HEMORRAGIA DIGESTIVA

INTRODUCCION

Enfermedad frecuente – 300.000 hospitalizaciones anuales en USA

Altos costosMortalidad estable en los últimos 50 años

(7 – 10 %)

Gastroenterol. Clinics of N.A. –29- Nro 2-2000

CLASIFICACION Y CLINICA

ALTA

RELACIONADA NO RELACIONADA

A HTP A HTP

HEMATEMESIS MELENA HEMATOQUEZIA

BAJA

HEMATOQUEZIA

MELENA

COMPROMISO HEMODINAMICO

ENFOQUE INICIAL

INTERROGATORIO RESUCITACION

EXAMEN FISICO

Forma de comienzo

Antecedentes patológicos

hemorragias previas

Enfermedades concomitantes

hepatopatía

Medicamentos

AINES, anticoagulantes

Parametros hemodinámicos

Estigmas de hepatopatías

Expansión

Transfusiones

Corrección de coagulopatía

OBJETIVOS

Identificar sitio de sangradoDetener sangradoEvitar resangrado

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)

ETIOLOGIA

HDA NO VARICOSA (HDANV)

HDA VARICOSA

(HDAV)

85%

15%

ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA

ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY,ESOFAGITIS

3%

CAUSAS RARAS2%

EROSIONES GASTRODUODENALES

25%

ULCERA GASTRODUODENAL55%

MALLORY WEISS15%

H.D.A. - COMPORTAMIENTO

Continua sagrando o recidiva

10-15 %

H.D.A. NO VARICOSA

Se autolimita

85-90%

HDANV

DESAFIOS

Evaluación hemodinámica y estabilización

Establecer diagnostico

Detener sangrado

Reducir resangrado

Diferenciar pacientes bajo y alto riesgo

Establecer pronostico

Disminuir mortalidadReducir costos

MANEJO PROTOCOLIZADO

Reducir hospitalización

GUIA CLINICA

CONSENSO DE RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

NO VARICOSA (CANADA)

MANEJO PROTOCOLIZADO

ASGE guideline : The role of endoscopy in acute non-variceal upper GI bleeding

Gastrointestinal Endoscopy Vol 60, 4 , 2004

A Existe buena evidencia para apoyar el procedimiento o tratamiento

B Existe regular evidencia para apoyar el procedimiento o tratamiento

C Existe pobre evidencia para apoyar el procedimiento o tratamiento, pero pueden hacerse recomendaciones en otros campos

D Existe regular evidencia de que el procedimiento o tratamiento no debe ser utilizado

E Existe buena evidencia de que el procedimiento o tratamiento no debe ser utilizado

CLASIFICACION DE RECOMENDACIONES

CLAVE: R

VOTACIÓN EN LAS RECOMENDACIONES

a Aceptado completamente b Aceptado con alguna reserva c Aceptado con mayor reserva d Rechazado con reserva e Rechazado completamente

CLAVE: V

I Evidencia obtenida de por lo menos un trabajo randomizado, controlado II-1 Evidencia obtenida de trabajos controlados bien diseñados sin randomización II-2 Evidencia obtenida de estudios analíticos bien diseñados de cohorte o caso control, preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación II-3 Evidencia obtenida de la comparación entre tiempos y lugares, con o sin la intervención o resultados dramáticos en experimentos no controlados III Opinión de autoridades respetadas, basada en la experiencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos

CATEGORIZACIÓN DE LA EVIDENCIA

CLAVE: E

Las instituciones deben contar con un equipo de apoyo entrenado para asistir a la endoscopía de urgencia

R CV a 92%E III

Las Instituciones deben desarrollar protocolos específicos para el manejo multidisciplinario condisponibilidad de un endoscopista entrenado enhemostasia endoscópica

R C V a 100% E III

EVALUACION HEMODINAMICA

Signos vitales

Presencia de hipovolemia o shock

ESTABILIZACION

Reposición volemia

Transfusión

La evaluación inmediata y resucitación apropiada son importantespara el manejo adecuado.

R CV a 96%E III

DIAGNOSTICO HDANV

Considerar colocación de sonda nasogástrica en pacientes seleccionados porque los hallazgos pueden tener valor pronóstico.

