Hemorragia Intraventricular

René Alejandro Sánchez Romo de Vivar

Definición •Consiste en un sangrado de la matriz germinal

y las regiones periventriculares del cerebro.

•Es la principal complicación neurológica en los prematuros.

•Predominan las lesiones subependimarias periventriculares (ocurridas durante el nacimiento)

•En el RNT sangramiento ocurre en las convexidades cerebrales y se relaciona con trauma del parto o eventos hipoxico-isquemicos

Clasificación •Hemorragias subdurales

•Hemorragias subaracnoideas: primarias y secundarias

•Hemorragia intracerebral del RNT

•Hemorragias periventriculares subenpendimarias

•Hemorragias de fosas posterior

Hemorragia sudbural•Producida por estiramiento de

la hoz o del tentorio, ante una desproporción cefalopélvica;

•Cráneo es muy blando•Pelvis es rígida (primíparas o

multíparas)•Partos prolongados•Presentaciones de cara o frente•Aplicación de fórceps

Clínica•Ausencia de síntomas en

pequeñas hemorragias, en un cuadro grave caracterizado por estupor o coma, desviación conjugada de la mirada, anisocoria, rigidez de nuca y opistótono.

•Graves: compromiso del tronco cerebral inferior, con bradicardia, respiración apneica y paro respiratorio.

•Hemorragia en convexidades cerebrales puede haber ausencia de síntomas o aparición al 2do o 3er día

•Debutando con convulsiones, hemiparesia y alteración del 3er par craneal (pupila no reactiva a la luz)

• Diagnostico: signos neurológicos, estudios de imagen (TAC O RM). La ecografía es solo para lesiones en la base del cráneo y fosa posterior.

• Tratamiento: evacuación quirúrgica

Hemorragia Subaracnoidea primaria•Primaria: corresponde a un

sangramiento primario subaracnoideo

•Secundaria: la extensión de una HIV hacia el espacio subaracnoideo.

•El sangrado ocurre en las convexidades cerebrales y en la fosa posterior. Habitualmente es venoso, proveniente o del plexo leptomeníngeo o de las venas puentes que atraviesan el espacio subaracnoideo.

•RNT: asociado a trauma•Prematuro: asociado a hipoxia o trauma

•Clínica:• 1) ausencia o mínimos signos

clínicos (Prematuros)•2) colvusiones de aparición en

el 2do día (RNT)

•Los prematuros presentan crisis de apnea o convulsiones

•Diagnostico: punción lumbar (LCR)

•TAC o RM

Hemorragia periventricular intraventricular

•Sangramiento de origen capilar, ocurre en la matriz subependimaria a nivel de la cabeza del núcleo caudado y foramen de Monro.

•80% penetra en al sistema ventricular y se disemina por este, depositando un coagulo en la cisternas basilares de la fosa posterior.

Clasificación

•Patogénesis: origen multifactorial•Alteración de las estructuras

perivasculares (matriz germinal)•Alteración del flujo vascular cerebral

•Factores contribuyentes: prematurez, asfixia perinatal, exanguineotransfusiones y EMH

•Clínica: •Presente en un prematuro expuesto a hipoxia

severa, ventilación mecánica, transfusiones, etc.

•Hemorragia presente desde las 24 hrs en adelante

•80% ocurren en las primeras 72 hrs de vida

•Compromiso subependimaria (sintomáticas – ecográfico)

•Dependen de la cantidad de sangre que se acumule en el ventrículo y el compromiso parenquimatoso.

Deterioro se produce en minutos o horas caracterizado por estupor o coma, apneas, convulsiones, posturas de descerebración y cuadriparesia flácida.

Disminución del Hto, aumento en la tensión de la fontanela anterior, hipotensión, bradicardia, acidosis metabólica y anomalías en la glucosa.

70% de las hemorragias de diagnostican con estudios de imagen

Localizadas en los lóbulos occipitales o temporales, rodeando a los ventrículos laterales.

•Diagnostico: clínica, TAC•Ecografía (realizar dentro de los primeros 7

días y repetirse a la semana si la primera fue muy precoz <24hrs).

•Prevención y Tratamiento: 1) Prenatal; prevención del parto prematuro (HIV), administración de corticoides,

•2) Posnatal; adecuada reanimación, administración de indometacina profiláctica precoz a RN <1,250g, mantener una buena perfusión cerebral, corregir acidosis y anemia.

Hemorragia intraventricular en RNT•Lesiones

intraparenquimatosas o intraventriculares cuando el origen es el cuerpo coroideo.

•Causas: traumatismos del parto, trastornos hemorrágicos, trombocitopenia, trombosis hemorrágicas, aneurismas, fistulas arteriovenosas.

•Clínica: convulsiones•Diagnostico: TAC o RM

Hemorragia de fosa posterior•Asociada a trauma y hipoxia,

que producen laceraciones del tentorium cerebeloso.

•Ocurre en presentaciones cefálicas distócicas, mas frecuente en la podálica.

•Síntomas: depende de la magnitud del sangrado y del grado de compresión del tronco

Leucomalacia Periventricular•Lesión necrótica

intraparenquimatosa que compromete la sustancia blanca.

•Compromete los ángulos externos de los cuernos anteriores de los ventrículos laterales y la zona del trígono en los cuernos occipitales.

•Frecuente en los pacientes que han sido sometidos a ventilación mecánica

•Lesiones ocurren por un accidente hipóxico-isquémico que lleva a necrosis y vacuolización de la sustancia blanca.

•Se postula que también es un proceso inflamatorio asociado a partos prematuros asociados a RPM y corioamnionitis.

•Diagnostico: ecográfico, realizado en los primeros días de vida cuando la lesión a ocurrido in útero o en la tercera semana cuando la lesión es posnatal.

•ES UN SIGNO DE MUY MAL PRONOSTICO, fuertemente correlacionada con parálisis cerebral espástica y perdida de la agudeza visual.

•Signos de mal pronostico: quistes >5cm y aquellos de extensión bilateral y múltiples, asociados el 80% a parálisis cerebral.

•RM: lesiones puntiformes en sustancia blanca, ganglios basales anormales y dilatación de ventrículos.

Bibliografía: •Tapia I, J. (2000). Manual de neonatologia.

Santiago: Mediterráneo.