HIPERTENSIÓN

ARTERIAL

Dra. Pilar Hevia Juricic

Nefróloga infantil

Hospital San Juan de Dios

Clínica Santa María

Hipertensión arterial

Prevalencia 1-3% de población pediátrica

En niños, está asociada con mayor frecuencia a causas secundarias (principalmente renales)

La HTA esencial está aumentando en escolares mayores y adolescentes por:

↑↑ obesidad

Programas de screening poblacional

Mejor educación médica.

Hipertensión arterial

Alto porcentaje de subdiagnóstico:

En 14.187 niños (Cleveland EEUU): solo 1 de 4 niños con HTA fue correctamente diagnosticado por los médicos

Revisión de 14.200 historias médicas (JAMA):

507 niños reunían criterio para dg de HTA pero solo era reconocido el 26%

Prehipertensión sólo se reconocía en el 11%

Presión arterial en niños

La PA ↑ con la edad: ↑ rápido 1er año 5 años a la pubertad: PAS ↑ 1-2 mmHg / año PAD ↑ 0.5-1mmHg / año Mínima diferencia entre

hombres y mujeres

13 a 18 años ↑ masrápido, > en hombreque mujeres (> masacorporal)

Definición de HTA en

pediatría (Task Force)

Se debe considerar además del sexo y edad, la masa corporal (talla).

Confección de tablas:

70.000 niños 2° Task Force (1987)

En 1996 se incorpora la talla

Debilidades de definición:

Estadístico: distribución normativa en niños sanos

Solo con una medición

Método auscultatorio de mercurio y en niños se utilizan frecuentemente oscilométrico (Dinamap)

Definición de HTA en

pediatría (Task Force)

Normal: PAS y PAD <p90 para género, edad y talla

Prehipertensión: PAD y/o PAD entre p90 y p95 PA ≥ 120/80 mmHg en adolescentes (aún si PA < p95)

Hipertensión: PAS y/o PAD ≥p95 para género, edad y talla

en 3 ocasiones separadas

Si PA > p90 se debe repetir en la misma consulta y sacar un promedio

Diagnóstico de HTAMedición de PA en 3 ocasiones separadas

*Screening en escolares de 8 ciudades Houston en un período de 12 meses

1er screnning*

n=2469

2° screnning

n=3233er screnning

n=87

17% 9% 7%

~60% reducción en prevalencia de HTA en 3 set de mediciones

Estratificación de HTA

Clasificación p PAS o PAD Conducta

Normal < p90

PreHTAp90 – p95 o

PA >120/80 Reevaluar en 6 m

HTA Etapa 1p95 – p99

+ 5 mmHg

Reevaluar en 1-2 sem o antes si es sintomático. Si persiste PA ↑en 2 ocasiones más iniciar evaluación o derivar especialista

HTA Etapa 2> p99

+ 5 mmHg

Iniciar evaluación o derivar especialista

En HTA sintomática, secundaria, daño de órgano blanco, diabetes se debe manejar como una categoría más alta a la que corresponde por los valores de PA

Medición de la presión arterial

Niño tranquilo (5 min) – sentado – espalda apoyada – pies enel suelo – brazo derecho – fosa cubital a nivel de corazón

Preferir método auscultatorio (anaeroide requiere calibración) Método oscilométrico en RN, lactantes y UCI. Mediciones >

p90 confirmar con método auscultatorio. PAS: 1er ruido de Korotkoff - PAD: 5º ruido de Korotkoff Tamaño apropiado del manguito para el brazo del niño PA elevada debe ser confirmada en visitas repetidas

Medición de la presión arterial

Edad Ancho cm Largo cmCircunferencia

brazo cm

RN 4 8 10

lactante 6 12 15

escolar 9 18 22

Adolescente o Adulto pequeño

10 24 26

Adulto 13 30 34

Adulto grande 16 38 44

Muslo 20 42 52

Manguitos recomendados

Medición de PA en niños

A todo niño > 3 años en cada control de salud. A niños < 3 años con antecedentes de: Prematurez, MBPN, RN que requirió UCI Cardiopatía congénita ITU, hematuria, proteinuria, enf. renal o urológica conocida Historia familiar de enfermedad renal congénita Trasplante de órganos sólidos, enfermedades malignas,

TMO Tratamiento con drogas que aumenten PA Enfermedades sistémicas asociadas a HTA (neurofibrom.) Evidencia de hipertensión intracraneana

Monitoreo ambulatorio de PA

Hipertensión de delantal blanco

Resistencia a tratamiento

Síntomas hipotensión con drogas antihipertensivas

Cuando se requiere mayor información: HTA episódica

Enfermedad renal crónica - trasplante

Diabetes

HTA de delantal blanco

PAS y/o PAD > p95 en consulta o clínica pero PA < p90 fuera de ambiente médico

Prevalencia: 1-44%, más frecuente en obesos

Pronóstico incierto, se asocia a aumento riesgo CV

HTA enmascarada

PAS y/o PAD < p90 en consulta o clínica pero PA > p95 fuera de ambiente médico

Prevalencia: 10 %

Dg con MAPA

Se asocia a HVI y aumento grosor íntima-media

HTA esencial

Es identificable en niños y adolescentes

Características:

Prehipertensión o HTA etapa 1

Historia familiar positiva de HTA o enfermedad CV

Paciente sobrepeso u obeso (30% si IMC> p95)

Requiere evaluación de otros factores de riesgo CV:

Glicemia en ayunas, TTG

Perfil lipídico

Polisomnografía

Prevalencia de HTA por IMC

HTA secundaria

Mayor frecuencia que en adulto

Características:

Menor edad

HTA etapa 2

Signos clínicos de enfermedad sistémica que se asocie a HTA

Etiología de la HTA

Sabiduría convencional

“En general, mientras menor sea el niño y más alta la PA,es más probable que se identifique una causa secundaria de HTA”

Falkner B y col. Am J Hypertens 1995

HTA secundaria

Enfermedad del parénquima renal 78%

Enfermedad renovascular 12%

Coartación de la aorta 2%

Feocromocitoma 0,5%

Otros 7,5%

Situación clínica derivada de un alza brusca de PA a rangos que son peligrosos para el paciente

Emergencia hipertensiva: elevación severa de la PA que se acompaña de síntomas y signos de compromiso agudo de órganos blanco

Urgencia hipertensiva: no hay compromiso de órganos blanco (puede haber cefalea y náuseas)

La ocurrencia de crisis HT se correlaciona con mayor frecuencia con causas secundarias de HTA, en especial con causas renovasculares

Crisis hipertensiva

HTA resistente

Falta de control de PA pese a tto con 3 drogas (incluido diurético) y Δ estilo de vida

Causas:

HTA secundaria

Mala adherencia al tratamiento

Aumento de peso

Uso de drogas que ↑ la PA

Sindrome de apnea obstructiva severa

Sobrecarga de volumen persistente

Causas de HTA según edad

Recién NacidoLactante y

pre-escolarEscolar Adolescente

Trombosis VR

Coartación Ao

Enf renales estruct.

(displasia, RPQ)

Displasia BP

Endocrinológicas

(HPSC/hiperaldost)

Medicamentos

Neurológicas

Dolor

Coartación Ao

Enf parénquima renal Wilms/neuroblastom

Renovascular

Endocrinológicas

(hiperaldost/hipertir)

Medicamentos

Esencial

Enf parénq. renal

Renovascular

Esencial

Endocrinológicas

(hiperald/hipertir)

Feocromocitoma

Medicamentos

Esencial

Enf. parénq. renal

Renovascular

Endocrinológicas

(hiperaldo/hipertir)

Feocromocitoma

Medicamentos /Drogas

Evaluación paciente con HTA

Confirmar y determinar nivel de HTA

Evaluar compromiso de órganos blancos

Evaluar causas secundarias de HTA

Investigar otros factores de riesgo cardiovascular y condiciones clínicas agravantes

Evaluación de daño de órganos

blanco

La HTA es una enfermedad del endotelio, independiente de su etiología

Hipertrofia ventricular/índice de masa del VI

Fondo de ojo

Microalbuminuria

Grosor de la pared de arteria carótida

Evaluación HTA: fase 1

Anamnesis

Hábitos de sueño

Antecedentes familiares

Factores de riesgo

Dieta

Hábitos: tabaco, alcohol

Examen físico:

IMC

PA y pulso en las 4 extremidades (coartación aórtica)

Evaluación HTA: fase 1

Laboratorio:

Creatinina, NU, ELP

Glicemia en ayunas

Perfil lipídico

Hemograma

Orina completa, urocultivo

Eco renal

Evaluación HTA: fase 1

Daño órganos blanco: con PA > p95 y en niños con prehipertensión y comorbilidades

Ecocardiograma

Fondo ojo

Microalbuminuria

Engrosamiento íntima/media de la carótida

Evaluación HTA: fase 2

Renina plasmática

Imagenología renovascular:

Cintigrama pre/post captopril

Angioresonancia / angioTAC

Angiografía por sustracción digital o clásica

Catecolaminas en orina / plasma

Hormonas tiroideas, esteroides, etc.

Tratamiento no farmacológico: para todos los pacientes con HTA

Bajar de peso: 10% IMC PA en 8 a 10 mmHg

mejora dislipidemia, resistencia insulínica

↓ sensibilidad a la sal

Ejercicio 30-60 min diario (restricción ejercicio competitivo solo HTA etapa 2 no controlada)

Restricción sedentarismo (TV, computador < 2 horas)

Dieta rica vegetales, fruta, fibra y pobre en sodio

Reducción del stress

Evitar sustancias presoras: cafeína, pseudoefedrina

Terapia farmacológica en HTA

HTA sintomática

HTA secundaria

HTA con daño en órgano blanco

Diabetes tipo 1 y 2

HTA persistente a pesar de medidas no farmacológicas

Cuándo iniciar terapia

farmacológica

PA normal-alta Hipertensión Crisis HTA

Tto no farmacológico Tto farmacológico

Una o más de las siguientes condiciones:sintomáticasecundaria

daño órgano blancodiabetes

SíNo

Terapia farmacológica en HTA

Objetivo del tratamiento Reducción PA < p90 ERC sin proteinuria : PA < p75 ERC con proteinuria: PA < p50

Iniciar una droga a dosis baja, aumentar dosis a las 4-8 semanas hasta dosis máxima si no hay buen efecto.

Si no se logra buen control de PA o hay efectos secundarios, cambiar o agregar 2da droga de distinta clase.

Terapia farmacológica en HTA

Drogas aceptadas en los niños: Inhibidores ECA Bloqueadores receptores angiotensina β bloqueadores Bloqueadores de calcio Diuréticos

Monitorización periódica Evaluar posibilidad de suspender tratamiento

Drogas recomendadas en

niños

Algoritmo de manejoPAS y/o PAD

< p90

Normotensión

> p90

Repetir mediciones

< p90 p90-95 > p95

Normotensión Seguimiento Hipertensión

Repetir

mediciones

Evaluación para

etiología y daño

órganos blanco

Algoritmo de manejo