R BV a 40% b36% c 24%E II-3

ANAMNESIS EXAMEN FISICO :TACTO RECTAL

SONDA NASOGASTRICA

CLINICO

LABORATORIO

ENDOSCOPIA

VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SANGRADO

Pacientes de bajo riesgo

Pacientes de alto riesgo

PRONOSTICO ROCKALL Y COL

Es importante categorizar a los pacientes en el momento de ingreso

Estratificar pacientes en categorías de alto y bajoriesgo de resangrado y muerte en base a criterios clínicos, usando escalas de pronostico disponibles que orienten en la evaluación.

R BV a 96 %E II-2

SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE

Variable 0

1 2 3

Edad <60 60-79 >80

Shock No shock Taquicardia Hipotensión

PA Sistólica >100 >100 < 100

PULSO <100 > 100 >100

COMORBILIDAD NO C. Isquémica ICC

EPOCDIABETES

Enf.neurolog.Anticoagulación

Insuf. Renal, Insuf.

HepáticaNeoplasia

diseminada

DIAGNOSTICOENDOSCOPICO

Sin lesión

Mallory

Los otros diagnosticos

Malignidad delTubo digestivo alto

ESTIGMAS SANGRADO RECIENTE

NingunoMancha reciente

H. ActivaSangre

Vaso visibleCoagulo

Cálculo del índice de pronostico de Rockall

Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 – 4 Riesgo alto > 5

Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronósticoUn score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte.Score 0 – 2 Mortalidad < 1%Score > 8 Mortalidad 41%

Clasificar los pacientes en categorías de bajo y alto riesgo de sangrado y muerte en base a criterios clínicos y endoscópicos. Deben utilizarse escalas de pronóstico disponibles

R AV a 96 %E I

OTROS FACTORES DE INFLUENCIA SOBRE LA SEVERIDAD DE LA H.D.A. NO VARICOSA

TAMAÑO ULCERA

> 2 CENTIMETROS

LOCALIZACION DE

LA ULCERA

Forma precoz: antes de la 24 horas Diagnostico etiológico y de localización Pronóstico lesiones bajo riesgo alto riesgo

Tratamiento hemostático dirigido a:

Control de la hemorragia activa Prevención de la recurrencia de la hemorragia

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Realizar endoscopía diagnostica temprana (<24 horas) con clasificación de riesgo clínico y endoscópico que permita:1) segura y rápida alta de los pacientes clasificados en bajo riesgo 2) mejoría de los tratamientos en los pacientes con alto riesgo 3) reducción de los recursos en los pacientes de alto y bajo riesgo

1) 2) 3)

A C A

a92 a 64 a 88

I II-2 I

I a

I b IIa

IIb

II c

III

Sangrado activo en chorro

Sangrado activo difuso o rezumante

Vaso visible no sangrante

Coagulo adheridoMancha plana

Lecho limpio

CLASIFICACION DE FORREST

I a I b IIa IIb II c III

90%55%43%22%10%5%

RIESGO DE RESANGRADO

ESTIGMAS ENDOSCOPICOS DE LA HEMORRAGIA POR ULCERA, RIESGO DE RESANGRADO, Y REDUCCIÓN DEL RIESGO DE RESANGRADO DESPUES DE

LA TERAPIA ENDOSCOPICA

Apariencia endoscópica

Prevalencia

%

Resangrado

%

Resangrado post terapia

Sangrado arterial

12 90 15 - 30

Vaso visible 22 50 15 - 30

Coágulo adherido

10 33 5

Rezuma-

miento sin otro estigma

14 10 No evaluado

Mancha plana

10 7 No evaluado

Ulcera limpia 32 3 No evaluado

La terapia endoscópica no está indicada en lospacientes con estigmas de riesgo bajo (una úlcera con base limpia o una úlcera con lecho pigmentado no protuberante)

R AV a 100%E I

La terapia hemostásica endoscópica esta indicadaen los pacientes con coágulo en el lecho de la úlcera incluyendo irrigación, retiro del coágulo y tratamiento de la lesión subyacente

R AV a 72%E I

Esta indicada terapia endoscópica en pacientes conestigmas de alto riesgo (sangrado activo o vaso visible en lecho ulceroso)

R AV a 100%E I

1) Origen ARTERIAL: Mayor desafío para la endoscopia terapéutica

NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA

RIESGO DE RESANGRADO

Sangrado en chorro

90%

Vaso visible

50%

Coágulo adherido

33%

1) Origen ARTERIAL: Mayor desafío para la endoscopia terapéutica

NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA

CANCER GASTRICO

LACERACIONES DE MALLORY-WEISS

ULCERA PEPTICA

LESIONES DE DIEULAFOY

El tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva no varicosa se utiliza formalmente desde 1980 para varios tipos de lesiones hemorrágicas, con dos específicos propósitos:

