Post on 16-Feb-2015
Hipertensión Inducida por el Embarazo
Dr. Arturo Esquivel Grillo
Catedrático
Universidad de Costa Rica.
PRE-ECLAMPSIA DEFINICIÓN
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
EDEMA
NOMENCLATURA
(TÉRMINOS SINÓNIMOS)
Hipertensión inducida por el embarazo
Pre-eclampsia
Gestosis EPH
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
7 A 10 % de todos los embarazos
Baha SibaiCurr. Probl. Obstet. Gynecol. Fertil.Febrero - 1990
INCIDENCIA
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
DESCONOCIDA
ETIOLOGIA
HIPERTENSION
INDUCIDA
POR EL
EMBARAZO
Pre-EclampsiaTeorías Etiológicas Modernas
• Masa placentaria excesiva.• Predisposición genética.• Inadecuada adaptación inmunológica materna.• Isquemia útero-placentaria.• Desbalance de prostaciclina/tromboxano.• Disfunción endotelial.
IPlacentación
Anormal
IIVaso espasmo
IIIPermeabilidad
CapilarAlterada
IVTrombosis
Pre-eclampsiaFisiopatología
Pre-EclampsiaFisiopatología
I.- Placentación anormal.
II.- Vasoespasmo.
III.- Permeabilidad Capilar alterada.
IV.- Trombosis.
EMBARAZO NORMAL
Adaptación delsistema inmune
Crecimiento deltrofoblasto
endovascular
Destrucción del músculoy nervios de art. espirales
Síntesis aumentadade EDRF y PGI 2
VASODILATACIÓN DE LA CIRCULACIÓNUTERO - PLACENTARIA
PRE-ECLAMPSIAPRE-ECLAMPSIA
IPLACENTACION
ANORMAL
FISIOPATOLOGIA DEL DAÑO ENDOTELIAL
FISIOPATOLOGIA DEL DAÑO ENDOTELIAL
DECIDUA
ARTS.ESPIRALES
ARTS.BASALES
ARTS.RADIALES
MIOMETRO
NORMAL PRE-ECLAMPSIA
SEGMENTOMIOMETRIAL
ESTRECHOARTS. ESPIRALES
PRE-ECLAMPSIAFISIOPATOLOGIA
PRE-ECLAMPSIAFISIOPATOLOGIA
• Falta de reconocimiento inmunológico materno.
• Crecimiento insuficiente de trofoblasto endovascular.
• No se forman arterias útero-placentarias.
• Isquemia uterina.
• Perfusión trofoblástica inadecuada.
DISFUNCION ENDOTELIAL
Pre-Eclampsia - FisiopatologíaConsecuencias de la Placentación Anormal
• Isquemia útero-placentaria.
• Disminución de vasodilatadores.
• Aumento de vasoconstrictores.
• Daño endotelial.
• Retardo de Crecimiento Intrauterino.
PRE-ECLAMPSIAPRE-ECLAMPSIA
IIVASOESPASMO
PRE-ECLAMPSIAPRE-ECLAMPSIACausas del Vasoespasmo
• Diminución de prostaciclina placentaria
• Disminución de E.D.R.F.• Aumento de tromboxano• Aumento de endotelina• Aumento de serotonina
VASOESPASMO
• Daño endotelial
Pre-Eclampsia - FisiopatologíaConsecuencias del Vasoespasmo
• Hipertensión.
• Disturbios visuales.
• Convulsiones.
• Alteraciones de la conciencia.
PRE-ECLAMPSIAPRE-ECLAMPSIA
IIIPERMEABILIDAD
CAPILARALTERADA
PRE-ECLAMPSIAPRE-ECLAMPSIA
IIIPERMEABILIDAD
CAPILARALTERADA
EDEMAPROTEINURIAHEMOCONCENTRACIONHIPERURICEMIA
Pre-Eclampsia - FisiopatologíaConsecuencias de la Permeabilidad Capilar
Alterada
• Edema periférico.
