Post on 24-Jul-2015
HIPERTENSIÓN ARTERIALDifícil Manejo
Martha Liliana Ospina GutiérrezInterna Institucional
BLOQUEADORES DE LA ENTRADA
DE CALCIO
DERIVADOS PAPAVERÍNICOS
Verapamilo
DIHIDROPIRIDINAS Amlodipino -
Nifedipine
DERIVADOS BENZOTIAZEPINAS Diltiazem
Dilatación arteriolar, Inotropismo (-)Depresión del automatismo sinusal y de la conducción av.Dilatación arterial.Los vasos de resistencia son mas sensibles que los de capacitancia
MA: Inhiben la entrada de calcio extracelular dentro de la célula, a través de los canales de membrana celular. Al disminuir el calcio intracitoplasmático en la célula cardiaca o muscular lisa,
disminuye la fuerza de contracción
DIGOXINAB-
BLOQUEADORES
Enrojecimientoedemas
TIAZIDICOS
•Tubo disyal inhibiendo la absorción de cloruro de sodio
•Hidroclorotiazida. NO en DMDE
ASA
•Porción ascendente del asa de Henle, inhibe reabsorción de NaCl•Furosemida, no litio, no cefalosporinas
RETENEDORES DE POTASIO
•Antogonista de la Aldosteroan. Tubulo colector
•Espirinolactona. Ginecomastia
BLOQUEADORES DE RECEPTORES ADENERGICOS
β-BloqueadoresBloqueadores no
selectivosPropanolol
Bloqueadores selectivosMetoprolol
ᾳ y β bloqueadore
sLabetalol
IECAS
Captopiril - Enalapril
Prurito, tos, transtornos del gusto, urticaria.
Inhiben la conversión de angiotensina I a II. Potencian los niveles
de kinina-bradikinina y prostanglandinas.
Reducen formación de Angiotensina III
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA
Inhiben el receptor de la Angiotensina II, inhibiendo los efectos contractiles.
Losartán, Valsartan, Irbesartan
Daño de la función renal en estenosis renal
DEFINICIÓN HT REFRACTARIA
Imposibilidad : PA por debajo de
140/90 mmHg
130/80 mmHg en pacientes diabéticos o
con insuficiencia renal (creatininemia >1.5 mg% o proteinuria >300 mg/24 hs)
3 diferentes fármacos antihipertensivos en
dosis adecuadas,incluyendo un diurético.
QUIENES SE DESCARTAN?
EXCLUSIÓN
No cumplan criterios de HTrefractari
a
Sin tratamiento
Recién dx
RIESGOS
Daño renal
IC
ACVIAM
IR
DMHIPERLIPIDEMIA
ENFOQUE
PARA
LA
EVALUACION
RECOMENDACIONES
2-3 ↑TAA pesar de
tener 3 fármacos
instaurados
Una sola toma de 160/100 mm Hg
Data are adapted from the Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, andTreatment of High Blood Pressure1 and Wofford et al
MALA ADHERENCIA AL TTO
SUSTANCIAS EXÓGENAS• fármacos simpaticomiméticos :
efedrina, fenilefrina,de cocaína y anfetaminas
• Hierbas : ginseng y la yohimbina; anabólicosesteroides, supresores del apetito, y la eritropoyetina
• Antiinflamatorios no esteroideos ylos inhibidores de la ciclooxigenasa-2 inhibidores
• Consumo excesivo de alcohol y una altaingesta de pueden contribuir a la hipertensión resistente
• Obesidad .
• Deterioro de la excreción de sodio: retención de volumen, inhibición de la producción de prostaglandinas vasodilatadoras renales locales;los IECAS y diuréticos de asa dependeen la disponibilidad de estos esfuerzos.
HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
La enfermedad del parénquima renal, por lo general resultade la nefropatía diabética o la nefroesclerosis hipertensiva
Enfermedad del parénquima renal
Síntomas y Signos
Prevalencia Paraclínicos tratamiento
Nocturia y edemas
1-8% Proteinuria, células en PO, aumento de creatinina.
• IECA o ARAII + diurético de ASA (furosemida).
• beta bloqueador o calcio antagonista
Enfermedad renovascular
Síntomas y Signos Prevalencia Paraclínicos tratamiento
• Elevación reciente de la TA en pacientes ancianos o ˂ 5años.
• Perdida del adecuado control de la TA.
• Uso de tabaco • Enfermedad
vascular generalizada
• Soplo abdominal • Hipertensión severa
en jóvenes.
3-4% • Aumento de la creatinina en tratamiento con IECA o ARAII.
• Doppler, RNM o renografia con alteración del tamaño renal.
• Angioplastia con stent unilateral o bilateral.
• Angioplastia con balón en displasia fibromuscular.
• Tiazidico + antagonista de Ca + ARAII + ASA + estatina
Aldosteronismo
Síntomas y Signos Prevalencia Paraclínicos tratamiento
• Fatiga
• Hipokalemia
• Falta de respuesta a la reposición de potasio.