1) CONTROL DE HEMORRAGIA ACTIVA

2) PREVENCION DE LA RECURRENCIA HEMORRAGICA

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

TIENEN BAJO RIESGO DE RESANGRADO

NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA

2) Origen NO ARTERIAL: Por rezumamiento (oozing)

•Ulcera péptica

•Tumores

•Laceraciones de Mallory-Weiss

•Angiodisplasias

MÉTODOS DE TERAPIA ENDOSCÓPICA

• TERAPIA DE INYECCIÓN

• TERAPIA TÉRMICA

• TERAPIA MECANICA

Adrenalina 1:10.000

Adrenalina 1:20.000AGENTES VASO

CONSTRICTORES

Alcohol absolutoPolidocanol Morruato de sodio

AGENTES ESCLEROSANTES

Solución fisiológicaAGENTES PARA

ACCION MECANICA

TERAPIA DE INYECCIÓN

TERAPIA DE INYECCIÓN

Ninguna solución es superior a otra en la terapia de inyección

OBJETIVO: A 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante

TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO

TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA

Es poco utilizada para terapia endoscópica hemostática porque:

Tiene riesgo de perforación

Recurrencia de sangrado por adhesión de la sonda al tejido

OBJETIVO: A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante

TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA

TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO

BIPOLAR

MULTIPOLAR (BICAP)

GOLD PROBE

HEATER PROBE

OBJETIVO: A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante

TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA

TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO

BIPOLAR

MULTIPOLAR (BICAP)

GOLD PROBE

HEATER PROBE

DIEULAFOY CON SANGRADO ACTIVO

TRATAMIENTO CON BI CAP

ANGIODISPLASIA – TRATAMIENTO

CON

GOLD PROBE

OBJETIVO: A 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante

TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA

TERMOCOAGULACIÓN POR NO CONTACTO

La Coagulación por Argón Plasma (APC), es una técnica de electro coagulación por no contacto en la que la corriente alterna monopolar de alta frecuencia, actua sobre los tejidos, una vez que el impulso eléctrico es transportado por medio de gas argon ionizado.

LASER DE ARGON

LASER Nd: YAG

Ningún método de terapia endoscópica térmica es superior a otro

R AV a 100%E I

La monoterapia ya sea inyección o coagulación térmica es efectiva en los estigmas de alto riesgo, sin embargo,la combinación de ambos es superior a un solo tratamiento

R BV a 48%E I

OBJETIVO: Estrangular el vaso sangrante por acción mecánica

TERAPIA ENDOSCÓPICA MECÁNICA

DIEULAFOY – TRATAMIENTO CON HEMOCLIP

PEDICULO DE POLIPO SANGRANTE POSTPOLIPECTOMIA

– TRATAMIENTO CON LAZO

DIEULAFOY – TRATAMIENTO CON BANDA ELASTICA

BANDAS ELASTICAS

La colocación de clips es una técnica prometedoraen los estigmas endoscopicos de alto riesgo

R BV a 44E I

METODO EFICACIA FACILIDAD DE EJECUCION Y

FLEXIBILIDAD DE USO

COSTO

LASER Nd-YAG + + + + + +

T. de inyección + + + + + + +

T. térmica + + + + + + +

T. mecánica + + + + + +

Bianchi P. y col. - 1996

EFICACIA DE DIFERENTES METODOS ENDOSCOPICOS PARA TRATAMIENTO DE

H.D.A. NO VARICOSA

¿CUÁL PROCEDIMIENTO SE DEBE APLICAR A DETERMINADA LESIÓN?

• TIPO DE LESION

• DISPONIBILIDAD METODO TERAPÉUTICO

• EXPERIENCIA ENDOSCOPISTA

Valorar de acuerdo a severidad

La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la evolución de la hemorragia causada por lesiones con riesgo moderado de recidiva (Mallory y ulcera Forrest IIc y III)

En los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva mantener ayuno ouna ingesta líquida las primeras 24 horas para no interferir con una endoscopia terapéutica o cirugía

R AV a 88%E I

Pacientes con bajo riesgo de resangrado después de la endoscopía pueden alimentarsedentro las 24hrs.

INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA

Dieta:

Se recomienda un nuevo intento de terapia endoscopica en caso de resangrado

R AV a 100%E I

Tratamiento quirúrgico en los pacientes en los queha fallado el tratamiento endoscópico

R BV a 100%E II - 2

FARMACOTERAPIA

No se recomienda el uso de bloqueadores H2 en pacientes con HDA

R DV a 92%E I

R CV a 96%E I

La somatostatina y el octreotide no se recomiendan de rutina en los pacientes con HDA

Considerar altas dosis de IBP en los pacientes que esperan endoscopia

R CV a 40%E III

Realizar test para H pilory. Realizar erradicación si infección presente

R AV a96%E I

HDA RESUSCITACIÓN ENDOSCOPIA

FORREST Ia, Ib, IIa, IIb

ALGORITMO

HEMOSTASIA ENDOSCOPICA

IBP – IV X 72 H

ALTA TEMPRANA

FORREST IIC, III

ERRADICACION H pylori

AINE

ALGORITMO

ULCERA SANGRANTE Vaso visible

Sangrado activo

Endoscopia terapéutica

15% - 20% Recidiva H.

2a Endoscopia terapéutica

Hemostasia permanente 2a Recidiva H.

Cirugía

En los pacientes sometidos a terapia endoscópica:

Inyección endovenosa en bolo de 80 mg de omeprazolseguido de infusión de 8 mg/hora por 72 horas

INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA

Fármaco terapia

No se recomienda una endoscopia rutinaria de control R EV a 92%E I

La inyección en bolo seguida de infusión continua de IBP es efectiva en disminuir el resangrado en pacientes que han recibido terapia endoscópica satisfactoria

R AV a 100%E I

• La eficacia de nuevas técnicas de endoscopia terapéutica

• El rol preciso de los IBP

• El rol de otros agentes farmacológicos

RETOS PARA EL FUTURO EN ELTRATAMIENTO DE LA HDA

HIPERTENSION PORTALSANGRADO VARICEAL

• 1/3 de los pacientes cirróticos desarrollan hemorragias severas

• 30-50 % de mortalidad del primer sangrado y 30% en sangrados subsiguientes

• Solamente el 50% dejan de sangrar espontaneamente

• Alto índice de resangrado temprano (50% en los primeros 10 días) que disminuye a partir del 3er día. Luego de 180 días se equipara con los que no sangraron

CLASIFICACION DE VARICES ESOFAGICAS

• Grado 1: cordones que desaparecn con la insuflación.

• Grado 2: cordones que se aplanan parcialmente con la insuflación.

• Grado 3: ocupan menos del 50% de la luz.

• Grado 4: ocupan más de 50% de la luz.

CLASIFICACION DE VARICES GASTRICAS

A- Várices gástricas en continuidad con las esofágicas (esofagogástricas)– Tipo I (GEV 1): se extienden hacia la curvatura menor.– Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura mayor

hacia el fundus.

B- Várices gástricas aisladas- Tipo I (IGV 1): localizadas en el fundus- Tipo II (IGV II): en cualquier otra localización

Sarin et al. Hepatology 95: 434, 1992

TRATAMIENTOS

Ala et al NEJM 2001;345:669

Hpt. Portal

Farmacológico

Endoscópico

TIPS

Espleno renaldistal

Cirugía

Ligadura

Esclerosis

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

80% control de sangradoEsclerotrapia no demostró diferencias

significativas (control de sangrado, resangrado y mortalidad) al compararla con somatostanina o derivados.

Similar efectividad de ligadura pero con menos efectos adversos

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

SOMATOSTINA: inhibe secresión hormonas vasodilatadoras (glucagon) y disminuye hiperemia post prandial. Vida 1/2 de 3’. Disminuye GPVH. Preendoscopía: disminuye sangrado, facilita estudio y mejora rendimiento. No mejora sobrevida.

TERLIPRESINA: derivado vasopresina. Mejora sobrevida. 2-5% no toleran tto. 2 mg c/4 hs.

