HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA VARICOSA:HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA VARICOSA: ALGORITMO DE MANEJO GENERAL. MOMENTO DEL TIPS. PAPEL DE LA ENDOSCOPIA Y DEL BALON DE SENGSTAKEN. 

Angel Vargas Acosta.Médico Adjunto. Unidad de Hepatología. HCUV ARRIXACA.

Murcia Octubre 2015

GENERALIDADESGENERALIDADESP i i l li i d l HTP• Principal complicaciones de la HTP.

• Aparece en el 25‐35% de los pacientes cirróticos.• Responsable del 70 90% de las hemorragias del• Responsable del 70‐90% de las hemorragias del cirrótico.

• La mortalidad es del 15‐20% en las 6 semanas del inicioLa mortalidad es del 15 20% en las 6 semanas del inicio del episodio

• 60% de los pacientes presentarán recidiva hemorrágica si no se aplican tratamientos preventivos. El 30‐40% de las recidivas ocurren en las primeras 6 semanas.

• Tras el primer episodio hemorrágico la probabilidad de• Tras el primer episodio hemorrágico la probabilidad de supervivencia al año se reduce al 50%.

GENERALIDADESGENERALIDADES

• La aparición de varices se produce a partir de un GPVH de 10 mmHgg

• Riesgo de rotura a partir de 12 mmHg.Di i i GPVH d b j d 12 H• Disminuir GPVH por debajo de 12 mmHg o más del 20% respecto al valor basal disminuye significativamente el riesgo de hemorragia.

GENERALIDADESGENERALIDADES

Al di ó i d l i i l 40% i i‐Al diagnóstico de la cirrosis el 40% presentan varices si están compensados y en el 60% si están descompensadosdescompensados.‐Riesgo de desarrollo         5% anual si GPVH <10 mmHg.

10% anual si GPVH >10 mmHg

‐Riesgo de crecimiento 10% anual.

‐El grado de insuficiencia hepática, el alcoholismo activo y l i d i j l i l ila presencia de signos rojos en las varices se relacionan con la progresión del tamaño de las varices.

OBJETIVOSOBJETIVOS

• Estabilización hemodinámica

• Prevenir complicaciones

• Detener la hemorragiaDetener la hemorragia

ESTABILIDAD HEMODINAMICAESTABILIDAD HEMODINAMICA

• Ideal mantener la PAS sobre 100 mmHg

– Mantiene una correcta perfusión de tejidosP i l h k hi lé i– Previene el shock hipovolémico

– Importante mantener buena perfusión renal

ESTABILIDAD HEMODINAMICAESTABILIDAD HEMODINAMICA

• Ideal mantener Hb entre 7‐8 gr/dl.• Cifras mayores aumentan riesgo deCifras mayores aumentan riesgo de resangrado al aumentar la presión portal.Oj i d i /• Ojo en pacientes con sangrado activo y/o enfermedad coronaria isquémica.

• Mayor supervivencia en los pacientes con restricción de transfusión y menor aumentorestricción de transfusión y menor aumento de presión portal en los primeros 5 días.1

1 Villanueva et al. NEJM 2013; 368: 11‐21

ESTABILIDAD HEMODINAMICAESTABILIDAD HEMODINAMICA

• Plaquetas si <50.000 p/microl.

• Plasma si INR>1.5.

• Valorar previo a terapia endoscópicaValorar previo a terapia endoscópica. 

ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

• Las infecciones bacterianas ensombrecen el pronóstico de la HDA varicosa. Factor pindependiente en el control de la hemorragia1.

• PBE ITU neumonía• PBE, ITU, neumonía…• Antibioticos profilácticos disminuyen el riesgo de resangrado y la mortalidad2,3,4.

1.Goulis et al. Hepatology 1998.2. Hou et al. Hepatology 20043. Chavez‐Tapia et al.  Rev Cochrane. 20114.Fernandez J, et al. Gastroenterology 2006.

ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

• NORFLOXACINO 400 MG/12H  7 días.• CEFTRIAXONA 1 gr/24h si:CEFTRIAXONA 1 gr/24h si:

– Shock hipovolémico.M l i ió– Malnutrición.

– Ascitis.– Encefalopatía– Bilirrubina>3 mg/dl 1.Bilirrubina>3 mg/dl 

1. Fernández J, et al. Gastroenterology 2006

FARMACOS VASOACTIVOSFARMACOS VASOACTIVOS

• Vasopresina y análogos (TERLIPRESINA)

• SOMATOSTATINA y análogos (Octeótrido)

• Mínimo 2 días, máximo 5 días.