1.5-15% • Alteración en la relación aldosterona : Renina (˃25:1).
• Respuesta anormal a cargas de Na.
• TAC o RNM
• Prueba de supresion con fludrocortisona.
• Antagonistas de aldosterona: (espironolactona, eplerenona) IECA, ARAII.
• Resección de adenoma.
Feocromocitoma
Síntomas y Signos Prevalencia Paraclínicos tratamiento
• Palpitaciones
• Cefalea
• Diaforesis
• Hipertensión paroxística
˂0.5 • Excreción de catecolaminas en la orina (norepinefrina ˃80mcg/24h, AVM ˃5mg/24h)
• Metanefrinas • Imágenes RNM
y TAC
• Inhibidores alfa adrenérgicos (prazosina).
• Beta bloqueadores.
• Resección quirúrgica.
Síndrome de Cushing
Síntomas y Signos Prevalencia Paraclínicos tratamiento
• Obesidad
• Estrías
• Debilidad muscular
• Hiperglicemia
• Retención de líquidos
• Cara de luna llena
<0.5 • Aumento del cortisol en orina (>55 μg/24 h).
• Test de supresión con dexametasona positivo.
• Resección quirúrgica.
Hipertiroidismo o hipotiroidismo
Síntomas y Signos Prevalencia Paraclínicos tratamiento
Taquicardia
Perdida de peso.
Piel caliente.
Fatiga muscular.
Amenorrea.
Exoftalmos.
Bradicardia
Ganancia de peso
Mixedema
Fatiga muscular.
Hipermenorrea.
1-3% Hipertensión sistólica: hipertiroidismo.
Hipertensión diastólica: hipotiroidismo
• La causa
SAHOS
Síntomas y Signos Prevalencia Paraclínicos tratamiento
• Pausas abruptas del sueño.
• Ronquidos
• Somnolencia diurna.
• Obesidad
No estimada • Escala de somnolencia de epworth
• Cuestionario de berlin.
• Polisomnografia
• Apnea/hipopnea
• Perdida de peso
• Presión positiva continua.
• Antagonistas de aldosterona.
Coartación aortica Síntomas y Signos Prevalencia Paraclínicos tratamiento
• Diferencia de pulsos braquial o femoral.
• Soplo sistólico en espalda y pecho.
<1.0 • Ecocardiograma
• TAC
• RNM
• Angioplastia con balón
TRATAMIENTO
Dieta - alcohol
Peso- Ejercicio
Na 2 a 8 mm Hg
2 a 4 mm Hg
4 a 9 mm
de Hg
Añadir o incrementar terapia diurética (60%)
FUNCIÓN RENAL NORMAL: Los diuréticos tiazídicos son eficaces en dosis entre 12,5 y 25,0 mg día (25 a
50mg)
TFG: < 30 a 50 ml o creatinina sérica>a 1,5 mg: los diuréticos de asa ;
furosemida (20 a 80 mg al día) o bumetanida (0,5 a 2,0 mg al día), 2-
3D.
Reducción de la sobrecarga de volumen
(Diuréticos y antagonistas del
aldosterona).
Reducir la sobreactividad simpática (beta bloqueadores).
Disminución de la resistencia vascular
(IECA o ARAII).
Promover la relajación del musculo liso
(bloqueadores de canales de calcio y alfa bloqueadores).
Vasodilatación (hidralazina y
minoxidil).
Adicionar otro medicamento
B-Bloqueador
IECA
Aumentan efectos de los diureticos
COMBINACIONES
Diurético
+ IECA +
B-Bloqueador oARA II
Antagonista de
Aldosterona
Diurético
+ IECA +
Calcioantagonista
Antagonista de
Aldosterona
DOSIS FRECUENCIA
Combinacionesᾳ BloqueadoresΒ Bloqueadores
Agentes de acción
central: clonidina,
α2-adrenérgicos, reserpina
(en bajadosis)
vasodilatadores
directos (hidralazi
na o,en casos raros, el
minoxidil)
Antagonistas de Aldosterona ᾳ-Bloqueadores
5-10 mmHg
COMBINACIONES
Vasodilatador
Diuretico de asa (furosemida)
B-Bloqueador en altas dosis
Edema y tauicardia
refleja
Espirinolactona 25
a 50 mg/D
Tiazida 12,5 a
50 mg/D o
diurético de asa
˂TAS 20-25mmH
g˂TAD 10-12mmH
g
Bloqueadro de los canales
de Calcio Dihidropir
idinico
Bloqueadro de los canales
de Calcio no
Dihidropiridinico
˂TAS 6mmHg
˂TAD 8mmHg
HIPERTENSIÓN ARETERIAL DE MUY DIFICIL MANEJO
CASO CLÍNICOK: 3,8 mEq /L, creatinina sérica : 1,2 mg , no hay microalbuminuria.
3 Medicamentos
Arteriopatía retinae hipertrofia
ventricular izquierda
Ibuprofeno.
Aumentar dosis de diurético
Adicionar bloqueador de
canales de calcio
Seguimiento
Metas