TRATAMIENTO COMBINADO

Mejora control inicial

del sangrado Mejora hemostasia al

5to día No mejora mortalidad

R.Bañares et al. Hepatology 2002;35:609

Mejor tratamientocombinado

Mejor tratamientoendoscopico

RR combinado

RIESGO RELATIVO

BALON

Muy efectivoAlto índice de resangradoPuente para otros tratamientos

TIPSINDICACIONES:

Control de sangrado cuando falla tratamiento endoscópico-farmacológico

Várices ectópicas Várices gástricas difíciles de esclerosar

CARACTERISTICAS: Controla el sangrado y evita resangrado mejor que

endoscopía. Mayor encefalopatía. 50% se ocluyen en 6 meses

CIRUGIA

Shunt: Porto Cava (termino lateral, latero lateral, calibrados) Meso Cava Espleno Renal (Warren)

Devascularización: Transección esofágica Sugiura

PREVENCION DE INFECCIONESprofilaxis antibiótica

Los cirróticos presentan alto índice de infección (22% a las 48hs. 35-66% entre 7-14 días)

METAANALISIS Aumenta significativa el %

medio libre de infecciones Aumenta significativamente

la sobrevida a corto plazo

Bernard et al. Hepatology 1999;29:165

LIBRE DE INFECCIONIC bilateral, 95% para ensayos, 95% para MA

Diferencia de riesgo

PROFILAXIS SECUNDARIA

Sin tratamiento

Beta bloqueantes

Beta + nitritos

Esclerosis

Ligadura

Ligadura + Beta

TIPS

Shunt quirúrgico

Riesgo aproximado de recurrencia de sangrado (%)

Adaptado de Ala et al NEJM 2001;345:669

Gastrointestinal endoscopy – 53 –7 - 2001

HDA

INGRESOA UTI

ALTO RIESGO DERESANGRADO

LIGADURA OESCLEROSIS

VARICESESOFAGICAS O

GASTROESOFAGICAS

TTO ENDOSCOPICOVS

TIPS

VARICESGASTRICASAISLADAS

TTOMEDICO

GASTROPATIAHIPERTENSIVA

SANGRADORELACIONADO AHIPERTENSION

PORTAL

TRATAMIENTOSEGUN

PATOLOGIA

SANGRADO NORELACIONADO

AHIPERTENSION PORTAL

VEDA

MANTENER ENEMERGENCIA OINTERNACION

EN PISO

BAJO RIESGODE RESANGRADO

VALORACION INICIALPRE ENDOSCOPICA

EVALUACION YRESUCITACION INICIAL

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

INTRODUCCION

Definición: Pérdida de sangre del tracto gastrointestinal

que proviene de un segmento distal al ángulo de Treitz

Se acompaña de inestabilidad hemodinámica , anemia y/o requerimiento transfusional

Zuccaro G. Am J Gastroenterol 1998;93:1202-8

Definiciones

• Hematoquecia: Eliminación de sangre fresca por el ano. Generalmente de origen bajo, es decir, distal al ligamento de Treitz. En hemorragias digestivas altas de gran intensidad, también puede estar presente.

• Proctorragia: sangre roja, brillante, generalmente escasa, que sobreviene junto o inmediatamente después de la defecación.

CARACTERÍSTICASDEL SANGRADOHematoquecia

Melenas

Heces vinotinto o con coagulo

Sangrado rutilante

Características del sangrado• Hematoquecia: Paso rectal de sangre fresca y sugiere

HDB, excepción 5-20% HDS

• Melenas: Deposiciones negras que resultan de la degradación de la Hb por bacterias intestinales ( marcador de HDS )

• Heces vinotinto, marrones o con coagulo: Sugieren origen colónico

• Sangrado rutilante: Origen anal o perianal las fecales con estrías sugieren pólipos o neoplasias del Colon Izq.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA

Etiología Anatómica:

enfermedad diverticular Vascular:

malformaciones, colitis radiógena Inflamatoria:

infecciosa, isquémica, idiopática, radiógena Tumoral:

pólipos, carcinoma Otras:

hemorroides, úlceras, post polipectomía o biopsia

Etiologías más frecuentes:

1. Cáncer de colorrectalcolorrectal: – Cambio de habito intestinal. – Baja de peso. – Anemia (especialmente en Cáncer de colon

derecho con sangramiento oculto).

2.2. Angiodisplasia: Angiodisplasia: – Origen en capilares y venulas de submucosa. – Menor intensidad y menos frecuente el

compromiso hemodinamico. – Puede ser indoloro. – Autolimitada. Habitualmente recurrente.

3.3. Diverticulosis. Diverticulosis. – Origen arterial, por lo tanto

violenta y frecuente compromiso hemodinamico.

– Ocurre en divertículos sin inflamación.

– Puede ser indoloro. – Se detiene

espontáneamente en el 80% de los casos.

– No tiende a recurrir.

