HIPERTIROIDISMO

Generalidades Síndrome hipertiroideo o tirotoxicosis es un

conjunto de síntomas y signos dados por un exceso de hormonas tiroideas. También es un síndrome, al igual que el hipotiroidismo.

La causa más común es la enfermedad de Graves-Basedow.

Prevalencia baja 0.5% población general y 2% población psiquiátrica Chile. La relación viene dada puesto que los pacientes con hipotiroidismo también presentan con alta frecuencia crisis de pánico.

o Crisis de Panico (o de angustia): Patologia psiquiátrica en que el paciente siente que se va a morir (muerte inminente). Generalmente se asocia con angor, palpitaciones (gracias Luchito xD).

Etiología

Se clasifica según captación de Yodo (una de las pocas cosas en que es útil este examen xD). Tener como referencia, valor normal de 15-20%. Alta:

o Graves- Basebow: Lejos la más frecuente.

o Bocio nodular tóxico: Uninodular o multinodular. También frecuente.

o Hashitoxicosis: Hipertiroidismo de causa autoinmune.

o Tumores hipofisiarios secretor de TSH (Muy Infrecuente).

o Mola hidatidiforme. Baja:

o Tiroiditis subaguda: La cual tiene una fase primero de hipertiroidismo y luego de hipotiroidismo (99,5% de los pacientes quedan eutiroideos). 0-5% de captación de yodo. De las etiologías con captación baja es la más frecuente.

o Tirotoxicosis facticia: Generalmente son pacientes que ingieren hormonas tiroideas para bajar de peso. Excepcionalmente aporte masivo de Yodo, Amiodarona.

o Ca tiroides diseminado (más que raro).o Struma ovario.

NT: En un pueblo en EEUU, hubo gran alarma al pensar que había una epidemia de tiroiditis subaguda, porque les hicieron captaciones y todas eran bajas. Viendo los alimentos, para

verificar si había excesivo aporte de yodo y hormona tiroidea, se hallo una persona que hacia hamburguesas utilizando tiroides de vaca. Por lo tanto era una tiroiditis facticia y no una epidemia de tiroiditis subaguda.

Síntomas

Exactamente contrarios al hipotiroidismo. Generales: Baja de peso (bastante

importante, lo que más llama la atención ya que es de un 10-20%), intolerancia al calor, alteraciones visuales (diplopia).

SNC: Nerviosismo, irritabilidad, temblor, alteraciones memoria, alteracion rendimiento (sobre todo en niños).

Cardiovascular: Palpitaciones, disnea, fatigabilidad.

Musculo Esquelético: Debilidad, episodios de parálisis periódicas. En estos episodios los pacientes pierden totalmente la fuerza, de hecho se caen (mayoría de los casos son hombre jóvenes). Esa alteración, excepcionalmente en Chile y Japón es bastante frecuente, a diferencia de otros países (no se ha demostrado correlación genética). Fisiopatológicamente se explica como una caída brusca del potasio plasmático, asociado en pacientes que consumen carbohidratos (por ejemplo hombre joven que después de jugar futbol se toma una bebida azucarada).

Gastrointestinales: Polidefecación. No es lo mismo que diarrea. El paciente come y va al baño.

Piel: Hipersudoración. Reproductivo: Alteraciones menstruales

como oligomenorrea o hipermenorrea.Signos

Piel: Caliente, sudorosa, mixedema pretibial (alteración autoinmune que consiste en un edema parecido al eritema nodoso en la región anterior de la tibia).

Oculares: Retracción palpebral, Graefe, Moebius, parálisis musculatura periocular, exoftalmo

Cuello: Bocio difuso, nodular, multinodular, sensibilidad (si es una tiroiditis), frémito (debido al crecimiento exacerbado de la tiroides con aumento de la irrigación también)

Corazón: Taquicardia, soplos hiperdinámicos, latido hiperdinámico.

Muscular: Atrofia (si es un caso de larga data), debilidad (uno puede hacer que el paciente se agache y no se podrá levantar).²

Sistema Nervioso: Reflejos exaltados (al revés del hipotiroidismo), temblor de extremidades (uno hace que estiren las manos y se nota un temblor fino).

