Post on 06-Jul-2015
description
Hiperplasia Prostática
Servicio de Urología
Hospital de Especialidades
Centro Médico Nacional Siglo XXI
Anatomía
Anatomía
Anatomía
Hiperplasia prostática benigna
Tumor benigno más común en hombres
Responsable de síntomas urinarios en varones
mayores de 50 años
Indicación de cirugía en varones que alcanzan la
3a. edad
Nuevos enfoques farmacológicos
no quirúrgicos
Hiperplasia prostática benigna
Incidencia de HPB ( hallazgos físicos o
síntomas) de un varón que llega a los 80
años: 78%
Probabilidad de ser sometido a cirugía
durante ese período: 29%
Fisiopatología:
– Obstrucción mecánica:
• A medida de los nódulos aumentan de
tamaño, comprimen la uretra prostática
• El crecimiento del lóbulo medio produce
obstrucción temprana
• Escasa correlación entre el tamaño de la
próstata y obstrucción
Hiperplasia prostática benigna
Fisiopatología:
– Obstrucción dinámica:• Cápsula prostática:
• Músculo liso, colágeno y tejido glandular
• Inervación adrenérgica y colinérgica
• Tensión dinámica y estimulación autonómica
• Los antagonistas alfa- adrenérgicos disminuyen hasta el
40% de la presión de la uretra prostática
Hiperplasia prostática benigna
Fisiopatología:
– Respuesta de la vejiga: • Asociación entre obstrucción y disminución de la
distensibilidad vesical
• Detrusor: hiperplasia, hipertrofia, depósito de colágeno e
inestabilidad
• Disminución de la capacidad funcional miccional y
aparición de síntomas irritativos
Hiperplasia prostática benigna
Hiperplasia prostática benigna
Etiología:
– Multifactorial
– 2 factores necesarios– Envejecimiento
– Presencia de testículos
– Estudios experimentales:
–Aumento en la sensibilidad de
andrógenos
Hiperplasia prostática benigna
Regulación del eje hipotálamo- hipófisis-
testículo:– LHRH: hormona liberadora LH
– LH: hormona luteinizante
– T: testosterona
Hiperplasia prostática benigna
Diagnóstico:– Síntomas obstructivos
– Secundarios a compresión del adenoma y cápsula
prostática
– Inicialmente pocos síntomas: compensación de la resistencia
al flujo por el detrusor
– Síntomas establecidos: disminución del calibre y fuerza del
chorro urinario, interrupción del chorro, esfuerzo
premiccional, goteo postmiccional, tenesmo, retención de
orina
Hiperplasia prostática benigna
Diagnóstico:– Síntomas irritativos
– Secundarios a la disminución de la distensibilidad
vesical e inestabilidad del detrusor
– Se presentan hasta en el 80% de los pacientes con HPB
– Síntomas establecidos: polaquiuria, nicturia,
urgencia urinaria, incontinencia de urgencia
Hiperplasia prostática benigna
Diagnóstico:– Otros síntomas:
Hematuria: más frecuente en HPB que en Ca
Retención aguda de orina: precipitada por ingesta de
alcohol, infarto prostático, demora prolongada para orinar,
infecciones, ingesta de medicamentos
Hiperplasia prostática benigna
Hiperplasia prostática benigna
Diagnóstico diferencial:– Se investiga en el interrogatorio: traumatismo uretral, uretritis
gonocócica, instrumentación previa ( estenosis de uretra)
– Neoplasias o litiasis
– Vejiga neurogénica
– Prostatitis
– Ingesta de medicamentos
Hiperplasia prostática benigna
Exámen físico:– Tacto rectal
– Tamaño, consistencia y forma de la próstata
– Aumento de tamaño importante, regular, de consistencia firme
y elástica
– Evaluación del tono del estínter anal
Hiperplasia prostática benigna
Exámen físico:– Observación del chorro urinario
– Datos que sugieren obstrucción severa:
– Pérdida de peso, edema en cara o manos, palidéz de
tegumentos, dolor a la palpación del ángulo costovertebral
o masa ocupante en hipogastrio
Hiperplasia prostática benigna
Exámenes de laboratorio:– Exámen general de orina
– Urocultivo
– Antígeno prostático específico:
– Proteína producida por células prostáticas
– Una pequeña cantidad pasa a sangre
– Su concentración en sangre aumenta con las
enfermedades de la próstata
– Biometría hemática
– Química sanguínea
Hiperplasia prostática benigna
Exámenes de gabinete:– Urografía excretora
– Cistouretrografía
– Ultrasonido renal
– Ultrasonido transrectal
– Estudios urodinámicos
– Uroflujometría
– Tasa de flujo máximo: más de 15 ml/seg
– Tasa de flujo medio
– Cistomanometría
– Cuando hay sospecha clínica de disfunción vesical relacionada con la obstrucción
– Estudio presión /flujo
Hiperplasia prostática benigna
Exámenes de gabinete:
Uretrocistoscopía
– Procedimiento endourológico más básico
– Hematuria, indicación más común
– Hiperplasia prostática obstructiva
– Cistoscopios rígidos y flexibles
Hiperplasia prostática benigna
Uretrocistoscopía
Hiperplasia prostática benigna
Complicaciones:– Infecciones del tracto urinario
– Retención urinaria aguda
– Disfunción vesical
– Uropatía obstructiva
– Falla renal
Hiperplasia prostática benigna
Tratamiento:– Determinar qué paciente debe ser tratado, cómo y cuando ?