4.4. HemorroidesHemorroides– Formaciones de naturaleza vascular, situadas en la

submucosa del canal anal y que cumplen una función esencial en el mantenimiento de la continencia; forman parte, por lo tanto, de la anatomía normal.

– Enfermedad Hemorroidal: Es el término utilizado cuando estas estructuras vasculares se tornan patológicas y causan sintomatología.)

– HEMORROIDES EXTERNAS: constituidas por plexo hemorroidal subcutáneo o inferior.

– HEMORROIDES INTERNAS: constituidas por plexo hemorroidal submucoso interno

Causas de Hemorragia Digestiva Baja por grupo de edad

 A CUALQUIERA EDAD  RECIÉN NACIDOS  LACTANTES PREESCOLARES Y

ESCOLARES

Fisura anal Alergia a proteína láctea Divertículo de Meckel con mucosa

ectópica Pólipos juveniles

Infección enteral por enteropatógenos (colitis infecciosas)

Enterocolitis necrosante Invaginación intestinal Púrpura de Schönlein-

Henoch

Colitis asociada a antibióticos Síndrome hemolítico urémico Colitis ulcerosa

Malformaciones vasculares del intestino Hiperplasia nodular linfoide Enfermedad de Crohn

Poliposis familiares Fiebre Tifoidea

Las causas de HDB varia con la edad

Jóvenes Adultos

EII

TelangiectasiasHereditaria

D Meckel

Pólipos Juveniles

Hemorroides

Pólipos

EII

Divertículos

Neoplasias del colon

Ancianos

Angiodisplasias

Neoplasias del colon

Colitis Isquemica

Divertículos

Pólipos

Causas de Hemorragia Digestiva Baja Sin diarrea  Con diarrea

 Fisuras anales  Poliposis rectales y de colon  Poliposis familiar de Peutz-Jeghers  Divertículo de Meckel  Invaginación intestinal  Púrpura de Schoenlein-Henoch  Vólvulo intestinal  Malformaciones intestinales  Colitis ulcerosa

 A. Enterocolitis infecciosa  Bacteriana  Parasitaria  Colitis pseudomembranosa  Enterocolitis necrosante  B. Colitis no infecciosa Alergia a la proteína de leche de vaca  Síndrome hemolítico urémico  Enfermedad de Crohn

CAUSAS DE HDB

CAUSAS Frecuencia

• Diverticulosis 30-40%

• EII 21%

• Neo Colon 14%

• Enf. AnoRect. Benig. 11%

Generalidades• Incidencia anual de HDB 20 a 27 por 100000 hbtes.

• Mortalidad global: <5%.

• Más frecuente en el hombre.

• Más frecuente en edades avanzadas.

• El 25% de los pacientes con H.D.B. vuelven a tener H.D.B. Pero la mayoría son autolimitadas

• Entre un 12 y un 30 % de H.D.B. Se dan de alta sin diagnostico etiológico claro

• Frecuencia:

Menor que la HDS

• Incidencia:

No es posible calcular la verdadera incidencia por la variabilidad del sangrado

Incidencia Frecuencia Edad Autolimita

USA 0.5 % 70% + 65 80-90%

Clasificación

Hay cuatro aspectos fundamentales en el enfoque de este síndrome sobre

los cuales se desarrolla el plan terapéutico

1. Determinar clínica y paraclínicamente la severidad del cuadro y, especialmente, la repercusión hemodinámica del sangrado para, de esta manera, establecer las prioridades de diagnóstico y manejo.

2. Realizar un manejo general de reanimación que busque la recuperación de la volemia y mantener una estabilidad hemodinámica que permita la práctica de procedimientos diagnósticos o terapéuticos específicos.

Las recomendaciones generales sobre estos dos primeros aspectos, son similares a las que se aplicarían en el manejo inicial de cualquier paciente con pérdida sanguínea aguda.

3. Establecer el sitio del sangrado y la etiología responsable del mismo. En la mayoría de los casos este aspecto se convierte en el reto más importante y difícil del médico que se enfrenta a un paciente con HDB.

4. Instaurar el tratamiento específico de la patología responsable del sangrado

• A diferencia de lo que ocurre con la HDS, la literatura disponible sobre HDB que apoya el uso de una u otra alternativa diagnóstica o terapéutica, se basa en estudios retrospectivos con poblaciones y etiologías muy diversas, que no permiten obtener conclusiones definitivas ni proponer recomendaciones basadas en una evidencia muy sólida.