Signos Oculares Graves

Característicos de la Enfermedad de Graves-Basedow. En las otras etiologías no se aprecian estos signos. Exoftalmo: uni o bilateral (reborde orbitario). Von Graefe: Al dirigir mirada hacia abajo el

párpado superior no sigue el globo ocular y esclera queda descubierta.

Signo de Dalrymple: Aumento de hendidura palbebral.

Signo de Möebius: Dificultad para la convergencia.

Parálisis músculos extraoculares, diplopía. Quemosis: Cuando es muy severa la

oftalmopatia.

Imagen #3

El mismo paciente del bocio, pueden fijarse que tiene un exoftalmo de predominancia derecha y se ve eritematoso. Si se mide la protrusión ocular (con un exoftalmometro, en el fondo es una regla transparente que se coloca al lado del ojo), se puede cuantificar el grado de exoftalmo.Imagen #4

Esto es quemosis. Se trata con corticoides en altas dosis.

ENFERMEDAD DE GRAVES -BASEDOW

Causa más frecuente de hipertiroidismo. Mayor incidencia en zonas con alta ingesta de

yodo: Al parecer la alta ingesta de yodo gatilla la respuesta autoinmune. En Chile estamos con alta ingesta de yodo, comparado con otros países

Incidencia: 15 a 50 por 100.000 habitantes por año. Bastante baja.

Edad de presentación: 20 – 50 años. Enfermedad por autoinmunidad de órgano

especifico.Presencia de anticuerpos TRab

(TSH- R) en 95% de los pacientes que los activan. Activación constante.

Factores de riesgo: Tabaquismo, stress y cierta susceptibilidad genética. Además existen ciertos anticuerpos que se han relacionado a esta enfermedad: HLA clase II alelos DRB1-0304, DBQ1-02 Y DQA1-0501.

Existe inflamación e infiltración linfocitaria dentro de la tiroides. Se expresan proteínas que normalmente no se expresan desencadenando la enfermedad autoinmune

Oftalmopatía tiroídea

En la enfermedad de Graves se produce disminución de la secreción de un grupo de células T que se diferencian en células que generan a la Ig que estimula a la glándula tiroides generando aumento masivo de T3 y T4 pero los fibroblastos del tejido retrocular tienen región similar al receptor de TSH, por tanto por reacción cruzada se genera inflamación del tejido de zona retrocular, aumentan los aminoglicanos produciendo la protrusión del ojo hacia el exterior. Los músculos retroculares se engruesan bastante, incluso pueden infiltrarse de grasa en el tiempo. Puede ser tanto uno como bilateral. Clínicamente se genera sequedad ocular(xeroftomía) por exposición del ojo hacia el exterior, incluso en ciertos casos el párpado no alcanza a cubrir el ojo y pacientes relatan que duermen con los ojos abiertos a los que se les aconseja uso de tela adhesiva para evitar complicaciones a nivel corneal. El paciente relata sensación de cuerpo extraño en ojo (sensación arenosa) y alteración de visión de colores.Es conveniente que paciente con esta patología sea evaluado por oftalmólogo para evaluación de agudeza visual y en caso de duda realizar TAC de órbita. Siempre es importante descartar otras causas, tales como tumores retroculares. El mayor riesgo que presenta esta patología es la compresión mecánica del nervio óptico (no quiasma), lo cual el paciente no percibe.Un factor de riesgo importante es el tabaquismo.Esta alteración presenta un curso independiente del hipertiroidismo, es decir, si este último mejora a pesar de ello la oftalmopatía puede persistir de igual manera. La mayoría de las veces si retrocede el exoftalmo al tto. pero otros casos no.El tratamiento de esta patología abarca lubricantes oculares (lágrimas artificiales), uso de lentes, telas adhesivas en caso de no poder

cerrarlos al dormir. En casos severos se indican corticoides en altas dosis (1mg/kg peso), inmunosupresores en pulso, radioterapia, cirugía descompresiva (saca músculos)

Diagnóstico Graves-Basedow

Se realiza por: Clínica (síntomas, oftalmopatía, edad) TSH suprimida, T3 y T4 elevadas Captación elevada, observándose negro Ecotomografía: bocio difuso 99% de los casos Característico: Anticuerpos Trab > 11%