FARMACOS VASOACTIVOSFARMACOS VASOACTIVOS

• Reduce la tasa de sangrado activo y del resangrado.g

• Reducen la mortalidad global por cualquier causa en el paciente cirrótico con HDAcausa en el paciente cirrótico con HDA.

• Se debe instaurar lo antes posible ante la sospecha de sangrado de origen varicoso.

Wells et al Aliment Pharmacol Ther 2012Wells et al. Aliment Pharmacol Ther 2012

áli i 3011 i i 30 l• Metaanálisis, 3011 citaciones, 30 ensayos, total de 3111 pacientes‐disminuye la mortalidad en los primeros 7 días.‐mejoría de la hemostasis.j‐menor requerimiento sanguíneos‐menos días de ingreso‐menos días de ingreso.

dif i i ifi i l di iNo diferencias significativas entre los distintos fármacos.

• Terlipresina: 2 mg/4h. 24‐48h. DP 1 mg/4h.

• Somatostatina bolo 250 mcg e infusión de 250 500 /h B l 500 i d250‐500 mcg/h. Bolo 500 mcg si sangrado activo.

• Octeótrido: bolo 50‐100 mcg e infusión de 50 mcg/hmcg/h.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Analítica: hemograma, coagulación, bioquímica.

• Pruebas cruzadas para transfusión sanguínea.

• Rx de tórax.

• Endoscopia digestiva alta en las primeras 12• Endoscopia digestiva alta en las primeras 12 horas.

ENDOSCOPIAENDOSCOPIA

• Las terapias endoscópicas van dirigidas a reducir la tensión de la pared por obliteración de la variz.

• Debe combinarse en conjunción con los vasoconstrictores.vasoconstrictores.

• Terapia endoscópica+vasoconstrictores aumentan l fi i l t l d l h i 1 2 3la eficacia en el control de la hemorragia.1,2,3

1.De Franchis et al. J Hepatol 2010.2 D´Amico et al Gastroenterology 20032.D Amico et al. Gastroenterology 2003.3.Garcia Tsao, et al. Hepatology 2007.

HALLAZGOS ENDOSCOPICOSHALLAZGOS ENDOSCOPICOS

• En el 15% de los pacientes se objetivará sangrado activo.g

• El hallazgo de un “pezón” o un coágulo adherido a una varizadherido a una variz.

• Presencia de varices sin signos recientes de sangrado.

ESCLEROSIS DE VARICESESCLEROSIS DE VARICES

• Se usa etanolamida al 5% o polidocanol al 1‐2% fundamentalmente.

• La primera inyección se debe realizar distalmente al sitio de sangrado ydistalmente al sitio de sangrado y posteriormente al resto de varices.

• Objetivo: las varices más cercanas a la unión esofagogástrica.esofagogástrica.

ESCLEROSIS DE VARICESComplicaciones

l á i• Dolor torácico• Fiebre• Disfagia• Derrame pleuralDerrame pleural• Ulceras esofágicas frecuentes (20% de probabilidad de sangrado)probabilidad de sangrado).

• Bacteriemia (PBE, abscesos distales).i i i i di i i i i di i• Peritonitis, estenosis, mediastinitis, pericarditis, 

etc.

LIGADURA CON BANDASLIGADURA CON BANDAS

i d b i i• Ligadura     Trombosis      Necrosis.• Se desprenden entre el 5‐8º día, riesgo de p gsangrado por escara.

• Superior a la esclerosis en control de laSuperior a la esclerosis en control de la hemorragia, recurrencia del sangrado, menos efectos adversos y supervivencia 1,2,3efectos adversos y supervivencia  .

1 Laine L et al Ann Intern Med 19931. Laine L et al. Ann Intern Med. 19932. Villanueva C, et al. J Hepatol 2006.3. Lo GH et al. Hepatology 1997.

LIGADURA CON BANDASLIGADURA CON BANDAS

• Se debe comenzar a poner bandas de distal a proximal para evitar avanzar con el p pendoscopio y remover una banda.

• Si hay mala visión se deben poner las bandas• Si hay mala visión se deben poner las bandas en la unión GE, ya que disminuye el flujo de 

lsangrado y permite colocar posteriormente más bandas.