• La mayoría de las recomendaciones se basan en evidencia obtenida de experimentos controlados pero no aleatorizados, estudios analíticos de observación, series de casos tratados y la experiencia clínica no cuantificada de autoridades respetadas (niveles de evidencia II, III y IV).

• Por esta razón, lo que hoy parece válido en el enfoque diagnóstico y terapéutico de la HDB puede cambiar en la medida en que se desarrollen estudios prospectivos, controlados y adecuadamente aleatorizados y que involucren los aspectos de costo/beneficio de las diferentes alternativas diagnósticas y terapéuticas

• La mayor parte de esta experiencia se obtiene en medios hospitalarios de países desarrollados, con disponibilidad de tecnología y costos de los procedimientos diagnósticos diferentes a los que encontramos en nuestro país, por lo que estas recomendaciones deben adaptarse a la disponibilidad y la experiencia con que contamos en nuestro medio, para lograr así un manejo lógico y en lo posible favorable en costo/beneficio de este síndrome

Métodos diagnósticos

• Utilidad:

Permiten identificar el origen del sangrado 70-90% de los casos.

8-12% de los casos no se identifica la causa

Colonoscopía precoz:

• Técnica de elección.

• Realizar posterior a estabilización hemodinámica.

• Diagnóstico:– Hemorragia activa.– Vaso visible no sangrante.

– Coágulo adherido reciente.

R AV a 90%E II

• La mayoría de las series muestra que la colonoscopia permite la determinación de la causa del sangrado entre 69 y 80% de los casos, los porcentajes pueden ser mayores si el sangrado es lento o ha cesado

• Según la serie de Rossini, la colonoscopia completa solo es necesaria en 33% de los casos; en los restantes, la fuente de sangrado estuvo localizada en segmentos más distales del colon

• No hay evidencia que demuestre que la preparación aumente significativamente la positividad de la colonoscopia para localizar la fuente de sangrado

• No hay evidencia de que la preparación aumente la velocidad del sangrado o induzca resangrado en el paciente que se ha estabilizado

Colonoscopia

• Evaluación inicial del pcte. con HDB• Realizada después de la preparación colónica

Como realizar:

• Por VO o SNG• Usar sol. De polietilenglicol 1L c/30-45min• Se logra con 3-5L de la sol.• Algunos adisionan metoclopramida 10 mg IV

Métodos diagnósticos

Colon por enema:

No tiene validez en la evaluación

No muestra el sitio de sangrado activo

Gamagrafía con radionucleotido

Útil en sangrado intermitenteDesventaja: se requiere sangrado activo al

momento del examenEficacia Dg: menor al 10%La Gamagrafía con GR marcados:Método preferidoMuestra sangrado 0.1-0.5 cc/minSensibilidad 90%

• Segura• No invasiva• Exenta de complicaciones

• Riesgo de Dg incorrecto• No da localización definitiva• No tiene potencial terapéutico

Ventajas:

Desventajas:

Angiografía mesentérica selectiva

La certeza Dg:

• Es superior al 40 y 78% de los casos

• Muestra sangrado hasta de 0.5-1cc/ min.

R CV b 60%E II - b

Ventajas:

Permite localizar exactamente el origen del sangrado No requiere preparación de colon y su potencial terapéutico con cateterizaciòn selectiva y hemostasia

Medios hemostáticos utilizados EN AMS:

• Infusión de vasopresina• O embolizaciòn supraselectiva del sitio con partículas de gelatina (GELFOAN) • Microespirales vasculares

• Partículas de polivinil alcohol

Complicaciones: 9%

• La Angiografía se reserva en cosos con sangrado activo, severo y recurrente en quienes la colonoscopia no es posible o falla para determinar el origen del sangrado

Enteroscopia

• Visualización del intestino delgado

Desventajas:Es difícil y prolongado la evaluación de todo el ID• No toma biopsia• Imposible la endoterapia por el riesgo a

resangrado• Permite descartar:• Divertículos• Neoplacias• ileitis• Mas no Angiodisplasias primera causa de

HTDI

• Alta eficacia DG• Identifica lesiones no sangrantes• Permite realizar terapia endoscopica• Eficacia 80% aunque varia 74-97%• Complicaciones bajas -1%• Dg HTDI severa: angiodisplacia,

diverticulo sangrante, neoplacia y colitis

• Absoluta en patt con choque que se debe corregir previo al examen

Ventajas:

Contraindicación:

Diagnóstico sindromático

• Historia clínica:–Antecedentes previos.