(Indice de normalidad hasta 11%; generalmente presentan 50-70%)

Tratamiento

Tioamidas I131: en algunos casos: En pacientes con

Graves y oftalmopatía la sola administración de yodo puede agravar tal alteración si ésta es muy severa. Por tal razón, si es muy severa, se evita la administración de yodo o se acompañara de corticoides administrándolos 2 semana antes o después del yodo previniendo que se agrave la oftalmopatía, cirugía

BOCIO NODULAR TÓXICO

La otra causa es el Bocio Nodular Tóxico que puede ser de dos entidades: adenoma tóxico (cuando es único) o bocio multinodular tóxico. Esto pasa porque estos nódulos se hacen autónomos, independientes de la regulación de TSH, produciendo HT por su cuenta. Hay una mutación somática que activa la cascada del AMPc y se produce una expansión monoclonal de esta célula, haciendo que se produzca el nódulo y comenzando a funcionar de forma autónoma.

ADENOMA TÓXICO.

El adenoma tóxico cuando es único también se llama Enfermedad de Plumier, es un nódulo único hiperfuncionante, bastante poco frecuente. En general es cosa de esperar para que los nódulos se hagan autónomos, a los 10 años el 10% ya lo son. Más frecuente a mayor edad porque obviamente tienen un tiempo de evolución. Son nódulos grandes (más de 3 cm). Puede dar un hipertiroidismo muy severo o

también un hipertiroidismo subclínico, uno lo encuentra en un chequeo.

Cuando hacemos un cintigrama, que tiene indicación en los hipertiroidismos principalmente, vemos un nódulo caliente y el resto de la glándula se ve suprimida. El nódulo acapara todo el tecnecio.

Ecotomografía sale un nódulo hipervascularizado.

Tto: el mismo que para la enfermedad de Graves, pero se puede dar dosis de yodo, se opera, y a algunas personas inyección percutánea con etanol (en pacientes en que no se puede hacer otro tto o cuando son muy añosos y no queremos hacer nada muy invasivo). Siempre hacer una punción para saber que no hay un cáncer bajo este nódulo, porque es peligroso inyectar etanol sin saber lo que hay.

BOCIO MULTINODULAR TÓXICO.

Es la segunda causa más frecuente de tirotoxicosis, aquí es lo mismo pero hay múltiples nódulos autónomos, llevan en promedio 17 años de evolución, por lo que son pacientes de más edad. Cuando uno ve un hipertiroidismo, si es joven hay que pensar en Graves, y si es de edad (más de 50 años) hay que pensar que es un BMT. El tto es el mismo, con drogas, yodo y cirugía.

HIPERTIROIDISMO NEONATAL.

Es rarísimo, mucho más raro que el hipotiroidismo neonatal.Es causado por una enfermedad autoinmune materna, cuando la madre tiene un Graves, hay que estar atentos a que el niño no vaya a hacer un hipertiroidismo neonatal. La prevalencia es baja (1 por 6 mil nacidos vivos). Lo que pasa es que los Ac TRAB pasan por la placenta y producen la misma enfermedad de la madre.Son niños pequeños, con taquicardia, bocio, parto prematuro, microcefalia y una fascie característica (triangular). También pueden tener exoftalmo, son bien llamativos. Por eso es importante estar atentos.A las mamitas que tienen Graves hay que hacerles una determinación de TRAB al tercer trimestre, si están elevados el riesgo es mucho más alto, entonces debemos avisarle al Dr. Gastón que está en la Neo para que le tome al bebé inmediatamente las hormonas tiroideas. Es para ver el riesgo más que nada.

Importante es saber que la madre puede estar muy poco activa e igual transmitir la enfermedad al bebé. El tratamiento de elección son drogas.

HIPERTIROIDISMO NIÑO Y ADOLESCENTE.