– Arsenal actual de modalidades terapéuticas médicas y
quirúrgicas
– Objetivo: impedir la progresión de la enfermedad
Hiperplasia prostática benigna
Indicaciones terapéuticas:– Azoemia, hidronefrosis, descompensación vesical con
incontinencia por rebozamiento
– Retención aguda de orina
– Infección recurrente del tracto urinario, asociada con un
aumento de volúmen de orina residual
Hiperplasia prostática benigna
Modalidades terapéuticas Prostatectomía simple:
- RTUP: 95% de los casos, < de 60 gr, mortalidad y
morbilidad bajas ( 0.1 y 18%), 15% de reintervenciones
Prostatectomía abierta:
- 5% de los casos, > de 60 gr, 3.5% de reintervenciones
Cirugía frecuente en los servicios de urología
Estándar de oro en el manejo de la HPOB
Morbilidad y mortalidad bajas
95 % de éxito
Superior a nuevas técnicas
Curva de enzeñanza y aprendizaje
Resección transuretral de
próstata
Resección transuretral de
próstata
Resección transuretral de
próstata
Resección transuretral de
próstata
Resección transuretral de
próstata
Hiperplasia prostática benigna
Modalidades terapéuticas Otras modalidades quirúrgicas:
- Incisión transuretral de la próstata: Obstrucción por
próstatas pequeñas en jóvenes, preserva la eyaculación
anterógrada
- Prostatectomía láser: resección incompleta, sin tejido para
patología
- Electrovaporización: Nuevo método, tejido para patología
- Ultrasonido: poca experiencia
Hiperplasia prostática benigna
Hiperplasia prostática benigna
Modalidades terapéuticas Otras modalidades no quirúrgicas, invasivas:
- Catéteres intrauretrales: Urolume, malos resultados
- Dilatación con balón: Ventajas:
fácil, inocuo, ambulatorio, sin complicaciones importantes.
Desventajas: solo mejoría subjetiva
- Hipertermia: microondas, vía transuretral, mejoría
subjetiva, pacientes jóvenes, con síntomas irritativos
Colocación de mallas uretrales ( Urolume)
Hiperplasia prostática benigna
Modalidades terapéuticas Manejo médico:
- Esperado desde hace tiempo
- Debido a la abundante cantidad de músculo liso intraprostático
y la importancia de los factores dinámicos, los agentes
bloqueadores alfa- adrenérgicos son útiles
- Tener en cuenta efecto placebo, estudios controlados
Hiperplasia prostática benigna
Modalidades terapéuticas Inhibidores de la 5 alfa- reductasa:
- Bloquea la conversión de testosterona en DHT
- No reducen los niveles plasmáticos de testosterona, por lo
que no se afecta la potencia sexual ni la líbido
- Finasteride: más efectivo, menos tóxico, mejor tolerado
- Incrementa las tasas de flujometría
- Escasos efectos colaterales
Hiperplasia prostática benigna
Modalidades terapéuticas Bloqueadores alfa adrenérgicos:
- Producen relajación del músculo liso prostático
- Terazocína, doxazocina, tamsulosina
- Escasos efectos colaterales
Fitoterapia
Hiperplasia prostática benigna
Selección del tratamiento:
- Con el desarrollo de formas menos
invasivas de tratamiento, más varones
buscarán asistencia
- En EUA: 400,000 varones se operan
- En el futuro, se espera que la cantidad de
pacientes bajo tratamiento médico aumente
de 4 a 8 veces
- Considerar el estado general, severidad de
la sintomatología y tamaño de la próstata