HIPERTENSION ABDOMINAL

Ubaldo E. Quintero SakerResidente de Anestesiología

Universidad del Valle

Introducción

• Una bolsa que salva vidas:

Marzo de 1984 HSJD BógotaPaciente con SCA para manejo de abdomen abierto, páseme una malla, no hay, que hacer???

“Lo único que se me ocurrió fue cerrarlo con la bolsa donde estaban contenidos los sueros, un material flexible pero resistente y a la mano”

Oswaldo Borraez

GENERALIDADES Y DEFINICIONES

GENERALIDADES

• Cavidad abdominalRígida: costilla, vertebras, pelvis

Flexible: diafragma, pared abdominal

PIA= presión en estado estable en cavidad abdominal contenida

Malbrain ML (2001) Intra-abdominal pressure in the intensive care unit:Clinical tool or toy? In: Vincent JL(ed) Yearbook of intensive care andemergency medicine. Springer, Berlin Heidelberg New York, pp 547–585

Presión de perfusión abdominal

Analogía al concepto de PPCAceptado predictor de perfusión visceral

Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF (2000) Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension.J Trauma 49:621–626

PPA= PAM - PIA

• Causa disfunción renal

• Oliguria : primeros síntomas de HIA

GF= PRESION DE FILTRACION - PTP= PAM - 2 PIA

Cheatham M, Malbrain M (2006) Abdominal perfusion pressure. In: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M (eds) Abdominal compartment syndrome. Landes Bioscience, Georgetown, pp 69–81

TECNICA DE MEDICIÓN DE PIA

Debe expresarse en mmHg

Fin de espiración

Ausencia de contracción muscular,

Traductor LAM

Medición por vía vesical- instilación de 25ml SSN

Cual es la PIA normal??

• Valores cercanos a presión subatmosférica

PIA= 5- 7 mmHg en pctes críticos

El tiempo juega un papel importante…

Hipertensión abdominal

HIA = > 12 mmHg

HIAClasificación según intensidad

Grado I: IAP 12–15 mmHg

• Grado II: IAP 16–20 mmHg

• Grado III: IAP 21–25 mmHg

• Grado IV: IAP > 25 mmHg

HIA

HIPERAGUDO: Segundos

AGUDO: horas

SUBAGUDO: días

CRONICO: meses

Balogh Z, Moore FA (2006) Postinjury secondary abdominal compartmentsyndrome. In: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M (eds) Abdominalcompartment syndrome. Landes Bioscience, Georgetown, pp 170–177

Síndrome de compartimento abdominal

• Aumento sostenido de PIA > 20 mmHg, con o sin PPA < 60 que se asocia a disfunción o falla de órgano

• SCA primario : injuria o enfermedades intrabdominales, requieren intervención temprana

• SCA secundaro: causas extraabdominales, HIA aguda o crónica

• SCA recurrente: nuevo episodio en un paciente que previamente recibió manejo médico y/o quirúrgico

CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS ASOCIADOS A HIA

Efectos de cardiovasculares

Alteración de la ventilación y respiraciónventilación

• Reducción distensibilidad toracopulmonar

• Aumento de presiones de la vía aérea

• Reducción CRF

• Atelectasia

• Aumento de Shunt

Efecto renal

• Compresión directa

• Compresión de venas renales

• Disminución de filtración glomerular

• oliguria

Efectos gastrointestinales

• Reducción de flujo mesentérico

• Alteración de barrera intestinal

• Aumenta traslocación bacteriana

SNCDisminución de PPC, aumento de PIC

• Disminución flujo de plexo lumbar

• Acumulo de LCR

• Exceso de CO2

IMPACTO CLINICO DE HIA EN PACIENTE CRTICO

EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo

ACIDOSIS Ph < 7,2 VENTILACIÓN MECANICA

HIPOTERMIA T < 33°C PEEP

POLITRANSFUSIÓN > 10 U GRE/24H NEUMONIA

COAGULOPATIA CX ABDOMINAL (CIERRE DE CASCIA)

SEPSIS RESUCITACION LEV MASIVA > 1,5l

BACTEREMIA ILEO

INFECCION INTRA ABDOMINAL VOLVULO

PERITONITIS QUEMADO

TRAUMA MAYOR IMC > 30

POSICION PRONA

COMO SE HACE ENFOQUE DX ??

• Examen clínico sensibilidad de 40- 60%

• PIA Paciente con 2 fx de riesgo (recomendación 1B)Paciente con una PIA alterada , requiere toma seriada (recomendación 1C)

Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertensionand Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations

COMO SE HACE EL ENFOQUE DX??

> 12

PACIENTE HIA

< 12

OBSERVAR SI DETERIORO CLINICO MEDIR PIA

MANEJO

Base para manejo de HIA/ACS

Monitoría de PIA

Optimización de perfusión sistémica y función de organo en pcte con aumento de PIA

Medidas médicas para reducir la PIA

Descompresión quirúrgica

Presión de perfusión abdominal

• Mantener PPA entre 50- 60mmHg

• Tener en cuenta una cuidados reanimación con LEV, usar vasoactivo de ser necesario

• En cuanto LEV considerar uso de coloides en pcte con HIA (1C)

Sedación y analgesia

• Mantener uno adecuados niveles de confort, sedación y analgesia

Posición

• Considerar posición en paciente con HIA leve a moderada (2C)

Descompresión con SNG/cólonica, uso de procinéticos

Uso de diuréticos, hemofiltración,ultrafiltración

Descompresión con catéter percutáneo

RECOMENDACIÓN 2 C

DESCOMPRESIÓN QUIRÚGICA

• PACIENTE CON ACS (RECOMENDACIÓN 1B)

• CONSIDERAR EN PACETES CON MULTIPLES FACTORES DE RIESGO (GRADO 1C)

BOLSA DE BOGOTA

PARCHE DE WITTMANN

VACUM PACK

CIERRE ABDOMINAL

• 5 A 7 DÍAS SI SE HIZO UNA DESCOMPRESIÓN TEMPRANA, SIN COMPROMISO SIGNIFICANTE DE ORGÁNO

• SIN EMBARGO NO HAY RECOMENDACIÓN DEFINITIVA

Puntos a recordar

• Identificar tempranamente HIA puede evitar ACS

• Se debe mantener como meta una PPA> 60• Cierre forzado de la facia debe ser evitado• Es importante la corrección que puedan

empeorar el cuadro: hipotermia, acidosis, coagulopatía

• La Cx de control de daño consiste en contyrol de la hemorragia y contaminación e identificar lesiones

• Aumento de Ppico y oliguria son signos de ACS• La PIA es la mejor manera de indentificar

tempranamente en pacientes críticos• El cierre temporal es vital para el manejo de ACS

y solo se considera cierre durante fase de posresucitación

Puntos a recordar