Alejandro Martínez GalloMedico HUSVF

Perdida sanguinea que ocurre en cualquier porcion del tracto digestivo

se considera una amenaza de la vida hasta que se demuestre lo contrario

Factores que aumentan la mortalidad Aumento de la edad Inestabilidad hemodinamica coomorbilidades

Alta vs baja

Alta : la que se genera proximal al ligamento de Treitz

Baja: Sangrado proveniente distal al ligamento de Treitiz

Mas frecuente y severo

Incidencia 1/1000

Mortalidad 3% - 14 %

Factores de riesgo de mortalidad: uso medicamentos, hemorragias en pacientes hospitalizados y resangrado

Nuevo episodio de melenas hematemesis o ambas con FC >120 PAS <90 o disminucionen la Hb de 20 mg/dl y confirmacionendoscopica de sangrado

Ulcera peptica: 60% de los casos. Uso de Aines / H Pylori (40 – 50% de todas las ulceras)

Sindrome Mallory Weiss: desgarro union gastroesofagicaasociados a vomito o tos y uso de licor

Sangrado esofagico: RGE, ingesta de causticos, tumores esofagicos o mediastinicos, medicamentos o infecciones

Tumores: esofago, estromales, metastasis Ca mama pulmon y melanoma

Lesion dieulafoy: arteria submucosa tortuosa que va por la muscular de la mucosa

Estomago en sandia : capilares y venas tortuosas ocluidas por trombos en el antro gastrico(asociado a cirrosis

Angiodisplasia: vasos dilatados y tortuosos con pared delgada constituida por endotelio y muy poco musculo liso.

Varices esofagicas: Ap de cirrosis hepatica , y aumenta con la severidad de la misma (40% en ChildA y 85% en Child C

Diverticulosis: hemorragia

secundaria a ruptura de los vasos rectos la gran mayoriacesa espontaneamente . (90%)

Angiodisplasias: mas

comunes en los >60 a, precenciade lesiones multiples

Condiciones anorerectales: hemorroides , dilatacion anormal del plexo venoso hemorroidal interno. Fisuras anales, ulceras rectales secundarias a impactacionfecal , trauma o prolapso rectal y proctocolitis por radiacion

Otras: Neoplasias de colon ,

linfomas, erosiones, enfermedad de Crhon, colitis ulcerativa sangrado pospolipectomia.

Historia clinica: HTDS: melenas hematemesis HTDI: hematoquezia

Otros: melanemesis, hemoptisis

Historia clinica:

Tiempo de evolucion Numero de episodios Volumen de la emesis Antecedentes Uso de medicamentos Ortostatismo

Examen fisico:• Estado hemodinamico• Perfusion• Estado de conciencia• Signos de EAP• Signos de enfermedad hepatica• Coagulopatia• Tacto rectal

Estabilizacion hemodinamica Endoscopia diagnostica temprana Urgente vs emergente Monoterapia vs politerapia Tratamiento de H Pylori tratamiento medico Necesidad de segunda endoscopia Tratamiento quirurgico

Hemorragia no variceal :

Inhibidores bomba de protones Disminuye la incidencia de re-sangrado transfusion cirugía y

dias de estancia hospitalaria

Antagonistas receptores de la histamina

Hemorragia variceal Medicamentos que disminuyen la resistencia intrahepatica

(Vd) oy que reducen el flujo venoso portal (Vc) Usar en los primeros 5 dias

Vasopresina vs terlipresina vs somatostatina vs ocreotide= terlipresina

Alto grado de bacteremia (espontanea, neumonia, urinario)

Blatchford: PA: 100- 90 BUN: 6,5 - 25 HB hombres: 12,9 – 10.0 HB mujeres: 11,9 -10.0 Otros:Pulso, melenas, sincope, enfermedad hepatica

falla cardiacaAlto riesgo: puntaje mayor a 0

Rockall : Edad: 60 – 80 Choque: FC>100 - PAS: <100 Coomorbilidad: ECI, ICC, IRC, EH, Ca Hallazgos endoscopicos:No lesion, Mallory Weiss, ulcera peptica enf erosiva y esofagitis,

Ca GIT superior

Estigmas endoscopicos de sangrado reciente: Base de ulcera limpia plana pigmentada, sangre en el GIT

superior , sangrado activo, vasos visibles coagulos. Entre mas alto mas riesgoso.

Forrest: Ia: vaso sangrante a chorro Ib: sangrado en capa IIa: vaso visible no sangrante IIb: coagulo adherido IIc: lesion base negra III: ulcera base limpia

Child Turcotte Pug Ascitis: ninguna - incontrolable Encefalopatia: ninguna - grado 3 Bilirrubinas: <2 - >3 Albumina: >3,5 - <2.8 Tp: <4 - >6

A>B>C

Hematoquezia Deposiciones con coagulos Hematoquezia

Severidad: Inestabilidad hemodinamica, coomorbilidades,

Hto < 35%

Elección. S: 48 % – 97% urgente (24h) Preparacion o no? Inyeccion medicamentos Tratamientos mecanicos

No es la primera opcion. Se usa en abundante hematoquezia o luego de

varias colonoscopias negativas S: 40% - 78 % E: 100% No ve sangrados venosos No requiere preparacion Altas complicaciones.

S: 54% - 79% No tiene potencial terapeutico

Hemorragia continua o recurrente Ptes con alto requerimiento trasfunsiones(mas de 4 U Gr en 24 h o 10 en total)

Menores de 60 años Estable hemodinamicamente Sin coomorbilidades Hb 8 – 10 mg /dl Estudios de coagulacion normales Inicio de sangrado fuera del hospital Ulcera con base limpia o sin hallazgos

endoscopicos Soporte social adecuado

ASA y AINES y clopidrogel no se usan en el momento agudo

reiniciar Asa de forma temprana (riesgo cardiovascular aumenta 3 veces al suspender y aumento de muerte 8 veces)

Eventos tromboembolicos empiezan 7 – 10 dias de suspendido el ASA

Reiniciar ASA mienras IBP IV aumenta resangrado 2 veces

Clopidrogel tiene menor riesgo de sangrado (9% - 14%) Cambiar AINES por COX 2 (ojo con riesgo

cardiovascular)