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Diagnostico Precoz y Tratamiento de Pacientes con Hipertensión Pulmonar
Eduardo Mario Rodelo Salcedo, M.DResidente de Medicina Interna
Hospital Universidad del Norte
Barranquilla, Atlantico
Objetivos
• Introduccion
• Clasificacion
• Fisiopatologia
• Diagnostico
• Tratamiento
• Conclusiones
Definicion de Hipertension Pulmonar
• Enfermedad poco comun causada por la constriccion de las arterias pulmonares que conduce a la elevacion de la resistencia vascular pulmonar, insuficiencia ventricular derecha, remodelacion cardiaca y muerte.
EARLY: Punto de corte a los 6 MesesEndpoint Bosetan Placebo P
Resistencia vascular pulmonar media ( % de la linea de base )
83.2 107 ‹0.0001
Cambio en PC6M (m) +11.2 -7.9 .0758
Incidencia del empeoramiento clinicoPronostico Bosetan (n= 93)
n = (%)Placebo (n = 92)
n= (%)
Empeoramiento clinico 3 (3) 13 (14)
Sintomas de progresion de HP 1 (1) 9 (10)
Hospitalizacion por HP 1 (1) 3 (3)
Muerte 1 (1) 1 (1)
Galié N, et al. Lancet. 2008;371:209-2100
Clasificacion Clinica de la Hipertension Pulmonar ( Dana Point ) 1. HAP
• HAP idiopatica
• Hederitaria
• Inducida por Drogas o Toxinas
• HP persistente del recienacido
• Asociada con– Enfermedades del tejido conectivo
– Infeccion VIH
– Hipertension portal
– Cardiopatia congenitas
– Equistosomiasis
– Anemia hemolitica cronica
1. ´ Enfermedad venoclusiva
pulmonar y Hemangiomatosis capilar pulmonar
2. HP en duo con enfermedades del corazon izquierdo
• Disfuncion sistolica
• Disfuncion diastolica
• Enfermedad valvular
Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554
Clasificacion Clinica de la Hipertension Pulmonar (Dana Point) – (cont)3. HP en duo con enfermedad
pulmonar y/o hipoxia
• EPOC
• Enfermedad Pulmonar Interticial
• Otras enfermedades pulmonares con patron mixto
• Enfermedades de hipoventilacion alveolar
• Enfermedades respiratorias asociadas con el sueño
• Exposicion cronica a altas altitudes
• Anormalidades en el desarrollo
4. HP por Tromboembolismo pulmonar cronico
5. HP por Mecanismos Multifactoriales o Inciertos
• Enfermedades hematologicas
• Enfermedades sistemicas
• Enfermedades Metabolicas
• Otros
Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554
Clasificacion Clinica de la Hipertension Pulmonar ( Dana Point )
Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554
1. HAP
Terapias especificas para HP (Vasodilatadores y agentes
antiproliferativos)Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon
1.´ Enfermedad Pulmonar Venoclusiva y
Hemangiomatosis capilar pulmonarTransplante Pulmon o Corazon-Pulmon
2. HP en duo con Enfermedad del corazon izquierdo
Tratamiento de la disfusion cardiaca izquierda
Transplante cardiaco
3. HP en duo con Enfermedad pulmonar y/o Hipoxia
Oxigeno a largo plazo
4. HP por Tromboembolismo pulmonar cronico
TromboendarectomiaTransplante Pulmon o Corazon-Pulmon
Terapia esfecifica para HP ?
5. HP de Etilogia Multifactorial o inscierta
????
Fisiopatologia de la Hipertension Arterial Pulmonar (HAP)
ECC: Enfermedad cardiaca congenita, ETC: Enfermedad del tejido conectivo
Vasoconstriccion
Proliferacion celular
Trombosis
Predisposicion
Genetica
Otros factores de
Riesgo ( Drogas, Toxinas, ECC, ETC )
Alteracion Patologica
y
Mediadores
RemodelacionVascular
Mutaciones Geneticas en HAP
• Proteina Receptora Morfogenetica Osea Tipo II
(BMPR2)– Identificado en el 70% de los pacientes con HP hederitaria
– Tambien encontrada en el 20% de los paciente con HP idiopatica
– Curso clinico: pobre respuesta al test vasodilatador y a los calcioantagonistas.
• Otras Notables Mutaciones Envueltas en HAP– AKL1
– Endoglina
– Causa Hederitaria de Telangectasia Hemorragica THH y puede desarrollarse HAP
Machado RD, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554
Factores de Riesgo Geneticos: Mutaciones en BMPR2.
Morell NW, et al. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:680-686
Mediadores Potenciales en Hipertension Pulmonar
Incremento de la Actividad• Endotelina 1
• Serotonina
• Tromboxano A2
• Angiopoietina-1
• Activador inhibidor del Plasminogeno tisular PAI-1
• Stress Oxidativo
• Inflamacion
Decrimento de la Actividad• Prostaciclinas
• Prostaciclin sintetasa
• Oxido nitrico
• Oxido nitrico sintetasa
• Actividad en canales de potasio
• Fibrinolisis
Vasoconstriccion en HAP: Tromboxanos y prostanoides
• Incremento de Tromboxanos• Decrimento de metabolitos de prostanoides y prostaciclina sintetasa
Christman BW, et al. N Engl J Med. 1992;327:70-75Tuder RM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999.159:1925-1932
Vasoconstriccion en HAP.