• Hemoconcentración
• Edema Pulmonar.
• Proteinuria.
PRE-ECLAMPSIAPRE-ECLAMPSIA
IVTROMBOSIS
TROMBOSIS
PRE-ECLAMPSIACAUSAS DE LA TROMBOSIS
• Activación vía intrínseca• Fibrinógeno disminuido.• Produc. de degradación del fibrinogeno
aumentados.• Agregación plaquetaria aumentada• Plaquetas disminuidas.• Antitrombina I I I disminuida
Pre-Eclampsia - FisiopatologíaConsecuencias de la Trombosis
• Coagulación intravascular diseminada.
• Glomérulo Endoteliosis Capilar.
• Disfunción hépática.
• Trombocitopenia. Síndrome de HELLP
• Hemólisis.
PERMEABILIDAD
VASCULAR
DAÑO ENDOTELIALDAÑO ENDOTELIAL
Placenta Sangre SNC Hígado Riñón Vaso- Hipo- constricción volemia
R CIU CID Eclampsia Necrosis GEC HTA Edema Proteinuria Hiperuricemia
CID + DEPOSITO DE FIBRINAPROSTACICLINA
TROMBOXANO
HIEHIE
GLOMERULO ENDOTELIOSIS CAPILAR
GLOMERULO ENDOTELIOSIS CAPILAR
SINDROME DE HELLPDIAGNOSTICO
• HEMOLISIS
– Esquistocitos en sangre periférica.– Bilirrubina de 1.2 ml/dl o más.
• ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS
– S.G.O.T. mayor 72 U.I./Lt.– L.D.H. mayor 600 U.I./Lt.
• TROMBOCITOPENIA
– Plaquetas menor 100 x 103 / mm3
Hipertensión Inducida por el Embarazo
DIAGNOSTICO
(Mc. Cartney)
PRIMIGESTAS
MULTIGESTAS
CASOS G.E.C.
62
152
44 (71%)
21 (14%) 18 32
15 3
81
NEFROPATIA
CRONICANORMAL
ESCLEROSIS
ARTERIOLAR
HIPERTENSION INDUCIDA POR EMBARAZO
CORRELACION CLINICO - HISTOLOGICA
Pre-Eclampsia Factores de Riesgo
• Previa historia Personal de Pre-eclampsia.• Previa historia Familiar de Pre-eclampsia.• Embarazo múltiple.• Hipertensión crónica.• Diabetes• Enfermedad Renal.• Enfermedad colágena vascular.• Síndrome antifosfolípido.
Pre-Eclampsia Manifestaciones Clínicas.
• Hipertensión.• Proteinuria.• Edema Periférico.• Hemoconcentración.• Edema Pulmonar.• Disturbios visuales.• Trombocitopenia. Hemólisis (Hellp)• Convulsiones.• Alteraciones de la conciencia.
Pre-Eclampsia Examen Físico
• Corazón.
• Pulmones.
• Reflejos osteotendinosos.
• Epigastrio.
• Útero.
• Extremidades por edema.
• Examen cervical.
Pre-Eclampsia Examenes de Laboratorio y
Gabinete
• Creatinina.
• Acido urico.
• Transaminasas.
• Proteínas totales y fraccionadas.
• TP, TPT, Fibrinógeno, Plaquetas.
• ECG.
• Fondo de Ojo.
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
CLASIFICACION POR GRADO DE CLASIFICACION POR GRADO DE SEVERIDADSEVERIDAD
- LEVE- LEVE
- SEVERA- SEVERA
Pre-Eclampsia Leve Diagnóstico.
• Hipertensión mayor de 140/90 mm de Hg., pero menor de 160/110.
• Proteinuria mayor de 300 mg/24 hr., pero menor de 5 g/24 hr.
• Edema no gravitacional.