–Características del sangrado.

–Síntomas acompañantes.

• Hábito intestinal o pérdida de peso que orientan hacia una patología neoplásica

• Fiebre, pujo y tenesmo que sugieren compromiso inflamatorio o infeccioso colorrectal

• Episodios previos de sangrado indoloro y sin compromiso sistémico, especialmente en pacientes ancianos que sugieran angiodisplasia o enfermedad diverticular

• Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal y radioterapia abdominopélvica

• Antecedente de consumo de drogas especialmente antiinflamatorios no esteroideos y anticoagulantes

• Examen físico:– Signos vitales.

– Compromiso de conciencia.

– Examen por sistemas:• Importante realizar siempre tacto rectal.

• Hipotensión, taquicardia, hipotensión ortostática y compromiso del estado mental

• Complicaciones cardiopulmonares secundarias a la pérdida sanguínea

• Examen abdominal que incluya el tacto rectal

Tomar muestra

Hemoclasificacion

Hemograma

Plaquetas

Glicemia

BUN

Creatinina

Ionograma

EKG

Criterios de hospitalización

• Inestabilidad hemodinámica.

• Anemia (caída de más de 2 gr. de Hb. respecto al basal)

• Necesidad de transfusión sanguínea.

Valoración pronóstica

• Datos clínicos:– >60 años de edad.– Comorbilidad grave asociada.

• Criterios hemodinámicos.

HDB Masiva

• Reanimar al paciente

• Localizar el sitio de sangrado

• Detener la hemorragia

Reanimación:

• ABC.

• Reposición de volemia:– Objetivos:

• Buena perfusión periférica.• PVC: 5-12 ml de agua.• Diuresis mayor 0.5 ml/kg/h.• PS > 100 mmHg.• FC <100 lpm.

• Buscar la estabilidad hemodinámica:– Cristaloides

– Transfusión sanguínea

– Monitorización

IMPORTANTE

• Descartar siempre hemorragia anorrectal.

• Descartar que se trate de HDA.– Historia clínica.– Aspiración nasogástrica.– Endoscopia digestiva alta.

R BV b 90%E II - b

• Las características del aspirado: – Material bilioso hace improbable un

origen alto del sangrado

– Sangre en el aspirado conlleva a la realización de una endoscopia como examen inicial

• Hasta un 15% de los pacientes con cuadro sugestivo de HDB tiene origen alto del sangrado, especialmente úlceras duodenales sangrantes.

Procedimiento terapéuticosNo hay estudios prospectivos comparativos entre las

diferentes formas de tto:• Colonoscopia - endoterapia• Terapia angiogràfica• Cirugía de refección

De que depende el mejor método de manejo?

De varias variables:• Persistencia y severidad de la hemorragia• Del # de transfusiones• Del origen del sangrado

• Recordar que entre 85 a 90% de los casos HDB cede en forma espontánea.

• Endoscopía: – Termocoagulación– Electrocoagulación.– Inyección de adrenalina.– Se utiliza en:

• Hemorragia diverticular.• Angiodisplasias.• Lesiones ulceradas en pólipos.• Cáncer.• Hemorroides.

Tratamiento Angiográfico

• Permite realizar hemostasia con infusión • De vasopresina o con embolizaciòn supraselectiva

transcatèter del vaso sangrante con partículas de esponjas de gelatina o microespirales vasculares

• 50 – 70% con recurrencia 50%• Es mas efectiva en colon que en intestino delgado

• En patt con HTDI que no es candidato a cirugía• Alto riesgo quirúrgico• Terapia es puente hacia la cirugía electiva

Indicaciones:

Éxito:

Tratamiento quirúrgico • 10- 25% de los patt con HDI requieren

cirugía de emergencia

• Indicaciones:– Hemorragia masiva no controlada– Sangrado persistente que requiera 4-6 U de

sangre en 24 horas.– Persistencia de hemorragia durante 72 horas.– Recidiva grave.

Cirugía:

• Localizar sitio de sangrado.

• Tratamiento de elección: resección segmentaria del colon (baja tasa de morbilidad, mortalidad, recidiva).

• Colectomía subtotal a ciegas.

Cirugía c/diag. Cirugía s/diag.

Mortalidad Recurrencia Mortalidad Recurrencia (6%-21%) (0 - 7%) (+ de 50) (33%)

ENDOSCOPIADiverticulos Angiodisplasias

Tumores Pólipos Colitis