↓Prostaciclin sintetasa↓ Oxido nitrico↓ Oxido nitrico sintetasa
Vasoconstriccion
Vasodilatacion
↑ Endotelina 1↑ Serotonina↑ Tromboxano A2↓ Expresion de los canales de potasio/
Actividad
Proliferacion Celular y Remodelamiento Vascular en HAP: PDFGIncremento de receptores de PDFG en HAP
RemodelacionVascular y
proliferacion celular
Impacto del antagonista de
receptor de PDFG Imatinib (ST157-1)
en la remodelacion
Barst RJ, et al. J Clin Invest. 2005;115:2691-2694
Caracteristicas del Examen Fisico Pertinentes en la Evaluacion de HAP
Signo ImplicacionS 2 (audible en el ápice en más del 90%) Aumento de la presión pulmonar y cierre
vigoroso de la válvula pulmonar
clic temprano sistólico Súbita interrupción de la apertura de la válvula pulmonar por alta presión arterial
Soplo de eyección Mesosistólico Flujo Turbulento transvalvular pulmonar
S 4 Ventricular derecho(en el 38%) Alta presión del ventrículo derecho e hipertrofia
El aumento de la onda aPulso yugular Pobre Compliance del ventrículo derecho
Caracteristicas del Examen Fisico Pertinentes en la Evaluacion de HAP (Cont )
Signo ImplicacionModerada a grave HAP Soplo holosistólico que aumenta con la inspiración
Insuficiencia tricúspide
El aumento de las ondas v yugular Hígado pulsatil Soplo diastólico Insuficiencia pulmonar reflujo hepatoyugular Alta presión venosa centralHP avanzada con insuficiencia del ventrículo derecho S 3Ventricular derecha (en el 23%) La disfunción ventricular derecha Distensión de las venas yugulares La disfunción ventricular derecha o la
regurgitación tricúspide o ambas Hepatomegalia La disfunción ventricular derecha o la
regurgitación tricúspide o ambas edema periférico (en el 32%) Ascitis Presión arterial baja, disminución de la presión de pulso, extremidades frías
disminución del gasto cardíaco, vasoconstricción periférica
Signo ImplicacionCianosis central Anormal de V / Q, cortocircuito intra-
pulmonar, hipoxemia, shunt pulmonar o sistémico
OHT Enfermedad cardíaca congénita, Anomalia pulmonar
Auscultación cardiaca con soplos, chasquido de apertura, galope
E. Congénitas o adquiridas del corazón o enfermedad valvular
Estertores o disminución de los ruidos Congestión pulmonar, derrame o ambosUtilización de músculos accesorios, sibilancias, espiración prolongada, tos productiva
Enfermedad pulmonar parenquimatosa
La obesidad, cifoescoliosis, agrandamiento de las amígdalas
Posible sustrato para la trastorno de la ventilación
Esclerodactilia, la artritis, telangiectasias, fenómeno de Raynaud
Trastorno del tejido conectivo
Insuficiencia venosa periférica o obstrucción
Posible trombosis venosa o TPC
Úlceras por estasis venosa Posible enfermedad de células falciformesEsplenomegalia, arañas vasculares, eritema Palmar, ictericia, medusa cápita, ascitis
Hipertensión portal
Diagnostico de HAP
• PAPm > 25 mmHg
• PWP < 15 mmHg
• RVP > 3 U W
Variables Pronosticas Importantes
Humbert M, et al. Circulation. 2010;122:156-163.Benza RL, et al. Circulation. 2010; 122:164-172
Registro Frances•Clase funcional•PC6M•PAD•CI•Edad•Sexo•Etiologia
Registro REVEAL•Clase funcional•PC6M•RVP, PAD•Signos vitales•BNP•Derrame pericardico•DLCO•Edad•Sexo•Etiologia
Tratamiento de la HAP
Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554
1. HAP
Terapias especificas para HP (Vasodilatadores y agentes
antiproliferativos)Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon
1.´ Enfermedad Pulmonar Venoclusiva y
Hemangiomatosis capilar pulmonarTransplante Pulmon o Corazon-Pulmon
2. HP en duo con Enfermedad del corazon izquierdo
Tratamiento de la disfusion cardiaca izquierda
Transplante cardiaco
3. HP en duo con Enfermedad pulmonar y/o Hipoxia
Oxigeno a largo plazo
4. HP por Tromboembolismo pulmonar cronico
TromboendarectomiaTransplante Pulmon o Corazon-Pulmon
Terapia esfecifica para HP ?
5. HP de Etilogia Multifactorial o inscierta
????
HAP: Terapia con Prostaciclinas
Agente Uso Recomendado por Clase Funcional
Via de liberacion
PC6M
Epoprostenol III,IV IV 31-46m
Treprostinil II-IV SC, IV 16m
Iloprost III,IV Inhalado 31 m
Mc Laughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 1573-1619Simonneau G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:A2515
HAP: Terapia con Oxido Nitrico
Agente Uso Recomendado por Clase Funcional
Via de liberacion
PC6M
Sidelnafil II,III oral 40 m
Tadalafil I-III oral 44 m
Mc Laughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 1573-1619Simonneau G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:A2515
HAP: Terapia con Endotelina
Agente Uso Recomendado por Clase Funcional
Via de liberacion
PC6M
Bonsentan III, IV oral 36 m
Ambrisentan II, III oral 21 m
Mc Laughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 1573-1619
Concenso ACC/AHA tratamiento algoritmico de HAP.
Mc Laughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 1573-1619
Dana Point 2009 HAP Tratamiento Algoritmico Basado en la Evidencia
Barst RJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:578-584
GRACIAS