Pre-Eclampsia Severa Diagnóstico
• Hipertensión mayor 160/110 mm de Hg.• Proteinuria mayor 5 Gm/24 hr.• Oliguria menor 30 cc/hr.• Cefalea . Escotomas.• Epigastralgia• Cianosis.• Edema Pulmonar.• R.C.I.U. • HELLP.
ECLAMPSIA INMINENTE DIAGNOSTICO
• SINTOMAS
– Cefalea.– Alteraciones visuales.– Epigastralgia.
• SIGNOS
– Hiperreflexia.– Excitación motora.– Alteraciones de la conciencia.– Súbito deterioro.– Cianosis.
Hipertensión Inducida por el Embarazo
MANEJO
Pre-Eclampsia Manejo
• Identificación de la Enfermedad.
• Clasificación en Leve o Severa.
• Determinación de Edad Gestacional.
• Evaluación de Madurez Fetal.
1. Reposo estricto.2. Vigilancia fetal activa.3. Vigilancia materna activa.
Hasta...
- Labor espontánea.- Bishop favorable.- Maduración pulmonar.- Deterioro materno-fetal.
PRE-ECLAMPSIA LEVEManejo
HIPERTENSION INDUCIDA EN EL EMBARAZO
Reposo enReposo enCamaCama
EpinefrinaEpinefrina NorepinefrinaNorepinefrina
Flujo Plasmático Flujo Plasmático renalrenal
Más Na en RiñonMás Na en Riñon
Filtración glomerularFiltración glomerular
Promueve la diuresisPromueve la diuresisde Sodiode Sodio
ReactividadReactividadcardiovascularcardiovascular
Presión ArterialPresión Arterial
Incremento del Incremento del flujo sanguineoflujo sanguineo
Promueve el crec. fetalPromueve el crec. fetaly el bienestary el bienestar
PRE-ECLAMPSIA SEVERAManejo Tradicional
PRE-ECLAMPSIA SEVERAManejo Tradicional
1. Prevención de convulsiones.
2. Control de hipertensión.
3. Interrupción del embarazo.
A cualquier Edad Gestacional:
Pre-Eclampsia - Manejo1. PREVENCIÓN DE CONVULSIONES
• SULFATO DE MAGNESIO SIGUE SIENDO LA
DROGA DE ELECCIÓN.
• SE DEBE USAR EN TODOS LOS TIPOS DE PRE-
ECLAMPSIA.
MANEJO FARMACOLOGICO ANTICONVULSIVO CON MgSO4
INTRAMUSCULAR(Solución 50%)
INTRAVENOSA(Solución 10%)
• 10 cc (5 gr) en cada glúteo, profundo
1) Bolos de 6 Gramos en 15 min (Diluído en 100 cc)
2) 5 cc (2.5 gr) cada 4 horas 2) 2 Gramos por hora en infusión continua.
Dosis de Mantenimiento
Dosis Inicial
VIGILANCIA DE LA PACIENTE CONSULFATO DE MAGNESIO
VIGILANCIA DE LA PACIENTE CONSULFATO DE MAGNESIO
Ausencia de reflejos osteo-tendinosos. Mayor 4-6 mEq/L
Somnolencia Mayor 6 mEq/L
Depresión respiratoria Mayor 8 mEq/L
Cardiotoxicidad Mayor 12 mEq/L
TOXICIDAD TOXICIDAD Niveles séricos de MgSONiveles séricos de MgSO44
- Reflejos patelares presentes.
- Frecuencia respiratoria mayor de 12.
- Diuresis mayor a 30 cc / hr.
Laboratorio: Niveles terapeuticos
4 - 8 mEq / L.
VIGILANCIA DE LA PACIENTE CONSULFATO DE MAGNESIO
VIGILANCIA DE LA PACIENTE CONSULFATO DE MAGNESIO
DROGA ADMINISTRACION
- HIDRALAZINA
- LABETALOL
- NIFEDIPINA 10 mg vía oralRepetir en 30 min.Luego 10-20mg cada 4 - 6 hrs.