LIGADURA CON BANDASComplicaciones

• Disfagia• Dolor torácico

Analgesia y antiácidosDolor torácico

• Ulceras superficiales son frecuentesUlceras superficiales son frecuentes.• Poco frecuentes: sangrado masivo, perforación, estenosis, alteración de la motilidad.

Esclerosis vs LigaduraEsclerosis vs Ligadura

• Superior la ligadura a esclerosis en eficacia, seguridad y en disminución de la mortalidad.g y

V j d l l i• Ventajas de la esclerosis:– Aplicable en condiciones de baja visibilidad.

Ambas opciones válidasAmbas opciones válidas.

Escleroterapia N=89, Ligadura N=90. Estudio randomizado

24%

28%

25%

30%

20%P=0.02 P=0.04

10%

14%

10%

15%

5%

0%FRACASO EF.SECUNDARIOS

ESCLEROSIS LIGADURAESCLEROSIS LIGADURAF. I. Fracaso sangrado: tipo de terapia, shock, HVPG>16 mmHg.Mayor supervivencia a 6 sem en el grupo de ligadura (p<0.01)

Villanueva C, et al. J.Hepatol. 2006

BALON SENGSTAKEN BLAKEMOREBALON SENGSTAKEN‐BLAKEMORE

E d i t l d• En sangrado incontrolado.• Cuando no sea realizable la endoscopia• Control del sangrado en el 85% de los casos• Recurrencia del 50% al desinflar los balones• No mantener más de 24 horas por riesgo de perforación/necrosis esofágica‐gástrica.

• Riesgo de neumonía por aspiración.• >30% de riesgo de complicaciones graves. 

l d d b d f óMortalidad 5% sobre todo por perforación.• Debe usarse como puente a otras terapias.

• Balón gástrico entre 200‐300 ml de aire

• Balón esofágico 50 ml de aire

• Tracción 250‐300 grTracción 250 300 gr.

STENT ESOFAGICOSTENT ESOFAGICO(ELLA‐CS)

M táli l t t bi t A t dibl• Metálico, completamente recubierto, Autoexpandible. 135x25 mm. Con bordes no traumáticos y radiopacos.

• No precisa de escopia ni endoscopia para su colocación. En ocasiones endoscopia previa para p p pcolocar una guía.

• Puede permanecer 7 a 10 días.

S i di d i d d h• Se retira mediante endoscopia con ayuda de un gancho y sobretubo

STENT ESOFAGICOSTENT ESOFAGICO

• VENTAJAS:

– Pocos efectos secundarios.P ibilid d d i ió l– Posibilidad de nutrición oral

– Una semana de plazo.

Terapia puente hacia tto con TIPS o endoscópicoTerapia puente hacia tto con TIPS o endoscópico.

STENT ESOFAGICOSTENT ESOFAGICO

É• Éxito de despliegue 90%.

• Hemostasis inmediata 70‐100%.

• Migración 20%Migración 20%.

Escorcell et al AASLD 2013Escorcell et al. AASLD 2013.

• Comparativo Sengstaken vs Stent

• N=15 Sengstaken, N=13 Stent.

• Objetivo primario: supervivencia a 15 días conObjetivo primario: supervivencia a 15 días con control de sangrado y sin efectos adversos graves.

Escorcell et al AASLD 2013Escorcell et al. AASLD 2013

77%80%

90%

52%

77%

60%

70%

80%

47%52%

40%

50%

60%

8%20%

30%

8%

0%

10%

CONTROL SANGRADO EF.ADVERSOS

SENGSTAKEN STENT

No dif. significativas en supervivencia. g p

TIPSTIPS

TIPSTIPS

INDICACIONESINDICACIONES:• HDA Varicosa refrectaria o recurrente• Ascitis refractariaAscitis refractaria• Toracoascitis• Sd. Budd Chiari• SHR• SHP

CONTRAINDICACIONES:CONTRAINDICACIONES:‐Enf. Cardiaca‐HT pulmonar severap‐Prevención primaria de HDA varicosa‐MELD>18 y/o BT>4

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Early TIPSEarly TIPS

86%

70%80%90%100%

P=0.056

70%

50%60%70%

30%40%50%

P<0,01

3%

15%

0%10%20%

0%FALLO HEMOSTASIA SUPERVIVENCIA

TIPS ENDOSCOPIA

GARCIA PAGAN et al. J.Hepatol 2013.

