HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIALDr. Braulio Solano Estrada R2MI

Caso viñeta

Caso viñeta Paciente femenino de 70 años de edad con antecedente de hipertensión

de larga evolución y osteoartritis que acude a su visita de seguimiento semestral. Actualmente en tratamiento con: Atenolol (100 mg al día), hidroclorotiazida (12.5 mg al día), lisinopril (40 mg al día), ingiere además ibuprofeno casi todos los días por lo menos una vez

No es fumadora ni consume alcohol. Su índice de masa corporal es de 32 Su TA sistólica (medida en tres ocasiones durante la sedestación) varía

entre 160 y 170 mmHg y la diastólica entre 90 y 100 mmHg, FC de 72 latidos por minuto

Al examen físico únicamente presenta como dato positivo únicamente la exploración de fondo de ojo en la cual se encuentra disminución de la relación AV, arteriolas en hilo de cobre y cruces ateriovenosos

Labs: K 3.8 mEq Cr 1.2; EGO sin microalbuminuria Ecocardiograma: FEVI 50% PSAP 25 HCVI Disfunción diastólica

Moser Resistant or difficult to treat hypertension N Engl J Med 2006;355:385-92

Caso viñeta

Fondo de ojo ¿Cuál sería su siguiente paso en el tratamiento de ésta paciente?

Revisión

Introducción Erase una vez…

“El tratamiento de la hipertensión en si misma constituye una tarea difícil e incluso imposible con nuestro conocimiento presente y de hecho, hasta donde sabemos, la hipertensión podría constituir un mecanismo compensatorio con el que no deberíamos intervenir aunque fuesemos capaces de ello”

Paul Dudley White

Introducción

La encuesta…

45,294 adultos mayores de 20 años, la mayoría menores de 69 años

Para considerar a un paciente hipertenso el criterio fue TAS ≥140 mmHg y TAD ≥90 mmHg Por lo menos dos tomas consecutivas en

diferente día con una cifra similar entre las 9 y las 11 AM

Encuesta Nacional de Salud México 2000

Los resultados…

Prevalencia general sin distinción de género del 30.05% A partir de los 50 años, la prevalencia predomina en sexo femenino 61% no se conocían hipertensos, predominantemente en el grupo

entre 20 y 30 años 53.5% de los pacientes ya diagnosticados no se encontraban bajo

tratamiento médico 14.6% se encontraban bajo control (TA <140/90 mmHg

Sólo 23% de los pacientes con terapia médica estaban controlados Los estados del norte presentan la mayor prevalencia a nivel nacional En el sur, salvo Yucatán y Tabasco, la prevalencia es <30%

IntroducciónEncuesta Nacional de Salud México 2000

Introducción

Comorbilidad

42.6% de la población con DM2 padece también HAS Población no diabética 28.1% con HAS

11.9% de los hipertensos presentaron proteinuria La obesidad fue un factor demográfico asociado al

abandono del tratamiento 71.6% de los pacientes obesos abandonaron el manejo

Rosas Peralta, M La hipertensión arterial en México y su relación con otros factores de riesgo Arch Card Mex Vol. 73 Supl. 1/Abril-Junio

2003:S137-S140

Introducción

La carga económica

$17,953,908,480 pesos mexicanos 13.95% del presupuesto actual asignado a

salud 0.71% del PIB SÓLO INCLUYE ATENCIÓN, NO

MEDICAMENTOS

Villarreal et al Costo de la atención de la hipertensión arterial y su impacto en el presupuesto destinado a salud en México Salud

pública Méx v.44 n.1 ene./feb. 2002

Consideraciones generales

Elevación de la TA observada en adultos y jóvenes

Base genética Modificada por diversos

agentes ambientales Tiende a ser progresiva, pero

puede ser controlada Refleja un aumento en el GC

y vasoconstricción reversible

Elevación de la TA sistólica observada propia de ancianos

No tiene fundamento genético Se correlaciona menos con los

factores ambientales Es menos progresiva y

responde menos al tratamiento

Refleja un endurecimiento de los grandes vasos

Hipertensión sistólica y diastólica primaria

Hipertensión sistólica aislada

Kaplan et al Kaplan’s Clinical Hypertension, 2006 Lippcott and Williams 9ª ed 2006

Factores de riesgo Hereditarios Tabaquismo Ingesta excesiva de sal Exceso en la ingesta de alcohol Obesidad Dislipidemia Personalidad tipo A

Impaciencia, irritabilidad Dominante, autoritario Competitivos, tendencia a la hostilidad Pocos intereses y relaciones fuera del trabajo Consideran el ocio y descanso pérdida de tiempo

Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate

Genética

Asociación familiar reportada en un 20 a 40%

Correlación entre gemelos idénticos de 61%

Enfermedad de transmisión no mendeleiana Farmacogenética

Predicción de respuesta al Tx

Receptores B2 adrenérgicosRecepto de angiotensina tipo 1AngiotensinógenoCodificador del BNP y su receptorRecepto de la bradicinina tipo 2Receptor D1 de la dopaminaSintasa del óxido nítrico endotelialCodificador de las endotelinas 1 y 2Canal epitelial de sodioFactor de crecimiento similar a insulina tipo 1Endopeptidasa NeuralSintasa de prostaciclinaReceptor de la prostaglandina EP2 Codificador de la renina Canal de sodio sensible a amiloridaCotransportador de Na-Cl sensible a tiazidasCotransportador Na-K-Cl Intercambiador de protones-Na tipo 3Factor transformador de crecimiento tipo B1

Kaplan et al Kaplan’s Clinical Hypertension, 2006 Lippcott and Williams 9ª ed 2006

Limitaciones

Se subestima la compleja interrelación genotipo/fenotipo

GenéticaKaplan et al Kaplan’s Clinical Hypertension, 2006 Lippcott and Williams 9ª ed 2006

PatogeniaKaplan et al Kaplan’s Clinical Hypertension, 2006 Lippcott and Williams 9ª ed 2006

DefiniciónJNC 7 2003

Definición

Sociedad Europea de Hipertensión y Cardiología

Óptima TAS <120 TAD<80 mmHg Normal TAS 120-129 TAD 80-84 mmHg Normal elevada TAS 130-139 TAD 85-89 mmHg Hipertensión

Grado 1 TAS 140-159 TAD 90-99 mmHg Grado 2 TAS 160-179 TAD 100-109 mmHg Grado 3 TAS ≥180 TAD ≥ 110 mmHg

Mancia, G et al Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007; 25:1105

Tamizaje

Recomendaciones

Realizar mediciones de la TA a partir de los 18 años en todos los individuos con y sin síntomas

Frecuencia Cada dos años con TAS <120 y TAD <80 mmHg Anualmente con TAS 120-30 y TAD 80-89

mmHg

Screening for high blood pressure Ann Intern Med. 2007 Dec 4;147(11):783-6

Medición de la TA

NEJM

Medición de la TA Otras consideraciones

Sin evidencia de daño a órgano blanco Mediciones consistentes en 3 a 6 visitas

Existen variaciones en la TAS reportadas en 15 mmHg Hipertensión de bata blanca

Mediciones ambulatorias que no correlacionan con las de consultorio

Hasta el 20-25% de los pacientes con TAD 90-95 mmHg Más frecuente en pacientes ancianos Menos del 5% de los pacientes con TAD ≥105 mmHg

Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate

Monitoreo ambulatorio

Indicaciones

Sospecha de hipertensión episódica Feocromocitoma

Hipertensión resistente al manejo Síntomas de hipotensión durante con el

tratamiento Disfunción autonómica Hipertensión de bata blanca

Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate

Evaluación inicial

Objetivos Determinar daño a órgano blanco Evaluar el estado cardiovascular Descartar causas de hipertensión secundaria

ValoraciónDomino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults

Actualización de junio 2010, UptoDate

Historia clínica Curso Medicamentos y drogas ilegales

Estrógenos, corticoides, cocaína Historia familiar Dieta

Alta ingesta de sodio, alcohol, grasas Otras condiciones

Tabaquismo, obesidad, diabetes, sedentarismo Síntomas de daño a órgano blanco

Cefalea Lipotimias Debilidad transitoria Dolor torácico Disnea Claudicación

ValoraciónKaplan et al Initial evaluation of the hypertensive adult

Actualización de mayo 2010, UptoDate

Laboratorio QS, ácido úrico, ES, TFG Perfil de lípidos EGO Electrocardiograma Otros

Ecocardiograma Monitoreo ambulatorio

ValoraciónKaplan et al Initial evaluation of the hypertensive adult

Actualización de mayo 2010, UptoDate

Beneficios

Reducción del 20 a 25% en la incidencia de EVC IAM Insuficiencia cardiaca

TratamientoDomino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults

Actualización de junio 2010, UptoDate

Tratamiento

A quién iniciar medicamentos…

TA elevada a pesar de las medidas no farmacológicas

Iniciar terapia combinada con TA ≥160/100 mmHg

En pacientes con valores normales de TA en casa, realizar monitoreo ambulatorio antes de iniciar meds

Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate

No farmacológico

Reducción de peso 0.5 – 2 mmHg por cada kg perdido

Disminuir la ingesta de bebidas alcohólicas 1 a 2 bebidas al día disminuyen el riesgo CV

Realizar ejercicio aeróbico constantemente

TratamientoDomino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults

Actualización de junio 2010, UptoDate

Tratamiento DASH

Dietary approaches to stop hypertension Hiposódica

Dieta mediterranea Control por parte de nutriología Reducción de la ingesta calórica Se recomiendan hasta 6 meses de manejo

dietético antes de iniciar medicamentos

Sacks et al Dietary treatment in hypertension N Engl J Med 2010:362:2102-12

TratamientoSacks et al Dietary treatment in hypertension N Engl J Med 2010:362:2102-12

TratamientoSacks et al Dietary treatment in hypertension N Engl J Med 2010:362:2102-12

TratamientoJNC 7 2003

Estudio PREMIER

Objetivo: Determinar el efecto de la modificación en el estilo de vida sobre la TA Diseño: Aleatorio, observacional, prospectivo (Enero 2000 a junio 2001),

multicéntrico Participantes: 810 adultos con diagnóstico de hipertensión sin manejo

farmacológico (62% mujeres) Intervención: 3 grupos

Modificaciones en estilo de vida Modificaciones en estilo de vida + dieta DASH Sólo recomendaciones

Medición principal: Niveles de TA a los 6 meses Resultados

Grupo 1 reducción en la prevalencia de hipertensión en 26% Grupo 2 reducción en la prevalencia de hipertensión en 21% Grupo 3 reducción en la prevalencia de hipertensión en 12%

TratamientoAppel et al Effects of comprehensive lifestyle modification on

blood pressure control JAMA 2003 Apr 23-30;289(16):2083-93

TratamientoJNC 7 2003

Farmacológico

Existe consenso en cuanto a que es la cantidad cantidad de reducción en la TA lo que disminuye el riesgo cardiovascular

Algunos pacientes tienen indicaciones específicas

TratamientoDomino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults

Actualización de junio 2010, UptoDate

TratamientoJNC 7 2003

Monoterapia inicial

Sin indicación específica Tiazidas Calcio antagonistas dihidropiridínicos IECAs o ARAII

Logran el control en aproximadamente 30 – 50% de los pacientes

TratamientoDomino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults

Actualización de junio 2010, UptoDate

Monoterapia secuencial

Considerar cambio de monoterapia cuando Se realiza 1 ajuste de la dosis sin lograr el efecto

esperado Pacientes sin modificaciones en la TA con el manejo

inicial tienen un 50% de posibilidades de responder a un cambio de fármaco

Cambiar a un tercer medicamento como monoterapia lleva al control hasta en el 80% de los pacientes

TratamientoKaplan Choice of therapy in essential hypertension:

Recommendations Actualización de mayo 2010, UptoDate

Terapia combinada

Indicada como primera línea en TA ≥160/100 mmHg

40% de los pacientes a 5 años del Dx requieren asociaciones de medicamentos

30% de los pacientes a 1 año del Dx La elección del fármaco depende del tratamiento

inicial Verificar siempre adherencia al tratamiento

TratamientoKaplan Choice of therapy in essential hypertension:

Recommendations Actualización de mayo 2010, UptoDate

Metas

Población general <140/90 mmHg Diabetes e IRC <130/80 mmHg

TratamientoKaplan What is goal blood pressure in the treatment of

hypertension? Actualización de junio 2010, UptoDate

Definición TAD 95-100 mmHg con tres antihipertensivos

Identificar siempre Adherencia al tratamiento Consumo concomitante de otros medicamentos Evaluación o reevaluación de causas secundarias Optimizar dosis

HAS resistenteMoser Resistant or difficult to treat hypertension N Engl J Med 2006;355:385-92

HAS resistenteMoser Resistant or difficult to treat hypertension N Engl J Med 2006;355:385-92

Caso viñeta

Verificar adherencia al tratamiento Preguntar por efectos secundarios y costos Reprogramar visitas más próximas, contacto telefónico

Reemplazar al ibuprofeno con paracetamol Pérdida de peso Restricción en el consumo de sodio Incrementar la dosis de diurético

Reposición de potasio Revalorar causas de hipertensión secundaria Cambiar el régimen de medicamentos Continuar seguimiento estrecho hasta llegar a metas

Caso viñetaMoser Resistant or difficult to treat hypertension N Engl J Med 2006;355:385-92

Gracias por su atención

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Ciudad de México

Septiembre de 2009