5 mg I.V. repetir en 10 min.Luego 10 mg I.V. c/20 min.
5 - 15 mg I.V. repetir c/10-20min
Pre-Eclampsia Severa - Manejo2. CONTROL DE LA HIPERTENSION
CONSECUENCIAS MATERNAS- Control de la pre-eclampsia.
CONSECUENCIAS NEONATALES- Emb. mayor 34 sem: Pronóstico neonatal favorable.
- Emb. menor 24 sem: Neonato no viable.
- Emb. de 24 a 33 sem: Pronóstico neonatal desfavorable
Pre-Eclampsia Severa Manejo Tradicional
3. INTERRUPCION DEL EMBARAZO
PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO ACTUAL
PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO ACTUAL
EMBARAZO MENOR DE 24 SEMANAS
EMBARAZO MAYOR DE 34 SEMANAS
Interrupción del embarazo.
EMBARAZO DE 24 a 33 SEMANAS
Manejo conservador vs.
Manejo Agresivo
Manejo conservador :
Continuación del embarazo.
Manejo Agresivo :
Interrupción del Embarazo
Emb. 24 a 33 sem
PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO CONSERVADORPRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO CONSERVADOR
Emb. 24 a 33 sem
REQUISITOS:
- Ausencia de complicaciones neurológicas y sanguíneas.
- Hospital terciario
PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO CONSERVADORPRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO CONSERVADOR
1. Sulfato de Magnesio2. Hipotensores3. Evaluación materna diaria4. Evaluación fetal diaria.
Cuando la presión diastólica sea menor a 100 mm Hg:
1. Se descontínua MgSO4
2. Se deja evolucionar hasta madurez pulmonar
Emb. 24 a 33 sem
PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO CONSERVADORPRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO CONSERVADOR
- Hipertensión rebelde a tratamiento.
- Oliguria (< 400 ml en 24 hr)
- Trombocitopenia (< 50000 / mm3)
- Aumento progresivo de creatinina.
- LDH > 1000 U.I./L.
CRITERIOS MATERNOS
Emb. 24 a 33 sem
PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO AGRESIVO
PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO AGRESIVO
- Desaceleraciones tardías repetitivas con escasa variabilidad.
- R.C.I.U. con oligohidramnios.
- Disminución de movimientos fetales
- Flujo sanguíneo umbilical diastólico invertido
CRITERIOS FETALES
Emb. 24 a 33 sem
PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO AGRESIVO
PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO AGRESIVO
28 a 33 SEMANAS
RESULTADOSNEONATALES
Cuidados Intensivos 76.0% 100.0%Peso al nacer 1622 Gm 1233 Gm
Estancia
R.C.I.U.
Insuf. Respiratoria
Entercolitis Necrotizante
Hemorragia cerebral.
20.2 Días
30.1%
22.4%
0.0%
2.0%
36.6 Días
10.9%
50.0%
10.9%
6.5%
MANEJOCONSERVADOR
MANEJOAGRESIVO
MANEJO DE PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO CONSERVADOR VS. AGRESIVO
RESULTADOS
MANEJO DE PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO CONSERVADOR VS. AGRESIVO
RESULTADOS
Eclampsia Manejo Trans-convulsión
• Administrar Sulfato de Magnesio.• Mantener vía aérea materna.• Prevenir daño físico materno.• Esperar por abatimiento de la convulsión y, recuperación
materna.• Esta será seguida de recuperación fetal.• Examen neurológico si se considera necesario
Eclampsia Manejo Post-convulsión
• Evitar la cesárea inmediata.• Estabilizar madre y feto.• Revalorar terapia con MgSO4.• Determinar estrategia de parto, dando preferencia a
la vía vaginal.• En los casos que requieran cesárea debe, previamente,
normalizarse la coagulación.
GRACIAS...
Dr. Arturo Esquivel Grillo
Catedrático
Universidad de Costa Rica.