clasificación: Grado I: Leve , < 30%, posparto. Grado II: Moderado , 30 a 50 %. Grado III: > 50 %, A y B.
American Family Physician, Volume 75, Number 8 April 15, 2007◆
Examen físico Buscar signos de inestabilidad.
Útero hipertónico, con contracciones cortas y frecuentes súper impuestas.
Áreas de hipersensibilidad uterina.
Evidencia de estrés fetal
Diagnóstico Por clínica y examen físico.
HLG, Pruebas de coagulación (Fibrinógeno), exámenes de preeclampsia y detección de drogas en orina.
Ecografía: Colección retroplacentaria ecogénica mal definida Apariencia de engrosamiento placentario.
Tratamiento
Ab.P leveFeto pretermino
Manejo conservador
Ab. P II con feto vivoAb. P III
Parto vaginal
CesáreaEvidencia de estrés fetalNo progresión rápida del partoHemorragia severa
Consecuencias.Fetales
Muerte fetal 10- 30% de los casos, prematuridad.
Hemorragia fetomaterna.
Restricción del crecimiento (con desprendimiento crónico)
Hipoxemia fetal o asfixia
Materna
Hipovolemia Necesidad de transfusión CID 10 % Insuficiencia renal Falla multisistémica Útero de “Couvelaire” Muerte
Ruptura de cicatriz uterina
Definición
Puede ser la separación oculta, delgada, o dehiscente que se descubre al repetir la cesárea
Ruptura completa, sintomática y que requiere de una laparotomía de emergencia. Con extrusión fetal o de la placenta.
Epidemiología Espontánea: 0.03 a 0.08 %
Previa cicatriz uterina: 0.3 a 1.7%
Mayor en incisiones de cesárea clásica o extensa.
Factores de riesgo: Precesáreada, legrados, uso inadecuado de oxitocina, anomalías congénitas uterinas, mola , adenomiosis, presión intrauterina fuerte, placenta acreta y dificultad en la extracción.
Clínica Hemorragia vaginal Dolor Sensación de contracción Ausencia de FCF Pérdidas de la posición de las partes fetales. Hipotensión y taquicardia.
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
Manejo
Reanimación intrauterina.
Cesárea
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
Vasa previa
Vasa previa Definición: cuando los vasos sanguíneos del feto se
presentan por delante de la presentación.
Causa rara de hemorragia obstétrica
Asociado a placenta de inserción baja , velamentosa o lobulo succentoriado.
Clínica Sangrado vaginal que coincide con la ruptura de
membranas ovulares.
Evidencia de estrés fetal agudo
Tacto vaginal.
Doppler
Detección de sangre fetal (coloración de Wright)
Causas de sangrado en ultima mitad del embarazo.
Placenta previa
Abruptio
Ruptura de vasa previa
Ruptura de cicatriz uterina
Hemorragia severa
CervicitisPolipo cervicalCáncer cervicalEctropion cervicalTrauma vaginal
Otras causas
Gracias.