Hipertensión arterial pulmonar: diagnóstico clínico R1C Javier Domínguez

Definición

Aumento de la presión arterial pulmonar media a 25mmHg o más, en reposo, evaluado por medio de cateterismo cardiaco derecho.

Mann DL. Et al. Braunwald’s Heart Disease. A textbook of cardiovascular Medicine. 10th ed. Elsevier Saunders. Chap. 74. pp 1682-1710

Previamente conocida como enfermedad huérfana Enfermedad que afecta poco individuos

y se ignora por la profesión médica, sistemas de salud e industria farmacéutica.

Mann DL. Et al. Braunwald’s Heart Disease. A textbook of cardiovascular Medicine. 10th ed. Elsevier Saunders. Chap. 74. pp 1682-1710

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Historia clínica

Proporciona datos muy importantes para el diagnóstico de la hipertensión pulmonar

De acuerdo con su etiología Valvulopatía mitral, neumopatía crónica,

cardiopatía congénita, etc.

Guadalajara J.F. et al. Cardiología. 6ta Ed. 2006. Méndez Editores. Cap. 30 pp. 1125-1165

Mann DL. Et al. Braunwald’s Heart Disease. A textbook of cardiovascular Medicine. 10th ed. Elsevier Saunders. Chap. 74. pp 1682-1710

Síntomas

Cuando la hipertensión arterial es muy grave y de evolución crónica, es capaz de producir síntomas independientemente de su etiología.

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Primeros síntomasSíntomas iniciales más comunes son disnea de

esfuerzo o reducida tolerancia al ejercicio

Dolor torácico

Fatiga

Lipotimia

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Enfermedad avanzada

Síncope Distensi

ón abdomin

al

Edema de

miembros

pélvicos

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Tiempo de evolución

Tomar en cuenta factores de riesgo Desde el inicio de síntomas al

diagnóstico 2 años

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Síntomas

Aparecen con mayor frecuencia en las cardiopatías congénitas con cortocircuitos arteriovenosos • Tardíamente aparece hipertensión pulmonar

En hipertensión pulmonar primaria• Se alcanzan las cifras más altas de presión pulmonar

La hipertensión crónica requiere ser muy elevada para producir síntomas autóctonos.

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Fisioptología

La hipertensión pulmonar grave

Gasto cardiaco disminuya y sufra pocas variaciones

Falla de distensibilidad del

lecho vascular pulmonar

No permite aumentar el gasto del VD (gasto fijo)

Puede encontrarse disminuido si el ventrículo ha

caído en insuficiencia

contráctil

Esfuerzos físicos no van seguidos

del aumento proporcional del gasto cardiaco

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Fisiopatología Hipertensión

pulmonar crónica

Aumento de presiones venosas

sistémicas

Gasto de VD disminuido

Congestión venosa

Edema periférico

Ranganathan N. et al. The Art and Science of Cardiac Physical Examination. 2006. Humana Press. Ch. 11 pp. 361-415

Síntomas

Fatigabilidad Lipotimia Síncope de esfuerzo

Déficit de riego

cerebral

Dolor precordial de

esfuerzo

Déficit de riego

coronario

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Síntomas

La hiperventilación relacionada

con el esfuerzo

Mecanismo compensador

Intenta aumentar la oxigenación

sanguínea en presencia de

un gasto cardiaco fijo

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Importancia Traducen gravedad en la elevación de la presión pulmonar • Mal pronóstico• Muerte en el curso de los 5 años

siguientes de que hicieron su aparición

La insuficiencia cardiaca derecha es un evento

tardío que aparece en las etapas muy avanzadas del

padecimiento.

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Exploración física

Exploración física

Hallazgos sutiles No específicos

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Signos centrales: Complejo pulmonar de Chávez

Levantamiento sistólico en el segundo Ell (a la inspección o a

la palpación)

Como consecuencia de la dilatación del tronco de la arteria pulmonar.

Choque de cierre pulmonar palpable

Traduce reforzamiento del II ruido pulmonar.

Faja de matidez mayor de 2.5 cm por fuera del

borde paraesternal izquierdo a nivel del

segundo Ell a la percusión

Dilatación del tronco de la arteria pulmonar

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Complejo pulmonar de Chávez

Skoda 1839

Gerhardt 1876

Grocco 1888

Laubry 1921

• Chávez 1931Complejo de la arteria pulmonar

• Froment y Gonin 1943Síndrome infundíbulopulmonar

• Reynaud y col. 1949 Síndrome paraesternal izquierdo

Fishleder B. Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. 2a. ed. 1978. Méxi- co. Editorial: La Prensa Médica MexicanaCap. 19 pp 537-552

Complejo pulmonar de Chávez «El levantamiento sistólico

palpable, el II ruido palpable como un choque y la matidez percutible a nivel del segundo y tercer espacios intercostales izquierdos son signos de dilatación e hipertensión de la arteria pulmonar»

Fishleder B. Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. 2a. ed. 1978. Méxi- co. Editorial: La Prensa Médica MexicanaCap. 19 pp 537-552

Levantamiento paraesternal izquierdo

• HAP• Alta carga de volumen

Indicativo de que VD tiene altas presiones

• Estenosis mitralVD desplazado al frente por aurícula

izquierda aumentada de tamaño

• Insuficiencia mitral severa VD desplazado al

frente por expansión de AI

• Aneurisma o zona acinética Dilatación de pared

anterior de VI en sístole

Ranganathan N. et al. The Art and Science of Cardiac Physical Examination. 2006. Humana Press. Ch. 5 pp. 113-140

Diferencial

Retracción esternal sistólica Normal en algunos pacientes Cuando es exagerada

VI sobrecarga Insuficiencia aórtica o mitral Esternón móvil postquirúrgico

Ranganathan N. et al. The Art and Science of Cardiac Physical Examination. 2006. Humana Press. Ch. 5 pp. 113-140

Signos centrales: auscultación

Importante reforzamiento del componente pulmonar del II

ruido.

