Hipertensión Arterial en niños

Dra. Gabriela Guzmán

Cardióloga Infantil

HRLBO

Temas a discutir

Epidemiología

Causas de HTA en niños

Diagnóstico

Estudio

Tratamiento

Epidemiología

• Hipertensión arterial: principal factor de riesgode enfermedad cardiovascular: principal causade muerte en adultos.

Daño cardiovascular y en otros parénquimas

Importancia de la toma rutinaria de la PA de la población infantil

– Identificar hipertensos que requieren tratamiento.

– Niños susceptibles de desarrollar HTA en la edad adulta.

Epidemiología

• Prevalencia USA: 0,3-4,5% (3,5%)

– 2% para la edad pediátrica

– 7% entre los 15 y 24 años

– 18.8% para la población general

• Grupos de riesgo:

– SP+O: 3,8 – 24,8%

– Trastorno del sueño: 3,6 -14%

– ERC: 50%

Epidemiología

• CHILE: (N:209) (Congreso HTA 2015)

PA elevada HTA 1 HTA 2

6-13 años 2,7% 2% 0%

13-16 años 9,8% 8,2% 0%

TOTAL 12,5% 10,2% 0%

Epidemiología

• Dentro de los factores de riesgo paradesarrollar HTA: sobrepeso y obesidad.

– 2010: encuesta nacional de consumo alimentario(DEIS)

EDAD SOBREPESO OBESIDAD SP + OB

PREESCOLARES(2a – 5 a 11m)

29,15% 27% 56,15%

ESCOLARES(6 a – 18 a 11m)

20,95% 25,5 % 46,45%

A nivel local…

• 2014: región de O'Higgins (DEIS)

• < 6 años: SP + O: 34,37%

• HTA: 81,72%

• Tasa mortalidad enfermedades hipertensiva:32,29/100.000 hab. (CIE I10-13).

3,8%-24,8 % de los SP + O presenta HTA50% de los obesos no tiene dipping nocturno

Resultados preliminaresEncuesta Nacional de Salud

• Población: personas de 15 anos y mas, chilenas oextranjeras que residen habitualmente en viviendasparticulares ocupadas, localizadas en zonas urbanas yrurales de las quince regiones de Chile.

• Periodo de trabajo de campo :– Agosto 2016 a marzo 2017.

• Tamaño muestral: 6.233 encuestados, de los cuales5.520 cuentan con examenes de laboratorio deacuerdo a protocolo.

HOMBRES: 83,3%MUJERES: 90%

Sedentarismo

89,4%

88,6%

86,7%

Mal nutrición por exceso: 74,2%

Estado nutricional

Sospecha de HTA

HOMBRES: 27,5%MUJERES: 27,7%15-24 años: 0,7% (vs USA 7%)

• Problemas de la mal nutrición por exceso:

– Riesgo a enfermedad cardiovascular.

– Resistencia a la insulina.

– Diabetes tipo 2.

– Hipertensión.

– Dislipidemia.

– Hipertrofia ventricular izquierda.

– Enfermedad hepática y renal.

– Apnea obstructiva del sueño.

– Problemas ortopédicos, sociales y psicológicos.

¿Qué se esta haciendo?

• Guías de manejo existen hace aprox. 40 años.

– 1977: primer Task Force

– 2004: cuarto Task Force

– Sept. 2017: Clinical Practice Guideline forscreening and management of High BloodPressure in Children and Adolescents.

PEDIATRICS Volume 140, number 3, September 2017

Clinical Practice Guideline for screening and

management of High Blood Pressure in Children and

Adolescents

• Se reemplaza el termino “pre-hipertensión” por “presiónarterial elevada”.

• Nuevas tablas en base a población con peso normal.• Tabla simplificada para screening.• Clasificación simplificada para ≥ 13 años.• Recomendación de toma de PA limitada a controles de

salud.• Recomendación optimizada de evaluación inicial y manejo

de PA alterada.• Uso de MAPA en diagnostico y tratamiento de HTA en

niños.• Revisa indicación de realización de EcoCardio en el paciente

con nuevo diagnostico de HTA y revisa definición de HVI.

Causas de HTA en niños y adolescentes

• Primarias: (43%)– Factores genéticos y ambientales.

• Secundarias: (57%)– Enfermedad especifica o uso de medicamentos.

Am J Hypertens 2015;28 (1) 73-80.