Es lo mismo que en el adulto, pero obviamente mucho más Graves-Basedow, se da en la adolescencia, especialmente a los 11 – 15 años. El principal motivo de consulta es que han bajado sus notas, problemas de concentración. También puede haber trastornos del sueño. Los bocios no son grandes, son poco sintomáticos, van por otra causa al Dr. Zuleta y él sospecha inmediatamente hipertiroidismo. Tratamiento de elección son las drogas, pero NO PTU, esto salió hace poco (los niños hacen más daño hepático por PTU) – pregunta de EMN, chúpate esa.Otro tratamiento son el yodo, principalmente en niños más grandes, y también cirugía.

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO.

TSH baja (menos de 0,5) con valores de T3 y T4 normales.La causa más frecuente es que tome más levotiroxina que lo que necesita, intencionalmente o no. Otras causas son la presencia de nódulo tiroídeo autónomo, BMN tóxico, un Graves que está comenzando, la tiroiditis subaguda y la postparto.Lo importante es que el hipertiroidismo subclínico SI SE TRATA, SIEMPRE, a diferencia del hipo, porque puede producir osteoporosis e insuficiencia cardiaca.

Tratamiento del Hipertiroidismo.

1) Yodo (I 131): Usado hace más de 50 años, muy conocido y

seguro, la gracia es que sólo se concentra en la tiroides.

Es de bajo costo comparado con la cirugía y los medicamentos.

Tiene una vida media corta y tiene radiación beta de muy poco alcance, por lo que tiene un efecto localizado.

Destruye la célula folicular. Puede producir un leve dolor cervical,

bastante tolerable, los pacientes generalmente no sienten nada.

El problema es que requiere aislamiento porque es una sustancia radiactiva, especialmente que no tenga contacto con

niños ni embarazadas. El aislamiento es relativo, puede ser una pieza común con baño individual, no requiere tantos cuidados. Lo más importante es que estos pacientes se ABURREN MUCHO ;)

Se administra vía oral y deben estar aislados entre 5 y 7 días, depende de cuánto capte la persona.

Se elimina por la sudoración y la saliva, tener cuidado con eso, con las ropas y los productos desechables, alimentos, etc. Entonces a los pacientes que hospitalizamos es a los que no tienen las condiciones adecuadas en sus casas, son de material ligero, por ejemplo.

A veces a estos pacientes les duele la cabeza, pero debe ser por el encierro ;)

Agrava las oftalmopatías, por lo que no se debe dar yodo, o como dijimos antes, asociarlo a corticoides. No se sabe el mecanismo pero se cree que por la destrucción masiva de la tiroides se produce una reacción antigénica que agravaría la oftalmopatía, mayor producción de Ac.

Entonces acá está la fórmula que no tienen que sabérsela, porque ya no se usa, usamos este consenso made in chile:

Fórmula: Gr tiroides X dosis por gramo (75-200 uCi)

Captación 24 hrs.% X 10CONSENSO: Hipertiroidismo: 15 mCi Nódulo Tóxico: 30 mCi BMN tóxico: 30 – 50 mCi Cáncer de tiroides: 100 mCiEn el fondo siempre las dosis calculadas son parecidas a lo que sugiere el consenso.

2) Tionamidas.Existen dos en Chile: PTU y Tiamazol, en USA existe el Metimazol. Inhiben la síntesis de HT. Son transportados activamente a la tiroides y

actúan en la peroxidasa. Ambas drogas tienen una acción

inmunosupresora, sobre todo en los lifocitos intratIroideos.

Además el PTU tiene una acción en la conversión periférica de T4 a T3.

La absorción es bastante rápida, dependiendo de la droga.

La PTU tiene una vida media bastante corta, por lo que debe darse al menos 3 veces al día.

La gracia del PTU es que circula unido a proteínas plasmáticas.

El Tiamazol circula libre y tiene una vida media más larga, por lo que se puede dar en dosis única al día.

Presentación de PTU: 50 mg, deben darse en promedio 300 mg al día.

Presentación Tiamazol: 5 y 10 mg, deben darse en promedio 10 mg al día, entonces es más cómodo de usar el Tiamazol.

El PTU es muy amargo, por lo que es mal tolerado por los pacientes.