Es frecuente escuchar el II ruido único o con escaso desdoblamiento de sus componentes • Poca o nula distensibilidad de las

arteriolas pulmonares • No permiten ningún incremento

del gasto del ventrículo derecho.

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Auscultación

Chasquido protosistólico

pulmonar que es de origen vascular

Choque de la columna

sanguínea en la protosístole

contra la arteria hipertensa

Seguido de soplo expulsivo

consecutivo a la dilatación del

tronco pulmonar

Chasquido protosistólico pulmonar

Asociado a dilatación de arteria pulmonar

«Ni se oye en todos los casos ni es específico

de esta condición»

Chasquido o clic que

duplica al 1er ruido

2do – 3er espacio

intercostales

Fishleder B. Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. 2a. ed. 1978. Méxi- co. Editorial: La Prensa Médica MexicanaCap. 19 pp 537-552

Soplo sistólico pulmonar

Puede ser intenso y acompañarse de frémito sistólico

Refuerza durante inspiración en zona xifoidea o esternal baja

Fishleder B. Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. 2a. ed. 1978. Méxi- co. Editorial: La Prensa Médica MexicanaCap. 19 pp 537-552

Reforzamiento del 2do ruido pulmonar

Intensificación de componente de cierre pulmonar

Chasqueante o metálico

Choque de cierre pulmonar

Sin relación de intensidad y

cifras de tensión arterial pulmonar

Fishleder B. Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. 2a. ed. 1978. Méxi- co. Editorial: La Prensa Médica MexicanaCap. 19 pp 537-552

Soplo protodiastólico pulmonar Graham Steell Se refuerza en fase de presión de

maniobra de Valsalva Sin relación a nivel de presión

pulmonar

Fishleder B. Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. 2a. ed. 1978. Méxi- co. Editorial: La Prensa Médica MexicanaCap. 19 pp 537-552

Fishleder B. Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. 2a. ed. 1978. Méxi- co. Editorial: La Prensa Médica MexicanaCap. 19 pp 537-552

Estenosis tricuspídea

Relativa o funcional HAP muy grave Retumbo tricuspídeo

Raro Poco intenso decreciente y de poca

duración Chasquido de apertura

Más raro

Fishleder B. Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. 2a. ed. 1978. Méxi- co. Editorial: La Prensa Médica MexicanaCap. 19 pp 537-552

Fishleder B. Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. 2a. ed. 1978. Méxi- co. Editorial: La Prensa Médica MexicanaCap. 19 pp 537-552

Fonocardiograma, foco pulmonar: chasquido protosistílico, soplo sistólico expulsivo, II ruido desdoblado discretamente, no perceptible a la auscultación con Iip muy reforzado.

Guadalajara J.F. et al. Cardiología. 6ta Ed. 2006. Méndez Editores. Cap. 30 pp. 1125-1165

Palpación

Levantamiento sistólico sostenido, a nivel del borde paraesternal izquierdo bajo. Crecimiento ventricular derecho

Guadalajara J.F. et al. Cardiología. 6ta Ed. 2006. Méndez Editores. Cap. 30 pp. 1125-1165

Levantammiento sistólico precordial derecho Porción más alta de ángulo

epigástrico y apéndice xifoides Levantamiento epigástrico

Crecimiento de VD

Fishleder B. Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. 2a. ed. 1978. Méxi- co. Editorial: La Prensa Médica MexicanaCap. 19 pp 537-552

Signos centrales

IV ruido derecho Traduce disminución de la distensibilidad

del ventrículo derecho por hipertrofia de dicho ventrículo

Cardiopatía hipertensiva pulmonar.

Guadalajara J.F. et al. Cardiología. 6ta Ed. 2006. Méndez Editores. Cap. 30 pp. 1125-1165

Signos periféricos

Onda " a " gigante en el pulso venoso yugular

Cianosis Acompaña a las cardiopatías congénitas

con cortocircuito venoarterial (invertido) Neumopatías avanzadas con

cortocircuitos venoarteriales intrapulmonares

Guadalajara J.F. et al. Cardiología. 6ta Ed. 2006. Méndez Editores. Cap. 30 pp. 1125-1165

Guadalajara J.F. et al. Cardiología. 6ta Ed. 2006. Méndez Editores. Cap. 30 pp. 1125-1165

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Mann DL. Et al. Braunwald’s Heart Disease. A textbook of cardiovascular Medicine. 10th ed. Elsevier Saunders. Chap. 74. pp 1682-1710

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Joseph Nicéphore Niépce en 1826, desde una ventana del tercer piso de su casa de campo en Le Gras, Saint-Loup-de-Varennes, Francia.

Primer fotografía submarina de la Historia, realizada en 1893 por el naturalista Louis Boutan

24 de octubre de 1946