Pre puber (< Tanner II) Puber (> Tanner II)

HTA primaria 15-30% 85%

HTA secundaria 85-70% 15%

Causas HTA secundaria

Causas % Edad promedio años al Dg (rango)

% hombre

Renal 34 % 10 (0,008-19) 62%

Respiratoria 20% 1 (0,01-17) 63%

Medicamentos 13% 13 (0,08-18) 76%

Neurológica 12% 10 (0,25-18) 74%

SAOS 8% 14 (4-17) 83%

Endocrinológica 6% 12 (6-17) 22%

Cardiaca 3% 4,5 (1-11) 75%

Autoinmune 1% 10,5 (9-17) 67%

Gastrointestinal 1% 9,5 (0,17-0,75) 100%

Hematológica 1% 8 100%

Total 100%

Am J Hypertens 2015;28 (1) 73-80.

Causas según edad

•Coartación de Aorta

•Trombosis de arteria y/o vena renal

•Estenosis arteria renal

•Síndrome Nefrótico congénito

•Necrosis tubular aguda/Necrosis cortical

•Malformaciones renales (ERPQ, displasia, uropatia obstructiva)

•Displasia broncopulmonar

•HSRC

RN

•Coartación de la Aorta•Enfermedades del parénquima renal. Malformaciones renales•Estenosis de arteria renal•Hipercalcemia•Feocromocitoma•Hiperaldosteronismo

Lactante y Pre-escolar

Causas según edad•Estenosis de arteria renal•Enfermedades del parénquima renal (displasia renal, nefropatia del reflujo, SHU, ERPQ, glomerulonefritis, PSH, tumores)•Hipertension esencial•Feocromocitoma•Estado de exceso de mineralocorticoides

Escolar

• Hipertensión esencial

• Enfermedades del parénquima renal

• Hipertiroidismo

• Estenosis de arteria renal

• Arteritis de Takayasu

• Síndrome de coartación aórtica

• Feocromocitoma/ Tu neurogenicos

• HA monogénica: hiperaldosteronismo remediable conglucocorticoides, síndrome de exceso aparente demineralocorticoides, síndrome de Liddle, síndrome de Gordon y lahipersensibilidad al receptor de mineralocorticoides.

Adolescente

¿HTA primaria?

• > 6 años

• Historia familiar de HTA en padres y/o abuelos (o historia de ECV).– Un padre HTA riesgo 20-30%– Ambos padres riesgo 70%

• Sobrepeso y/o obesidad

• HTA sistólica

HTA secundaria

• Enfermedad del parénquima renal 78%

• Enfermedad renovascular 12%

• Coartación de la aorta 2%

• Feocromocitoma 0,5%

• Otros 7,5%

Diagnóstico

Anamnesis

Toma de PAExamen

físico

• PA presenta variabilidad según edad, talla y sexo.• Pasos críticos:

– Metodología de la toma de presión.– Búsqueda en las tablas.

Diagnóstico

ANAMNESIS

• Enfocada en identificar factores de riesgo ocausas secundarias.

• Síntomas referidos a la HTA y causassecundarias: cefalea, irritabilidad, disuria,hematuria, epistaxis, vómitos, sudoraciónexcesiva, anorexia, detención del crecimiento.

Factores de riesgo para HTA

• Prematurez, bajo peso de nacimiento, displasia

broncopulmonar.

• Antecedente de complicación neonatal (uso de

catéter umbilical, uso de nefrotoxicos).

• Antecedente familiar de HTA < 30 años

• Cardiopatía congénita.

• Enfermedad renal o malformaciones urológicas.

Factores de riesgo para HTA

• Paciente oncológico, trasplante de órgano sólido o

de médula ósea.

• Tratamiento con drogas que elevan la PA (ej:

metilfenidato, anfetaminas, anticonceptivos orales,

corticoides, AINES, ciclosporina).

• Enfermedades sistémicas asociadas con HTA:

neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, Síndrome

de Williams, Sd Turner, Sd Marfan.

• Obesidad, apnea obstructiva del sueño.

Diagnóstico

EXAMEN FÍSICO:• Diagnostico nutricional

• Valores de PA según talla

• Función renalPeso y talla

• Sindromes geneticos (Turner, Marfan, Williams, etc)Dismorfias

• Co AoPulsos en 4 extremidades

• Hipertiroidismo, feocromocitoma, neuroblastoma o HA primariaTaquicardia

• Enfermedad renal crónicaRetardo del crecimiento

Diagnóstico

EXAMEN FÍSICO:

• Manchas café con leche, neurofibromas en piel (Neurofibromatosis)

• Enfermedad sistemica (LES, PSH)

• Edema Piel

• Masas abdominales (Tu Wilms, neuroblastoma)

• Soplos abdominales y en dorso (patología cardiovascular o renovascular)Abdomen

• HSRC

• Disrafias ocultas

Examen genital y lumbosacro

• Obesidad central, acantosis nigricans, acrocordones, hirsutismo, menstruaciones irregulares

Síndrome metabólico

Toma de PA y búsqueda en tablas

• Gold standard: Esfigmanometro de mercurio.Método auscultatorio.