Efectos Colaterales Mayores:

El más temido es la agranulocitosis que es bastante infrecuente (0,2 – 0,5%), debemos advertirle al paciente que si tiene fiebre y le duele la garganta, debe dejar el medicamento y consultar, porque da una amigdalitis con placas de exudado.

El otro problema es el daño hepático, la hepatotoxicidad, también es raro. A veces hay una elevación transitoria de las transaminasas, pero es bien leve, no más del doble.

El PTU puede dar una vasculitis característica mediada por Ac ANCA, que produce artralgias, mialgias, rush, y ulceraciones, es bastante importante. Hay que dar coticoides y suspender el PTU.

Bueno estos efectos adversos son súper infrecuentes, ustedes van a ver como se usa el PTU en los consultorios y no pasa nada.

Efectos Colaterales Menores:

Es bastante frecuente verlos. Rush Cutáneo que es bastante leve, uno no

suspende el medicamento. Artralgias a veces. Intolerancia digestiva el PTU por ser muy

amargo.Algo importantísimo es que EN EMBARAZADA NUNCA SE DEBE DAR TIAMAZOL porque produce aplasia cutis, no se produce el cuero cabelludo, los bebés nacen peladitos como extraterrestres. En la lactancia se prefiere el PTU.El Tratamiento es bastante largo, por 12 – 18 meses debido a su alta recidiva. Los pacientes se sienten bien pronto, pero hay que decirles esto, no deben dejar el medicamento.

Se me olvidaba decir que el Yodo tiene un efecto que es inmediato, pero también tiene un efecto residual, razón por la que los pacientes se hacen hipotiroideos a los 4 meses (es muy difícil dejarlos eutiroideos).

Factor PTU TiamazolAccion Lenta RapidaEfectos Colaterales

Hepatitis, Vasculitis

Dependiente Dosis, Raros

Costo Bajo AltoAdherencia Mala Buena

3) Cirugía. Puede ser Tiroidectomía total o subtotal. Se indica cuando hay una oftalmopatía

severa, así se mejora rápido. Complicaciones: parálisis del nervio

recurrente y el hipoparatiroidismo. Son cirugías muy complicadas por que los Graves son bocios muy grandes y adheridos, frecuentemente tienen estas complicaciones.

Entonces:

Graves: drogas, I 131 y Cirugía Bocio Tóxico: I 131 o Cirugía (drogas no) Embarazada: PTU Lactancia: PTU Niños: Tiamazol Oftalmopatía Severa: Cirugía

TORMENTA TIROIDEA.

Es el extremo contrario del coma mixedematoso, es clínicamente muy llamativo. Generalmente es un paciente que sabe que es hipertiroideo, pero no se ha tratado. Comienza con fiebre, alteraciones graves del SNC, psicosis, puede llegar hasta el coma. También tiene diarrea, nauseas, diarrea, dolor abdominal, taquicardia, incluso fibrilación auricular.Generalmente tiene un evento precipitante que exacerba toda su sintomatología. Aumento de T3, T4 y TSH suprimida. Hiperglicemia, hipercalcemia, aumento de

fosfatasas alcalinas, leucocitosis, alteración de las pruebas hepáticas (todo esto debido al aumento de las catecolaminas).

Manejo: Es de UCI. Debemos Inhibir la producción hormonal con

dosis altísimas de drogas (PTU 200 - 400 mg cada 6 u 8 horas o Tiamazol 60 mg).

También inhibir la liberación de HT de forma brusca dando Yodo, lo que está más a mano es el Lugol que se da 4 – 6 gotas cada 8 horas. También podría ser medio de contraste yodado, pero ya no tienen tanto yodo.

Bloqueo adrenérgico también con dosis altas: Propanolol 60 – 80 mg cada 4 horas o Atenolol 50 – 200 mg.

Paracetamol para la fiebre que es muy difícil de controlar.

Hidrocortisona, porque bloquea la conversión periférica de T4 a T3.

Litio, que interfiere en la organificación del Yodo.

En Chile a alguien se le ocurrió darle Amiodarona, lo que es muy bueno, está a la mano y tiene grandes cantidades de yodo.

Esto no tiene tanta mortalidad como el coma mixedematoso, y más que nada está dada por problemas cardiacos.