CONCLUSIONESCONCLUSIONESL HDA d i i li ió d l• La HDA de origen varicoso es un complicación grave de los pacientes con hipertensión portal.

• El manejo inicial incluye una correcta reposición de volumenEl manejo inicial incluye una correcta reposición de volumen, transfusión sanguínea con el objetivo de Hb entre 7‐8 g/dl, profilaxis antibiótica e IOT en determinados pacientes.

• El Standard of care del tratamiento es el inicio precoz de fármacos vasoactivos que disminuyan la HTP y el tratamiento endoscópico en las primeras 12 horasendoscópico en las primeras 12 horas.

• En los casos en los que falle la terapia endoscópica+farmacológica podremos recurrir al balón de Sengstaken o a las prótesis de esófago.

• Valorar TIPS como opción de rescate.

VARICES GASTRICASVARICES GASTRICAS

• Sangrado más severo

• Mayor mortalidad

• Mayor resangrado (35‐90%)Mayor resangrado (35 90%).

+ frec

2ª + frecsangrado

+ frec.74%

> Frec sangrado> Frec sangrado

Factores de riesgo para sangradoFactores de riesgo para sangrado

• Localización: IGV1>GOV2>Gov1• TamañoTamaño• Función hepática:CHILD, MELD (>17)• Signos rojo cereza• Presencia de CHC concomitantePresencia de CHC concomitante• Presencia Gastropatía por Hipertensión portal.

• Tratamiento gral similar a la HDA por varices esofágicas.g

T li i l ú i h d d• Terlipresina es el único que ha demostrado> supervivencia.

B ló d Li t >S t k• Balón de Linton>Sengstaken.

TTO ENDOSCOPICOTTO. ENDOSCOPICO

1. ESCLEROTERAPIA2 OBTURACION CON PEGAMENTO2. OBTURACION CON PEGAMENTO3. LIGADURA CON BANDAS4. INYECCION DE TROMBINA5 TERAPIA ENDOSCOPICA5. TERAPIA ENDOSCOPICA COMBINADA6. TERAPIA POR ECOENDOSCOPIA

ESCLEROTERAPIAESCLEROTERAPIA

• Precisa más ml que las esofágicas• Control de HDA en 60‐100%Control de HDA en 60 100%• Riesgo de resangrado 90% (>50% por 

l i )escleroterapia)• Sólo valorable como terapia en las GOV1p 1

OBTURACION CON PEGAMENTOSOBTURACION CON PEGAMENTOS

Gl (dil d i h li i d l dil d) 2 L i• Glue (diluted with lipiodol or undiluted) 2‐mL syringe• DW, injectors 21 or 23 gauge (at least 2)• Acetone, scissors, SBT, goggles for eye protection• Continuous air insufflation during injection• No suction during and for 20 seconds after injection• Flush volume limited to the dead space volume of theinjection catheter• 2 mL per injection, and prompt removal of needle fromthe varix after injection

• CIANOCRILATO• >90% hemostasis>90% hemostasis• No más de 2 ml/ sesión• Se ha de repetir la sesión a las 4 sem• <15% resangrado<15% resangrado• Riesgo de fenómenos tromboembólicos.

Sarin et al Am J Gastroent 2002Sarin et al.  Am.J.Gastroent. 2002

89%

80%90%100%

62%

50%60%70%

30%40%50%

0%10%20%

0%HEMOSTASIS

CIANOCRILATO ESCLEROSIS

N=37

LIGADURA CON BANDASLIGADURA CON BANDAS

• Menos efectivo que en las esofágicas:

– Mucosa más gruesañ– >tamaño

– >riesgo de úlcera postligadura– >riesgo de resangrado y reaparición de varices.

TROMBINATROMBINA

• Limitado por alto coste

• Falta de series grandes que lo avalen.

• Parece>cianocrilatoParece>cianocrilato.

TERAPIA ENDOSCOPICA COMBINADATERAPIA ENDOSCOPICA COMBINADA

ECOENDOSCOPIA VGECOENDOSCOPIA VG

• Ventajas:– Localiza VG– Diferencia VG de otras lesiones mucosas sangrantessangrantes

– Detecta venas perforantesí l i ió d l– Guía la inyección de esclerosantes, pegamentos o 

trombina.

GRACIAS