• Sin embargo, método actual: Métodososcilométricos. Con equipo validado. Ver enhttp://www.bhsoc.org

• El paciente:

En todos los niños mayores de 3 años. Antes encaso de factor de riesgo.

Tamaño de maguito según edad

• Largo del cuff debe cubrir 80-100% de lacircunferencia del brazo

• Ancho del cuff un 40% de la circunferencia delbrazo.

• En caso de no tener manguito de tamañoadecuado siempre preferir uno más grande.

Tamaño del manguito

Tamaño del manguito

EDAD ANCHO MANGUITO

< 1 año 5 cm

1-3 años 5-8 cm

4-8 años 9-10 cm

9-15 años 10-12 cm

Toma de PA y búsqueda en tablas

• Durante toma de PA:– Brazo derecho.– La posición estándar del brazo requiere el antebrazo estar

al nivel del corazón, en posición sentado.– Tranquilo. Sin juego, ni estímulo mayor.– Sin ropa que comprima el brazo.– Ambos pies apoyados, no cruzar las piernas.– No empuñar la mano.

• Al menos dos tomas, separadas por 30 segundos,promediar los dos valores. Registrar hora. Noredondear cifra tensional.

• Según edad y percentil de talla, buscar en tablas

Criterios diagnósticos y clasificación

PA NormalPAS y PAD < p90Adolescente (≥ 13 años): < 120/80

PA elevadaPA > p90 y < p95 Adolescente (≥ 13 años): 120-129/80.

HTA estadio 1PA ≥ p95 y < p95 + 12 mmHgAdolescente (≥ 13 años): 130-139/80-89

HTA estadio 2PA ≥ p95 + 12 mmHgAdolescente (≥ 13 años): ≥ 140/90

Valores de screening

Rol de MAPA

• Confirmar el diagnóstico de HTA

• Descartar hipertensión de delantal blanco (HDB)

• Evaluar la presencia de hipertensión enmascarada.

• Caracterización de la HTA – Patrón en pacientes de alto riesgo: DM, ERC, OB

– Variación circadiana anormal (ausencia dipping nocturno)

– Severidad según sobrecarga

• Evaluación de terapia farmacológica.

• Diagnosticar hipotensión relacionada a los fármacos

• Evaluar comportamiento PA en niños de alto riesgo

Aspectos técnicos MAPA

• Equipo:– Validado de acuerdo a Normas de Association for the

Advancement of Medical Instrumentation US national standard(AAMI) o British Hypertension Society standard (BHS)

• Tablas de la Dra. Wühl.– Niños > 5 años.– Niños > 120 cm: según talla– Niños < 120 cm: según edad

• Registro de actividades y horarios de fcos. Periodos devigilia y sueño

• Al menos 40 a 50 lecturas para un informe completo de 24horas.

• 65% a 75% de lecturas válidas de PA para un día parcial.

Interpretación de MAPA

Estudio del paciente HTA

• Identificar causas secundarias.– Estudio de primera línea.

– Estudio de segunda línea.

• Identificar daño órgano blanco.– EKG.

– EcoCardio.

– MAU

– Fondo de ojo

• Identificar otro factor de riesgo cardiovascular.

Estudio de primera línea

Población Test screening

Todo paciente Electrolitos plasmáticosPerfil bioquímico: Creatinina- BUN-acido úricoHemograma Perfil lipídicoPruebas tiroideasExamen de orina completaEcografía renal y vesical (doppler renal)

Paciente obeso Glucosa en ayunas GOT/GPTPerfil lipídicoAcido úricoPerfil hepático

Estudio de 2ª línea

• Actividad Renina Plasmática

• Aldosterona

• Metanefrinas urinarias

• AngioTAC arterias renales

• Polisomnografía

Identificar daño órgano blanco.

• ECG: no recomendado para objetivar HVI– Alta sensibilidad, poca sensibilidad. Bajo valor

predictivo positivo.– Bajo costo

• EcoCardio: examen de elección para valorarHVI.– Se solicita cuando se decide iniciar tratamiento

farmacológico.

• Microalbuminuria:– Marcador de daño renal en HTA– Predictor de enfermedad cardiovascular

• Fondo de ojo

Adultos

MUCHAS GRACIAS.

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